略谈色脉诊

作者:任应秋

中医的望、闻、问、切四诊,本是综合应用,不可分割的,其重点则在望色 和切脉。故《素问?脉要精微论》说:“切脉动静,而视精明,察五色,观五脏 有余不足,六府强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。”所谓“参伍”,就是 指望色与切脉的配合。正因为必须把两者配合好,才能进行较全面的诊察。 所以《素问?五脏生成》强调说:“脉之大、小、滑、涩、浮、沉,可以指别;五脏 之象,可以类推;五脏相音,可以意识?’五色微诊,可以目察。能合脉色,可以 万全。”这里尽管把望诊、闻诊、切诊都提到了,但最后的结论,还是在于“能 合脉色”。古人把色与脉的关系,看做是根与叶的关系,根生则叶茂,根死 则叶枯。《灵枢?邪气脏腑病形》说:“色脉与尺之相应也,如桴鼓影响之相 应也,不得相失也,此亦本末根叶之出候也,……色青者,其脉弦也,赤者,其 脉钩也,黄者,其脉代也,白者,其脉毛;黑者,其脉石。见其色而不得其脉, 反得其相胜之脉,则死矣;得其相生之脉,则病已矣。”结合临床来看,肝病, 色青,脉弦,本病本色本脉’这是病、色、脉相应的,也就是一致的;肝病色青, 脉来浮大,燥热灼肝,便是反得其相胜之脉;肝病色青,脉来沉小而滑,则为 相生之脉。其他各脏的病、色、脉,准此类推,是有一定的现实意义的。尤其 是《素问?脉要精微论》说:“有故病五脏发动,因伤脉色,各何以知其久暴 至之病乎?岐伯曰:……征其脉小色不夺者,新病也;征其脉不夺,其色夺 者,此久病也;征其脉与五色俱夺者,此久病也;征其脉与五色倶不夺者,新 病也”。病变轻浅,脉有反映,而色少反映;病变深重,脉色均有反映。这在 临床上是习见不鲜的。是以《素问?移精变气论》说:“理色脉而通神 明,……治之要极,无失色脉。”如此强调,或者有一些夸大,但其中肯定是 有不少宝贵的经验存在。因此,在《灵枢》、《素问》中记载望色与切脉的内 容之所以那样的丰富,而长时期来广大群众把诊病叫做“看病”、“瞧病”、 “看脉”,都可以理解了。看瞧,即是望色;脉,自然就是切脉。兹就望色和 切脉两个问题,分别谈一点个人的点滴体会。

  (—)色诊

望色列于四诊之首,《难经?六十一难》以神、圣、工、巧分四诊,竟推崇望 色为最高明的诊法,它说:“经言望而知之谓之神。”并为之解释说:“望而知之 者,望见其五色,以知其病。”据五色以观察病变,《灵枢.五色》总结的经验 是审察泽夭,谓之良工。沉浊为内,浮泽为外,黄赤为风(《素问?举痛论、 皮部论》均以黄赤为热),青黑为痛,白为寒,黄而膏润为脓,赤甚者为血,痛甚 为挛,寒甚为皮不仁。五色各见其部,察其浮沉,以知浅深;察其泽夭,以观成 败;察其散搏,以知远近,视色上下,以知病处;积神于心,以知往今。故相气不 微,不知是非,属意勿去,乃知新故。色明不蟲,沉夭为甚,不明不泽,其病不 甚。其色散,驹驹然未有聚;其病散而气痛,聚未成也。……以五色命脏,青为 肝,赤为心,白为肺,黄为脾,黑为肾。”

