小承气汤组成,方解,临床运用医案

 

【原文】
1. 阳明病脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。……若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。(208)
2. 阳明病……若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。(209)
3.阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。(213)
4.阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。(214)
5.太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤,和之愈。(250)
6.得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。(251)
7.下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。(374)
8.下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。(《金匮要略》第十七篇)

【组成】
大黄12g 厚朴6g 枳实10g

【方歌】

小承气汤朴枳黄,便硬谵语腹胀详。识得燥结分轻重,脉滑不紧用此方。

【煎服方法】
水浸30分钟,煎20分钟,约400ml,先服200ml,若大便,止后服,不便再服之。

【主治】
阳明病,肠胃积滞,腹部胀痛拒压,大便不利者。

【加减】
1.中风,兼便秘者加羌活(三化汤)。
2.兼痰涎壅盛,合小陷胸汤。

【禁忌】
1. 脉微涩者,忌之。
2. 腹胀满痛,喜温喜压者,忌之。

【类方】
1.大承气汤:为阳明病攻下之重剂,症见发热、腹胀、疼痛拒按、大便燥结、舌燥芒刺者。
2.调胃承气汤:为阳明病攻下之缓剂,临床表现以潮热、心烦、汗出谵语、大便燥结为主,腹胀满痛次之。
3.厚朴生姜半夏甘草人参汤:为治脾胃虚弱、气壅湿遏胀满之方。

【临床运用】
1.食停中焦。症见腹胀,脚肿,喘促,鼻衄谵语,便艰溺短者。(《谢映庐医案》)
2.热结旁流。症见懊恼目张,六脉沉数,按其腹则痛。(《续名医类案》)
3.伤寒哕逆,属热闭邪实者,宜本方。(《皇汉医学·类聚方广义》)
4.用于急性胃肠炎,俗称伤食,因食物不适,过食而致痞闷腹痛、下利不畅,舌黄,口渴,脉数实,身热有汗,夜寐不安者。与本方加消化剂,若神曲山楂等,颇著效果。又血压过高、血管硬化症之慢性便秘,常用三化神佑汤(即本方加羌活)合桃仁承气汤等,每每获效。(《古方临床之运用》)
5. 手术后、产后腹胀者。(《三病六病精义》)
6. 脱肛。兼潮热口渴,便秘小便数,腹满,舌红苔黄,脉实。13剂愈。(《新中医》1993;2:44)
7. 流行性乙型脑炎。症见发热,脉沉数有力,腹满微硬,哕声连续,目赤不闭,无汗烦躁不宁,神昏谵语,下利纯青黑水。(《蒲辅周医案》)

【方解】

此攻下胃肠积滞之方也。临床施以腹胀满,腹痛拒压,大便不畅,脉迟或滑疾有力之症者。

胃家结滞,腑气不通系本病之病因病机,临床表现以胀满为主、燥实次之。症见腹满而喘,心下硬,潮热,多汗,烦躁,谵语,大便硬,或大便不畅,或下利,舌质红,苔黄腻,脉迟、沉实或滑数有力。从条文看,有汗多谵语、潮热谵语、下利谵语及大便硬谵语,有似大承气汤证。然结合全面症状辨别,虽津液损伤,然燥热不甚,故不用大承气汤而用小承气汤。小承气汤仲圣之所以谓其和者,以证未至燥也。

《伤寒论》213条:“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。”谓阳明病汗多,致体内津液亏损,形成胃燥,便硬,谵语。柯韵伯云:“多汗乃胃燥之因,便难乃谵语之根。”徐灵胎亦云:“谵语由便硬,便硬由胃燥,胃燥由于津液少。”故临床热病多汗,不属下法禁忌者,应考虑使用本方,不必待便硬谵语,始议攻下。

小便数,为使用小承气汤一参考证。一般热病,小便呈短少黄赤,小承气汤证何以反数?此胃肠里热,迫津渗于膀胱而不归肠道,故小便数,大便硬。规代医学认为,体温增高一度,心跳加快十次,心跳加快,血循环加速,流经肾脏血液增多,遂小便数。小便越数,津液越亏,大便更难解下(若小便不利,属水饮滞留肠道者,则糟粕难以化燥成实)。然燥热亢盛,津液亏耗甚者,虽心跳加快,血循环加速,但流经肾脏血液减少,且大部分原尿被肾小管重吸收,临床表现复又小便短少。故不可因小便不利视为水饮滞留、燥实未成。须结合全身症状辨析,既可见小便数予以攻之,亦可因小便不利而予下之。

