六经辨证与脏腑八纲卫气营血辨证的关系

作者:潘澄濂

首先谈两个问题:

 1.关于伤寒与温病的区别  “伤寒”这个名词,有广义和狭义之分,所以 《难经?五十八难》说伤寒有几,其脉有变不?然伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。”这里伤寒有五的“伤寒”,就是指 广义的伤寒。张仲景著论以伤寒为名,就是这个意思。下面所谓的“有伤寒” 的“伤寒”,可能就是《伤寒论》所说的“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体 痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒”的伤寒。它与“太阳病,发热而渴,不恶寒 者,为温病”的狭义温病,其临床表现,显有区别。

但是,由于医学科学的不断发展,到了明、清时代的医家认识到发热,是多 种急性传染病主要的共有症状。根据《素问?热论》“今夫热病者,皆伤寒之 类也”的理论,把秦、汉时代的狭义温病,上升为广义。对一般具有发热的急 性传染病,几乎多称之为温病,且有取代广义伤寒的趋势。然而,狭义伤寒和 狭义温病的证治,有其差异,不容混淆。

2.辨病与辨证的关系   疾病是由各种致病因素(包括内因和外因)所引起 的一个综合、复杂的过程。在这方面既有病理改变,(另一方面)又有生理防御性 活动,以功能障碍为特征,使人体对外界环境的适应力受到限制和劳动力降低。

辨病:是根据患者的病史,临床表现,结合每方面的物理化学的实验检查, 对疾病作出确诊。例如流行性脑脊髓膜炎与乙型脑炎,临床表现虽均有发热、 头痛、抽搐等症状,但从其发病季节,症状特点、血液、脑脊液检査,特别是检出 病原体,或血清补体结合试验、中和试验等的综合分析,对孰为流行性脑脊髓 膜炎,孰为乙型脑炎,不难鉴别,作出确诊。这就是现代医学的诊断学,也就是 这里所指的辨病法。它不仅是临床医务人员的首要任务,而且也是研究中医 中药临床工作者的一项关键性问题。

祖国医学对疾病的认识虽有疟疾、痢疾、麻疹等病名,由于历史条件的关 系,在外感病方面如:伤寒、温病、湿温等;在杂病方面如:痰饮、咳嗽、水气、积聚等,大部是以证为基础,来认识疾病。

证:一般是由两种以上的症状组合而成。虽不能全面地反映某一疾病的 本质,特别是对病理改变的认识,有其不足之处,这是要承认的,但是,中医对 疾病的观察,很重视整体和局部的关系,致病因素和抗病力的关系,外界环境 和发病的关系,所以中医辨证,不论运用六经、脏腑气血或卫气营血的辨证法 则,都以上面的几种关系作为前提,来辨别八纲的属性,为治疗提供依据。从 证的普遍性中求其特殊性,因此,有同病异治’异病同治的辨证论治方法。

由于病是一个综合而复杂的过程。所以有许多的疾病,在其发生和发展 过程中可以先后或同时发生两种以上的证,这就要用全力找出其主要矛盾和 主要矛盾方面,而给予治疗。特别是证,可在某一病的过程中而出现,也可在 另一病的过程中而存在,这从传染性肝炎或胆囊炎病程中有的出现黄疽,有的 不出现黄疸的例子,可以看出病与证的关系。

但是,目前已发现有些病’它们的自觉症状不很明显,而客观检查有异常; 相反也有自觉症状明显,而客观检査无异常(可能是目前检査条件限制的关 系),在这样的情况下,对前者,就要着眼于病;对后者,要着眼于证,总的来 说,辨病与辨证相结合,为探索病机,提高疗效,有其广阔的前途,毋庸置疑。

对以上两个问题有所认识,不仅可以破除经方派和时方派的界线,而且有 利于中西医结合,尤其是对各种的辨证法则,相互贯通起来,取长补短,灵活运 用于临床,确有意义。

从六经与脏腑八纲卫气营血辨证的关系表来看,六经辨证是以经络而命 名。盖经络既有脏腑之隶属,又与六气和八纲有相关,含义深远。所以分太阳 病,少阳病等,是将各种疾病的发生和发展过程中,从其演变的症征,概括出六 种不同的类型,以指导临床,到目前为止,仍是行之有效的。

太阳病的主症和主脉是:“脉浮、头项强痛而恶寒。”这些脉症,多见于急 性传染病的初期,在八纲分类,是隶属于表证。但是它也存在着两种不同属 性,即寒化的和热化的,而且也还有表虚和表实的区别,所以《伤寒论》太阳病 篇有伤寒、中风、温病之分,就是这个意思。

太阳病的表证,与温病学说的卫分证,是否近似?目前认识尚不一致。从 证的观点,虽同隶属于表证,但《伤寒论》的太阳病偏重于寒化证;温热家的卫 分证,重在热化证,有其一定的差异。