它总结了三点:①五色各主不同病变的性质。②望色应观察其浮、沉、泽、 夭、搏、散、新、故的变化。③五色分主五脏。这些在临床上都有一定的现实意 义。历史上记载有几个较生动的望色诊病的故事,用色诊的理论来衡量它,都 比较可信。如《史记?扁鹊仓公列传》:“扁鹊过齐,齐桓侯客之。入朝见,曰: 君有疾在腠理,不治将深。桓侯曰:寡人无疾。扁鹊出,桓侯谓左右曰:医之好 利也,欲以不疾者为功。后五日,扁鹊复见,曰:君有疾在血脉,不治恐深。桓 侯曰:寡人无疾。扁鹊出,桓侯不悦。后五日,扁鹊复见,曰:君有疾在肠胃间, 不治将深。桓侯不应。扁鹊出,桓侯不悦。后五日,扁鹊复见,望见桓侯而退 走,桓侯使人问其故。扁鹊曰:疾之居腠理也,汤熨之所及也;在血脉,针石之 所及也;其在肠胃,酒醴之所及也;其在骨髓,虽司命无奈之何。今在骨髓,臣 是以无请也。后五日,桓侯体病,使人召扁鹊,扁鹊已逃去,桓侯遂死。”

扁鹊究竟如何望出齐桓侯的病色由浅人深,由表及里,终于不治,不得而 知。但《灵枢?卫气失常》确有类似的望色方法的记载何以知皮肉、气血、 筋骨之病也?伯高曰:色起两眉薄泽者,病在肤;唇色青、黄、赤、白、黑者,病在 肌肉;营气濡然者,病在血脉;目色青、黄、赤、白、黑者,病在筋;耳焦枯如受尘 垢者,病在骨。”

不仅此也,扁鹊分析齐桓侯病变的理论,与《素问?缪刺论》所说,亦甚符 合。《缪刺论》说夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孙脉, 留而不去,人舍于络脉,留而不去,入舍于经脉,内连五脏,散于肠胃,阴阳俱 感’五脏乃伤,此邪之从皮毛而人,极于五脏之次也。”

至扁鹊的论治,亦与《素问?阴阳应象大论》所载如出一辙。其云:“善治 者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半 死半生也。”

准是以观,扁鹊的望色、辨证、论治,均为逐渐总结的经验,并非神秘不可知者。《扁鹊仓公列传》又云:“齐丞相舍人奴从朝入宫,臣意见之食闺门外, 望其色有病气。臣意即告宦者平。平好为脉,学臣意所,臣意即示之舍人奴 病,告之曰:此伤脾气’当至春鬲塞不通,不能食饮,法至夏泄血死。宦者平即 往告相曰:君之舍人奴有病,病重,死期有日。相君曰:卿何以知之?曰:君朝 时人宫,君之舍人奴尽食闺门外,平与仓公立,即示平曰:病如是者死。相即召 舍人奴而谓之曰:公奴有病不?舍人曰:奴无病,身无痛者。至春果病,至四 月,泄血死,所以知奴病者,脾气周乘五脏,伤部而交,故伤脾之色也,圣之杀然 黄,察之如死青之兹,所以至春死病者,胃气黄,黄者土气也,土不胜木,故至春 死。”临床所见,凡脾胃衰极,久病血败,面色多见黄而青黑,为脾伤湿盛,侵入 血中所致。往往以黄色之深浅辨血之厚薄;黄色之明暗辨血之死活。所谓 “杀然黄”,即黄兼青黑之色。杀,音同帅,衰败之会。《素问?五脏生成》说: “色见青如草兹者死,黄如枳实者死。”考《尔雅?释器》:“蓐谓之兹。”草兹, 即草席,以“草兹”形容青色,即青而带枯,死草之色。所谓“死青之兹”,正是 这样的含义。《千金翼方》亦说:“病人色青如翠羽者生,青如草兹者死。”看来 这一经验,曾长期得到实践检验的证明。

