肾气丸组成,功效与作用,肾气丸加减运用与临床医案

肾气丸


【肾气丸原文】 

1. 虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。(《金匮要略》第六篇)
2. 夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。(《金匮要略》第十二篇)
3. 男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。(《金匮要略》第十三篇)
4. 问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。(《金匮要略》第二十二篇)
5. 崔氏八味丸:治脚气上入,少腹不仁。(《金匮要略》第五篇附方)

【肾气丸组成】
熟地24g 山药12g 山萸12g 茯苓10g 泽泻10g 丹皮10g 附子3g 桂枝3g

【制作与煎服方法】
研末,蜜丸,每丸10克,早晚各1丸。或水浸20分钟,煎30分钟,取汁400毫升,分两次服。

【功效主治】
1.虚劳腰痛,小腹拘急,小便不利。
2.痰饮短气。
3. 消渴。
4. 转胞不得溺。

【加减】
1. 肝肾阴虚者,减附子、桂枝。
2. 腰重脚肿,小便不利,加车前子、川牛膝。
3. 肾虚足冷,耳鸣耳聋,加鹿茸、五味子。

【禁忌】
1.口苦思冷者,忌之。
2.腹诊拒按者,忌之。

【类方】
1. 炙甘草汤:同可滋阴益阳。所异者,炙甘草汤滋阴养血为主,故用于阴虚血少之心动悸,脉结代。
2. 四逆加人参汤:同为温阳之方。不同者,四逆加人参汤证阴盛阳虚,必有四肢厥冷,脉微细,大汗出等阳气欲脱之状。

【临床运用】
1.治肾气虚乏,下元冷惫,脐腹疼痛,夜多漩溺,脚膝缓弱,肢体倦怠,面色黧黑,不思饮食。又治脚气上冲,少腹不仁,及虚劳不足,渴欲饮水,腰重疼痛,少腹拘急,小便不利。或男子消渴,小便反多。妇人转胞,小便不通。(《和剂局方》)
2.齿痛。伴脉沉细无力,形寒足冷。(《杏轩医案》)
3.命门火衰之流注鹤膝;虚火上炎,发热口渴,口舌生疮、或牙龈溃烂,咽喉作痛,形体憔悴,寝汗等。(《薛立斋医案》)
4. 合人参白虎汤治消渴。呈口渴多尿,腰以下清冷,喜温厚被,脉细微而数,舌红厚腻。(《治验回忆录》)
5.老人小便失禁,阳痿,带下,子宫下垂。(《经方传真》)
6.去桂附,治肾虚解颅,行迟,语迟。(《小儿药证直诀》)
7.咳嗽喘促。气急上冲,肩耸目直,痰多卧不着席,脚肿,小便不利,脉如弹石。(《谢映庐医案》)
8.腰痛,二便不利。伴足冷,口干,饮水不解,舌淡少津、无苔,脉右洪大无力,左沉细。(《蒲辅周医案》)
9.滑胎。面咣白略青,口淡不渴,饮食不化,脉细濡而形寒。(《余听鸿医案》) )

