关于八纲辨证

八纲辨证,是中医所有各种辨证的基础。只有熟悉了八纲辨证,才能较好 的运用其他几种辨证的方法。在学习八纲辨证时,一般都以阴和阳来概括表、 里、寒、热、虚、实六个方面。表、热、实为阳,里、寒、虚为阴。这只是属于认识 八纲辨证的基本概念。但在临床运用上,并不是那样简单,而是错综复杂,有 不少难于辨识的证候,而又非辨识清楚不可的,令人有如堕人五里雾中之感。 试就阴阳虚实和表里寒热两方面,举例言之。

  (一)阴阳虚实

阴阳虚实,看似易晓,以阴阳之中各有虚实也。就阴而言,如《素问•调经论》说阴盛生内寒”,“阴虚生内热”。由于同一个阴的虚实不同病变,便 发生寒和热两种截然不同的证。不过这两种病证,在临床上还是较易于辨别, 亦不难于治疗。但我们亦应当承认,有的便难于识别,而治疗亦不甚易 了。如:

1.阴盛格阳由于阴寒邪气内踞,升降之机,失其正常,阳气被拒留于 外,欲入于内而不得,正是《素问•气交变大论》所谓“阴厥且格阳”的病变。 厥,即阴寒太盛而上逆,阴寒邪气厥逆不止,阳气即被格拒而不得入矣。《灵 枢•脉度》还说阳气太盛,则阴气弗能荣也,故曰格。”所谓“阳气太盛”,应 该是指被阻格的阳气’也就是被阴寒格拒的结果,而不是病因的所在,阴盛,才 是格阳的病因。正因为是阴寒内盛,所以格阳的脉象,不见坚牢,便见细紧。 盖牢为极沉而迟,挺长坚实之象,为阴冷固结的病变所造成。《素问•示从容 论》说:“沉而石者,是肾气内著也。”沉而石硬,即属于牢脉一类;而内著之气, 亦即水寒之气。细而紧,阳不在内,其阴寒之盛可知。《伤寒论•少阴病篇》 “病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。”沈明宗《伤寒论六经辨证治法》解释 为:“乃寒人少阴,逼阳上越,阴邪上逆,阳不归根”之证,是可取的。总之,阴 盛是里实证,宜用辛温之剂以消其阴寒;加用微苦微酸之品以清肃浮阳,使之 内合,方为合适。

1. 阴盛遏阳阴盛遏阳证是阴寒固在于外,阳热怫郁于内的病变。其病 因,或由久受寒湿之邪,阳气渐次不得流通;或因本系内有微热,但过多地服用 清凉之剂。两者都可以使阳气逐渐蓄积起来,而成外寒内热之证,或者成为上 寒下热之证。其脉沉取之,多见滑或兼大,即为阳热在里之征;浮取之,则见弦 或兼细,乃阴寒外盛之象。统属于郁证的范畴。许叔微《本事方》有治“阴中 伏阳” 一案云:“乡人李信道得疾,六脉沉不见,深按至骨,则沉紧有力,头痛, 身温,烦躁,指末皆冷,中满恶心,更两医矣,医者不识,止供调气药。予因诊视 曰:此阴中伏阳也。仲景法中无此证,世人患此者多。若用热药以助之,则为 阴邪隔绝,不能导引真阳,反生客热;用冷药,则所伏真火,愈见消铄。须用破 散阴气,导达真火之药,使火升水降,然后得汗而解。予授此药(破阴丹:硫 黄、水银各一两,陈皮、青皮各半两,为末,用面糊丸,如梧子大,每服三十丸) 二百粒,作一服,冷盐汤下,不半时烦躁狂热,手足躁扰’其家大惊。予曰:此俗 所谓换阳也。须臾稍定,略睡已得汗。自昏达旦方止,身凉而病除。”这样郁 证,与《伤寒论》“热深厥深”之理颇同,不能说“仲景法中无此法”。我曾用四 逆散加细辛、梔子,治愈类似之证,并不用硫黄、水银等剧毒药,亦寒热温凉合 用,更为有效而安全。