《扁鹊仓公列传》还记载:“臣意望见王后弟宋建,告曰:君有病,往四五 日,君腰肋痛不可俯仰,又不得小溲。不亟治,病即人濡肾。……所以知建病 者,臣意见其色,太阳色干,肾部上及界腰以下者枯四分所,故以往四五日知其 发也。”太阳,指面部的膀胱部位,在鼻准下“人中”两旁,B卩《灵枢?五色》所说 的“面王(鼻准)以下者,膀胱子处也。”肾部在膀胱部的下方,即两口角和下唇 下方。《五色》说挟大肠者,肾也大肠位于人中故云。膀胱与肾部之色均 巳干枯,其为气虚津涸可知。肾气虚则腰痛,膀胱津涸则不得小溲,皆为病变 之所常见者也。晋?皇甫溢《针灸甲乙经?序》记载:“仲景见侍中王仲宣时 年二十余,谓曰:‘君有病,四十当眉落,眉落半年而死。’令服五石汤可免。仲 宣嫌其言忤,受汤勿服。居三日,仲景见仲宣谓曰:‘服汤否?’仲宣曰:‘已 服。’仲景曰:‘色候固非服汤之诊,君何轻命也! ’仲宣犹不信。后二十年果眉 落,后一百八十七日而死,终如其言。”

无病而死,或病愈而卒死,在望色方面亦有征候。《灵枢?五色》说大 气人于脏腑者,不病而卒死矣。……何以知之?黄帝曰:赤色出两颧,大如母 指者,病虽小愈,必卒死。黑色出于庭,大如母指,必不病而卒死。”

据此,则王仲宣之死,当亦“赤色出两颧”,“黑色出于庭”之类。至于眉毛 脱落,不属于大风,即属于胆绝。《素问?长刺节论》说病大风,骨节重,须 眉堕。”王叔和《脉经》亦说胆绝,眉为之倾。”则仲景预言王仲宣眉落而死, 亦不能认为全属虚妄。身内脏腑气血的变化正常与否,都会反映到体表的神、 色、形、态各个方面。因此,通过对体表的神、色、形、态的观察,就可以了解到

身内脏腑气血的生理和病变。《素问?五脏生成》和《脉要精微论》中所论五 色的常变生死,最有临床意义,足供参考。《五脏生成》说色见青如草兹者 死,黄如枳实者死,黑如烚者死,赤如虾血者死,白如枯骨者死,此五色之见死 也。青如翠羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如鸟羽者 生,此五色之见生也。生于心,如以缟裹朱;生于肺,如以缟裹红;生于肝,如以 缟裹绀;生于脾,如以缟裹栝楼实;生于肾,如以缟裹紫,此五脏所生之外荣 也。”《脉要精微论》说夫精明五色者,气之华也,赤欲如帛裹朱,不欲如赭; 白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍璧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如 黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍。五色精微象见矣,其寿不久也。”

大凡望五色’总以明亮润泽为准。明亮属阳,多为气充的表现;润泽属阴, 多为血足的表现。故凡气血两伤者,无论其为何色,均必因之而沉滞晦浊。所 谓草兹、枳实、饴、虾血,枯骨,无非就是沉滞晦浊的形容。如果气血充沛,无论 其为何色,势必明亮润泽。所谓翠羽、鸡冠、蟹腹、豕羔、鸟羽,无非就是明亮润 泽的象征。即便是明亮润泽的五色中任何一色出现,假使暴露得非常突出’仍 属于一脏独亢的病变,不能算是正常。正常的五色,应该是待其王时而始荣于 外。其荣于外,亦是禀胃气而隐隐出现于皮毛之间,故云“如缟裹”。所谓如 缟裹,就是朦陇光泽,虽有形影,究不灿然。这才是气血无伤,阴阳和调,五脏 之气无偏胜的常色。若五脏衰败的病色,不见其朦胧,徒见其暴露;不见其明 亮,徒见其沉浊,不见其润泽,徒见其枯槁。所谓如赭如盐如蓝、如黄土、如地 苍,无非就是属于沉浊枯槁的夭色而已,也就是属于脏腑、气血、阴阳衰败的 死色。

望色既是集中在面部,所以《灵枢_五色》记载有面部主脏腑肢节的详细 部位,同时《素问?刺热论》还略有补充。但是,面部为什么能成为全身脏腑 气血病变的反映点,目前还缺乏说明它的资料,兹据《灵枢》、《素问》中有关行 于面部的经脉、络脉、经筋气化等的记载,各以部从类列如下:

