张锡纯:既济汤及现代病案分享

既济汤歌诀 

 
  坎离既济汤,萸肉熟地黄,

  山药龙牡并,苓芍附子方,

     阴脱精失禁, 喘汗悸亡阳。

 
  【主治】:治大病后阴阳不相维系。阳欲上脱,或喘逆,或自汗,或目睛上窜,或心中摇摇如悬旌;阴欲下脱,或失精,或小便不禁,或大便滑泻。一切阴阳两虚,上热下凉之证。
 
  【组成】:大熟地一两、萸肉去净核一两、生山药六钱、生龙骨捣细六钱、生牡蛎捣细六钱、茯苓三钱、生杭芍三钱、乌附子一钱
 
  【功用】:温肾固脱
 
 【解析】:本方由《金匮要略》肾气丸加减化裁而成,主治大病后阴阳不相维系,阳欲上脱,阴欲下脱之证。方中熟地甘润以滋阴养血为主;山萸肉、山药养肝益肾,益气健脾,固涩精气,附子温阳暖肾,鼓舞肾气,并为辅药;茯苓健脾渗湿,白芍、龙骨、牡蛎养血敛阴,柔肝潜阳,后两药还能收敛固涩止泻,并为佐使。合方应用,既能滋养所伤之阴血,又能鼓舞欲脱之阳气,是治疗阴阳两虚,上热 下凉之证的不二良方。

 
 
  【医案】:一人,年二十余。禀资素赢弱,又耽烟色,于秋初患疟,两旬始愈。一日大便滑泻数次,头面汗出如洗,精神颓溃,昏昏似睡。其脉上盛下虚,两寸摇摇,两尺欲无,数至七至。延医二人皆不疏方。愚后至为拟此汤,一剂而醒,又服两剂遂复初。
 
  友人张寿田,曾治一少年,素患心疼,发时昼夜号呼。医者屡投以消通之药,致大便滑泻,虚气连连下泄,汗出如洗,目睛上泛,心神惊悸,周身响动,须人手按,而心疼如故。延医数人皆不敢疏方。寿田投以此汤,将方中萸肉倍作二两,连服两剂,诸病皆愈,心疼竞从此除根。
 
  或问:既先济汤原为救脱之药,方中何以不用人参?答日:人参之性补而兼升,以治上脱,转有气高不返之虞。喻嘉言《寓意草》中论之甚详。惟与赭石同用,始能纳气归根。而证兼下脱者,赭石又不宜用,为不用赭石,所以不敢用人参。且阳之上脱也,皆因真阴虚损,不能潜藏元阳,阳气始无所系恋而上奔。故方中重用熟地、山药以峻补真阴,俾阴足自能潜阳。而佐以附子之辛热,原与元阳为同气,协芍药之苦降(《本经》味苦),自能引浮越之元阳下归其宅。更有萸肉、龙骨、牡蛎以收敛之,俾其阴阳固结,不但元阳不复上脱,而真阴亦永不下脱矣。
 
  或问:此方能治脱证宜矣,而并能治心疼者何也?答日:凡人身内外有疼处,皆其气血痹而不通。《本经》 谓“山茱萸主心下邪气、寒热、温中、逐寒湿痹”,是萸肉不但酸敛,而更善开通可知。李士材治肝虚作疼,萸肉与当归并用。愚治肝虚腿疼,曾重用萸肉随手奏效。盖萸肉得木气最厚,酸敛之中大具条畅之性,故善于治脱,尤善于开痹也。大抵其证原属虚痹,气血因虚不能流通而作疼。医者不知,惟事开破,迨开至阴阳将脱,而其疼如故,医者亦束手矣。而投以此汤,惟将萸肉加倍,竟能于救脱之外,更将心疼除根。此非愚制方之妙,实寿田之因证施用,而善于加减也。
 
【现代医案】
 
 案1:宋某,男,35岁,个体商人。患者于10日前参与赌搏,持续时间达4日之久,期间大量吸烟,遂见肢体酸软乏力,汗出,气短,呼吸有橡胶臭味,恶心干呕,咽痛,不欲饮食,心中悸动不安,入睡困难。全身如有蚁行感,直立尤甚,卧时减轻。经某医院治疗1周(用药不详),诸症未见明显好转,遂于1999年10月25日来诊。刻诊:上症仍见,查皮肤松弛,汗出少温,舌体干燥、焦黑少津,舌苔少,脉细弱。据证辨属劳思太过,伤及心脾,气血亏虚,阴阳失衡,行将脱厥。治宜复其阴阳,调其升降,防止滑脱。处既济汤加味:熟地30g,萸肉30g,生山药15g,生龙骨30g,生牡蛎30g,茯苓15g,生杭芍10g,乌附子5g,桂枝12g,黄芪15g,酸枣仁15g。3剂,每日1剂,煎取200ml,分5次服用。服3剂后,已能安睡,饮食渐增,余症明显减轻。效不更方,继用上方去桂枝加远志10g .柏子仁10g,连服3剂病获痊愈。
 
  2:苏某,女,农民,42岁,1996年11月12日初诊。患者1周前因与其弟开玩笑,咒其短寿,翌日其弟果真暴病吐血而亡,因此心存内疚,忆及其弟“到阴间也要做鬼找你”等语,心中更加惶恐,遂觉悸动不已,饮食猝减,神疲乏力,伴面部烘热、潮红。据证辨为惊恐过度,元气涣散。治宜收敛元气,镇心安神。方用既济汤化裁:熟地30g,山萸肉30g,生山药20g,生龙骨30g,生牡蛎30g,茯苓10g,生杭芍10g,制附片5g,桂枝12g,丹参10g.3剂,每日1剂,煎取药汁250ml,分4次服用,使药力持续。3剂尽,临床症状明显减轻,守上方加远志15g、石莒蒲10g,又继服2剂后,疾病告愈。
 
  案3:亿某,男,47岁,教师,2003年3月10日初诊。诉1个月前,不明原因头昏眩晕晨起尤甚,伴全身自汗不止,心慌作呕,吵闹加剧,不能坚持正常教学。曾自购中西药物对症治疗未果。诊见患者体瘦,面容憔悴,舌淡苔少,脉细数。西医诊断为植物神经功能紊乱。中医辨属气血亏虚,元气散乱。治以收敛元气、补益气血。仿张氏既济汤加味:大熟地50g,萸肉30g,生山药20g ,生龙骨25g ,生牡蛎25g ,茯苓15g,生杭芍10,制附子5g,龙眼肉20g。3剂,每日1剂,煎取药汁250ml,分4次服用以保持药力,并同时服用谷维素。服药3剂后,汗出止,精神渐佳。继用上方加生黄芪15g、当归15g,又进3剂后,病告痊愈。
现代案例转载于《国医论坛》2004年7月第19卷第4期

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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