2. 阳虚内热《素问*调经论》说阳虚则外寒,……阳盛则外热。”此 为病变之常,易于辨治。而比较烦难者,则有阳虚内热一证。阳虚者,阴必不 固,故凡阳气虚损之人,不耐劳作’小有活动,即过多地汗出不止,一经宁息,便 觉得有些微恶寒,四肢困倦,筋骨酸痛。这就是虚弱之阳不能运行于表,而内 缩于阴也。阳气既虚于表,不能固护阴津;阳气复损于里,不能化生阴津,是徒 见其阴津的日益耗损,而无以益其化源者,以致气伤津涸,燥热日增,则烦躁不 安,口干舌燥,尿短而赤诸症见矣。但病变的关键,毕竟在于阳气之虚,而不是 阳热之盛^这种阳虚而生的内热,《调经论》里叫做“阴虚生内热。”它说:“阴 虚生内热奈何?岐伯曰:有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通。 胃气热,热气熏胸中,故内热。”

阴,即内里的意思。阳气虚于里而产生的内热,与阴津虚损之证,截然不 同。惟其是阳虚,故脉来常见细数无力,必用李东垣补中益气汤之类,以健脾 益气,充壮其阳。至于清热生津之品,只可少用以为佐。庶几气复而阳不虚, 津生而热以除。余每以玉竹、麦冬、知母入于补中益气汤中治阳虚内热证,颇 有显效。

3. 阳虚发热主要是由于肾气虚损,不能吸纳元阳,使其安潜于命门之 中,却上逆于心肺,外浮于肌表,以致头面胸腹燔灼,自觉心中如焚,烦躁欲坐 卧泥水中。多见于劳损过汗,阳气内竭之人。以其发热较甚,临床应与外感、 温病慎为区别。

(1) 色诊上的鉴别:外感、温病热盛,面色必赤;阳虚发热,面色不赤,仅 见两颧浮红,而额上常晦暗。

(2) 神志上的鉴别:外感、温病热盛,必昏惑谵妄,手足躁扰;阳虚发热 者’则神识清楚,但嗜卧而身重难动,睡中呢喃一二句,而声息甚微弱。

(3) 脉象的鉴别:外感脉多弦紧,温病脉多洪大,上涌有力,阳虚发热者,脉见迟弱无力,或浮虚而促,或沉细而疾,或涩而参伍不调,或应指即回而 无势。

(4) 发热的鉴别:外感四肢俱热,阳虚者四肢不热,甚或反而厥冷,温病 以手按皮肤上,必久而愈热,阳虚者久按之不觉其热,甚或有反觉其寒者。温 病内热,必全腹上下皆热;阳虚之热,只在心中,乃阳气离根,而上结于心中 之故。

(5) 气息的鉴别:外感热盛,必烦躁气粗;阳虚者则气平身静,不能转侧。

(6) 舌苔的鉴别:外感舌苔先白而转黄;温病舌苔先或白或黄而转黑,干 燥生刺,阳虚者或舌淡而苔薄,或淡红无苔,或舌黑而润,或舌尖有红紫黑点,而舌心自净。

(7) 口渴的鉴别:温病内热,必渴而索饮无厌,阳虚者仅见口干,索水不 欲饮,饮亦不多。

以上的鉴别,虽不是绝对的,但颇有参考的价值。阳虚发热,总属于劳伤 之证。若出现舌微强短’而言谈反委婉详尽,异于平日者,往往是真气离根的 征兆,预后多属不良。治之之法,先宜用微酸之品人温补剂中,使其敛阳归根。

如桂枝汤加龙骨、牡蛎、白薇;桂附八味丸加五味子、玉竹、地骨皮之类,均可选用。

(二)表里寒热

一般医书都说:“伤寒邪在阳经(表)其脉浮,邪在阴经(里)其脉沉。”并 认为这是辨识表里证的基本大义。其实验之临床,寒邪初感在表,脉多沉紧而 数,不一定见浮。这个道理,张介宾早有议论。邪入于里,惟寒邪直中的,固然 可以出现沉紧脉象,假使是由阳经化热而传里的,反多见洪盛之脉,也不一定 见到脉沉。因此说,所谓“邪在阳经其脉浮”者,不必要理解为表病一定会出 现浮脉,而是说切脉时应在浮部审察其脉象的变化;所谓“邪在阴经其脉沉”