1.头部(包括额、颅、项)

(1) 五脏

1) 心、肾、肺、脾之络,均会于耳中,上络左角。

2) 肾筋结于枕骨。

3) 肝脉上出额,与督脉会于巅。

(2) 六腑

1) 胃脉会于耳中,上绳左角。胃脉过客主人,循发际至额烦。胃正脉上 额颊。胃别脉上络头项。

2) 大肠筋上左角络头。

3) 膀胱脉上额交巅。上下项。膀胱筋上头。

4) 胆脉上抵头角。胆筋上额角交巅上,左络于右。

5) 三焦脉过客主人前。三焦正脉别于巅。三焦经上乘额,结于角。

(3)奇经

1) 督脉上额交巅人络脑,还出别下项。

2) 营气上巅下项,合足太阳,其支者上额、循巅、下项中,循脊人低,是督 脉也。

2-面部(包括颧、顿、颊、颐、颌、曲颊、牙车)

(1) 五脏

1) 心其华在面。心正脉出于面。

2) 肝脉支者从目系下颊里。

(2) 六腑

1) 胃阳明脉荣于面。胃正脉上额颊。胃筋合于颃。胃筋支者从颊结于 耳前。胃脉循颐后下廉,下大迎、循颊车。

2) 胆正脉散于面。胆脉抵顿下。胆筋结于颃。胆脉下颊车。胆筋下走颂。

3) 膀胱筋上颜。膀胱脉入颃,偏上齿。膀胱筋结于颀。

4) 大肠脉入硕,偏下齿。大肠筋结于颀。大肠脉贯颊。大肠筋上颊,其 支者下右颌。大肠别脉上曲颊。

5) 小肠脉上顿,斜络于颧。小肠脉上颊,其支者别颊。小肠筋下结 于颔。

6) 三焦脉出颇。三焦脉下颊又交颊。三焦脉支者当曲颊,入系舌本,其 支者上牙车。

(3) 奇经:附营气

1) 任脉循面。任脉上颐。

2) 跻脉入颀。

3) 营气出颐。

3. 目部(包括目系、内眦、锐眦、上胞、下胞)

(1) 五脏

1) 心别脉属目系。心正脉合目内舭。

2) 肝脉连目系。

(2) 六腑

1) 膀胱脉正属目本,名曰眼系。膀胱脉起目锐眦。太阳结于命门,命门 者目也。膀胱经为目上纲。

2) 胃正脉系目系。胃脉上至目内眦。胃筋为目上纲。胃小肠筋急,口 目为辟,眦急不能卒视。

3) 胆正脉系目系。胆脉起目锐眦,至锐眦内,其支者别锐。胆筋结于目 眦,为外维。

4) 小肠脉过目锐眦,至目内眦。小肠筋属目外眦。

5) 三焦脉至目锐眦。三焦筋属目外眦。

(3) 奇经:附营卫

1) 任脉人目系两目之下中央。

2) 督脉别络起目内眦。

3) 阴娇之脉合太阳阳鞒而上行,至目内眦,故目内眦痛,取之阴鞒。

4) 营气注目内眦。

5) 卫气平旦出于目,目者宗脉所聚也。

4. 耳部(包括耳前后、耳上下角、耳中)

(1) 五脏

1) 心、肝、脾、肺之络,皆会于耳中。

2) 心包络正脉出耳后。

(2) 六腑

1) 胃脉上耳前。阳明脉结于颡大,颡大者,钳耳也。胃络会于耳中。胄 筋结于耳前。胃中空,则宗脉虚,故耳鸣。

2) 大肠别脉其支者人耳中,合于宗脉,耳者,宗脉之所聚也。

3) 小肠脉人耳中。小肠筋结于耳后完骨,其支者入耳中,直者出耳上。

4) 膀胱脉支者从巅至耳上角。膀胱筋结于完骨。

5) 三焦脉系耳后。上出耳上角,人耳中,出走耳前。三焦筋循耳前。

6) 胆脉下耳后,其支者从耳后人耳中,出走耳前。少阳结于窻笼,窻笼 者,耳中也。胆筋循耳后。

(3) 精液

1) 精脱者耳聋。

2) 液脱者耳数鸣。

5. 鼻部(包括鼻柱、鼻准、鼻孔)

