四逆散原文,配方,方歌,四逆散加减运用医案

【原文】
少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。(318)

【组成】
枳实10g 柴胡10g 白芍10g 炙草10g

【方歌】
阳郁厥逆四逆散, 等分柴芍枳实甘, 透邪解郁理肝脾, 肝郁脾滞力能堪。

【制服】
研细末,一日三次,一次6g,米汤送下。亦可煎汤服之。

【功效主治】
肝气郁结,症见四末不温,寒热往来,胸胁满痛,心下拒压,脉象沉弦者。

【加减运用】
1.肺寒咳嗽者,加五味子、干姜。
2. 心悸属阳虚者,加桂枝。
3.小便不利者,加茯苓。
4. 腹中寒痛者,加附子;热痛者,加金铃子散。
5.泄利下重者,加薤白、木香、黄连。
6.吞酸加左金丸。
7.胸肋刺痛者,加丹参、郁金。
8. 腹胀,合平胃散。
9.左关脉不足,加山茱萸。
10. 阳痿,加蜈蚣。

【禁忌】
1. 肢厥非气郁所致者,忌之。
2.腹痛下利,脉沉迟、微细者,忌之。

【类方】
1. 四逆汤:为治阳虚寒盛、四肢厥冷之方。
2. 瓜蒂散:为治痰邪阻滞、四肢厥冷之方。
3. 茯苓甘草汤:为治饮邪停滞、四肢厥冷之方。
4. 当归四逆汤:为治血虚寒郁、四肢厥冷之方。
5. 调胃承气汤:为治先热后厥,热深厥深之方。
6. 乌梅丸:为治蛔虫内扰,四肢厥冷之方。

【临床运用】
1.治泄痢下重。伴四肢不温,舌淡苔薄白,脉弦。(《经方应用》)
2.治神经衰弱之证见于胸胁部,其人不虚者。(《伤寒论今释》)
3. 应用于胆囊炎、胆道蛔虫症,肝炎、溃疡病、胃炎、胃肠神经官能症,以及肠梗阻、痢疾、慢性乳腺炎等病。(《伤寒论方古今临床》) 、
4.男子阳痿,妇女性机能减退,见脉弦而情志抑郁者。(《伤寒论通俗讲话》)
5.加吴萸、牡蛎治由肝火上熏肺部,上下之气隔塞所成之鼻渊甚效。(《皇汉医学·蕉窗杂话》)
6.加大黄、甘草治肠梗阻。(《广东中医》1959;12:510)
7.便秘。伴脘腹胀痛,手凉,舌红苔薄黄,脉弦数。(《陕西中医》1993;7:324)
8.交睫则遗尿。伴抑郁寡欢,尿急,脉弦细。(《福建中医》1989;2:6)
9.腿痛。由恼怒引起,伴舌略红,苔薄白,脉弦细滑。(《伤寒解惑论》)
10.合桂枝茯苓丸治结核性脊柱炎、股关节炎。(《皇汉医学》)

【浅议】
此舒肝和胃,宣达阳气之方。临床使用以胸胁满痛,腹痛下利,腹肌挛急,四末不温,脉象沉弦为目标。

本证为情志所伤,肝气郁滞。盖肝主疏泄,条达气机,肝气畅达,气冲血和,则病邪远离,郁则气、血、痰、火、湿,诸病由生。故先贤有“肝为五脏之贼”,“百病生于气”之说。条文中或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重,皆为肝郁气逆,克土侮金,肺失清肃,脾胃失运之象。日医细野氏认为患四逆散证者,其性格内向,消极,善于担心,非常注意细节之神经质性格者,对自己体内之不调颇为敏感,且有向不好方面考虑之性格特征。临床观察确实如此,表现有胸胁苦满,脘腹胀痛,饮食少思,频频叹息,不易入睡,腹内动悸,大便不畅,或腹痛下利,里急后重,脉象沉弦等肝胆气郁、肝脾不调、肝胃失和之症状。