特别是太阳病的麻黄汤证、大青龙汤证、麻杏甘石汤证等,均有喘咳的适 应证。实践证明,这些以麻黄所组成的方剂,治疗呼吸道感染的疾病,确具有 一定的疗效。所以将这些呼吸道病变的证治,列人于太阳病范畴,是依据“肺 合皮毛”,“肺开窍于鼻”等的理论而来的。叶香岩《外感温热篇》所说的“温 邪上受,首先犯肺”,与它似如出一辙。但是,急性传染病除经呼吸道传播外,

尚有经皮肤、黏膜及消化道传播,认为只有“犯肺”,也是片面的。

膀胱属足太阳经,所以《伤寒论》将小便不利,少腹硬满的泌尿功能障碍的 病变,也列入于太阳病篇,体现经络与脏腑相关学说。正由于这个关系,后世某 些医学提出了伤寒传足不传手,温病传手不传足的说法,然乎否乎?值得商榷。

少阳经是与胆和三焦相关。少阳病的提纲“ 口苦、咽干、目眩”,我认为在 临床辨证上,仅可作参考。它的主症主脉是:“胸胁苦满,往来寒热,嘿嘿不欲 饮食。”八纲分析,是隶属于半表半里,半虚半实证,这可从它的主方——小柴 胡汤所组成药物的性能和功效说明问题。

少阳病在温热家的卫气营血辨证,是属气分证的一种类型。目前,临床上 有许多疾病,如胆囊炎,胰腺炎,胸膜炎等,从少阳病辨证着手,寻找有效疗法。 此外,在急性传染病,如传染性肝炎,疟疾,钩端螺旋体病等,出现少阳病的证 型者,应用柴胡为主的制剂而治疗,获得较好疗效的报道,已屡见不鲜。由此 可见,少阳病的证治在急性传染病和部分消化系统疾病中占有一定的地位。 但是,有些人囿于柴胡伤肝阴的说法,即使遇到少阳病,不敢应用柴胡剂,这与 对柴胡的性能和作用认识不够有关,值得作进一步探讨。

阳明病的主症是胃家实”。但是,在《伤寒论》还有“身热,汗自出,不恶 寒、反恶热”的外证(一般称为“经证”)。八纲辨证是属里、实、热证,不论哪一种 热性传染病,若其临床表现:日晡潮热,不大便,或热结旁流,腹硬满,舌黄燥,或 芒刺,脉滑实等,在中医辨证就是属于阳明腑实证,根据病情轻重’选用大、小承 气汤急下以救津。如果无大便燥结,腹不硬满,仅是发热不恶寒,口渴、舌干苔黄 质红、脉滑大,这是阳明经证,一般以白虎汤或白虎加人参汤之清热以滋阴。

阳明病在温热家的卫气营血辨证,是隶属于气分热化证,也是急性传染病 趋向极期阶段的表现。由于温热家对温病的治疗,重视救阴,所以创制了增液 汤,清营汤等的清热养阴剂。又如对兼有阳明腑实证的,则有增液承气汤、黄 龙汤之类的一面攻下逐秽,一面滋养津液。这于急性传染病的疗法方面,增添 了不少新的方法,以弥补白虎、承气的不足。

白虎汤的主药石膏,承气汤的主药大黄,皆是中医历来治疫的要药。王学 权《重庆堂随笔》说:石膏,余师愚以为治疫要药,而吴又可治疫专以大黄。可 见虽同称为疫,但其致病因素,病变机理,临床表现等,各有不同,故治亦各殊, 实践证明,临床上如对乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎之类的疾病,多宗余师愚 的方法;治伤寒、副伤寒,暴发性肝炎之类的疾病,可取法吴又可。总的来说, 都是在《伤寒论》阳明病证治的基础上而发展起来的。

值得注意的是阳明病虽属气分热化证,但极易伤津耗液,使邪热陷人心 包,而引起昏迷,疼厥等危重症状。对这种昏迷、痉厥的治疗在《伤寒论》唯局 限于承气汤之攻下,而温热家则运用紫雪丹、至宝丹,并还创制了神犀丹、安宫牛黄丸等的开窍醒脑的方药,大大地提高了疗效。

太阴病的主症是腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”很明显,这 是脾胃消化功能障碍的病变表现。再以八纲辨证来分析,是属于里(指脾)虚 而寒的证。

由于脾是后天之本,为生化之源,所以中医很重视调理脾的功能。关于脾 胃病变的治疗,除太阴病篇外,如《金匮要略》的腹满、寒疝、宿食、呕吐、哕、下 利诸篇均是论述脾病证治的文献,应与太阴病互为参考。李东垣《脾胃论》中 治疗脾胃病变的方剂,不少是由《伤寒论》、《金匮要略》中的理中汤、建中汤、 四逆散、泻心汤等化裁而出,而且又有了很大的进展。

