大柴胡汤方歌方解,功效与作用,大柴胡汤加减运用医案

中医基础

 

【原文】
1. 太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103)
2.伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。(136)
3.伤寒发热、汗出不解,心下痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(165)
4.按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。(《金匮要略》第十篇)

【组成】
柴胡24g 黄芩10g 半夏10g 白芍10g 枳实10g 川军10g 生姜15g 红枣12枚

【方歌】
大柴胡汤芩大黄,枳芍半夏枣生姜,少阳阳明合为病,和解攻里效无双。

【方解】
本方由小柴胡汤与小承气汤加减而成,具有外解少阳、内通阳明,疏肝和胃,调理气血之作用。临床使用以往来寒热,胸胁苦满,心下拒压,便秘或下利,脉弦有力为目标。

邪在少阳,汗、吐、下三法皆属禁忌。然热邪内结,胃家已实,虽有呕吐、发热等少阳证状,亦必须攻下以治。第204条“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”余以为指少阳阳明同病呕吐剧烈者,不可单纯攻下。本方外解少阳、内泻阳明,表里同治,则不悖仲圣之意。少阳郁热,枢机不利,阳明热结,腑气不通,系消化道常见病证之病机,故广泛运用于胃、肠、肝、胆、胰之病证。刘绍武先生善用之调胃汤,调肠汤,调肝汤,排石汤皆本方之基加味而成。临床所见,本证舌苔黄腻,脉弦滑有力,其痛多在心下,旁及左右两侧,亦有延及脐部者,有饭后疼痛加剧,或饮食自倍,或食油腻诱发疼痛者。询其大便,便秘者居多,下利者为少。无论其便秘、下利,凡属热结在里,木土相乘,腹诊拒压者,皆可投用本方。

本方与小柴胡汤之使用,应视患者体质强弱、病势缓急而别。如胸胁苦满,大柴胡汤证较甚,且波及心下,故心下疼痛,呕吐酸苦明显,甚者,吐出物纯为胆汁。小柴胡汤证之胸胁苦满,程度较轻,轻者腹诊始见,虽心下痞满,并无拒压。若胸胁苦满,大便秘结,心下无压痛者,则属介于二方间之柴胡加芒硝汤证。此三方者,皆须同中找异,细心体会。

本方与桂枝加大黄汤,同属表里双解剂,然病情各不相同,桂枝加大黄汤证,为太阳阳明同病、表寒里热证,压痛点在脐周;本证属少阳阳明同病、表里皆热证,压痛点在心下。其腹证以心下硬满膨隆,季肋下拒压,甚者腹肌紧张如板,压之疼痛、欲呕为特点。

胃下垂,凭消化道造影,以胃小弯下切迹在髂前上脊连线4cm下便可确诊。习惯上认为中气下陷,用补气健脾、升阳举陷法治之,方如补中益气汤。然服之不效者,多有纳呆、嗳逆、脘胀,食后尤甚,脘腹拒压等中焦结滞症状。斯证者,余临床用本方加三棱、莪术,疗效甚佳。

【煎煮方法】
水浸30分钟,煎30分钟,约600ml,分早、午、晚3次服。

【功效主治】
少阳阳明合病,寒热往来,胸胁苦满,呕吐,口苦,心下痞硬拒压,大便不利,舌苔黄白而腻,脉弦有力。

【加减】
1.兼瘀血证者,加桂枝茯苓丸。
2.肠痈,合大黄牡丹皮汤。

【禁忌】
1.舌苔黄燥,或舌质红赤者,忌之。
2. 单纯少阳半表半里证,不兼阳明实证者,或单纯阳明腑实证,不兼少阳证者,皆忌之。
3. 体虚、脉弱者,忌之。

【类方】
1. 小柴胡汤:同可治寒热往来、胸胁苦满、口苦目眩。不同者,小柴胡汤为少阳虚证之和解方,胸胁苦满较轻,绝无腹痛拒压、大便燥结等阳明之症。
2. 柴胡加芒硝汤:病情较大柴胡汤证轻,用于少阳虚证已经成实、尚未全实者。
3. 大承气汤:同可治发热腹痛。不同者,大承气汤腹痛以绕脐痛为主,大柴胡汤腹痛以心下、上腹部为主。

