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中医基础理论
《中医基础理论》章节目录
第一章 中医学理论体系概述
第二章 中医学的哲学基础
第三章 脏象
第四章 精、气、血、津液
第五章 经络
第六章 体质
第七章 病因
第八章 病机
第九章 养生与防治

李德新-中医基础理论教学视频全集

《中医基础理论》教材

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  • 1 第一章 中医学理论体系概述
  • 2 第一节 中医学理论体系的形成和发展
  • 3 第二节 中医学理论体系的组成

第一章 中医学理论体系概述

中医学是在中国古代的唯物论和辩证法思想的影响和指导下,通过长期的医疗实践,不断积累,反复总结而逐渐形成的具有独特风格的传统医学科学,是中国人民长期同疾病作斗争的极为丰富的经验总结,具有数千年的悠久历史,是中国传统文化的重要组成部分。它历史地凝结和反映了中华民族在特定发展阶段的观念形态,蕴含着中华传统文化的丰富内涵,为中华民族的繁衍昌盛和保健事业作出了巨大贡献,是中国和世界科学史上一颗罕见的明珠。

中医基础理论旨在研究阐发中医学的基本观念、基本概念、基本理论和基本原则,它在整个中医学科中占有极其重要的地位,是中医学各分支学科的理论基础。

第一节 中医学理论体系的形成和发展

一、中医学理论体系的形成

(一)中医学与中医学理论体系

1.中医学:医学是研究人类生命过程以及同疾病作斗争的一门科学体系,属于自然科学范畴:中医学是研究人体生理、病理、疾病的诊断与防治,以及摄生康复的一门传统医学科学,它有独具特色的理论体系。

2.中医学理论体系:体系是由有关事物互相联系、互相制约而构成的一个整体。科学理论体系是由基本概念、基本原理或定律和具体的科学规律三个基本知识要素组成的完整体系。如爱因斯坦所说,“理论物理学的完整体系是由概念、被认为对这些概念最有效的基本定律,以及用逻辑推理得到的结论这三者所构成的”(《爱因斯坦文集》)。中医学理论体系是由中医学的基本概念、基本原理,以及按照中医学逻辑演绎程序从基本原理推导出来的科学结论,即科学规律而构成的,是以中国古代的唯物论和辩证法思想,即气一元论和阴阳五行学说为哲学基础,以整体观念为指导思想,以脏腑经络的生理和病理为核心,以辨证论治为诊疗特点的独特的医学理论体系。

(二)中医学理论体系形成的条件

科学是一种社会现象,它不能游离于社会之外而孤立地存在与发展。科学体系是社会的一个子系统,它要与社会的其他子系统之间发生物质、能量和信息交换。社会为科学的形成与发展提供充分的必要的条件。

中医学发源于先秦,其理论体系形成于战国到秦汉时期。中医学理论体系是在中国古代哲学思想的影响和指导下,在中华民族传统文化的基础上,通过长期的医疗保健的经验积累和理论总结而形成的。

1.古代哲学思想的影响:自然科学是关于物质运动规律的理论知识体系。哲学是关于世界观的学说,是人们对整个世界(自然、社会和思维)根本观点的体系。任何一门自然科学的形成和发展都离不开哲学.必然受着哲学思想的支配和制约:特别是古代社会,哲学与自然科学尚未彻底分开之时,显得尤为密切:中医学属于古代自然科学范畴,其理论体系始终没有脱离古代自然哲学。中医学以中国古代朴素的唯物论和自发的辩证法思想,即气一元论、阴阳五行学说构建其理论体系。哲学既是世界观,又是方法论:气一元论和阴阳五行学说不仅为中医学提供了朴素的唯物辩证的自然观和生命观,皋确立了中医学的整体的研究方法,使中医学以联系的、发展的、全面的观点去认识自然、认识生命,借以阐明人与自然、生命本质、健康与疾病等。中医学运用哲学的概念和范畴,去观察事物,借以阐明中医学中的一系列问题,并贯穿于中医学理论体系的各个方面,使之成为中医理论体系的重要组成部分:这些哲学概念和范畴通过中医学的诊疗实践,得到了探索、验证和深化,从而又丰富和发展了中国古代哲学理论。中医学虽然来自长期的经验积累,但并没有像其他经验科学而被科学实验方法所淘汰,其根本原因在于中医学理论充满了朴素的唯物论和自发的辩证法思想。具有深刻的哲学渊源。