六腑

1) 胃脉起于鼻之交颏中,旁纳太阳之脉下循鼻外。胃筋结于鼻。

2) 大肠脉挟鼻孔。

3) 小肠脉抵鼻。

4) 膀胱筋结于鼻。

6. 口部(包括人中、唇、承浆、上下齿、舌)

(1)五脏

1)脾气断,人中满。太阴结于太仓,故脾气绝,唇反。脾脉连舌本,散舌

下。脾正脉贯舌中。脾气绝,舌萎。

2) 肾气绝,齿长而垢,或齿光无垢。肾脉挟舌本。肾正脉系舌本。

3) 肝脉环唇内,故肝气绝,唇青。厥阴结于玉英。肝气绝,舌卷。

4) 心别脉系舌本。少阴结于廉泉。舌下少阴。

(2) 六腑

1) 大肠脉交人中,左之右,右之左。大肠脉下人齿中。大肠别脉人颀, 偏下齿。大肠脉挟口。

2) 胃、小肠筋急,则口目为噼。

3) 胃脉挟口环唇。胃正脉出于口。胃筋挟口,寒则引颊移口,热则缓纵 不收。胃脉交承浆。胃脉入上齿中。

4) 三焦络有邪,口干。三焦筋系舌本。三焦络有邪,舌卷。

5) 膀胱别脉人颀,偏上齿。膀胱脉挟舌本。膀胱筋支者入结舌本。

(3) 奇经:任脉环唇。

7.咽喉

(1) 五脏:

1) 脾脉挟咽。脾正脉结咽。

2) 肺正脉循喉咙。

3) 心正脉走喉咙。

4) 包络正脉循喉咙。

5) 肝脉循喉咙之后,上人颃颡。

6) 肾脉循喉咙。肾络有邪,咽痛不可纳食。

(2) 六腑

1) 胃脉循喉咙。胃别脉合诸经之气下络喉嗌,胃正脉上循咽。

2) 大肠正脉循喉咙。

3) 小肠脉循咽。

4) 三焦络有邪,喉痹。

5) 膀胱脉循咽喉。

6) 胆正脉挟咽。

(3) 奇经:附营气

1) 任脉至咽喉。

2) 营气注肺,上循喉咙,入颃颡之后,究于畜门。

从以上材料初步的分类来看,五脏、六腑、气血、精液等都通过经脉、络脉、 经筋、气化的作用,分布于头面各个部位,是相当复杂的,说明望头面气色来分 析内在的病理变化,是有其物质基础的,很有加以研究提髙的必要。现在临床 上一般常用的望色部位,比较粗略,如:额心、鼻脾、颐肾、左颠肝、右颊肺、又面色皆属于心,两目四维皆属于肝,两颊皆属于肺,唇四白皆属于脾,两颧两耳轮 皆属于肾,颊车皆属大肠,舌下两窍皆属胆,又属肾。目分五脏者,以目虽主肝 而出于脑,脑受五脏之精也;舌分五脏者,舌虽主心而本于胃,胃为脏腑之海 也。凡此高下左右,旁见侧出,统为脏腑气化之所流注,而反映于面部者,但亦 大多与经脉、络脉、经筋之走注有关,而不容忽视也。

(二)脉诊

用切按脉象来分析病证的方法,在《灵枢》、《素问》、《难经》里总结了丰 富的内容。且不说其他,单从脉搏的形象来讲,便已经提出脏腑的平脉变脉; 四季的平脉变脉;六气影响的脉象;胃气脉;脉象的变幻;痼疾宿疾的脉象;新 病久病的脉象;伏疾脉。