【大柴胡汤的临床运用】
1. 噤口痢者,胃为邪热浊气所致,踞其清和之气,尽化而为浊滞,下注于大肠则为痢。停聚胃中,则拒而不纳,用大柴胡汤加石膏、花粉、人参,则攻逆生津,开胃进食。(《中西汇通》)
2.潮热,胁下汗出者,为胆实,宜大柴胡汤。(《伤寒绪论》)
3.合小陷胸汤治心下实满,连左胁,难以转侧,大便闭而痛;合桃核承气汤治发狂;合茵陈蒿汤治发黄。(《皇汉医学》)
4.治下痢,舌黄口燥,胸满作渴,身热腹胀谵语者。(《皇汉医学·直指附遗》)
5.急性胃肠炎,高血压血管硬化,以及中风后半身不遂,而胸胁心下逆满,腹直肌拘挛,按下痛,大便秘结,其人精神不安,喜怒无常;有赤痢经过中,心下痞满、呕吐、口渴,舌有黄苔,里急后重者;急性胆道炎、胆石疝痛、烦热呕吐、便秘者;亦用于眼结膜炎、耳道炎,头目胀痛、头重、心下痞塞、烦闷、不大便,欲呕者。(《古方临床之运用》)
6.治肝、肾囊肿。(《汉方临床》27卷8号)
7. 妇人瘀血、动气强,大便不通,心神不安……或不论男女,凡动气强,胸满,便秘,心神不宁,大柴胡加龙骨、牡蛎效均佳。加苏木、木通,治目生赤脉,目涩痛而羞明者。加甘草治周身膨胀,行动不便。(《腹症奇览翼》)
8. 半身不遂、不语者,由于肝气塞于经络,血气运行不畅,以左胁至心下有凝结状,或左胁筋脉拘挛,按之则痛,大便秘,喜怒为目标。又青年发少、脱发。(《皇汉医学·餐英馆治疗杂话》)
9.冠心病。症见胸闷痛,心烦易怒,恶心口苦,心下痞满,舌红苔黄腻,脉弦滑。(《新中医》1992;8:47)
10.妊娠恶阻。但头汗出,手心热,心下如烙,苔黄,脉沉数。(《江苏中医杂志》1983;6:39)
11.吐血。伴胸胁痞满,频有呕意,口苦,脉弦数,苔黄,大便数日一行。(《治验回忆录》)
12.哮喘。呈昼轻夜重,不得卧,胸腹满,便秘,心悸,苔薄白。(《经方传真》)
13.阳邪入里。下痢红白,烦渴谵语,腹痛拒按,呕逆,脉弦数有力。(《谢映庐医案》)

 

【大柴胡汤病案】 

1.脘痛

罗某,男,50岁,农民。脘腹疼痛三月余。今春丧妻之后,常饮酒浇愁,食无规律,初脘腹偶痛,未放于心。后疼痛曰频,痛势益重,饮食乏味,泛酸嘈杂,嗳逆频作,恶心呕吐,方寻医就诊。某医院胃镜检查:糜烂性胃炎。超声波提示肝胆正常。化验报告:血红蛋白90g/L,红细胞2.8x10^12/L,谷丙转氨酶184U(正常0〜40u),服甲氰米呱、丽珠得乐、三九胃泰及人参健脾丸月余效果不显,2007年7月11日求诊于余。望其面黄少泽,颧高颊窄,蓬鬓垢耳,爪甲苍白,舌质淡,苔白腻。询知多痛于饭后,心下烧灼,大便日一行,便前里急,口干口苦,不思饮。诊其脉,弦长细。触其腹,心下、脐右拒压,腹肌坚硬如板。

