十枣汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

【十枣汤组成】

芫花 甘遂 大戟 各0.5g 大枣十枚

芫花

【十枣汤主治】

(1)悬饮。咳唾胸胁引痛,心下痞硬,干呕短气,头痛目眩,或胸背掣痛不得息,脉沉弦。(2)实水。一身悉肿,尤以身半以下为重,腹胀喘满,二便不利等。

【十枣汤方歌】

十枣汤方实用末,芫花甘遂大戟锉,重用大枣制其猛,胁下悬饮攻勿过。

【十枣汤方解】

三物均属下水峻药,重用大枣制其猛烈,并兼养正,此用毒攻病的要法。

【十枣汤医案】

闫某,女,42岁,常相遇于街衢,见其体胖面腴,颇为康健。两月来,自觉腹中有气阵阵上冲,冲则眩晕、呕吐、耳鸣。某医院诊断为梅尼埃综合征(注:又名美尼尔氏综合征、梅尼尔氏综合征等),杂治不愈,于1978年5月17日来诊。谓眩晕时如立舟车,感觉天旋地转,房摇屋晃,眼前发黑,甚则仆倒于地。耳内如有蝉居,昼夜鸣笛不休。呕吐物皆清稀痰涎。胃纳呆滞,胸满太息。月经数月一行,带下黄稠甚多。五心烦热,口干口苦。舌苔白腻,脉弦滑有力。脉症相参,证属肝胃不和,痰饮停聚为患。《证治准绳》云:“痰积既久,如沟渠壅遏淹久,则倒流逆上。瘀浊臭秽无所不有,若不疏决沟渠,而欲澄治已壅之水而使之清,是无理也。”观其体壮脉实,决计峻剂疏决。拟十枣汤加减:甘遂、大戟、白芥子各1g,研细末,红枣10枚煎汤,早晨空腹送服,泻后始许进流食。二诊:服后吐泻清水十余次,眩晕耳鸣大减,脉舌如前,痰饮已去大半,当调肝理脾以治其本。拟小柴胡汤加减:柴胡12g,黄芩10g,半夏15g,甘草6g,茯苓15 g,白术15 g,泽泻15 g三剂。三诊:眩晕耳鸣止,带下减,腻苔退,诸症渐愈,原方续服三剂。后复街衢相逢,知疾已失。 (摘自《阎荣科医案》)

【医案分析】

中医认为“肥人多痰”,体胖面腴,已有隐忧。“腹中有气阵阵上冲,冲则眩晕、呕吐、耳鸣”,凡眩晕、呕吐并见者,若兼苔腻,多肝风挟痰,上扰清阳。更兼“呕吐物皆清稀痰涎”,已可确定。痰饮原居中焦,“胃纳呆滞”是自然。风痰上扰,胸为必经之处。邪碍胸中气机,致满闷太息不已。中焦痰饮从何而来?脾运化水液失常,聚湿生痰所致。若尚有湿浊下注,阻滞冲任,则可致“月经数月一行”;郁而化热,则现“带下黄稠甚多”。“舌苔白腻,脉弦滑有力”,皆是痰湿实证之象。“五心烦热,口干口苦”,乃湿郁化热之象。
综合而言,证在脾运失健,久蕴痰湿,积聚发作,随气上下流行而生诸症。若从长远来看,自是健脾化湿。但当下之急,乃是风痰重证(甚则仆倒,危险),其次乃是湿热带下,再次,可健脾化湿善后。治疗从容有序,先治风痰,一步一步来,可选用半夏白术天麻汤为基础加减(请参见祛痰剂中)。
作者依据《证治准绳》之理,认为该患者痰饮实在太多,消无可消。既然“体壮脉实”,可耐攻下,不如攻决之。遂以下顽痰留饮之猛剂——十枣汤为基础加减。以白芥子代芫花者,减去水之力,增消痰之功。结果一剂而邪去大半,余者以小柴胡汤从容调理。以柴胡理肝气(尚有眩晕耳鸣),黄芩清郁热,半夏、茯苓、白术、泽泻续祛痰湿,6剂而收全功。然而,十枣汤非体实者不可用,除非它法皆已技穷,对痰饮、水肿皆是如此。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于十枣汤的论述

