柴胡加龙骨牡蛎汤组成,方歌方解,临床运用医案

【原文】
伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107)

【组成】
柴胡12g 黄芩4.5g 半夏6g 人参4.5g 桂枝4.5g 茯苓4.5g 龙牡各15g 铅丹4.5g 生姜4.5g 红枣6枚 川军6g

【方歌】
参苓龙牡桂丹铅,黄姜枣芩夏柴全。枣六余皆一两半,大黄二两后同煎。

【方解】
本方系阴阳失调,神明内乱,政令不行之治方。表现呈惊气所伤,痰火交结,心神被扰之虚实互见、寒热错杂证。临床使用以胸满烦惊,谵语,心悸,脉上鱼际为目标。

“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”许多注家认为系太阳病误下,邪气弥漫,表里倶病。然从太阳病误下变证看,有胸满脉促之桂枝去芍药汤证;有心悸,烦躁,属心阳虚之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,属肾阳虚之干姜附子汤证及茯苓四逆汤证;有小便不利之桂枝去桂加茯苓白术汤证。此皆误下后,阳气损伤,或阳气内陷而水饮内停。其病机容易理解,临床亦可见之,太阳病误下后,胸满烦惊、小便不利、谵语之出现,余从未见之。而杂病中,虚实互见、寒热错杂之肝胆失调,气郁化火之证却屡见不鲜,故余以为不必限于误下。

上鱼际脉,指脉超过寸部,达于腕横纹上,甚者大鱼际,脉搏跳动明显可见,年久者形如蚯蚓,盘踞鱼际,非三年之疾不成此脉。《难经·三难》云:“阳气太盛……阳气不得营于阴,却阴遂上出而透于鱼际,为外关内格。”清吴道源《女科切要·调经门》云:“歇经……面黄肌瘦,是为童痨,诊其脉,出寸口,上鱼际,非药所能治,急与之成婚,则阴阳和,自然经行而疾去矣。否则十死八九。”小说《金瓶梅》第十八回:“厥阴脉出寸口,久上鱼际,主六欲七情所致,阴阳交争,乍寒乍热,似有郁结于中而不遂之意也,似疟非疟,似寒非寒,白日则倦怠嗜卧,精神短少,夜晚则神不守舍,梦与鬼交。若不早治,久而变为骨蒸之疾。”可见上鱼际脉主情志不遂、阴阳失调。临床观察,上鱼际脉主性格外向,脾气急躁,喜争强好胜,爱打抱不平,具有英雄主义心态与行为。然客观实际岂能随心所欲,往往采取违心克己、委曲求全之策。久而久之,兴奋与克制并存,导致肝火上逆,肝阳上亢。临床表现有心跳加快、血压升高、眩晕耳鸣、头脑胀痛、失眠多梦、记忆力减退、消谷善饥、心中烦躁,对人(包括自己)对事容易烦恼激动。或坐卧不宁,难以阅读完整书报,魂不守舍,若热锅之蚁。或胆怯善惊,如盗将捕,甚至耳闻巨声,目睹异物,亦大惊失色。

聚关脉,为寸、关、尺三部脉聚集于关部,使关脉独大,形如豆状,搏动有力,甚者高出皮肤,有如杏仁大小。寸尺两脉较关脉为细为弱,与上不盈寸、下不及尺、关部不足之短脉不同。提示患者性格内向,能忍则忍,能让则让。心中隐曲之事,不愿言之于口,告之于人,气而不说,恼而不发,眼泪往心里流。长期忧郁愁虑,委曲求全,导致大脑皮层功能紊乱、迷走神经兴奋而心跳变慢,供血低下,平滑肌收缩及腺体分泌增加。临床表现胸胁胀满,饮食不思,嗳逆叹息,咽梗喉痹,心下嘈杂,二便失调,身重倦怠,胫踝水肿;妇人带下如注,或头晕健忘,郁郁寡欢,悲观无聊。或反应迟钝,注意力分散,应变能力降低,或性功能障碍;或因微不足道之事而忐忑不安,更有甚者,每当触及衷肠,立即潸然泪下,哑然不语,呆若木鸡,呈一派忧郁结聚、隐晦不发之状。

二脉皆示病在肝胆,刘绍武老师经长期观察,并用现代医学理论分析其病理变化,视为植物神经功能失调。若二脉并见,为交感神经、迷走神经兴奋,各自为政。呈现有寒热不调,虚实错杂,亢奋,抑制不协调症候。患者自谓病状繁多,百病集身,如作心电图、脑电图、B超,CT检查,其结果多属正常。此乃功能失调,非器质性病变也。实践证明,无论病情如何复杂,只要见到此脉,便可舍症从脉,投本方以治。