观其脉症,此肝胃不和,宿食积滞也。中年丧偶,人生之不幸也。寂天寞地,忧郁不艾,加之懒于炊事,饥饱无常,致脾胃损伤,食宿中焦。脾胃者,仓廪之官,水谷之海。主运化,一运水谷之精微以化生气血,二运水谷之糟粕以排泄体外。不化生气血则神疲肉脱,贫血少华。海不扬波则糟粕停蓄而疼痛拒压。一虚一实皆源于失运,失运源于肝郁。故治宜舒肝和胃,攻下导滞,虽形瘦脉细亦无忌也。拟:

柴胡15g 半夏15g 枳实15g 白芍15g 大黄10g 三棱10g 莪术10g 生姜5片 红枣12枚 三剂

二诊:每日泄泻三五次黏秽便,脘腹疼痛略减。纳仍差,神益疲,心下、脐右拒压,脉舌如前,此脾虚气弱,不任攻伐也。

原方加党参15g 五剂。

三诊:脘腹疼痛、嗳逆明显减轻,胃纳增,大便一日三五行,仍有黏秽,心下压痛减,脐右仍拒压。

守方五剂。

四诊:脘腹偶痛,泛酸灼心止,知饥思食,大便一日两三次,无黏液。心下、脐右微拒压,腹肌不再紧张。腻苔渐退,脉弦长细。积滞已消,改舒肝健脾以治。拟:

柴胡15g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 炙草10g 白术15g 茯苓15g 枳实10g 白芍15g 生姜5片 红枣12枚 五剂

五诊:脘痛不再,纳便正常,面色泛红,精神大好。化验检査,血红蛋白110g/L,红细胞3.2x10^12/L,谷丙转氨酶50U,守方十剂,嘱按时进食,勿饥勿饱。

2. 胆结石

张某,曾患胃溃疡,经余治愈,后调北京工作,十余年未谋面,上月偕其岳母来诊,云心下疼痛年余,胃必治、三九胃泰等药无一有效。前日在某医院就诊,B超诊断为胆结石,9mmx9mm大小,建议手术治疗,彼不愿手术,求服中药。

心下反复疼痛,呈胀痛,发作时痛及胁背,不可抚按,饮食不思,恶心呕吐,剧时呕吐苦水,数日不便,或有寒热往来,噫气或矢气疼痛可缓。刻下痛缓而未全止,胃口略开,口干苦,不欲饮,大便干秘不畅,二日一行,心烦懑,喜叹息。望其面色淡,睛不黄,唇干燥,舌边尖红赤,苔白腻。切其脉,沉弦细。诊其腹,腹肌紧张,心下、右胁下拒压。

脉证观之,此肝郁气滞,肝胆火旺之证也。盖肝木久郁,疏泄不利,致中清之汁淤淀成石;横逆克土,故见心下、右胁疼痛不已;阳明腑气壅塞,是以恶心呕吐。病在肝胆,治胃,徒劳耳。拟大柴胡汤加减:

柴胡18g 黄芩10g 半夏15g 枳实15g 大黄10g 川楝子15g 元胡15g 生姜3片 三剂

二诊:药后日泻三、五行,疼痛止。心下、右胁下仍拒压,脉舌如前。

上方减川楝子、元胡五剂。

三诊:心下、右胁压痛明显减轻。作B超检査,未见结石影像,仅胆囊壁毛糙而已。

3. 产后发热腹痛

吕某,女,25岁,1996年7月30日初诊。产后27日(不哺乳)内发热三次,每发热均在39℃左右,经消炎、解热之治,两三日便可热退。近又发热、腹痛三天,经吊针输液、消炎退热,热未得减,腹痛不止而来门诊。

产妇面色萎黄,呈痛苦状,舌边尖红,苔白厚腻。询知寒热往来,头痛眩晕,口苦纳呆,脐周疼痛,大便干秘,二三曰始一行,恶露时有时无,带多黄稠。腹诊:脐左右拒压,少腹急结,反跳痛阳性。脉浮滑数。化验室检查:白细胞11X10^9/L,中性0.84,血沉94mm/h。X:肺(-)。B超:腹部未见异常。