适用病证

水饮壅盛于里之实证。

在这里用逐水攻下为主,应该说水湿壅滞实证。这种逐水,一般用于阳水实证。以十枣汤作为典型的代表。逐水剂里就十枣汤一个。一类方。

主治

悬饮、腹水。

悬饮是《金匮要略》上四饮之一。腹水过去叫阳水实证。阳水实证就体质相对来说,比较壮实。

证候分析

十枣汤的证候分析,水湿雍盛,悬饮的病位是胸胁,饮停胸胁,主要反应出水饮停蓄在胸胁,阻滞肺气,宣降失常,阻滞气机,肺气不利了,所以咳唾胸胁引痛,短气,都是水饮停蓄以后,阻滞气机,肺气不利的表现。水饮之邪属于浊阴之邪,清阳出上窍,浊阴出下窍。水饮停蓄那浊阴之气,就要上逆,浊阴之气上逆,上干清阳,导致头痛目眩,清阳不升。头部气血逆乱,就可以头痛目眩。

水饮壅盛 饮停胸胁,肺气不利 头痛目眩 旋饮
饮停心下 咳唾胸胁引痛,短气
饮邪犯胃,胃气上逆 心下痞硬
饮停脘腹,气机不利 干呕
饮溢肌肤 腹胀 实水
苔白滑,脉沉弦 水肿

悬饮包括胸胁,胸胁停饮,饮邪犯胃,胃气上逆,可以干呕,饮停心下,心下痞硬。这里心下是胃,所以这水饮停蓄胸胁,以及周围的影响,可以从胸胁开始,影响胃脘,心下,胸胁咳唾引痛,短气,引起胃气上逆的干呕,以及向上头痛目眩,饮邪上干清阳。这个水气上逆推理,可以来把握治这ㄧ相关症状。这是悬饮常见的。悬饮,水饮停蓄胸胁为中心。影响到相应的部位。都和饮邪上逆有关。

阳水实证是指的腹水,水邪阻滞气机,可以腹胀,饮停脘腹,这表对的不一定合适,脘腹气机不利,可有腹胀的特点,腹水都会有腹胀的特点,水饮泛滥可以导致水肿,虽然是偏重于实证,腹水下部,所以它的肿胀往往从下开始,可以影响周身,以下半身为主。

从这些表现出来的证候来讲,十枣汤证,它以饮停胸胁,以及饮停脘腹为主。十枣汤现在用的较多的也是胸水、腹水。包括胸水证,渗出性胸膜炎、腹水,特别70年代南方,治疗血吸虫病腹水,这方用得很多。都是水湿壅盛,胸胁或脘腹所造成的。

功用

由于水邪比较壅盛,采取攻下方法,特别是胸水、腹水这阶段,祛除胸水、腹水,没有广泛泛滥的话,祛除胸水、腹水用攻下法。人们研究,实际上是一种间接逐水法。因为攻下逐水的方法,它是通过胃肠道泻下,通过胃肠道排出大量水分。然后就增高了血液的浓度,它又会从这些,现代实验观察研究,从这个水液停留之处,血液又吸收转输,泻下,是一种间接的泻下。否则有的认为胃肠道有停水,好理解。胸胁它攻下,怎么会从胃肠道出去?它是一种间接逐水法。这方面的研究,在70年代的文献里很多。

方解

甘遂、大戟、芫花、大枣。

          臣
甘遂 大戟 芫花 大枣

它取这名字的意思,有两个含义。一个大枣是佐药。不能换成甘草。所以干脆就叫十枣汤。不要忘了十个肥大枣。还有大枣在这方里,通过现代临床观察,实验研究,这个药离不得。70年代治疗血吸虫病腹水,从多种比较都比较过了。你用白开水送服,甘遂、大戟、芫花个散剂,细末,用其它的送服,对胃肠黏膜刺激很明显。用大枣药药缓合得多。大枣十枚煎汤。还要大的,肥大枣煎汤送服。这个从现代观察来说,可以大大减轻它这种刺激,副作用。甘遂、大戟、芫花这三味药,一般来说,都是甘遂做君药,大戟、芫花做臣药,大枣是佐药。用量三味一般是等分。从分工上来讲,中医历来传统认为甘遂善于泄经隧的积水,经隧的积水这个含义,说它泻苦寒泻下逐水范围较宽。祛除水湿力较强。作用范围较宽。经隧既反应经脉分部部位之广,层次较深,那它力量就无处不到,力量较大。所以历来认为甘遂在这些药里,比较泻下逐水作用范围宽、力量大。