四逆一症,为阳气内郁,不得外达。虽曰四末逆冷,然临床并非常见,且厥冷程度甚微,或手心反温,或仅情绪不快、或过度紧张时显现,为“阳微结”之象也。脉弦而不微细、甲唇淡红而不苍白,与四逆汤证大相径庭。《医宗金鉴》云:“但四逆而无诸寒热证,是既无可温之寒,又无可下之热,唯宜疏畅其阳,故用四逆散主之。”从腹证观之,心下腹直肌挛急,坚硬拒压,季肋下腹肌紧张,亦有别于他厥。方中枳实、白芍,一气一血,一补一泻,刚柔相济,为《金匮》治产后腹痛,烦满不得卧之枳实芍药散。合柴胡舒肝解郁,斡旋枢机,透达阳郁,则厥逆自消。芍药、甘草,既可缓急止痛,又能敛肝和中,余临床常用本方治疗胸、胁、背、腹因努力负重、或岔气疼痛,不能转侧俯仰者,或咳嗽、深吸气疼痛加剧者,疗效甚佳。兼瘀血症状者,可加行瘀活血之品。

痛泻一症,属肝木乘土。表现为腹痛即泻,泻后痛减,多由情志不遂诱发。余常用本方或痛泻要方取效。二方之异者,一则重在抑肝,一则重在扶脾,即肝有余而脾虚不甚者拟四逆散,脾土虚弱者投痛泻要方。

经前诸症如头痛、乳胀、乳痛、呕恶、泄泻等,经后自止,月月如此,从不违约。多属肝气横逆,木旺克土,本方加当归、川芎经前服之,多可获效,连续三月经前用药,其症可失。然有不效或效而复发者,何也?此阴血虚也,左关脉必弱,盖女子有余于气,不足于血,故疏泄肝气同时勿忘滋养肝体,是方重用白芍,更加熟地、山萸肉则其效长久。

【四逆散医案】

1. 乳衄

翟某,女,55岁。右乳泣血七月余,一般量不多,仅染红局部内衣而已,偶有量多时,省肿瘤医院诊断为乳腺管扩张,建议手术治疗。某闻切除乳房,毛骨悚然,求诊于余。观其面颊红赤,形痩肩削,乳头凹陷大部,外露1毫米左右,有血迹,不红不肿,舌质淡红,苔薄白。询知乳头、乳房不胀不痛,胃纳可,二便调,胸满心烦,喜叹息,口干苦。诊其脉,沉弦略数,乳房不热,质软,无肿块结节,腹壁薄,亦无压痛。

乳衄血,乳头陷,为乳岩症状,然乳房质软不硬,且无肿块结节,显然非也。观其胸满叹息,口苦心烦,脉沉弦略数,知病源于肝郁,久则化火伤络而衄。乳头属肝之外络,故应于乳也。今虽非岩,然气滞不解,长此以往,与顽痰死血相结,难保日后不岩。治当舒肝解郁,清热止血。肝气解,气血和,自无恶变之虞。拟:

柴胡15g 枳实15g 白芍15g 甘草10g 大黄10g 五剂

二诊:二剂尽,泣血止,胸满心烦亦轻,原方减大黄再服五剂。

2. 痰饮

孙某,女,48岁,原平市人。丈夫曾系商贾大款,因经营亏损,债台高筑,卷资独逃,一走竟五载。孙素有肝硬变,为此集忧成疾,症遂踵生。先是13年前流产后,静脉滴注甲硝唑引起头痛、身痛、足痛不敢着地。自夫出走,痛益剧,复增右胁疼痛,双腿沉重,憋胀麻木。或无故悲哭,喜欠伸,或心烦,如闻磨锯之音。嗜瓜子成癖,每日食半斤左右,不可少缺,如缺,嚼瓜子皮亦可勉强过瘾,否则如坐针毡,懊恼无比。多方求治,终不见轻,贫病交加,甚为忧虑。于2006年10月17日随邻居聂某求诊于余。