《伤寒论》209条:“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。”对此,李翰卿先生认为:①多日不大便,不一定非用小承气汤试验,应据腹诊部位,胀痛程度及舌苔、脉象而定。②转矢气者亦不一定非用大承气汤,仍可继续用小承气汤。③服小承气汤不转矢气,但大便硬,脉有力者,仍可投小承气汤。④误用大承气汤后胀满不能食,与水则哕者,可用理中汤救治。⑤仍转矢气,大承气汤仍可使用,如体质虚弱,酌加参芪归地。此说临床可参考之。

《伤寒论》214条:“阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。”本条与209条同系仲圣以治求证,以脉测证,处理变证,预后吉凶之论。何以用小承气汤求证?因大承气汤攻下峻猛,痞满燥实坚具备者,用之无误。否则,可致阳气损伤,变证、坏病萌生。本条所论,其脉滑疾,而非沉迟有力,故用较轻缓之小承气汤半剂以治求证。刘绍武先生认为,小承气汤为阳明病、太阴病中间方,服后转矢气者属阳明病,须继续攻下以治,不转矢气、见微涩脉者,属太阴病,绝不可再行攻下以犯虚虚之戒。滑疾脉何以为测试标准?现代医学认为,支配内脏之交感神经、迷走神经,对同一器官呈互相拮抗作用,以维持机体之健康协调。如交感神经兴奋,可促进心搏,舒张平滑肌,抑制胃腺、肠腺、胰腺之分泌;迷走神经则反之,呈现收缩平滑肌、促进胃肠胰腺之分泌、抑制心搏之作用。心率60次/分钟,属缓脉,缓而有力,为脾胃健康脉也。如《素问·平人气象论篇》云:“和柔相离,如鸡践地,曰脾平。”疾脉者,一呼一吸脉来八至,相当于心率140次/分钟。又云:“实而盈数,如鸡举足,曰脾病。”实而盈数,如鸡疾走,疾脉也。为交感神经兴奋、迷走神经抑制之证。提示胃肠功能将欲低下,故为测试阳明病、太阴病之标准。见斯脉者,须谨慎也。

【小承气汤医案】

1.喉咙痛

陈某,女,53岁。2007年元月15日初诊,述称喉咙疼痛40年。15岁行经,每经汛则喉咙疼痛,发热头痛,医谓扁桃体发炎,消炎五七日,始痛止热退。近几年不发热,喉仍痛,讲话多或语音高则疼痛尤甚。曾作颅、肺CT及喉镜检查,均无异常发现。观其咽喉深红,扁、桃体不大,舌质红,苔黄白而腻。闻其声音嘶哑,口气袭人。询知胃纳甚佳,易饥思食,大便日一行,不硬。口干思饮,功夫茶顷刻不停。切其脉,沉滑略数。诊其腹,脐右拒压。

脉症相参,此阳明病也。何以见之?消谷善饥、口渴思饮、脉沉滑数、脐右拒压,皆胃家实热之象,非潮热、谵语、汗出、便硬方阳明病也。阳明病何以咽痛?《灵枢·经脉》云:“胃足阳明之脉……其支者从大迎前下人迎,循喉咙,入缺盆,下膈属胃。”阳明热结喉咙,是以作痛。治疗之法,当攻之下之,以承顺胃气。拟小承气汤加味:

大黄10g 枳实10g 厚朴10g 白芍20g 甘草10g 三剂

二诊:一日泄泻三五行,喉咙疼痛略轻,口干思饮亦减,脐右仍拒压,然较前为轻,脉舌同前。

守方三剂。

三诊:喉咙痛止,渴饮明显减少,脐右压痛消失,示阳明实邪已尽。声嘶音哑,舌红脉数,为久热津伤,金破不鸣。改麦门冬汤滋之润之。

麦冬15g 党参10g 苏子30g 甘草10g 粳米30g 红枣12枚 五剂

2. 食物中毒

高某,男,69岁。腹痛泄泻两日,解放军某医院检验大便中有红、白细胞。家中同时有四人腹泻,诊断为急性食物中毒。经补充糖盐水,抗菌消炎,痛泻不止,求诊于余。某脐腹胀痛,时痛时缓,痛即泄泻,呈水样便,昼夜达十余次,泻后胀痛可暂减,微后重,不嗳腐,口干苦,无胃口。视其舌,质淡红,苔黄白厚腻。诊其脉,沉滑略数。触其腹,心下、脐周硬满而痛。

脉证分析,食物中毒者,类霍乱、宿食也。舒驰远云:“所言宿食者,即胃家实之互词,乃正阳阳明之根因也。”本案脉症倶实,当攻下以治,以其燥热不著,故拟小承气汤。

大黄10g 枳实10g 厚朴10g —剂

次日来电,云痛泻已止,需否服药?余谓食养可也。

3. 腹胀

武某,女,55岁。腹胀半月余,于2008年5月16日来诊。询知病起于忧郁,2006年行肝脏血管瘤切除术。翌年,肝脏复长血管瘤,更术之。上月,B超又査出肝血管瘤。一忧瘤之屡长;二忧手术之苦;三忧医药费之昂,集忧成疾,致郁火内传阳明。虽无潮热、汗出、谵语、便秘,然腹胀,食后益盛,口苦、口臭、思冷、舌红、脉沉弦滑皆胃家实证也。舒肝解郁之治,应在化火之前,若已成阳明,则当清泄通腑,以其未至燥化,故不宜大承气汤。拟:

厚朴15g 枳实10g 大黄10g —剂

后,夫病陪诊,云药后即瘥。

4.胃痛

张某,男,年逾60。素患心胃痛,泛酸嗳逆,时轻时重。因囊中乏金,服药一曝十寒,痛减便中断其治。近又疼痛七日,夜间尤甚,且胀满难耐,不得俯仰,蜷卧于床。口干口苦,水谷不思,大便干秘,二三日始一行。望其面色萎黄,舌质带青。触之心下拒按,腹不胀满,切知脉象沉弦。

心胃痛,有九种。分别辨识,当属血瘀为患。书谓:久痛入络,久病宿瘀。仲圣云:腹不满,但自称满者,血瘀也。治当宽中行气,逐瘀导滞,拟小承气汤加味:

枳实10g 川朴6g 川军6g 桃仁10g 赤芍10g 郁金10g 二剂

二诊:服后痛益剧,随之大便黑粪甚多,解后痛减乃至消失,胃纳大增。自谓方药价廉功宏,遂信步来诊。思胃为水谷之海,脾乃生化之脏,今瘀滞已尽,则宜健脾强胃,中土得健,坤德厚载,病从何来?拟参苓白术散加三棱、莪术善后。

按:本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症,遵久痛入络之说而予逐瘀导滞,非无的放矢也。用小承气汤加桃仁赤芍郁金者,以瘀宿上腹也。若瘀在下腹,则用桃仁承气汤以治,以下腹至阴也。

5.泄泻 

岳某,男,21岁,学生。腹痛泄泻40余日。一日多则五六次,少则两三行。便前腹痛,便后痛减,嗳腐纳呆,饮食稍多则痛泄加剧。校医先后与氟哌酸、庆大霉素、理中丸、人参健脾丸,服之不效。病历日久,神疲形瘦,面黄少华,自谓已成痼疾,遂萌綴学之念。其舅为余乡人,今日导引来诊。视其舌,淡红苔黄。诊其脉,沉滑有力。触其腹,腹胀如鼓、脐左右拒压。

观其脉症,知为伤食泄泻。体虽虚,证则实,所谓大实呈羸状是也。当攻下以治,攻即扶正,泻实补也。若以形瘦神疲予以温补,恐难有愈期矣。拟小承气汤:

川军10g 枳实10g 厚朴6g —剂

药后大便黏秽四五次,痛泄遂止。嘱服参苓白术散半月,并须调其饮食,适其寒温,以护脾胃。

——本文摘自《经方躬行录》

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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