这些知识在临床辨证时都很有用。后来张仲景通过他的实践,在《伤 寒》、《金匮》两书中,亦总结出104种脉象。到了王叔和著《脉经》,才分别归 类为24种单脉(浮、乳、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、湿、细、软、弱、 虚、散、缓、迟、结、代、动),但复合的脉象仍难以数计,实无从谈起,今天仅提 出对几种脉象的个别体会,来相互切磋。

1. 浮脉非皆表病《伤寒论》说脉浮者,病在表,”以后诸家脉书,都以 主表为浮脉的首要解释D但《金匮要略》却又说:“病人脉浮者在前,其病在 表;浮者在后,其病在里。腰痛背强不能行,必短气而极也。”

前后,一般诸家都是以寸尺来解释的。由于浮脉出现的部位不同,它反映 的病变就大不同了,因此,我认为“浮脉主表”,应给以新的解释。浮脉轻取即 得,从脉象出现的部位来说,是在肌表的。表,仅指脉出现的部位而言。至于 究竟是表证、里证、外感、内伤,便必须观察其所兼之象,是浮缓、浮紧、浮迟、浮 数,并结合其所出现的症状来加以分析。所以《伤寒论?太阳病篇》说心下 痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之Z又《阳明病篇》说:“若脉浮 发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”《金匮要略?血痹虚劳病》说男 子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者里虚也。”又《黄疸病》说:“尺脉浮为 伤肾。”这些浮脉,都不属于表证范围。诚如《景岳全书?脉神章》所说浮为 在表,然真正风寒外感者脉反不浮,但其紧数而略兼浮者便是表邪,其证必发 热,无汗身有痠疼是其候也。若浮而兼缓则非表邪矣。大都浮而有力有神者, 为阳有余,则火必随之,或痰见于中,或气壅于上,可类推也。若浮而无力空豁 者,为阴不足,阴不足则水亏之候,或血不营心,或精不化气,中虚可知也。若 以此等为表证,则害莫大矣。”景岳这番议论,是有一定的经验的。脉之所以 浮,总是由于气多上升,而不下降,往往为上实下虚,阳强阴弱的反映。如《金 匮要略》所说的“气短而极”,正是阳虚而阴不及,气逼于上而不纳之故。浮固 为阳脉,但有阴实而拒阳于外,有阴虚而阳越于外的区分。阴实者,寒盛于内,

治宜重用温散,或导其水,或攻其食,或行其疲血凝痰,力开结塞,略加清肃,以 助其浮阳的内合,如白通加猪胆汁汤(葱白干姜附子、人尿、猪胆汁之类)。 阴虚者,阴为薄弱,不能及阳,宜温润填补精血,略佐辛热,从阴中透出阳和,接 纳阳气归根,如桂附八味丸之类。尝治一壮年贫农,连续4日发热无汗,照常 出勤,未曾休息,也不服药,第五日疲惫不支,始来就诊,肌肤热,肺气迫塞,呼 吸喘促,脉象则趲趣于皮肤,极数,略按既无,舌苔薄而少津,但不渴,断为津枯 而阴阳不交之候,当即疏方:党参18gJI丨附片9g,麦门冬18g,五味子3g,炎甘 草9g,干地黄15g,细辛3g。服药两次后,次晨天明即汗出热退,脉即不数,重 按亦应指分明,惟阵阵自汗,微恶寒,脉象仍浮,再用桂枝加附子汤一剂而愈。 方即参附汤、生脉散加味而成,以温养元阳,资生津液,只用少许细辛以透阴达 阳。本为外感,但因其坚持劳动,不稍休息’又不及时服药’以致邪热内灼,阴 阳两竭之证。假使徒见其脉浮而用汗法,将难预料其演变了。因此,我的体会 是:浮为在表,是指脉在表分(即部位),须察其浮中的兼象,结合病证,分析其 属于寒、热、虚、实何证。不当认为“浮脉即是表病,表病仅见浮脉”。