患者神色黯淡,面腴体胖,眉间驻愁锁恨,珠泪盈眶,潸然欲泣,舌淡红,苔白腻。询知胃纳好,口苦思冷,腹不胀痛,大便日一行。鼻涕、痰多且黏稠。月经正常。切其脉,沉滑有力。诊其腹,腹膨隆,壁松软,心下、右胁下拒压。化验室报告:肝功能正常。超声波提示:肝回声粗,胆囊壁毛糙,脾大肋下1.3cm。

观其症,非驴非马,扑朔迷离,颇难辨识。然锁定面黯体肥,脉滑苔腻之象,断为气郁痰饮。《素问·疏五过论》云:“尝富后贫,名曰失精。”失精者,情志抑郁之病也。盖忧思气恼,创伤不断,致气结痰生,塞痹经络而诸痛不已。喜欠伸、善悲哭者,脏躁也,郁结阴变者甘麦大枣汤主之。本案心烦思冷,显非甘麦大枣汤可医。嗜瓜子者,颇为费解,姑以怪症多痰释之。其治须宽言劝解,使之神动,学大度者能容,仿糊涂者无愁。药物之治则以舒肝解郁,清热化痰为先。拟四逆散加味:

柴胡15g 白芍15g 枳实15g 甘草10g 大黄10g 半夏15g 茯苓15g 三剂

二诊:胁痛大减,头、身仍痛,痰多,头闷不清。病历五载,亦属沉疴痼疾,以其体脉不弱,拟峻药治之。

柴胡15g 白芍15g 枳实15g 甘草10g 半夏15g 茯苓15g 礞石滚痰丸12g 五剂

三诊:胁痛止,头身痛亦轻,嗜瓜子顿止,悲哭不再。时仍心烦,脉舌同前。

守方续进五剂。

四诊:头身痛、腿憋麻木虽未全止,然所剩无几。面之黯色亦明显浅淡,苔薄白,脉沉滑。嘱不气不愁,晚餐少进,日服逍遥丸6g,连用一月,以绝病源。

3.胃癌

王某,男,68岁,农民,1990年3月6日初诊。主述脘痛,不思饮食,日渐消瘦,半年有余,加重亦逾二十日矣。曾住忻州地区医院,作胃镜检查,发现贲门下小弯侧有3cmx3cm巨大溃疡,表面披坏死苔,边周不整齐,隆起,诊断为胃癌。因无力支付手术费用,出院求治于中医。

患者大骨枯槁,大肉陷下,面色萎黄,夭然失泽。胃脘疼痛甚剧,食后加重,手不可近。夜间疼痛尤甚,呼号之声不绝,左右邻舍难以安宁,住院期靠注射度冷丁缓解。嗳逆吞酸,恶心呕吐,吐出或食物,或痰涎。大便十余日始得一行,未见吐血与黑便。口干口苦,舌质淡白,脉象弦细。腹诊:腹壁柔软,心下拒压,未触及癥块。经化验,血红蛋白65g/L,红细胞2.02X10^12/L,白细胞14.3X10^9/L。

脉证分析:饮食劳倦,脾胃损伤,游溢之精不能化生气血,留蓄中焦,为痰为饮;加之肝气郁结,气滞血瘀,顽痰死血互结,日久形成癌肿;癌肿更加剧脾胃之升降失司、胃肠之输导障碍。故腹痛剧烈,呕吐不便,纳谷甚微等症状日重一日。遵《素问·至真要大论》“坚者削之,损者益之”之旨,又参东垣“人以胃气为本,胃气又以下行为顺”之意,熔健脾益气、行气
消瘀、调理升降数法于一炉。拟四逆散合吴茱萸汤加味:

柴胡12g 白芍15g 枳壳15g 甘草6g 人参10g 吴萸6g 三棱30g 莪术30g 黄连6g 苏子30g 生姜3片 红枣6枚 二剂。嘱令停服西药,禁食高蛋白食品。

二诊:药后当晚大便得通,心下疼痛明显减轻,再未使用度冷丁。仍恶心呕吐,嗳逆吞酸,舌脉同前,再进原方三剂。

三诊:疼痛止,再未呕吐,精神振奋,胃纳醒,大便日一行。生机已萌,依原方加鸡内金10g三剂

四诊:脘痛再未发作,泛酸止,胃纳大增,日可进食半斤左右,舌色转淡红,精神大好,显有柳暗花明之感。脉象弦细,心下仍拒压,肢体有时颤抖不已,乃气血虚损所致,需增健脾补中之品。拟四逆散合四君子汤加味:

柴胡12g 枳壳15g 白芍15g 甘草6g 人参10g 白术15g 茯苓15g 三棱30g 莪术30g 牡蛎30g 鸡内金10g 每日一剂

之后,诸症渐轻,乃至消失。中州脾土日就月将生化气血,敷布津液,资生脏腑,充养肢骸。共服药36剂,面色红润,行立自如,脱肉破䐃之象悄然离去,紫气东来之兆计日可待。至夏,徜徉于街衢,或与人对弈。入秋,神焕肌腴,竟可下田矣。翌年,早出晚归,寒耕热耘,一如既往。偶尔饮酒自乐,亦无所苦。自知癌瘤消失,不欲破费检査,经再三解释,并由余交费,方于11月29日在原医院作胃镜检查,幸如所料。

按:诸癌绝症,明知难以救治,然不忍患者有闻绝望之词。多疏扶正祛邪之方,效与不效者参半,亦有延生三五年者,诚治愈率极低,然亦不乏饶幸者耳。高兴之余,拼凑俚诗,涂鸦于后:

其一
癌字从癌象山连,坚顽之意字中显。啖血噬肉若魑魅,追魂夺命似罗阎。

其二
心高气盛冲牛斗,恨无干将难斩奸。宵衣旰食磨砺剑,降伏鬼蜮皆乐甜。

4. 脘痛

霍某,女,46岁,由李老师介绍来诊。言素有虚劳之疾,月余来心下、胸胁憋胀疼痛,饥不欲食,食后化迟,嗳逆频频,大便干秘,三四日始一行。腰脊酸困,头枕空痛,五心烦热,咽部作痒,咳嗽痰黄,口渴思饮。望其形体消瘦,舌红瘦无苔。触之心下拒压,脉象弦细略数。

肝气郁结,日久化火伤阴,阴伤则肝失所养,更致肝木横逆,胃失和降。故叶天士云:“郁则气滞,久必化热,热郁则津液耗而不流,升降之机失度。”盖脾胃者水谷之海,气血之源,肝木乘克则生津化血功能障碍,以致阴虚益甚。如是则成恶性循环,所谓阴虚型肝胃不和也。此时之治,若理气舒肝,必香燥伤阴;若专事滋阴,则忌其腻滞;清热复有败胃之嫌。是宜疏肝清热,濡津和胃。滋疏同进,则无单一用药之弊。拟四逆散加味:

柴胡15g 白芍15g 枳实10g 甘草6g 生地15g 山药15g 天花粉15g 元参15g 苏子15g 三剂

二诊:心下、胸胁胀痛大减,肝郁已解。阴虚非一日而成,恢复亦需积铢累寸,缓缓而图,拟归芍地黄汤调之。

李映淮老师评语:滋阴舒肝,以一贯煎加减为佳。

5. 乳癖

闫某,女,36岁。先是夫囚于法,继又长女病夭。迭遭不幸,悲感过甚,心胸失欢,肝气不舒。升降道路痞塞,乳房结核如枣;气血运行障碍,胸胁胀痛不休;肝胃相敌,纳呆脘胀;木土互仇,腹痛泄泻。疏肝理气,当务之急,软坚散结,在所必须。拟四逆散加味:

柴胡12g 枳实10g 白芍15g 甘草6g 王不留15g 夏枯草30g 海藻15g 苏子15g

三剂尽,疼痛减,诸症悉轻,守方共服十七剂,癖块始杳。

按:丹溪云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”故人生在世,务求气血冲和,切忌怫郁萌生。大千世界,滚滚红尘,焉能事事如愿,时时称心?无忧无虑,大度能容,乃养生之道也。

海藻甘草相反,属处方禁忌之列,然古人多有用者,取其相反相成之义也。余亦多有实验,未见不良反应耳。

——本文摘自《经方躬行录》

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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THE END
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