者,不必要理解为里病一定会出现沉脉,而是说切脉时应在沉部审察其脉象的 变化;因为一般外邪初感,如属风热,可见脉浮,但风热之象,只见于浮;若稍重 按,便见不到了。如是外感风寒,则脉多见沉而不浮。但风寒之象,只在指力 初到脉管之上(即一般的沉脉),若再重按至脉管底部,亦见不着了。且其脉 势,感觉到具有一种欲浮不得的机势。于此便可以看出它是寒邪据表,阳气不 得外达的反映。这就是“邪在阳经其脉浮”的基本含义。邪人于里,若无沉寒,或者是寒湿从下而受,直人阴经时,重按沉部,可以见到沉而细紧的脉;如 果是热邪入里,外有寒束,势必会出现浮紧而沉滑的脉象。至于伤寒由阳经化 热,传人阴经,这只是表邪内连于里的问题,而不是邪气之内人,表邪全罢。这 时的脉象比病在阳经时更觉洪实。说明邪气的变化不仅见于浮部,连沉部亦 可以有反应了。“邪在阴经其脉沉”之说,便应该如此体会。

若表邪人里,表分之邪全撤,只见里证,这是由于里虚,以致邪气内陷,或 热结于胸而为神昏谵语,脉多见沉细而数;或寒陷于中,而为下利足冷,脉多见 沉微欲绝,或沉紧而迟。这种邪盛正虚的病变,较之邪气直中者,更为复杂。 因“内连”是邪气蔓延,而正气之力不敌,“内陷”是里气全虚,而邪气踞其巢 穴。“直中”,虽亦属于正气虚的范畴,但邪气直入,尚未及蔓延四布,盘踞未 牢,故可急攻。当然,时间拖长了,也是难办的。还有邪盛于表,正虚于里,如 《伤寒论》所谓:“尺中迟者,不可发汗。” “尺中迟,不可下”者,此犹虚处无邪, 正当急补其虚,助正驱邪。稍迟邪即内陷,虚处有邪,又难于措手了。至表里 俱伤于邪,表里两病的,与表邪实,里正虚的情况还有所不同,试以寒和热为例 略述如下:

1. 表里俱寒表里倶寒,治宜温里以散寒,只要里气得壮,表邪便可随之 以驱。《伤寒论》有“身体疼痛,下利清谷’先温其里,后攻其表”之说,固然是 治表里两病之大法。其实表里两感于寒,温里和发表之法,可以同时并用,不 必再分先后。

2. 表里俱热表里俱热,治宜甘寒,佐以辛凉解散,如叶香岩的温热治 法。如果是阳明腑实证,更可先用苦寒咸寒以攻之’临床上固有服承气后,大 便得通,汗亦自出之例。

以上俱寒俱热,属于表里同气,治法可偏重在里。治其里,表证亦可应手 而愈。即或表尚有未尽余邪,再略清其表亦可。假使先攻其表,不但里虚,而 表亦未必能去净;即或表净,正气亦将大受其伤,正气既伤,里邪又将何以驱除呢?

3. 表热里寒表热里寒,如其人素属里热,而又新感风热,只宜先解其风 热之表邪;如其人既内伤生冷,又感风热,表里俱属新邪,便当于辛凉疏表之 中,佐以芳香理气之品,以化其伤于生冷之里寒。

4. 表寒里热如其热是由于表邪闭遏腠理所致,但解其表,里热即消。 如其热是由于温邪的蕴结,而表又新感风寒,轻者,但用辛凉疏其里热,而表邪 自祛,重者,将有外寒蔽其里热之虞,便当用辛香轻焊之剂,急通其表,免致表 邪久束,里热愈深,溃入经络,黏滞血分,便难于措手,但须于剂中佐以凉滋之 品,不可过燥,一俟表解,即清里热。

以上两证,是表里异气,故应把重点放在治表,以先攻其易;如果不此之图,先攻其里,不仅将表邪内陷,恐里邪亦未必易去,而外邪更固踞于表矣。这 是基本的论治大法,还应当随时斟酌病势的缓急,而定施治的先后。

总之,病邪由外陷内的,须开其表而撑其里,使病邪仍从原道而去。所以 前人曾有:“少阴之邪,仍以太阳为出路,太阴之邪,仍以阳明为出路”之说。 故凡外邪内陷日久的,服药后能转见表证,即是邪气外解之机。又如:内伤饮 食,以致恶寒的,则攻滞之中,必兼理气;内伤精血,以致发热的,则养阴之中, 必寓潜阳。这才是辩证地对待表里互虚互实的治疗大法。