【肾气丸浅议】 

此温补肾阳之方也,临床使用以畏寒,腰脊酸痛,头晕,耳聋,消渴,小便不利,少腹不仁,脉象沉迟为标的。

肾之生理、病理及症状,《素问》论述甚详。《灵兰秘典论》云:“肾者作强之官,伎巧出焉;”《六节脏象论》云:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。其华在发,其充在骨。”《脉要精微论》云:“腰者肾之府,骨者髓之府;”《阴阳应象大论》云:“肾生骨髓,髓生肝,在窍为耳,在声为呻,在变动为慄,在志为恐;”《金匮真言论》云:“开窍于二阴,藏精于肾;”《宣明五气篇》云“肾为欠、为嚏;”《热论》云:“少阴脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴;”《逆调论》云:“肾者水脏,主津液,主卧与喘;”《水热穴论》云:“肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为胕肿。”由上可见,肾为先天之本,主骨、藏精、生髓、司生育、生长,主水,与膀胱相表里。肾气有余,则天寿过度,气脉常通,形体不敝,精神不散,仕作强之官。所谓作强,即骨为之坚,脑为之健,发为之荣,耳为之聪,齿为之固,天癸依时而至,生殖发育无障,水液开阖有序是也。若先天不足,禀赋虚弱,早婚早育,房室不节,劳倦过度,产育过多,久乳、久漏、久带,及久病失养,皆可致肾阴肾阳虚损,出现神疲乏力,面色淡白,头昏耳聋,多欠,喜喷嚏,畏寒肢冷,或下半身发冷,腰脊疼痛,腿膝酸软,下利清谷,五更泄泻,阳痿,遗精,死精子,精子活力低,不孕不育,闭经带下,动则短气,咳嗽,痰多清稀,肌肤、足跗水肿,消渴、饮一溲一,尿频,尿失禁,排尿难,舌淡嫩红,或舌胖有齿痕,苔薄白,脉沉迟缓细或弦硬、洪大等阴不濡、阳不煦之状。肾气丸阴阳双补,凡肾气不固,肾不纳气,肾阳不足,水不化气,虚阳上浮者皆可用之。王冰:“益火之源,以消阴翳”,正谓此也。张景岳云:“水失火而败者,不补火何以苏垂寂之阴?故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”是方大量熟地、山药、山萸,合小量附子、肉桂,如此配伍,玄机何在?《医宗金鉴》云:“肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。”肾气生,阳气复,则阴阳和谐。惟须久服,其效方著。

前人有补肾不如健脾、健脾不如益肾之争,证之临床,二说皆不为错,惟须辨识清楚,若肾阳虚衰,火不生土者补肾为先;肾因脾而虚者,自当健脾以益肾,脾肾两亏者,脾肾双补为是。临床诸多病证,久治不愈,皆可寻治脾肾,以先后天互益,则精气得充,其症自失。

余临床除善后治疗,及冬季进补用丸外,一般多作汤用,既便于加减,且药力较丸为大。使用时,即便症状符契亦要行腹诊检查,以防大实呈羸状误补益疾。腹诊,切诊之一,仲圣于《伤寒论》、《金匮要略》多有论述,《汤本求真》云:“腹者,生之本,故为百病之根,是以诊病必候其腹”,切不可数典忘祖,轻视腹诊。肾气丸之腹证,腹壁柔软,肌肉松弛,状如海绵,脐下按之没指,麻痹不仁,指下动气,温度偏低。若下腹胀,腹直肌痉挛而硬,为小腹拘急也。若脐周拒按,据其脉证,知犯何逆,随证治之,待压痛消失,方可用之。

【肾气丸医案】 

1.眩晕 

罗某,女,65岁,长沙某高校教授,患高血压十余年,服降压药治疗,一般状况尚可。2003年因头晕、心悸,于11月12日在长沙某医院就诊:动态心电图呈ST改变,彩超提示:冠心病声像,左室舒张期功能减退。遵医嘱服尼群地平(一日三次,一次10毫克),及脉通、降脂药等,血压维持在140/60mmHg。今冬来海南过冬,忽眩晕甚,就诊于海口某医院,测得血压184/66mmHg,令停尼群地平,改服得高宁,一日二次,一次一片。用药一周,仍居高不降,自视量小,加为2片,病状依然。且新增口舌溃疡,疼痛不已,医嘱加服消炎片、维生素,因循20余日有增无减。2006年元月14日,由邻居王女士偕来求诊。

患者面少光泽,精神萎顿,舌淡红嫩,舌苔水滑,口舌溃疡甚多,大者约5mmx20mm,周围淡红不焮。询知倦怠乏力,头晕不痛,甚畏寒,膝胫酸痛。胃纳不馨,口不干苦,不思饮,胸闷甚,时嗳逆,恶心欲吐,大便日二行,偏溏,小便不利。诊其脉,沉弦细缓。触其腹,小腹不仁,不温。

脉证观之,此脾肾阳虚,兼肝郁证也。细析之,肾虚重而脾虚轻也。肾虚则虚火上浮,气化不利,是以血压升高,口舌糜烂,小便不利。脾虚则恶心欲呕、食少便溏。肝郁则嗳逆脉弦。其治疗,补肾益火以消阴翳,然脾虚、肝郁亦不可忘。拟:

