小陷胸汤方歌,临床运用医案

小陷胸汤方歌

【原文】
小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

【组成】
黄连6g 半夏15g 瓜蒌30g

【煎服方法】
水浸20分钟,煎30分,约600ml,分早、午、晚服。

【主治】
小结胸,胃脘胀满,按之疼痛,脉浮滑者。

【加减】
1.胸胁苦满者,加小柴胡汤。
2.里热较盛,心烦懊恼者,加栀豉汤。
3.胸闷者,加枳壳、桔梗。
4.舌暗,有瘀斑者,加三棱、莪术。

【禁忌】
1.心下满痛,喜按压者,忌之。
2. 无口苦、舌红、苔腻者,忌之。

【类方】
1.大陷胸汤:同可治结胸。不同者,大陷胸汤证水热结于胸腹,其势较盛,脘腹石硬拒按,小陷胸汤证痰热结于心下,病邪较轻,心下按之始痛(不按则不痛)。
2.半夏泻心汤:同可治心下痞满。不同者,半夏泻心汤证为中虚而寒热错杂,临床以心下痞、吐、利为主要症状。

【临床运用】
1. 本方加枳实、栀子,治火动有疾,嘈杂。(《证治大全》)
2. 凡咳嗽面赤,胸腹胁常热,唯手足有凉时,其脉洪者,热痰在膈上,宜此方。(《张氏医通》)
3. 治食积痰壅滞而喘急。(《丹溪心法》)
4. 治胃炎之多黏液者。(《伤寒论今释》)
5. 加甘草、生姜,治一切痰火及百般怪病。善调脾胃。(《医学入门》)
6. 胃酸过多、急性胃炎,十二指肠炎、支气管炎,肺炎等胸痛喘咳,黏痰难以咯出者。又卡他性黄疸。(《古方临床之运用》)
7. 胃痛。症见按之痛甚,痛处鼓起一包,濡软不硬,脉弦滑,舌苔白中带滑者。(《刘渡舟验案精选》)

【浅议】
此为清热降痰,开结利膈之方。临床使用以心下胀满,按之则痛,舌红苔腻,脉象浮滑为目标。

结胸,为水热互结而成。临床所见小结胸,病位仅局限于胃脘,不涉及其他部位,疼痛程度较轻,虽心下拒压,绝非石硬而痛。伴有胸部憋闷,心烦,口苦,口腻,恶心呕吐,呃逆,咳唾黄痰,大便不调,舌红,苔黄腻,脉象滑数有力。以其病证轻缓,方中三药较大陷胸汤三药为轻为缓。《伤寒总病论》称,服后“微解下黄涎即愈”,为痰热清泻之标志,当留意观之。治疗同时,须忌助湿上火之肥甘、辛辣饮食。

小结胸与痞同为误下所致,一者按之痛,为有形之痰热相结;一者按之满闷不痛,为无形之气聚,以中虚而寒热相杂为特点,故治法各不相同。陆渊雷先生认为二者俱系胃炎,但小结胸证黏液多,指出二者同中之异。

心下拒压,余习惯在主方中加用枳实,本证何以不用?曰:

枳实消积导滞,破气除胀,朱丹溪谓:泻痰有冲墙倒壁之功,脘腹疼痛因于积滞者用之最宜。本证为痰热相结,痞塞作痛,故重用瓜蒌涤痰结、利大肠,以下胸中郁热;黄连、半夏辛开苦降,清热祛痰。待热清痰消,痞结开启,则疼痛自失。当然,若痰结甚者,亦可加入。

【小陷胸汤医案】

1.胃反流性食管炎

王某,男,51岁。心下疼痛、胸憋脘胀三年余。因官场应酬,日日饮酒,酒后痛胀益剧,痛苦时发誓戒酒,症减后狂饮依旧,故荏苒数年不愈。前日胃镜检查,提示胃反流性食管炎。刻下胸脘胀痛,吞咽亦痛,饭热尤显,泛酸烧心,嗳逆频频。胃纳可,口干苦,不思饮。思冷,食冷不适。大便不畅,日一行。舌质红,苔薄白微腻。脉象弦细,腹诊心下拒按,腹肌紧张。

《医学正传·胃脘痛》云:“胃脘痛者,多是纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎炒,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,自郁成积,自积成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相杂,妨碍升降,故胃脘疼痛。”《伤寒论·辨脉法》云:“胃气有余,噫而吞酸。”本案之反流,源于长期饮酒,湿热蕴结,胃气有余,腑气不降,致胸脘疼痛、泛酸、烧心等反流症状经年相伴。治当清热化痰,以通腑气。拟:

瓜萎30g 半夏15g 黄连10g 吴茱萸3g 三剂 嘱观察大便,绝对忌酒。

二诊:便后果有黄涎,脘痛止,灼心不再。微泛酸,仍口苦、多食不适。苔白腻,心下拒压。药已中病,唯痰热未尽,守方五剂。

2.小结胸

罗某,男,体素健,古稀之年,仍勤于躬耕。1973年10月1日,大雨滂沱,田间遭淋,归来便感不适。翌日心下胀满,烘砖温熨,以求轻快。见食生厌,恶心呕吐,大便溏薄,一日二行,小便黄浊。口干口苦,舌苔黄腻,脉象滑数,皆一派湿热壅结之候。余以手诊腹,心下板硬疼痛。

王孟英《温热经纬》云:“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,苔白,口渴不思饮。”若结于心下,按之痛者,名小结胸。治当清热利湿,通结下气,遵《素问·至真要大论》“燥胜湿,寒胜热”之法度。拟小陷胸汤加味:

黄连6g 半夏15g 瓜蒌15g 枳实10g 厚朴10g 茯苓10g 泽泻10g 生姜3片 二剂

二诊:胀满大减,纳食增加,按压心下已不觉痛,板硬亦不似先前,舌苔白腻,脉滑不数,原方加苍术15g 二剂。

按:结胸,泛指邪气滞于胸胁、脘腹之病症,为湿热互结而成。本案湿重于热,湿为阴邪,得阳则化,故而喜温,烘砖温熨,不可视为中寒而用辛温;口干为湿热中阻,津液不能上承,更不可误为阴虚而以滋润。二者之别,思饮与否。

3. 肠梗阻

张某,男,66岁,忻州煤运公司退休工人。脘腹疼痛四天,呕吐不便,“120”医师诊为肠梗阻,由救护车接运进城,岂知一路颠簸,矢解痛止,梗阻竟开。住院一周,康复出院。居家五曰,疼痛复起,呕恶不食,胀满不便,症状一如前昔。张翁不愿进城,求服中药治疗。望其白发苍颜,肌瘦神衰,舌淡红,苔腻微黄。切其脉象,浮滑略数,触其脘腹,心下拒压。

浮数为阳热,滑脉主湿痰。综观全症,属湿热结胸,痹阻于中,致升降失职,呕恶不圊。治当清热燥湿,以通其结,因非大热大积,故不宜硝、黄、甘遂,而宜力轻性缓之小陷胸汤:

瓜蒌30g  半夏15g  黄连10g

一剂便通痛止,二剂思食脉和。

按:结胸证为热与水结,缺一则不成结胸。若纯热窒胸,可见心中懊恼,口苦脉数;纯水饮滞留,当有胸胁疼痛,短气,不得平卧等症状。本案为湿热互结,故宜清热燥湿,辛开苦泄。痞开结散,疼痛自止,不可一见脘痛,便投枳朴。

——本文摘自《经方躬行录》

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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