虚实,是就病变的性质言,它在辨证中是极其重要的一环;补泻,是就治疗 的方法而言,它主要是针对着虚实病变而决定运用的。因此,虚则补,实则泻, 为辨治的不易大法;补则实,泻则虚,乃辨治确切的必然结果。然而,病变的虚 实,治法的补泻,粗略识之,自较易易,若欲辨之准而施之的,亦属大难。兹就阅读文献及临床经验所得虚实补泻诸义分别汇辑如次,以资研究,或有助于 辨证论治之参考。

  (一)虚实

辨证时分析病变的虚实,具有多种不同的含义,不能把它们混淆起来,而 影响辨证的准确性。细而析之,约有下列几种:

1. 正气盛衰分虚实《伤寒论•平脉法》云初持脉,来疾去迟,此出疾 人迟,名曰内虚外实也。初持脉,来迟去疾,此出迟入疾,名曰内实外虚也。” 周澂之解释说:“来去者,脉之出入也;出人者,阴阳血气之内外也。来疾去 迟,是出多人少,则气聚于外,故外实,来迟去疾,是出少人多,则气聚于内,故 内实。外实者,阴之吸力微,故内虚;内实者,阳之鼓力微,故外虚也。”(《辨平 脉章句》卷下)

脉气之出入,无论其为阴气,为阳气,统属于正气的范畴。因此,这里所言 的虚实,都是指的正气,而不包括邪气。

2. 邪盛正衰分虚实《素问•通评虚实论》说:“邪气盛则实,精气夺则 虚。”张志聪解释说:“邪气者,风、寒、暑、湿之邪;精气者,营、卫之气也。盖邪 气有微盛,故邪盛则实;正气有强弱,故精夺则虚。夺,失也。或为邪所夺 也。”(《素问集注》卷四)

日人丹波元简说:“邪气之客于人身,其始必乘精气之虚而入。已人而精 气旺,与邪俱盛则为实,如伤寒胃家实证是也。若夫及邪人而客,精气不能与 之相抗,为邪气所夺则为虚’如伤寒直中证是也。” («素问识》卷三)

凡有邪气之存在,无论其微与盛,皆为实证;凡无邪气之存在,只是精气之亏损,无论其属气、属血、在脏、在腑,皆为虚证。这一概念,在临床运用上是较广泛的。

3. 病与不病分虚实这有两种情况:

(1) 以病为实,不病为虚。如《难经•四十八难》说外痛内快,为外实 内虚;内痛外快,为内实外虚。”邪客于外则外痛,犹言邪客于表。如桂枝汤 证、麻黄汤证等,只见恶寒,发热,身疼诸外在的表证。邪气既没传入于里,故 内里则快然而无所苦。病邪在外,故曰外实;内无所苦,故曰内虚。乃与外实 相对而言,非正气虚于内也,病邪发生于里而内痛,无论其为寒为热,从其病邪 之所在而言,故统名之曰内实。病邪不在外表,故外无所苦,而称之曰外虚。 则实为病,虚为不病,亦为对峙之义。

(2) 以病为虚,不病为实。如《难经•五十八难》说阳虚阴盛,汗出而 愈,下之即死;阳盛阴虚,汗出而死,下之即愈。”滑寿解释说受病为虚,不受 病者为盛。唯其虚也,是以邪凑之;唯其盛也,是以邪不人。B卩《外台》所谓表 病里和,里病表和之谓,指伤寒传变者而言之也。表病里和,汗之可也,而反下 之,表邪不除,里气复夺矣。里病表和,下之可也,而反汗之,里邪不退’表气复 夺矣。故云死,所以然者,汗能亡阳,下能损阴也。此阴阳字,指表里言之。” (《难经本义》卷下)

按照滑寿的解释,阳虚,乃卫气不充于外,而风寒客于表;阴盛,乃精气充 于里,脏腑不病也。病在表,则发汗令其表解而愈;若下之,既伤其未病之正 气,复使表邪深陷于里而不得出,故亟言之曰死。阳盛,乃正气充于外而表不 病;阴虚,乃精气虚于内而邪气实于腑。邪实于腑,故下之而愈;若反发其汗, 适足以伤其表阳,则表里俱虚,邪实益固结而不得解,故亦亟言之曰死。则此 虚实,无异为病与不病之互词,适与《四十八难》之义相反。