熟地15g 山药12g 山萸12g 茯苳10g 泽泻10g 附子4.5g 肉桂4.5g 白术15g 紫苏10g 三剂,并嘱停服得高宁、消炎片,尼群地平服之如故。

元月17日二诊:肾气丸果为补天之石,药后口舌糜痛及畏寒大减,可安睡如昔,头晕亦轻,呕恶止,血压降为154/68mmHg。胸仍闷,强迫咳嗽则舒。脉舌同前,上方减紫苏,加枳壳10g 桂枝10g 三剂

元月22日三诊:头晕止,溃疡愈,胃纳可,大便日一行,小便利,胸闷亦轻,血压降至138/70mmHg,畏寒不再,精神大好。儿媳询问春节期能否出岛一游?观其脉症,首肯之,然需金匮肾气丸保驾护航。

2.带状疱疹

任某,男,79岁,农民。头右侧病带状疱疹一周,点滴阿昔洛韦、口服板蓝根等抗病毒药物,疼痛毫不见轻,于2006年11月3日来诊。

翁白发苍颜,满面耆瘢,右眉上、太阳至百会之域,疱疹大如黄豆,三五成群,泡液浑浊发黄,疱疹间肤色不红,右目胞水肿似囊,舌质淡,苔薄白。询知痛如针剌,顷刻不停,夜间尤甚,不痒不灼。口不苦、不渴,胃纳如昔,大便正常,小便清频。足冷,至晓不温。诊其脉,沉而细。触其腹,小腹不温、不仁。

带状疱疹,西医谓病毒感染,与水痘同一病毒,患彼则无此,临床所见湿热者居多。本案老翁步履蹉跌,桑榆之景,气血亏虚,阴阳二气不足,是以邪毒嚣张。然无湿热之象,板蓝根辈显非所宜。若一见疱疹,便投苦寒之品,诸如板蓝根、马齿苋、贯众,虽系中药,实违中医之道。如张飞羽扇纶巾,岂可视为孔明。倘本案继续用之,阳气益虚,邪毒益盛,叵测之症,恐将踵生。治宜温阳益阴,缓急定痛。拟金匮肾气丸改汤合芍药甘草汤:

熟地24g 山药12g 山萸肉12g 茯苓10g 泽泻10g 附子10g 肉桂10g 白芍30g 炙甘草15g 五剂

11月10日二诊:疼痛大减,泡已吸收,局部皮损干裂将蜕,目胞水肿消散。昨日感冒,微发热,恶寒,鼻塞,无汗,恶心欲吐,饮食不思,胸胁苦满,足冷,口微苦,舌质淡,苔薄白,脉象沉细。

脉症相参,此太阳、少阳、少阴合并证也。阴证见发热,为阳气回复,正胜邪退之佳兆。宜顺其势益之散之。拟小柴胡汤合麻黄附子细辛汤: ,

柴胡12g 黄芩10g 半夏10g 党参10g 甘草6g 附子10g 麻黄10g 细辛10g 生姜10g 红枣12枚

许其女一剂可,若不愈,汝来取药,翁不必至也。后果晏然。

3.卵巢囊肿 

麻某,女,46岁,少腹疼痛一年余。B超探测盆腔,除左侧有3.3cmx2.5cm卵巢囊肿外,余皆正常,中西药杂进,不见效应,于2007年4月11日来诊。

患者面色晦黄,目胞黯黑,形体发福,舌质淡红,苔薄白。询知劳累则疼痛加剧,痛时喜按压,睡卧可减缓。月经后期,五六十日一行,经期腹痛,量多、色暗、杂块,经期长,十余日方净,今已汛五日。素喜眩晕腰痛,体倦乏力。胃纳尚可,食后嗳逆多,口干不思饮,不思冷,大便日一行。切其脉,沉滑不足。诊其腹,当脐悸痛,脐右拒压,少腹松软无压痛。