2.社会自然科学的渗透:中华民族从春秋战国到秦汉这一历史时期,各种文化学术流振.如儒家、道家、墨家、法家、名家、阴阳家、农家、兵家、纵横家等学派展开了学术争鸣与交流,学术上呈现出“诸子百家”的繁荣景象:通过诸子百家的学术争鸣、交流与交融,出现了“车同轨。书同文”的大一统局面,从而奠定子中华民族文化的深厚基础,也为中医学理论体系的形成奠定了坚实的文化、科学、社会历史基础,中医学是中华民族文化的一部分,在这一时期,它广泛地吸收、移植、渗透和交融了当时的自然科学和社会科学的各种学说、各个学派的先进成就,诸如哲学、数学、化学、天文学、历法学、气象学、地理学、声学、物候学、生理学、解剖学、心理学等多学科的知识,为中医学理论体系的形成奠定了文化技术基础。

3.长期医疗经验的积累:科学理论是科学抽象白6结果。科学抽象是正确反映客观事物或现象的本质,形成科学概念和范畴,去揭示其规律性的一种研究方法,是人们运用理性思维方法,对所获得到的感性经验材料加工、整理,从而概括或抽象出事物的性质和规律的一种科学认识方法。实践是中华民族思维的起点,也是思维逻辑结构的起点。古代中国。人在长期的生活生产和医疗实践中,通过观察积累了丰富的感性材料,经过思维而形成概念、判断,逐步上升为医学理论。重视实践经验的积累是中华民族传统思维第一个重要的本质精神。

中国从公元前21世纪进入奴隶社会以后,人们对疾病的认识,随着医疗实践经验的积累而不断发展:如早在西周,医学家就提出了发病和药物治病等理论。在春秋时代,秦国医和又提出了六气致病的学说,开创了中医理论体系的先河。中华民族的祖先在长期的生产斗争和医疗实践中,逐步积累了原始的医药知识,为中医学理论体系的形成奠定了丰富的实践基础。

科学理论的确立,无不通过长期反复的生活、生产和科学实践,再从反复的认识中得出正确的理论,中医学也是通过长期反复的医疗实践,逐步形成了自己的理论体系。

中医学基础理论是对人体生命活动和疾病变化规律的理论概括。例如脏象学说就是通过长期的生活观察、反复的医疗实践和解剖实验而形成的,他如诊断、证候、治则、方药功效的确立等无不皆然。由此可见,中医学理论体系在形成和发展过程中,始终以实践作为坚实的基础.

(三)中医学理论体系形成的标志

中医学理论体系形成的标志是《黄帝内经》的问世。《黄帝内经》吸收了秦汉以前的天文、历法、气象、数学、生物、地理等多种学科的重要成果,在气一元论、阴阳五行学说指导下,总结了春秋战国以前的医疗成就和治疗经验,确定了中医学的理论原则,系统地阐述了生理、病理、·经络、解剖、诊断、治疗、预防等问题,建立了独特的理论体系,成为中医学发展的基础和理论源泉。

(四)中医学独特理论体系的确立

《黄帝内经》的成书,实际上标志着中医学基本理论的确立,它与张仲景的《伤寒杂病论》分别是中医学基本理论和辨证论治的奠基之作。二者与《神农本草经》《难经》一起,被历代医家奉为经典,由此而确立了中医学独特的理论体系,给后世医学的发展以深远的影响

二、中医学理论体系的发展

科学的发展除受到社会、政治、经济等外部环境因素影响外,其自身内部还存在着相对立的矛盾运动。这种矛盾是科学发展的内在根据,是科学发展的内在动力。科学理论和科学实验的矛盾是科学发展的内在动力:中医学理论体系在其发展过程中,随着社会实践特别是医疗实践的发展,《黄帝内经》所构建的理论体系有的已无法解释新的事实,出现了原有的科学理论与新的科学事实的矛盾?在社会需要的推动下,中医学理论体系内部不断地发生分化与综合,于是新的理论学派和新的分支学科应运而生。中医学理论体系就是在理论与实践、分化与综合、传统与创新的对立统一运动中,不断地向前发展着。

中医理论体系的发展,是随着中国社会文化科学技术的发展,通过历代医家和人民群众在长期与疾病斗争的实践中,运用相应历史时期的先进文化科学技术成就,不断地完善、提高而发展的。因此,中医学理论体系的发展反映了相应历史时期的文化科学技术水平。