在温热家来说:如叶香岩《外感温热篇》的“舌苔不燥,自觉闷极者,属脾 湿盛也……”,薛生白《湿热病篇》的“湿热证,初起发热汗出,胸痞,口渴,舌 白,湿伏中焦……”,吴鞠通《温病条辨》的“足太阴寒湿,痞结胸满,不饥不 食……”等文献,均可以看出太阴病,在温病辨证中,也是隶属气分证。特别 是温热家还指出太阴病与湿的关系是很密切的,所以提出有燥湿、化湿、渗湿 等治疗方法。又如明?吴又可《温疫论》所说的温疫初起,治以达原饮。吴又 可虽未说及与湿有关,但从其病变表现,达原饮所组成的药物功能来看,以中 医观点,仍属湿病的范畴,所以近世称吴又可所指的温疫,为湿疫,不无根据。

但是,在外感病过程中所表现的太阴病,以湿和热为较多,正如叶香岩所 指出的“在阳旺之躯,胃湿虽多,在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一”。 这是它的特点,与那些内伤病的脾胃功能障碍或衰弱的疾病,是有差异的。

少阴病的主症主脉是:“脉微细、但欲寐”。它是心或肾受病所致。少阴 病虽属里虚证,可是它的性质,可分为以四逆汤、真武汤之类的温经通阳剂所 治疗的心阳衰弱的阳虚证或亡阳证;以黄连阿胶汤、猪苓汤之类的滋阴清热剂 所治疗的肾阴重损,心火亢盛的阴虚证。

由于少阴病有阳虚和阴虚两大类的不同性质,在温病卫气营血辨证来看, 少阴病的阳虚证,仍属气分寒化证。少阴病的阴虚内热证,则属于营分证,甚 至也有迫血妄行的血分证如“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱, 必便血也”,“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血……”。《伤寒论》对阳虚 证的论述是较详细的。对营液涸竭的阴虚证,特别是辨证的指征,语焉而不 详,治疗方法,也不很完备。温热家在这方面确作了很多的补充。例如:对邪 人心包,肝风扇动的昏迷、痉厥证,采用了清热养阴,开窍镇痉法;对伤营动血 证,采用了清营凉血法或活血化疲法;对阴竭及阳证,还采用了育阴潜阳法,或 益气复脉法。所有这些,对急性热病的营分证、血分证、或营血两燔证的辨证 和治疗,确有了很大的贡献,值得重视。

厥阴经从属于肝和心包络。《伤寒论》厥阴病的提纲,“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐鱿,下之利不止。”鄙意这是蛔虫病发作,或胆道蛔 虫病的临床表现,作为厥阴病的辨证提纲,是有商榷的。因此,我在临床辨证上, 常以《素问?热论》的耳聋、囊缩而厥、水浆不人、不知人事等症为依据。

厥阴病在八纲辨证,可以说是寒热混淆,虚实相兼,变化多端。但在急性 热病范围来看,属营分证为主,这可从薛生白《湿热病篇》“湿热证,七八日,口 不渴,声不出,与饮食亦不却,默默不语,神识昏迷……此邪人厥阴……”条, 予以说明。

至于“厥”,是厥阴病重要证候之一。《伤寒论》说凡厥者,阴阳气不相 顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”但是厥,在《伤寒论》一般可分为热 厥、寒厥(或称脏厥)和蛔厥。

热厥,是在高热的情况下,出现的肢厥冷、脉象沉伏,血压骤降。也就是 《伤寒论》所说的“热深厥亦深”的病变。这些病变较多是在急性热病的过程 中而出现。《伤寒论》的“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”,这为热厥 的治疗,提供了线索。

寒厥,又称为脏厥,是属虚寒性的病变。较多见于大量失水、失血或剧烈 疼痛的情况下而发生’可伴有循环衰竭。《伤寒论》如“大汗,若大下利而厥冷 者,四逆汤主之”。又如“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”等,都是治 疗寒厥的方法,证之临床,确具有较好的疗效。

蛔厥,近似胆道蛔虫病,因剧烈疼痛’而引起的厥证。临床上常用乌梅丸 治疗,获得良效。

此外,如生脉散、苏合香丸等,对治疗厥证,亦各有其一定的疗效,值得参考。

综上所述,六经辨证与脏腑、八纲及卫气营血辨证等,既有横的联系,又有 纵的关系。由于疾病的变化是错综复杂,因而,不论六经见证、脏腑见证或卫气 营血见证,各证都不是孤立的,而是有合、有并、有顺传、有逆传。尤其是八纲的 表与里,寒与热,虚与实,甚至阳与阴,都不是绝对的,而是相对的,正因为有这种 关系,所以还有表中兼里,寒中兼热,虚中兼实的病变属性。对此复杂的病变,如 果没有以六经三阳三阴的系统概括,作为辨证指标的基础,很难辨别病变的部 位、性质及属性。但是,各种辨证法则’都各有它的优缺点,因此,在临床上具体 应用’必须相互贯通,取长补短,尽可能结合辨病,既要掌握它的原则性,又要有 它的灵活性。只有这样,才能作出较全面,较正确的辨证,为治疗提供依据。

总之,中医的临床辨证,目前,还停留在感官直觉的“四诊”,在某些方面, 尚缺乏客观指标。今后,要进一步加以研究改进,运用现代科学的实验检查方 法,探索客观指标,为阐明辨证论治的原理,为创造我国的新医学、新药学,提 供条件,也是我们应当努力的方面之一。

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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