2.弦脉非皆病脉弦脉有两大特点:一是劲急而稳重,一是张力较大,所 谓“端直如弦”是也。一般说来,都是代表邪气的病脉,所以《景岳全书?脉神 章》说:“为血气不和,为气逆,为邪胜,为肝强脾弱,为寒热,为痰饮,为宿食, 为积聚,为胀满,为虚劳,为疼痛,为拘急。”临床上亦确是如此。凡风寒外感, 痰血聚积,情思郁结,肝阳亢逆,阴邪弥漫等病变,都可见到不同程度的弦脉。 其所以然者,多是由于阴阳不和,互相格拒所致。因此,弦脉常出见于实证,故 《诊宗三味》说:弦“为六残贼之首推也,最为诸经作病,故伤寒坏证弦脉居 多Z以致后来许多医籍中,竟有“弦为百病之忌脉”之说。张景岳亦谓:“诸病 见此总非吉。”但是,是否这样就可以概括弦脉的全貌呢?这不一定,例如《金 匮要略?呕吐哕下利病》说脉弦者虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反;寒 在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。”

朝食暮吐,暮食朝吐,这是脾肾元阳大虚之候。所谓“寒在于上”之寒,亦 是虚寒,并非实有寒邪,故尤在泾的《金匮心典》亦解释说:“其弦,非阴寒外加 之弦,而为胃虚生寒之弦,胃虚且寒,阳气无余,则朝食暮吐,而变为胃反也。 读此知弦脉有虚候,曰寒,盖浅之乎言脉者耳。”

尤在泾的意见,是值得我们在临床上作参考的。弦脉不仅有实有虚,而且 还不都是病脉,也有属于代表正气一方面的时候。《伤寒论?阳明病篇》说: “伤寒若吐、若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶 寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦 者生,涩者死。”伤寒经过若吐、若下,是津液大伤之候,津液大伤而脉弦脉涩, 何以便有生死之别呢?汪琥《伤寒论辨证广注》解释说:“弦、涩皆阴脉,脉弦者为阴未绝,犹带长养,故可生;脉涩者为阴绝,已成涸竭,以故云死。”

汪琥的解释,是根据成无己《注解伤寒论》来的,颇有道理。同时喻嘉言 在解释仲景“下利脉反弦,发热身汗者,自愈”条文亦说:“谓久利邪气深入阴 分,脉当沉、弱、微、涩,忽然而转见弦,是少阳生发之气发见生机,宛然指下。” 可见弦脉的确是有代表正气一方面而出现的。这种正气,就是象征“生发之 机”。凡代表生机而出现的弦脉,一般是由于具有以下几种机转构成的:开始 脉来澈澈浮泛,空而无根,等到肾气归元,脉体变得相当厚实时,脉有弦象。开 始脉来沉弱无力,萎靡不振,等到肝脾气旺,脉势变得相当的强壮时,脉象见 弦。开始脉来十分涣散,模糊不清,等到阳回气聚,脉形变得相当的坚敛时,脉 象见弦。开始脉来细数无神,起伏不明,等到阳回气充,脉势变得相当的畅大, 起落齐切,这种脉有弦象。

以上几种弦脉,都是由空而实,由衰而振,由散而聚,由晦而显,从坏的方 面逐渐向好的方面转化的转机,所以它的本质是代表邪退正复趋势的。但是, 它毕竟还是处于“阴阳初复”的阶段,正气只能充于经脉之中,使脉形变得挺 互而有力的弦象;还没有达到正气洋溢于经脉之外,使脉势变得条畅温润而有 余的气象,即富有胃气的平脉,所以仍旧称之为弦。

曾治一中学教员王某,长时期低热,作尽一切检查,原因不明,始用温阳益 气的方法治愈。在患病期中,脉一直是微细的,先后服当归补血汤加附子、白 薇四十余剂,补中益气汤加附片二十余剂,顽固的低热才得以平伏。脉象亦变 得有力了。他有个知医的亲戚,谓其脉弦,病退脉未退,终属可虑。再为之诊 视,确是脉象起落齐切,相当坚敛,称之为弦脉是不错的。我告诉他这是阳气 逐渐内充的表现。这是1972年的事,现在这人仍在中学作教员,身体既很好, 工作亦顺利,经验虽不多,这确是一次实践的检验。