4. 病变微甚分虚实大约以病之微者为虚,甚者为实。《伤寒论》中的大 小陷胸汤证与泻心汤证的分辨,就属于这一类。《伤寒论》云:“伤寒六七日, 结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。”又“小结胸病,正 在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”结胸证,统属阳热实邪结于胸 中的病变,所以才叫做“结胸热实”。其热邪盛而结之深者,为大结胸,故用大 黄、芒硝、甘遂以荡涤热实;其热邪轻而结之浅者,为小陷胸证,故用黄连、半 夏、瓜蒌实以除热散结。虽有轻重之不同,其为热实证则一。

泻心汤证,即虚痞证,为中焦之阳气先虚,无形之热邪内陷的病变。所以 半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,所治各不同,但均用人参、大枣、干姜、 甘草一类温补中焦阳气的药物为基础,再佐以黄芩、黄连清其内陷之无形热 邪,所以痞证基本是属于虚证。

《伤寒论》说病发于阳,而反下之,热人,因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。”所以论中称结胸证为“结胸热实”;而于痞证则曰:“此非结热, 但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”,说明结胸的热甚,则为实证;心下痞的热 微,则属虚证。

5-寒热分虚实首先是以寒为虚,热为实。《素问•太阴阳明论》说: “阳道实,阴道虚。”颇具有这样的意义,丹波元简说厥冷下利,人皆知大虚 宜补。潮热谵语,人皆知大实宜泻”(《药治通义》卷二)。前者为虚寒证,后者 为实热证。其次,是以寒为阴实阳虚,热为阳实阴虚。《素问•调经论》说: “阴盛则内寒”,“阳虚则外寒”,便属于前者;“阳盛则外热”,“阴虚则内热”, 便属于后者。这都是阴阳对峙,各从其类之义。

6. 病形分虚实主要是从病形之积、散、空、坚各个方面来分。如气上壅 为实,下陷为虚;气内结为实,外散为虚之类。

7. 风邪方隅分虚实《灵枢•九宫八风》说风从其所居之乡来为实 风,主生,长养万物;从其冲后来为虚风,伤人者也,主杀,主害者。谨候虚风而 避之。”张介宾解释说:“所居者,太一所居之乡也。如月建居子,风从北方来, 冬气之正也。月建居卯,风从东方来,春气之正也。月建居午,风从南方来,夏 气之正也。月建居酉,风从西方来,秋气之正也。四隅十二建,其气皆然。气 得其正者,正气旺也,故曰实风,所以能生长养万物。冲者,对冲也。后者,言 其来之远,远则气盛也。如太一居子,风从南方来,火反胜也。太一居卯,风从 西方来,金胜木也。太一居午,风从北方来,水胜火也。太一居酉,风从东方 来,木反胜也。气失其正者,正气不足,故曰虚风,所以能伤人,而主杀主害,最 当避也。”(《类经•九宫八风》注卷二十七)

虚风实风,在《内经》中又叫“虚邪正邪”,如《灵枢•邪气脏腑病形》说: “虚邪之中身也,洒淅动形。正邪之中人也微……”

根据以上材料的分析,中医所言虚实,义极广泛’是包括多方面的。正气 中有虚有实,邪气中有虚有实,因而在病变、病证中无不有虚有实,单凭《通评 虚实论》“邪气盛则实,精气夺则虚”两句,是不能概括虚实的全面的。

 (二)补泻

补泻之法,是以病证的虚实表现为根据的。故《素问•三部九候论》说: “实则泻之,虚则补之。”临床上经常用到的补法或泻法,约有以下几种:

1.正补正泻法正补,犹如《素问•至真要大论》所谓之“逆者正治”,即 气虚补气,血虚补血之类。张介宾云:“凡气虚者,宜补其上,人参黄芪之属是 也;精虚者’宜补其下,熟地枸杞之属是也;阳虚者,宜补而兼暖,桂附干姜之属 是也;阴虚者,宜补而兼清,门冬芍药生地之属是也,此固阴阳之治辨也”(《景 岳全书》)。《难经•十四难》云:“损其肺者益其气;损其心者,调其营卫;损其 脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精。”补气用四君子汤,补血用四物汤,补水用地黄丸,补火用八味丸之类,概属于正补法。