观其脉症,此冲任虚弱,胞宫宿瘀也。劳损太过,难以摄血,下血量多,致血海空虚,胞宫乏缺津血濡润,是以疼痛不休。卵巢囊肿者,癥积类也,与痛经、血暗杂块、延期不净,同属瘀血内宿之症。刻下行经之际,宜顺其势以逐之,一者逐瘀止血能堵阴血之亡,二者可为补益冲任搭建梯桥。拟桂枝茯苓丸改汤加味:

桂枝10g 茯苓10g 桃仁10g 丹皮10g 赤芍15g 川军6g 三七3g(冲) 三剂

二诊:经毕三日,较前缩短四天。少腹疼痛不减,仍腰脊酸痛,神疲无力,脐右拒压,脉舌如前。

审证察脉,化瘀之后,宜补肾益冲。小张献疑:喜压为虚,拒压为实,今脐右压痛未失,何以骤变攻逐为补益?曰:虽脐右拒压,然少腹疼痛呈劳则加剧。喜按压,卧则止倶系虚损之症,补之益之方可充溢胞脉,胞宫得养,腹痛自止,非擅立随取,朝令夕改也。拟:

熟地24g 山药12g 山萸12g 丹皮10g 茯苓10g 泽泻10g 肉桂6g 仙灵脾30g 白芍20g 甘草10g 桂枝茯苓丸2粒 三剂

三诊:少腹痛止,腰困亦轻,脐右微有压痛,精神大好,守方五剂。

四诊:(2007年8月1日)痛止三月,因囊橐萧瑟,未能善后之治,近复因负重致少腹疼痛。询知月经周期准,量较前明显减少,痛经不再。腰脊痛于五更,体倦乏力。胃纳可,大便调。望其舌,淡红少苔。切其脉,沉细无力。诊其腹,当脐悸动,腹软无压痛。超声波检查:卵巢囊肿消失。

脉证分析:卵巢囊肿消失,为瘀滞已化;少腹疼痛仍属冲任虚损。古有“痛则不通,通则不痛”之说,本案之不通缘于气血不足,脉络失充,故需补而通之。然气血不足,非一日而成,胞脉充盈亦非旦暮可能。余无术医贫,劝其坚持服药,健康脱贫。拟金匮肾气丸加减:

熟地24g 山药12g 山萸12g 丹皮10g 茯苓10g 泽泻10g 肉桂6g 白芍20g 甘草10g 杜仲15g 五剂。

4.心房纤颤

郭某,女,67岁,2007年6月7日初诊。去年10月14日因岔气引发胁肋疼痛,自买去痛片服之,岂料药物过敏,头面水肿,全身起水疱,糜烂渗出。抗过敏治疗月余,过敏症状消失,唯茶饭无心,味同泥土,日仅食一二两许,如此荏苒半年余。

望其形容憔悴,面色微黯,紫黑色药斑尚存,舌淡润,苔白腻。询知腹中气上冲逆,冲则恶心、嗳逆,脘腹不胀不痛,亦不泛酸。大便数日一行,夜尿频。口咽干,睡寐差。高血压三年,服卡托普利片,血压在130/80mmHg左右。诊其脉,沉弦代。触其腹,松软无压痛,心下悸动,右胸胁苦满。化验室 报告:甘油三酯、总胆固醇、血流变值均高于正常,血糖4. 3mol/L。心电图检査:心房纤颤。心脏彩超:二尖瓣狭窄并关闭不全。

脉证分析:患者虽有风心病、高血脂、高血压,然去痛片过敏前尚无大碍,可从事一般家务。药物过敏,药毒也,可外伤皮肤,内毒脏腑。脾胃损伤则纳运之令不行,津血生化障碍,心脏失养而诸脏功能衰减,是以饮食不思,心悸失眠,神疲乏力。治当补心益脾,然脉沉弦,多嗳逆,胸胁苦满为肝气不舒,上逆犯胃之象,故舒肝气、益心气、健脾胃当同步而行。拟调心汤加味:

柴胡15g 黄芩10g 苏子30g 党参10g 甘草6g 百合30g 乌药10g 丹参30g 郁金15g 麦冬15g 五味子10g 瓜蒌30g 牡蛎30g 煎汤送健脾糕片10片 十剂