(一)中国历代医家的贡献

在中医学理论发展的过程中,上自晋、唐、宋、金、元,下迄明清的许多医家,在《黄帝内经》、《伤寒杂病论}等经典著作的基础上,在各自的临床经验和理论研究中,均从不同角度发展了中医学理论体系。

魏晋隋唐时期:晋·王叔和著《脉经》,丰富了脉学的基本知识和理论。皇甫谧的《针灸甲乙经》是一部针灸学专著。隋·巢元方的《诸病源候论》是一部病因、病理和证候学专书。唐·孙思邈的《千金要方》《千金翼方》以及王焘的《外台秘要》等,集唐以前医学之大成,从理论到临床均有新的发展。

宋金元时期:自宋以后,迄至明清,许多医家在继承了前人已有成就的基础上,根据各自的实践经验,勇于创新,提出自己的独到见解,从而使中医学术有了新的突破和发展。各种专科和综合性论著,层出叠见。其中,金元四大家对中医学理论的发展作出了重要的贡献。刘完素(约1100年,卒年不详)以火热立论,力倡“六气皆从火化”,“五志过极皆能生火”,用药多用寒凉,火热在表,治以辛凉甘寒,火热在里,则用承气诸方,表里俱热,用防风通圣、凉膈以两解之,所以被称为“寒凉派”。刘氏之火热理论,促进了温病学说的发展,对温病学说的形成有深刻的影响。张从正(约1156——1228年)传河间之学,认为病由邪生,攻邪已病,主张“邪去则正安”,用汗、吐、下三法以攻邪,所以被称为“攻下派”。他不仅对疾病的机理进行了深入地探讨,而且扩大了汗、吐、下三法的应用范围,对中医治疗学的发展作出了重要贡献。李东垣(约1180--1251年)提出了“内伤脾胃,百病由生”的内伤学说,治疗重在升补脾阳,被称为“补土派”。朱丹溪(约1281—1358年、重视相火妄动,耗伤真阴,提出“阳常有余,阴常不足”之论,治病以滋阴.降火为主,因此被称为“养阴派”。金元四大家各具特色,各有创见,均从不同角度丰富和发展了中医学,促进了中医学理论和临床实践的发展。

明清时期:在中医学术发展史上,这一时期温补学派颇为盛行,其中薛立斋、孙一奎、赵献可、张景岳、李中梓等大抵俱重视脾肾,善于温补。温病学派的出现,标志着中医学术发展又取得了突出成就。吴又可创立了传染病病因学的“戾气学说”的新概念,提出了治疗传染病的较完整的学术见解,著成《温疫论》,为温病学说的形成奠定了基础。叶天士《温热论》,首创卫气营血辨证;吴鞠通《温病条辨》,创三焦辨证;薛生白《湿热病篇》,指出“湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异”;王孟英《温热经纬》“以轩岐仲景之文为经,叶薛诸家之辨为纬”。这些温病学家大胆地突破了“温病不越伤寒”的传统观念,创立了以Ⅱ气营血、三焦为核心的一套比较完整的温病辨证论治的理论和方法,从而使温病学在证因脉治方面形成了完整的理论体系。温病学说和伤寒学说相辅相成,成为中医治疗外感热病的两大学说,在治疗急性热病方面作出了巨大的贡献。

中药学理论是与中医学理论相辅而行的,其肇始于《黄帝内经》,如五味人五脏,气味厚薄阴阳的不同作用,君臣佐使的配伍等。陶弘景又提出了相须、,相使、相畏、相恶、相反、相杀之说。张元素则发展了药物归经和升降浮沉的理论。中医临床治疗,以此作为指导用药的依据。

(二)中医学理论的现代化

中医学的历史,是学术不断发展、不断创新的历史。自中华人民共和国成立以来,在中目共产党和中华人民共和国政府的关怀下,中医学理论取得了长足的进步,在研究的广度和深度及方法上均超过了历史任何时期。当代中医学理论的研究,以系统整理、发扬提高为前B,运用传统方法和现代科学方法,多学科多途径地逐步揭示了中医学理论的奥秘,使中医学理论出现了不断深化、更新,并有所突破的态势。

在中医学文献的系统整理与研究方面,以中医高等院校统编教材《中医基础理论》《中医学基础》为标志,构筑了中医基础理论的基本体系。阐释经旨,赋予新义,开拓新境的《阴阳五行》《中医学概论》《实用中医基础学》《气血论》等许多论著和佳篇,则反映了中医学理论水平的提高。