针对病邪之所在而除去之,是谓正泻法。《素问•阴阳应象大论》说其 有邪者,溃形以为汗;其在皮者,汗而发之”。即审知风邪在于肌肉而表虚者, 即用桂枝汤以解肌,泻其风邪也;审知寒邪滞于骨节而表实者,即用麻黄汤以 发汗,泻其寒邪也。《素问•阴阳应象大论》又说:“其下者,引而竭之;中满 者,泻之于内。”邪已人里,审知其为大热结实者,用大承气汤以攻实消结;审 知其为小热微结者,用小承气汤以荡涤蕴热•’审知其为胃气不和者,用调胃承 气汤以推陈缓中。《素问•阴阳应象大论》又云:“其髙者,因而越之”,指实邪 在胃脘之上者,可用吐法以泻之,如瓜蒂散、稀涎散之类。邪热散漫,还得用清 泻之法,如小柴胡汤之清少阳,白虎汤之清阳明,栀子豉汤之清上焦,皆是。

2.隔补隔泻法《难经•七十五难》云:“子能令母实,母能令子虚”,即 为隔补隔泻之义。惟对这条文字的解释,自元迄今,争论不休,兹述个人浅见 如下。《难经》的原文是:“七十五难曰:经言东方实,西方虚,泻南方,补北方, 何谓也?然:金、木、水、火、土,当更相平。东方木也,西方金也,木欲实,金当 平之;火欲实,水当平之;土欲实,木当平之;金欲实,火当平之;水欲实,土当平 之。东方肝也,则知肝实;西方肺也,则知肺虚。泻南方火,补北方水。南方 火,火者木之子也;北方水,水者木之母也,水胜火,子能令母实,母能令子虚, 故泻火补水,欲令金不得平木也。经曰:不能治其虚,何问其余,此之谓也。” 第一段四句的意思是,东实西虚,泻东之外,还可泻南,而决不可补南;补西之 外,还可补北,而决不可泻北。并不是说东实西虚,只能泻南补北。第二段阐 发五行“当更相平”,以及“子能令母实,母能令子虚”的道理,并着重讲泻南补 北对东实西虚的治疗作用。泻南既可以夺木之实,又可以去金之克,补北既可 以益金之气(子能令母实),又可以制火之亢,所以它用“水胜火”一句来作这 段的结束语。第三段中说“子能令母实,母能令子虚”的普遍性,复归结到“泻 南补北”对改变“东实西虚”病变的重要性,也就是要达到补益西方之虚,使其 能制东方之木的作用。故最后仍强调“治其虚”。因此,我很同意滑寿的意 见,“金不得平木”句的“不”字,肯定是衍文。

关于隔补隔泻的理论,《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》第一段内容, 也数百年来争论纷纷,莫衷一是,并于此提出来,共同研究。“问曰:上工治未 病,何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾王不受 邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。夫肝之病,补 用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸人肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾, 肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛则伤肺;肺被伤,则金气不行;金气不 行则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用 之。经曰:虚虚实实,补不足,损有余。是其义也。余脏准此。”

这是《金匮要略》的开宗明义第一章,有的主张删去中间一段,尤在泾、黄 坤载是其代表。他们认为五脏之病,实者传入,而虚者不传。有的翻来覆去, 纠缠于五行生克,赵以德、魏荔彤是其代表。我认为这里首先要明确的,就是 虚实问题。辨五脏的虚实,首先要明确五脏五行的性质。肝属木,其气温升; 心属火,其气热散;脾属土,其气湿重;肺属金,其气清肃;肾属水,其气寒沉。 本气太过谓之实,本气不及谓之虚。虚实皆能为病。本章就是从虚的一方面 来讨论的,所以它说肝虚则用此法,实则不在用之。”肝虚而温升之气不及, 势必一变而为寒降,肝寒传脾,不能升举,以致脾寒下陷,其有泻利不止之病, 可想而知,所谓“补用酸,助用焦苦,益用甘味”者,应该是指酸温、苦温、甘温 之性而言,决不能用酸寒、苦寒、甘寒之品。

“脾能伤肾,肾气微弱,则水不行。”指用甘温益脾,脾土健旺,能克制肾中 水寒之气也。“心火气盛则伤肺,肺被伤则金气不行。”指用苦温助心,心阳得 扶,便能克制肺中清冷肃杀之气也。