我还体会到久病之人,脉来弦紧有力的,多为真气内遏而有根的反映,见 之尺脉,更是如此。病势比较严重,寸关脉或结或陷,而尺脉充长弦实,起伏有 力者,常为根本未动摇的象征。因为真气不能充达于上,必然要蓄积于下的原 故。当然,久病有尺脉忌弦之说,但只是忌“孤硬”的弦,不忌“长实”的弦。孤 硬是无胃气,所以当忌,长实是有胃气,所以不当忌。《素问?平人气象论》 说春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死。”这几句话对诊切弦脉 很重要,弦脉既有代表病邪的一面,又有代表正气的一面,如何把它辨认得很 真切,除了结合病变的情况来分析外,从脉体本身来讲,有胃气,无胃气,胃气 多,胃气少,这是很关键的。

3.濡脉与弱脉的分辨濡,即软字,音和义都是一样,读成“儒”字音是错 误的。王叔和《脉经》24脉里就是直接叫软脉,只是在夹注中有“软一作濡” 一语。试看成无己《注解伤寒论?辨脉法》的释音,就更明白了。它在释“血色脉诊主濡之”的濡字说:“汝朱切,润也。”释同一篇的“阳明脉大而濡”的濡字说: “音软,柔也。”因此,必须准确音释,不能混同。

濡脉,虚软少力,在指下的触觉是:“如絮浮水面,轻手乍来,重手乍去。” 因此,它是在浮部出现的脉象。既不像虚脉的虚大无力,也不像微脉的微细如 丝,更不像弱脉沉细软弱,那么,濡脉与弱脉的分辨,首先是从浮沉分,濡脉是 在浮部出现,弱脉是在沉部出现,须“按之乃得”。其次是从脉体、脉势来分, 濡脉泡松如絮,弱脉沉细少力,究竟还是有所分辨。但有的脉书濡弱不分,无 论从体象,从主病都混为一谈统以虚弱之脉视之,这是不切合临床的实际应用 的。兹就个人经验所得,略为比较如下:

(1) 从主病方面来区分,濡脉多为湿邪盛的反映,而弱脉每见于气虚的 患者。正因为濡脉主湿邪,所以凡患肢体困倦、肌肤浮肿,以及疮瘍癣疥等,脉 来多濡。正如史载之所说:按如泥浆者,湿兼热也,则知濡脉偏于邪实。也正 因为弱主气虚,凡患呼吸气短,不能耐劳,以及自汗盗汗,泄利下注者,脉来多 弱,以其气衰不鼓也,则知弱脉偏于正气不足。

(2) 从病变机转来区分,濡脉主湿邪,湿盛便能滞气,所以脉来指下,虚 浮而实,弱脉主气虚,虚能生寒,虽脉来沉细,不必见软。如果濡脉虚浮而不显 其太弱,必是湿中夹热,浊气上逆之征;弱脉沉细而不显得太软,必是虚中夹 寒,寒主引急之故。

也有濡脉与弱脉同时并见’而濡甚于弱的’每见于湿邪入肝脾,而肺胃气 郁的时候,其临床表现则有胸膈痞满,肢节痠痿等,弱甚于濡的,每见于心肾真 阳内怯,而脾肺气虚的时候,其临床表现则有饮食不化,腹痛时泄等。

但亦不排除阴虚而伤湿的,脉可以见到沉濡,气虚而伤风的,脉还可以见 到浮弱。千变万化,必须细审。

(3) 从论治大法来区分,湿盛而脉濡的,应以芳香为主,佐以甘温,芳香 所以化其湿,甘温所以益其气,湿之盛者每原于气虚也。气虚而脉弱的,应以 甘温为主,芳香佐之,甘温所以益气,芳香所以醒其脾,气之虚者总以温中为要 也。脉濡而不太弱,略加苦寒,清其所夹之热,脉弱而不太软,再人辛温,化其 内兼之寒。濡脉与弱脉的虚实夹杂,往往如此。

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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