脉证分析:产后瘀血未尽,蓄于胞宫,与热结于阳明,故而屡屡发热。治当表里双解,逐瘀导滞,拟大柴胡汤加味:

柴胡15g 黄芩10g 半夏10g 枳实10g 赤芍15g 川军10g 芒硝6g 党参10g 蝉衣10g 僵蚕10g 甘草6g 茯苓10g 一剂

二诊:服后未泻,发热不退,腹痛不减,余症同前。原方续进一剂。

三诊:药后泻脓血便甚多,发热退,腹痛止,脐周压痛、反跳痛均消失。恶露止,胃纳增,口苦思饮,舌苔白腻,脉象弦滑。病邪已去,正气不足。拟小柴胡汤加茯苓、当归、川芎善后。

李映淮老师评语:产后发热,属热入血室。伴有阳明腑实证,用大柴胡汤加减,较为确当。然从症状上看,应加桃仁、红花,减去蝉衣、僵蚕。

4.痢疾 

郭某,女,56岁,大南宋人。或下痢脓血,一日数行,或十余日大便一次,已三月有余。乡医院按细菌性痢疾治疗,用抗生素多种,其病如故。望其面色萎黄,形容憔悴,舌淡红,苔薄黄。询知寒热往来,饮食不思,呕恶腹痛,嗳矢始舒,口干苦,不思饮。脉象沉弦。

脉症相参,此少阳病也。继而腹诊,腹胀满,按压脐周,印堂急皱,言其痛甚。似此,显非单纯少阳病,乃少阳、阳明合病证。少阳病者,和解以治,而少阳、阳明合病者,则宜表里同治也。拟大柴胡汤治之:

柴胡12g 黄芩10g 半夏10g 枳实10g 白芍15g 川军10g 生姜5片 二剂

二诊:药后泻下脓血甚多,呕吐顿止,胃纳亦醒,寒热往来不再。腹诊脐左右仍有压痛,此邪寇未净,宜乘胜逐之,务求全胜,不可姑息,效仿项羽。拟原方二剂。

三诊:纳便已正常,诊腹亦无压痛。拟参苓白术散善后。

5.肾炎

刘某,男,21岁,秦城人。病肾炎一年,某医院服补肾中药上百剂,至今,尿蛋白+++、红细胞++,于1991年1月18日来诊。

慢性肾炎,蛋白尿为诊断依据之一,而蛋白尿以脾不摄精,肾不藏精为临床常见之因。今患者腰不痛,神不疲,亦不水肿,知饥思食,二便正常,知病因不在脾肾。再询之,自病之后,反复感冒,夜间鼻塞、咳嗽,如是则系风邪为患。“风性开泄,”泄则精气不固,故见蛋白尿,一如营卫不和、腠理开泄之自汗也。继诊之,口苦,咽干,思冷,舌苔白腻,脉象弦滑,脐周拒压,此又少阳、阳明湿热证也。盖湿热蕴结,系肾炎之主要原因,故今有“没有湿热就没有肾炎”之说。综合观之,本案外有表邪,内蕴湿热,表里同病也。治当表里双解,泻胃保肾,此孙子兵法“围魏救赵”之计也。解表通里,凉膈散、防风通圣散皆可选用,然其口苦脉弦,不若大柴胡汤加味为妥。拟:

柴胡15g 黄芩10g 半夏15g 枳实10g 白芍15g 川军10g 麻黄10g 杏仁10g 蝉衣10g 二剂,并嘱忌盐及肉蛋食品。

二诊:药后泄泻脓性便甚多,脐周压痛减轻,咳嗽止,仍夜间鼻塞。化验尿蛋白++,红细胞-。原方二剂。

三诊:脐周压痛消失,鼻塞偶见,化验尿蛋白转阴。舌淡红,苔薄白,脉弦滑力弱。里邪已去,表邪难以依附。拟六君子汤加苏叶 三剂。

——本文摘自《经方躬行录》

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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THE END
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