“金气不行,则肝气盛,则肝自愈。”指肺中清冷肃杀之气既衰,不能克制 肝木,肝木便能遂其温升之性而言,故曰“肝自愈”。

说明肝既寒变,失其温升之性的时候,不仅要用酸温之品,实肝本脏,还要 用苦温、甘温诸剂扶心脾之阳,既可以制水寒之邪再侵及肝,又可以减轻肺之 肃杀,使其不能抑肝,则肝脏温升之气即得恢复而自愈。这就是治肝补脾之要 妙。不过这一要妙,只能用于肝的虚寒证,而不能用于肝的实热证。

“虚虚实实”句上,应有“无”字,语出《难经•八十一难》。原文是:“无实 实虚虚,损不足而益有余。”

3.兼补兼泻法虚证当补,实证当泻,尽人而知之。但有人虚而证实的, 如身体本虚弱,又冒风伤食之类;有人实而证虚的,如强壮之人,因劳倦而亡阳 之类;也有人本不虚,而邪深难出的;或者人已极虚,而外邪尚伏的种种不同。 若纯用补,则邪气益固;纯用泻,则正气随脱,此证未愈,彼病益深。所以不能 不有兼补兼泻之法。例如:白虎加人参汤,治“大汗出后,大烦渴不解,脉洪大 者”,是热结津涸证,以生石膏能去三焦火热,功多于清肺,退肺中之火,故为 方中主药。知母亦就肺中泻心火’以滋水之源,人参生津,所以益既伤之气,故 用为主要辅佐药。粳米、甘草,均益脾胃以生津液,为第二辅佐药,盖以金为水 之源也。合之,石膏、知母所以消热结,是泻;人参、甘草、粳米所以益气生津, 是补。

又如:调胃承气汤,治每每是属于燥热液伤的病变。大黄苦寒,芒硝咸寒, 二味并用,所以攻燥热内实,是泻;炙甘草调胃生津,所以治液伤,是补。

又如:柴胡加龙骨牡烦汤,治“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵 语,一身尽重,不可转侧者”的误下坏证。不应下而误下之,既虚其里,又伤其 表’胸满、烦惊、谵语,热甚而神不守也;小便不利,里虚而津液不行也;一身尽 重,不能转侧,气滞而关节不利也。柴胡桂枝所以散未尽之表邪,黄芩半夏所 以清内陷之里邪,都是泻;人参、茯苓、生姜、大枣所以益气回津;牡蛎、龙骨、铅 丹所以收敛神气而镇惊,都是补。

又如:附子泻心汤,治“心下痞,而复恶寒、汗出者”,是属于里热表虚证。 热邪结于心下则痞,用大黄、黄连、黄芩以消其热,是泻,恶寒汗出为表阳虚,用 附子以温表阳,是补。

有人怀疑:两药异性,一水同煎,使其相制,则泻者不泻,补者不补,不如勿 服。若或两药不相制’分途而往,则或反补其所当泻,泻其所当补,势必不能无 益,而反有害?

徐大椿对这问题的答案是否定的。他说:“盖药之性,各尽其能,攻者必 攻强,补者必补弱。如大黄与人参同用,大黄必能逐去坚积,决不反伤正气。 又如疟疾之用小柴胡汤,柴胡以驱少阳之邪’必不犯脾胃;人参健中宫之气,必 不人肝胆,则少阳之邪自去,而中宫之气自旺,二药各归本经也。又如桂枝汤, 桂枝走卫以祛风,白芍走营以止汗,亦各归本经也。以是而推,无不尽然” (《医学源流论》)。

4. 选用补泻法由于疾病往往有虚实互为因果的时候,使不能单一地运 用补法或泻法,而必须根据虚实病情的先后缓急,灵活运用补泻两法,或早晚 分服’或分日轮服,此亦同于用复方,谓既用补方,复用泻方也。例如本为脾气 亏损,或久吐、或久利,中气不行,渐至腹满尿闭’是由虚而变实。当其满极之 时’便应姑治其标’先服疏导泻方,然后再服扶阳补土之剂。