大戟治疗五水,五水是指的脏腑、五脏,脏腑的积水。脏腑的积水看来范围就比精隧窄一些。

芫花是这三味当中偏温的。涤痰,化痰,开痰结,开痰结这个力量较强。说它能作用的部位,胸膈,偏于中上部。可以祛除胸膈的伏饮痰癖。伏饮说明层次比较深,痰癖病程比较长。所以芫花作用是驱胸膈的伏饮痰癖。

这三个实际上,伏饮痰癖本身也是水湿壅滞,所以从泻下逐水,是类似的。三味药相配呢,又用了大枣煎汤服用。可以制约它们一定程度制约这个毒副作用。你比如说用大枣煎汤,量较大,煎汤,保护胃黏膜,临床十枣汤吃下去,胃开始会有烧灼感觉,若不用大枣送服的话,疼痛非常突出,就用了大枣,它都会有一点点烧灼的感觉。芫花是温性,甘遂、大戟是寒性,寒温相配,不使苦寒太过,不至于苦寒太过,也是一个全方药性的调和。控制药性偏盛的一个方法。

再加上我们前面讲到三个各等分,那就是相近功效的,泻下逐水功效相近药物相配,异性毒力不完全一致,还有个相互制约,也是控制毒副作用的一种方法。

70年代,人们把这个都装胶囊,用枣汤送服。因为那时候国家组织治血吸虫病,中西专家都有,成批的治疗。原来50~60年代搞过它,70年代很多地区,包括四川,又发生血吸虫病,又集中的防治过一段时间。所以对这个方面,还是比较多的。

试过单用甘遂作散剂,装胶囊,枣汤送服。用量三倍,比如1.5克,病人受不了,单用一味,用三倍的量,这副作用就很突出。三味同用,各三分之一。所以当时摸索的标准用量是0.5克。当然有些病人体质基础这些不同,0.5克有时候攻下,还不一定能达到需要的程度,那隔几天还可以加量,有的地区采取的方法呢,第一次各0.5克吃了,第二次,比如泻下,一天泻五到九次以内,都属于正常,药力发挥作用可以。不到五次,泻下不够,而且用这个泻下过程当中,一直用X光观察液平面,观察液平面的下降程度,不可能一次都攻掉了。攻下以后,通过五到九次泻下,液平面下降至少三分之一以上,那才算,就是你又可以缓两天再来攻。等恢复正气了,如果不到三分之一,第二天,适当减量,再服。一般情况,如果攻下达到了这个程度,那就要停一停,不能天天攻。当时使用这个有一套方法。中西结合的一套方法。而且跟病人要讲清楚,反应的特点,你不说,他吃了不舒服,不吃了。

一般服用20分钟以后,装胶囊,枣汤送服,20分钟以后,开始从胃脘有烧灼特点,甚至有点疼痛,痛感向下,然后肠道一声一响,哗哗响,以后就产生泻下。服了以后一般反应20分钟当中,到20分钟时候最厉害一点。以后开始要泻下。一天要五次以下,也就是四次到五次,至少要这个,才能起作用。最多只要不超过九次,过去统计这样。九次你还在泻,那就说明适合他的用量大了,那就要采取其它措施了。不要泻之太过了。

十枣汤既有分工合作,来泻下逐水,又有相应的一些控制毒副作用的方法,具体服用方法,和服用的剂量是很重要的。

运用

基本服法

  1. 甘遂、大戟、芫花作散剂,大枣煎汤送服。
  2. 清晨空腹服,小量开始。每日一次。各等分,每次5~1克,服后下水量少,次日加量,最多至1.5克。
  3. 服后得快利后停服,宜食糜粥养胃。
  4. 老年体弱慎用,孕妇忌服。

甘遂、大戟、芫花作散剂,现再用胶囊好一些。小量开始,初期服,可以0.3,加起来1克。服后同时要观察液平面,来判断它攻下的多少。

辨证要点

咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀,二便不利,脉沉弦。

主要掌握胸水,腹水的主要特征,咳唾胸胁引痛,水肿腹胀,这种一般二便不利。脉沉弦说明证气还较强。

十枣汤是泻下逐水的代表方,而且从这方看,仲景时代,东汉对这类药物的使用,观察都已经很细致了。能够这样运用,说明当时治疗这类病,水平还是不低的。

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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