二诊:患者喜形于色,知饥思食,大便二日一行。仍气上冲逆,饥饿尤甚,此冲脉之病也。冲脉者,上隶阳明,下连少阴,故阳明有余,少阴不足,皆可致冲脉之气上逆。本案腰痛、尿频、饥则冲甚无疑为肾虚之象。宜补肾敛冲以治,拟金匮肾气丸改汤加减:

熟地24g 山药12g 山萸12g 茯苓10g 泽泻10g 桂枝10g 芡实15g 紫石英30g 龙骨30g 牡蛎30g 十剂

三诊:冲逆大减,睡寐好转,胃纳可,二便调,腻苔退薄,脉沉弦涩。心电图检查:房性早搏。房颤纠正实属不易,嘱守方再服十剂。

5.发热

张某,男,57岁,忻县预制厂工人。咳嗽气短十载有余,近因外感症状加重,发热不退,于1980年3月1日入住内科。

住院后检査:体温38.4℃,脉搏98/分,呼吸30/分,血压130/90mmHg,双肺有干鸣音,且伴有哮鸣音,右腋下可闻湿性
啰音。X线提示:两肺纹理增粗、紊乱,阴影呈条索状、斑点状,肺A段明显突出,右心室扩大。心电图提示:电轴右偏,肺型P波。化验血、尿常规均在正常范围。诊断为肺气肿、肺心病。经抗感染、强心治疗十日,未见明显变化,遂行会诊。

发热于午后至子夜,其不恶寒,知表邪已解。刻下咳嗽气短,动则加剧,夜间明显,痰多而不利,面色晦暗,眩晕失眠,胃纳呆滞。口舌糜痛。小便频数,大便溏,日一行。口干唇燥,喜冷思饮。舌质红嫩无苔,脉来细数。

脉证分析:久病缠身,肾阴亏损,难以纳气归根,故动则喘息,倦怠神疲。发热眩晕,口舌糜痛,皆一派阴虚之象。然舌质红嫩润滑,而非红瘦干涩;大便溏,而非秘,是为阴阳俱虚之候也。治当阴阳双补,于滋阴壮水剂中少佐温阳之品,拟肾气汤加减:

熟地15g 山药15g 麦冬15g 山萸12g 茯苓10g 石膏15g 肉桂3g 二剂

二诊:身热已退(36.1℃),口舌糜烂减轻,已不疼痛。仍动则喘息,眩晕寐差,口苦心烦。原方去肉桂,加黄芩10g 丹皮10g 地骨皮15g 二剂

三诊:身复热(38.7℃),午后至子夜持续不降,舌又糜痛,不能入寐。经询之,知其发热时双足冷至膑膝,喜生冷,然食后痰涎顷刻增多。由此观之,久病阴虚,阴损及阳,单纯滋阴而不壮阳,则浮游之阳难以安宅。基于阴阳互根之理,宜壮水益火,务求阴阳平秘。复拟肾气汤加减:

熟地24g  山药12g 麦冬15g 山萸12g 丹皮10g 茯苓10g 附子6g 肉桂6g 二剂

四诊:发热尽退,肢温神沛,咳喘亦轻,嘱服金匮肾气丸以善后。

按:身热于午后至子夜,热时足冷至膝,不烙不蒸,故非热深厥深之阳明热也。虽口干舌燥,思饮思冷,然非大渴引饮,且多食水果,痰即增多。由是观之,症非实热,乃虚热也。盖久病缠身,阴损及阳。肾不作强,未能纳气归根而动则喘息、短气不续;脾失健运,难以散精化湿而食少痰多、眩晕便溏;心血不足则面晦无华,舌尖糜烂,心悸少寐,脉见细数。阴阳两虚,则阴阳双补,本属正确之治,而惑于口苦心烦,去掉肉桂,并加苦寒之黄芩,致症状加重,实误治也。复用原法,诸症始解。可见阴阳两虚证,惟滋阴益阳方能功成。

本文来源:《经方躬行录》    作者:闫云科

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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