失眠一症,有虚、有实、虚实相兼之分。《灵枢·大惑论》云:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”《景岳全书·不寐》云:“心藏神,为阳气之宅,卫主气,司阳气之化。卫气入阴则静,静则寐心为事扰则神动,神动则不静,是以不寐。”可见失眠皆为阳不入于阴。其治疗,肝火扰心、肝阳上亢者,清肝潜阳治之;阴虚火旺者,滋阴降火治之;胃不和卧不安者,调中和胃治之;忧愁思虑伤脾,曲运神机劳心者,补益心脾治之。柴胡加龙骨牡蛎汤证之失眠,属气郁惊恐,痰火内生,扰乱心神,致阳不入阴。表现至夜不寐,或少寐多梦,烦躁不宁,益烦躁益不寐,益不寐益烦躁,甚者通宵达旦,目不交睫。昼则昏昏欲睡,精神懈怠,头脑胀闷,健忘耳鸣,精力难以集中,口干口苦,舌尖边红赤,舌苔薄黄,脉弦滑数。腹诊胸胁苦满,腹肌挛急。治宜舒肝清心,平惊宁神。是方苦寒清心宁神,苦温化痰开郁,虽形瘦状羸,亦可服之。

服药同时,特别注意心理治疗。兵法云:善战者攻心为上。孙思邈云:“半醉酒,独自宿,软枕头,暖益足,能息心,自瞑目。”其中息心最为重要,亦最难做。若今朝为官职晋升而急,明日因股票下跌而悔,心岂能息?五志过极,化火内焚,单凭药物难以获效,必须息心以治,所谓心病总需心药医是也。心何以能息?《素问·上古天真论》云:“适嗜欲于世俗之间,无恚嗔之心,行不欲离于世,举不欲观于俗,外不劳形于事,内无思想之患,以恬愉为务,以自得为功,”若能如斯,心自息矣。小说《红楼梦》第一回:“世人都晓神仙好,惟有功名忘不了!古今将相在何方?荒冢一堆草没了。”如此不思功名,不思得失,不思荣辱,与世无争,豁达宽容,心田种德,笑口常开,皆息心之良药也。

病由七情所致,师《素问·五运行大论》“怒伤肝,悲胜怒”,“喜伤心,恐胜喜”,“思伤脾,怒胜思”,“忧伤肺,喜胜忧”,“恐伤肾,思胜恐”之训,与其所胜不失为一高招。忻州民间传说,宋丑子者,不知何朝何代何许人也,聪明绝顶,智谋超群。有诸多惩奸商、治豪强、恶作剧、戏师长故事,属好赖人也。其连襟某中年丧妻,哀悠悠,情切切,坐卧悲思,茶
不想,饭不欲,忽忽若失。午前必往坟地哭泣,日日如此,睡卧不宁,神迷魂乱,如癫如痴,众劝慰导,皆不应。宋丑子曰:“吾可治也。”翌日,先至墓哭,连襟远暸坟前有影,近闻哭诉之词,大怒云“二贼有私,何须吾思”,返家绝念,睡卧遂安。此虽故事,然亦以怒制思之案例也。

本方针对四个矛盾点,八个矛盾面共存于一体而成。十二味药分别具有寒热、补泻、升降、敛散八种作用,如黄芩、大黄清热泻火,桂枝、生姜温中散寒,人参、红枣健脾补气,大黄通结导滞,柴胡升提举陷、半夏铅丹下降浊气,龙牡收敛心气,柴胡发散邪气。四组药物,相互制约、相辅相成,为调治肝胆逆乱之有效方剂。方中柴胡大黄,《神农本草经》谓推陈致新,喻嘉言《尚论后篇》云:“柴胡大黄,升降同剂,正见仲景处方之妙,柴胡升而散外邪,大黄降而泄内实,使病者热退气和而自愈。”若热象明显,呈亢奋状态者,加石膏;寒象明显,呈抑制状态者倍桂枝;背恶寒者加附子;腹胀痛拒压者,减人参量;动则心悸短气,脉象虚弱者,减大黄量。

本方为治本之剂,获效较缓,有服用二三周,症状始逐渐改善者,故不可三五剂不效,便改弦易辙,尽弃前功。多数患者药后腹痛、腹泻,一日二三次,五六次不等,一般一周左右恢复正常,此推陈致新之象,为治疗中必然历程。凡泻者,证明体内有陈可推,泻之久者,表示积多陈久,无陈可推者,服后则不泻。