又如:本为肾阴不足,下虚上实,渐至潮热心烦或血溢痰涌’亦是由虚而变 实,当其火亢之极,便应先治其标,专主清凉泻方,然后再服润养补剂,救其真 元之竭绝。

又如:肠擗滞下,腹痛后重,由于疏利失时’病积依然,渐至津液日泄,羸瘦 日加,这是由实而变虚,仍应着重治本,先服磨积泻剂,使其邪不胜正,然后再 进培元益气之方,以善其后。

又如:肝气壅实,妄言善怒,胁痛腹满,渐至脾气受制,饮食减损,日渐委 顿。也是由实而生虚,仍应先服疏肝清膈的泻剂,再以益脾健中之方补之,才 不至于格拒不纳。

5. 以泻为补、以补为泻法虚劳病,人皆知其当补。虚劳而有干血者, 《金匮要略》用大黄廑虫丸泻之,并称为“缓中补虚”。原文云:“五劳虚极,羸 瘦腹满,不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫伤,内有干 血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄廑虫丸主之。”张石顽解释说举世 皆以参、芪、归地等为补虚,仲景独以大黄廑虫丸补虚。夫五劳七伤,多缘劳动

不节,气血凝滞,郁积生热,致伤其阴,世俗所称干血劳是也。所以仲景乘其元 气未离,先用大黄、廑虫、水蛭、虻虫、哜螬等蠕动破血之物,佐以干漆、生地、桃 杏仁,行去其血,略兼甘草、芍药以缓中补虚’黄芩以开通热瘀,酒服以行药势, 待干血行尽,然后纯以缓中补虚收功”(《张氏医通》)。

另据楼英《医学纲目》载百劳丸(吴昆《医方考》曰:“百劳丸,齐大夫传张 仲景方也。”不知所据),治“一切劳瘵积滞,疾未经药坏者”。方药为当归、乳 香、没药、人参、大黄、桃仁(一作梔子)、虻虫、水蛭、白蜜和丸,百劳水送下,取 下恶物为度,服白粥十日。张石顽亦为之解释说:“其授陈大夫百劳丸一方, 亦以大黄、廑虫、水蛭、虻虫为主。于中除去干漆、蛴螬、桃杏仁,而加当归、乳 香、没药,以散血结,即用人参以缓中补虚,兼助药力,以攻干血,梔子以开通热 郁,服用劳水者,取其行而不滞也”(《张氏医通》)。

以上两方,皆为以泻为补法。

肠擗滞下,人皆知为湿热病,热重于湿,则伤胃之血分而为赤痢;湿胜于 热,则伤胃之气分而为白痢;赤白相半,则气血两伤,故多以芍药汤、加味平胃 散等方治之。独张飞畴谓当归四逆汤治痢极效,方由桂枝汤去生姜,加当归、 细辛、通草而成,本为治伤寒传人厥阴,手足厥冷,脉微欲绝,通阳救逆之方,今 用以止痢,是以补为泻矣。

小便癃闭,点滴难通,其因于气闭,即气虚不能敷布津液,以致水道难通 者,用补中益气汤启其水之上源,则小便自利。陈修园说:“如滴水之器,闭其 上而倒悬之’点滴不能下也。去其上闭而水自通”(《医学三字经》)。

以上两方,是以补为泻法。他如在临床上,每有助其土而水自消,亦以补 为泻法也;攻其食而脾自健者,亦以泻为补法也。

总之,补法适合用于虚证’泻法适合用于实证,这是不错的。但虚实都是 相对的,因此也就很少有绝对的补和泻。叶天士提倡久病必治络,他的理由 是,病变既久,气血推行不利,血络之中’必有瘀凝’故致病缠延不去。必疏其 络,而病气可尽。他这一议论,颇受到徐灵胎、陈修园的讥讽。但是刘河间竭 力发挥通畅玄府在治疗中的作用,朱丹溪治久病必参用解郁法,滑伯仁谓每用 补剂,参人活血通经之品,其效更捷。史载之的处方,往往不离用三棱、莪术。 王清任的处方,更常常用桃仁、红花。这些方法,可以说都与治络的道理分不 开。何况《素问》中一再强调“升降出人”(《六微旨大论》)、“守经隧”(《调经 论》)、“疏气令调”(《至真要大论》)、“去宛陈堃”(《汤液醪醴论》)、“气血以 流”(《生气通天论》)哩!看来叶天士的说法,是有其理论根据的,更重要的还 是他在前人经验的基础上,并通过他的多年实践,不断总结出来的。

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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