大承气汤医案解析

【组成】生大黄(后)12 g 厚朴24g 枳实12g 芒硝(冲)9g

大黄

【主治】(1)阳明腑实证。大便不通,矢气频频,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,日晡潮热,神昏谵语,手足然濈汗出,舌苔焦黄起刺,或焦黑燥裂,脉沉滑或沉迟有力。(2)热结旁流证。下利清水,色纯青,其气臭秽难闻,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑数。(3)里热实证之热厥、痉病或发狂。

【大承气汤医案1】

李士材治一 伤寒,八九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,咸谓阴证。诊之六脉皆无,以手按腹,两手护之,眉皱作楚。按其趺阳(注:足背动脉),大而有之,乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤,病家惶惧不敢进。李曰:“君郡能辨是证者,惟施笠泽耳。”延诊之,若合符节(注:两半兵符完全相合方可发兵)。遂下之,得燥屎六七枚,口能言,体能动矣。故按手不及足者,何以救垂厥之证耶? (摘自《续名医类案》)

【分析】

古人病案以简略者居多,本案开头“伤寒”二字不必深究,关键是辨清现为何证。除非当前辨证存在疑问,不能肯定,可再详询起病之始因及疾病发展过程。询而仍不能详者,只好先试探性治疗,视病情轻重,开方先以半剂至三剂为宜。
本案初看确似将夭之阴寒重证,尤其“六脉皆无”,使医生、家属都极易失去信心,一般会考虑避免开方而直接嘱其准备后事。李氏业医极为严谨,无论病之轻重,治愈希望之大小,咸细察之,以尽一己之责。从本案来看,医生仔细地诊察起了关键作用。我们诊病时也不可漏过任何线索,对病重者尤须如此,诊务繁忙时尤其不可草草了事(宁可限号也要对诊治过的每一个病人负责)。
本案从“以手按腹,两手护之,眉皱作楚”来看,显属拒按之实证,是西医急腹症最常见的表现,如肠梗阻、肠套叠、胃肠穿孔、急性阑尾炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎等。中医往往辨为寒秘或热秘之重证、寒凝气滞重证、肠痈、蛔厥、少阳阳明合病等。“按其趺阳,大而有之,乃知腹有躁屎也,欲与大承气汤”,这不但是李氏丰富的临床经验及由此形成的胆识,更为现代中医应该注意的是,切脉的三部九候之法并非已完全失去意义,尤其是寸口无脉的情况下,不可草率认定全身亦无脉。病人腹部大实证由伤寒表证逐渐发展而来,按仲景六经辨证的规律,极有可能是传入阳明而成腑实之证。取候阳明胃气的趺阳脉“大而有之”而非沉紧来看,当为热秘重证,而非寒秘重证。然而为何出现“口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷”呢?此因大实于内,阳气闭阻,不能外达所致(肝郁犯脾重证致身重、肢厥,其理同)。既是热秘重证,自当用大承气汤。然与前众医皆相悖,病家不敢取信。此时不可强求以促其服药。万一有误,死无葬身之地也!任何时候、任何病情,都不能给病人打包票,宁可病人暂时流失,名气出得晚一点。李氏请病家甚为信任的施笠泽一起诊断,甚可借鉴。证已辨无疑,选方恰当,果然效如桴鼓。

【大承气汤医案2】

吴姓妇人,病起六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭七日未行,身不发黄,胸不结,腹不胀满,惟满头剧痛,不言语,眼张,瞳神不能瞬,人过其前亦不能辨,证颇危重。余曰:日中不了了,睛不和,燥热上冲,此阳明篇三急下证之第一证也。不速治,行见其脑膜爆裂,病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之:大黄四钱、枳实三钱、川朴一钱、芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之,竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲额顶,故头汗出,满头剧痛,神识不清,目不辨人,其势危在顷刻。今一剂而下。亦如釜底抽薪,泄去胃热,胃热一平,则上冲燥气因下无所继,随之俱下,故头目清明,病遂霍然。非若有宿食积滞,腹胀而痛,壮热谵语,必经数剂方能奏效,此缓急之所由分也。是故无形之气与有形之积,宜加辨别,方不至临诊茫然。 (摘自《经方实验录》)

【分析】

本案若为单纯气分热盛证(或名肺胃热盛证、阳明经证),绝不会仅见头汗出。仅头汗出者,大约有五种情况可能导致:
①进食时,此为生理现象;
②上中焦火热上攻;
③湿热壅遏;
④饮邪上犯;
⑤阳明腑实证。
本案有壮热,可能是②、③、⑤之一。病起前即始便秘,胸不板结满闷,可排除②。并非身热不扬,也不脘腹胀闷及恶心欲呕,也非黏滞性便秘,又可排除③,则必为阳明腑实证中热夹浊气上攻清窍所致。“瞳神不能瞬”显示阴液大伤筋脉失养,正是仲景三急下证之一。惟“腹不胀满”似阳明腑实证中的调胃承气汤证。然而病确已急,不可缓攻,遂采用大承气与调胃承气二方之义。调胃承气去甘缓之甘草,大承气将原来大黄和厚朴的用量比由1:2调转为4:1,减少消胀之力而突出泻下软坚之大黄、芒硝,并保留下气助推之枳实。全方考虑极为仔细慎重,不拘泥成方,适合临床灵活变通,竟一剂而愈。值得注意的是,危急病只能一剂一剂甚至半剂半剂跟踪观察,不可一次性开三五剂,谨记慎之。

——本文摘自《方剂学案例分析》

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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