少数病人服后头晕、体倦等症状加重,属药病相争,调整过程中激化反应。一般持续六七日自解,有此象者,痊愈较快。个别失眠患者,服后嗜睡,一睡两三日,甚至呼亦不醒,致使居家惊慌失措。分析其因,可能系大脑矫枉过正之补偿反应,为机体迅速恢复之佳兆也。

【煎服方法】
水浸30分钟,煎30分钟,大黄后下,约400ml,分早、晚两次服。

【功效主治】
伤寒误下后.,神态失常,胸满烦惊,谵语,身重,小便不利者。

【加减】
1. 痫症,加桃仁承气汤,或六神丸。
2. 脉滑数者,加石膏。
3. 失眠重者,加朱砂、琥珀。
4. 阳痿,加大黄附子汤。

【禁忌】
神识失常,无胸满烦惊、及二便通利者,不宜。

【类方】
1.桂枝加龙牡汤:同可治疗心悸,惊恐不安。不同者,桂枝加龙牡汤证,为心阳、心阴虚损引起,故有自汗、盗汗、梦遗、少腹弦急等虚劳见症。本证心悸为惊恐所致,故有胸满烦惊等症状。
2. 柴胡桂枝干姜汤:同可治胸胁苦满,心悸,失眠。与柴胡加龙骨牡蛎汤相比,一以虚寒为主,一以实热为主。

【临床运用】
1. 能下肝胆之惊痰,以之治癫痫、心悸。(《伤寒类方》)
2. 肝郁失志。病由不幸而起,见人苦笑,或歌或哭,目微红,大便数日一行,舌苔黄腻,脉弦细。(《治验回忆录》)
3. 治狂证,胸腹动甚,惊惧避人,兀坐独语,昼夜不眠,或多猜疑,或欲自杀,不安于床者。治痫证,时时寒热交作,郁郁悲愁,多梦少寐,或恶于接人,或屏居暗室,殆如劳瘵者。狂痫二证,当以胸胁苦满,上逆,胸腹动悸为目的。癫痫,居常胸满上逆,胸腹有动,每月及二三发者,常服此方勿懈,则无屡发之患。(《皇汉医学·类聚方广义》)
4.神经衰弱、歇斯底里之惊痫性者,高血压、动脉硬化、神经性心悸及血压亢进、小儿夜啼证、便秘腹膨满、烦闷不眠,易惊易怒,脐间动惕有上冲之势,甚则狂癫者。(《古方临床之运用》)
5.癫痫,精神分裂症,小儿舞蹈症,有胸胁满闷,口苦心烦,大便不爽等证时,疗效甚为理想。(《伤寒挚要》)
6.本方对阴阳乘逆,浊邪填膈,神明内乱,治节不行之错综复杂证甚效。用于治疗夜游,或睡中喊叫、失眠、阳痿、遗精、怔忡、惊悸、麻木、半脸或半身出汗,少腹或阴茎麻冷、眩晕、头痛、耳聋或耳鸣、痉病等。(《北京中医学院学报》1983;4:29)
7.帕金森氏综合征。症见筋惕肉瞤,肢体麻冷,口苦便干,舌红苔黄腻,脉弦滑。(《吉林中医药》1989;2:32)

【柴胡加龙骨牡蛎汤医案】

1. 半身不遂

郝某,女,50岁,2007年8月1日初诊。脑梗塞年余,初左半身不遂,口眼歪斜,经住院扩张血管、降压、降脂治疗,症状改善,可独立行走。然步履蹉跌,举臂维艰,体重肢强,难操家务。望其面色微黯,睑臃神呆,舌边尖红,苔厚微黄。闻其言语謇涩,问答不敏。询知失眠六年,严重时通宵不寐,头闷脑胀,心烦易惊。项强,手麻,腰脊酸痛,胸脘满闷,胃纳不香,大便数日一行,小便不利。诊其脉,沉弦上鱼际。触其腹,腹壁甚厚、腹肌硬、脐上悸痛。测得血压150/86mmHg,化验室报告:血清甘油三酯2.36mmol/L,血清胆固醇6. 95mmol/L,血糖5.5mmol/L。

脉证观之,初为肝气郁结,化火扰心,致睡眠长期不宁。继而肝阳上亢、肝风煽动,“血之与气,并走于上”(《素问·调经论》),致中风证成。今之所见乃中风后遗症也。李东垣论中风:“年逾四旬气衰之际,或忧喜忿怒其气者多有此疾。”观其头胀烦惊,脉弦上鱼际,知肝郁气逆,经络滞塞,证属实,非补阳还五汤所宜,且小便不利,身重不易转侧,遂拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

