喘证的中医辨证论治医案

陈×× 女 50岁
[主证]咳喘1年有余,发病喘息不得卧。现证咳喘时作,吐白稀痰,心悸寐少,胃纳欠佳,不喜饮水,时作头痛,病始原由感冒,继而咳喘加重,吐痰甚多,舌润无苔,两脉沉弦细滑。
[辨证]寒邪袭肺,内有痰饮,金气失其宣降,痰饮射肺为患,当属痰饮咳喘之候。
[治则]温化痰饮,疏散寒邪。

麻黄
[方药]净麻黄9克 嫩桂枝9克 生白芍9克 北细辛3克 干姜片9克 五味子6克 姜半夏9克 炙甘草6克
按:上方系《伤寒论》小青龙汤方,治表寒里饮咳喘为主,目的在于行饮化痰,是蠲饮解表良方。方中麻黄桂枝发汗解表,细辛、干姜温里化饮,半夏降逆祛痰,再配芍药、五味收敛肺气,更可防麻、桂、辛、姜辛温太过。
服药3剂,病有小瘥,但又感寒邪,病势加重,咳喘夜不能寐,头痛恶寒,不喜饮水,心烦而悸,舌白脉滑稍数,知有寒邪化热之势,此表寒里饮化热之候,治以宣肺和里之法。
方二:净麻黄9克 炒杏仁15克 生石膏(先下)24克 苦桔梗9克 云茯苓15克 姜半夏12克 炙甘草6克
上方为麻杏甘石汤,桔梗汤加云茯苓、姜半夏而成。方中以麻黄配石膏发泄郁热,杏仁、炙甘草温肺止咳,杏仁且能降气;桔梗汤快气利咽,升宣肺气。药服2剂,已得微汗,咳喘大减,有白稀痰,心悸时作。以上方去桔梗续服2剂,病势缓解,唯仍咳嗽时作、吐白稀痰、心下悸、纳不佳、不欲饮水。再拟化饮和中之品服。
方三:化橘红9克 姜半夏9克 云茯苓15克 炒枳壳3克 炒杏仁12克 生姜片3克 炙甘草6克
上方系《金匮要略》橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤加姜半夏而成。两方均治饮邪为害,但前者和胃化饮,治停饮于胃;后者宣肺化饮,治停饮胸膈。本证咳喘稀痰,心下作悸,故合而用之。药服3剂,咳喘续减,心下悸瘥,精神转佳,唯胃纳欠可,仍不欲饮水,按上方去枳壳、杏仁,加苦桔梗9克、五味子3克,又服3剂。
药后咳喘大减,唯仍吐白稀痰,不喜饮水,胃纳欠佳,舌脉同前,此病势缓和,而饮尚未除尽,再拟温化和中之品缓治。
方四:川桂枝9克 云茯苓18克 炒白术9克 姜半夏9克 生姜片3克 炙甘草6克
本方系苓桂术甘汤、小半夏汤组成,前者健脾燥湿,温化痰饮;后者和胃止呕,化饮降逆。服药3剂,诸证已减,胃纳有增,饮水有加,此痰饮渐去,胃气渐复之象。
后因小便黄热,有痰饮化热之征,遂与苓桂术甘汤加野台参9克、生石膏24克、木防己6克,3剂,因又重感寒邪,再进疏表蠲饮轻剂小青龙汤。
药服3剂已尽,痰喘获解,近5日未服药,又重感外邪,证见恶寒发热、头痛肢疼、脉沉细弱。此表里俱寒,治宜温通表里、扶阳散寒,兼以清热之品服。
方五:净麻黄6克 北细辛3克 黑附子9克 生石膏(先下)18克 炒杏仁9克 炙甘草6克
上方为麻黄附子细辛汤、麻杏甘石汤合方,方中寒热并用,表里兼治,解表而同时温经。药服2剂,汗出喘减,午后微热,小便间显深黄,舌苔薄白微黄,表寒见解,里饮未能尽除,且饮有化热之势。治宜温化痰饮,兼以清热之品。
方六:嫩桂枝6克 云茯苓9克 五味子6克 清半夏9克 干姜片6克 北细辛3克 炒杏仁9克 生石膏(先下)18克
药后3剂,喘促大减,咳痰均少,食已觉甘,时有气短心悸,胸闷而憋。喘势大差,余饮未尽,小便时黄,间有热感,但饮不多,此系寒多热少。以其反复外感引动内饮,饮又不时化热,病情复杂,治以上方变通,去炒杏仁,加炒白术18克,按方三倍量配成水丸,每服6克,早晚各服1次,每用生黄芪30克煎汤送下,以固卫气。
随诊半月,咳喘未作,胸中憋闷亦除,口不干渴,舌润苔薄,脉沉细缓,滑象已消,病虽多变,随证调药,故效显著,并嘱慎防外感注意将养,以杜复发。
此病1年有余,为寒饮挟热,本虚标实之证,反复外感正气不支。治疗如单扶正有碍饮邪,如单疏解亦伤正气,是以权衡寒热,调协虚实,总以治饮为主,虽在用药颇费周折,但终使沉疴得瘥。
喘症是以呼吸急促,甚至张口抬肩为其特征。是以喘息为主因而定名的一种疾患,多并发于各种急慢性疾病中,常为某些疾病的重要主证。辨证应以虚实两者为纲,如实喘包括风寒、热闭、痰浊;虚喘包括肺虚、肾虚、肺肾两虚。然在临证又有虚中有实、实中有虚、寒热互见、表里相兼等情况,因之在辨认证候时须应注意,但总以虚实为纲。明代张景岳说:“实喘者,气长而有余;虚喘者,气短而不续。实喘者,胸胀气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,唯呼出为快也;虚喘者,慌张气怯,声低息短,皇皇然若气欲断,提之若不能升,吞之若不相及,劳动则甚,而唯急促似喘,但得引长一息为快也。”此论扼要而具体,可以引作审症辨证之要领。

——本文摘自《临证治验录》

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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