柴胡12g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 茯苓15g 大黄10g 桂枝10g 龙骨30g 牡蛎30g 磁石30g 葛根30g 五剂

二诊:泻下脓秽便甚多,神疲身重、项强肢僵大减,睡寐好转。

原方五剂

三诊:患者笑容可掏,喜上眉梢。谓肢体灵活一如病前,言语流畅,烦惊不再,睡寐安甜,厚苔变薄。时仍头脑胀闷,脉象如前。析其脉症,肝郁气逆尚未尽解,补益气血未至其时。

守方五剂再予定夺,然患者再未来诊。

2.痫 

王某,9岁,2003年11月16日初诊。外祖母云,恶婿不仁,别有新欢,对妻女无端施虐,轻则斥骂,重则拳脚,离弃后不遵法院判决,拒不抚养,女儿下岗,靠打工之微薄收入谋生。其境之难,其遇之苦,可想而喻。本应无忧无虑之孩竟如此度其童年。今年暑假之后,先后共发病六次,无明显原因,无时间规律,皆突然跌仆倒地,语言含糊,呼唤不应,白睛上翻,手足乱动,约五至十分钟,开始呕吐,吐食物、痰涎后渐渐清醒,除隐隐头痛,倦软无力外余无不适,病期之苦一无所忆。8月20日在市医院就诊,CT检查头颅未见异常,数字化脑电地形图提示:异常脑电图。11月15日赴省城儿童医院诊治,作脑电图检查:睁闭眼试验a抑制不完全,呈异常脑电图。望其形体较胖,面色青暗,目胞尤显,舌尖红,苔白腻。询知饮食不馨,恶心,欲吐无物,大便干秘,二三日一行,性格执拗,喜叹息,易烦躁。切得脉来沉滑,诊得腹满硬无拒压,脐左动悸。

闻其家境,观其脉症,此痰痫也。盖百病源于郁,郁则升降失调,痰饮遂生,加之怒则气上,恐则气下,或上或下,阴阳失平,不平则鸣,是以为痫。其呕恶,知邪欲出,遂先导痰以治,拟:

瓜蒂散2g 豆豉10g 煎汤,趁热送服。

二诊:药后呕吐痰涎约碗余,并出黏汗甚多,所谓吐中自有发散是也。自吐后,胃纳增加,呕恶不再,大便日一行,舌脉同前。痰邪虽泄,肝气未舒,肝火未熄,痰邪仍有复聚之忧。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:

柴胡12g 黄芩6g 半夏12g 党参10g 茯苓10g 龙骨15g 牡蛎15g 桂枝4.5g 大黄4.5g 磁石15g 郁金10g 石菖蒲10g 七剂,每二日一剂,嘱随外祖母生活,改变环境,以忘过去。

三诊:痫证月余未作,叹息、烦躁明显减少,较前活泼,舌边尖微红,腻苔已退。询其何不连续用药?答以囊中羞涩。余怜之,购原方20剂以赠。嘱三天一剂。

四诊:三月余服药30剂,痫疯未发。嘱停药观察,宜顺其志,愉其心,勿违拗。2006年中秋后,其外祖母胃痛来诊,言外孙女康健无恙云云。

3.失眠

马某,女,34岁,娄烦县人。夏季病胆结石,经余治愈。冬曰因家事不遂,积忧成疾,病失眠。原籍一医与镇静药治疗月余,时效时不效。易医,与归脾汤加莱菔子,仅一剂,烦躁益甚,通宵达旦难以成寐,遂来忻求诊。

患者精神萎靡,表情淡漠。闷闷不乐,郁郁寡欢。胸满心烦,胆怯易惊,喜欢独处,厌扰之情及于幼子。胸背部如火烧焚,思饮喜冷。口苦,舌尖红,苔薄白,脉来弦滑。诊腹,右胁下有抵抗,脐上动悸。

脉症析之,胸满不欢者,肝气郁结也;脉象弦滑者,痰气交阻也。口苦思冷者,肝胆火旺也。《丹溪心法》云:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,百病生焉,故人身诸病,多生于郁。”张景岳亦云:“神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由荣气之不足耳。”由是观之,本案失眠乃肝气郁结,火生于内,痰聚于中,痰火扰心,神明不安而起。正所谓痰因火而壅,火因痰而盛。治当舒肝解郁,清热化痰。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:

柴胡12g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 龙牡各30g 茯苓15g 川军6g 胆星6g 白金丸3g 三剂

患者住忻州饭店,服药当晚仍不能寐,躁懊若丧。自视病属不治,绝望之至,跳楼自杀,幸其丈夫心有防备,阻而未遂,急愤中用指甲自毁其面,来诊时犹血迹缕缕。余宽言慰之,并以《皇汉医学·柴胡加龙牡汤》治愈病例示之,以坚其必愈信念。令守方续服,至七剂时,可睡五六小时,胸背部烧灼感消失,口苦止,胸满烦惊诸症减轻。继进三剂,可寐七八小时,情绪亦恢复如初,唯感疲倦而已。嘱其糊涂宠辱,自我调理。无忧无虑即成仙,何不行之!

4.颤抖 

梁某,女,38岁,原平市人。1986年3月24日初诊。13年前,与邻居纷争,被拳脚相赠,兴讼又败北,怒气填膺。当晚全身颤抖,头及上肢尤甚,每隔一两小时颤抖一次,约半时方止。天阴或惊气时尤为明显。求治四方,无寸效,遂万念倶灰,自认非药可治,十年间不再求医。近复因生气而病腹痛,遂来门诊。

望其面色微青,头与手不停摇抖,舌淡红润,舌苔薄白。询知胸胁苦满,饮食不思,恶心欲吐,口苦,不思饮,大便正常,小便时抽引少腹疼痛。日暮寒热,易惊悸,夜寐差。月经正常,带下较多。腹诊心下无压痛,两胁下有抵抗,右侧尤甚,当脐悸痛。切得脉象弦细。

观其脉症,知腹痛为甲木犯土,肝胃不和。其旧病亦为七情所虐,怒气伤肝。《素问·举痛论》云:“怒则气上。”《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”“掉”者,摇也,即颤抖也,属肝木风动之象。今肝木横逆,腹痛阵阵,治宜舒肝和胃,缓急止痛。至于夙疾,伍以镇肝熄风,亦不悖方意,岂非一石二鸟!拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:

柴胡12g 黄芩10g 半夏10g 茯苓15g 川军6g 桂枝6g 龙牡各30g 白芍15g 甘草6g 二剂

二诊:药后泄泻数次,腹痛愈,呕恶不再,心悸止,夜能安卧,颤抖10余日中仅发作一次。病者乞浆得酒,喜出望外。得陇望蜀,更求绝颤,付之原方三剂。

三诊:月余未颤,询问需否用药?余诊毕,未予书方,告之知足不争,大度宽容,乃根治之良方也。

按:一十三载,首为之摇,手为之舞。且不言身躯之痛,就路人之注目,左右之指点,内心之苦楚亦已饱尝。今求治腹疾,服药五剂,历时一周,竟不期而然,给陈年之折磨画上句号。病者乐,余亦乐。

李映淮老师评语:振颤乃肝之病,风之象,为棘手之症,临床以虚、及虚实夹杂证型为多,实证较少。本案为肝火风动,非阴血虚弱之肝风,故短期而愈。

5.癫

崔某,女,16岁,奇村人。素性争强好胜,读书刻苦,名列前茅。一月前,与同学发生矛盾,郁怒于心胸,病头闷失眠,记忆明显减退,精力难以集中。或怒或泣,日趋益甚,遂废学。近一周不饥不食,时张口叹息,彻夜不寐,二目呆滞,喃喃独语,呼问不应。一医让服牛黄清心丸,无起色。视其表情淡漠,状似木鸡,舌尖红,有芒刺。诊其脉,沉滑右弦。

观其脉症,此癫病也。《景岳全书》云:“癫病多由痰起,凡气有所逆,痰有所滞,皆能壅闭经络,格塞心窍,”是以神乱成癫也。今舌尖红赤,有芒刺,大有阳变成狂之势。宜速解郁开窍,清热化痰。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加味治之:

柴胡12g 黄芩10g 半夏15g 甘草6g 远志10g 石菖蒲15g 竹叶3g 石膏60g 龙牡各30g 枣仁15g 三剂,并嘱家长好言劝慰,心药医心。

二诊:神志明显改善,已可答问,思食欲寐。舌仍燥、边尖红,脉弦滑。志定神宁,痰火已轻,原法不变,并加滋阴养心之品。拟:

原方加生地15g 麦冬15g 五剂

三诊:神情几近正常,遂未书方。嘱其豁达大度,宽厚容人。

——本文摘自《经方躬行录》

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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THE END
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