在中医学理论的研究方法上,除运用文献方法研究中医学理论的本源,进一步揭示其学术内涵外,利用多学科知识和方法研究中医学理论则是当代中医学理论研究的重要特点。中医基础理论蕴含着现代自然科学中某些前沿理论的始基,为哲学、天文学、气象学、数学、物理学、系统科学、生命科学等,提供了一些思维原点或理论模式。诸如《内经的哲学与中医学的方法》的问世,以及泛系理论与辨证论治、天文学与五运六气、太极阴阳理论、运气与气象、控制论与治法理论、气与场、气与量子力学等研究成果的发表,使中医学理论研究与当代前沿科学相沟通,具有强烈的时代特点和创新意识。

运用现代医学及其他现代科学知识和方法,.特别是实验方法,研究中医学的脏象、经络、气血、证候、诊法、治法等,使中医基础理论研究的方法从经学的、经验的、自然哲学的方法上升为现代科学技术方法,初步阐明了中医学理论某些概念、原理的科学内涵。如从肌电、皮肤温度、皮肤电阻、血流图、超声波、激光及同位素追踪、微观解剖、内分泌、神经化学等多方面研究,证实了经络现象是客观存在的。关于经络的实质,则提出了神经体液说、低阻抗说、皮层内脏相关说、第三平衡系统论、.波导论和液晶态说等学说,这些学说尚有待进一步验证、探索。中医学脏象学说的研究,通过临床观察,特别是动物实验,在探讨中医脏腑的实质方面,取得了一定的进展,尤以脾肾研究为多。研究资料表明:在肾阳虚时,下丘脑-垂体-肾上腺皮质、下丘脑-垂体-性腺、下丘脑-垂体,甲状腺三轴出现功能紊乱与低下,肾阳虚证的主要发病环节是下丘脑的调节功能紊乱。脾虚则与胃、肠、胰等整个消化系统功能减退、免疫功能障碍、植物神经系统紊乱、,生物膜的结构与功能异常有关。其他对肝、心、肺的研究也取得了举世瞩目的成就。

为了推动中医学理论研究的发展,中国政府已把中医脏象学、病因学、辨证学、诊法及治则治法、养生学、动物造模、经络研究、针刺麻醉机理研究以及文献研究等内容列入“九五”、“十五”期间国家中医药科研规划。

中医学理论研究已成为世界性的研究课题,各国学者多有建树。当代中医学理论研究成就非凡,随着研究的不断深入,中医学理论研究也必将取得重大突破,为生命科学的发展作出自己的贡献。

第二节 中医学理论体系的组成

一、中医学理论体系的基本内容和结构

(一)中医学理论体系的基本内容

1.哲学基础:哲学是关于世界最一般的运动规律的科学。任何一门科学的形成和发展都离不开哲学。在哲学与自然科学尚未彻底分开的古代尤为如此。中医学吸取了汉代以前的哲学成果,直接地大量地引用气、阴阳、五行、形神、天人关系等重要的哲学概念和学说,去阐明医学中的问题,使之成为中医学的重要概念和理论,把哲学理论与医学理论熔铸成为一个不可分割的有机整体,体现出中国古代东方的特殊思维方式。中国古代哲学为中医学理论的形成和发展奠定了世界观和方法论基础,而中医学理论的形成和发展又丰富和发展了中国古代哲学。中国古代哲学与中医学相辅相成,相得益彰。

气一元论:“气”在中国哲学史上是一个很重要的范畴,在中医学的学术思想中占有特别重要的地位,是中医学的哲学和医学理论的基石。气是物质实体,是构成宇宙天地以及天地万物的最基本元素,具有运动的属性。气的运动是气内部的相互作用,是事物发展变化的源泉,气和形以及两者的相互转化是物质世界存在和运动的基本形式。

阴阳学说:阴阳学说是在“气”的基础上建立起来的,与气一元论紧密地结合在一起,是中国古代朴素的对立统一理论。阴阳是标示事物状态特征的范畴,一是代表两种对立的特定属性,二是代表两种对立的特定的运动趋向或状态。阴阳是宇宙的总规律。但是阴阻范畴不仅具有对立统一的属性,而且还具有另外一些特殊的质的规定,与现代辩证法的矛盾范畴。

五行学说:五行学说是中国古代朴素的普通系统论。中医学运用五行学说,从系统的整体观点观察事物,认为任何一个(类)事物的内部都包含着具有木、火、土、金、水五种功能属性的成分或因素,并且木、火、土、金、水这五个方面按照一定规律相互联系,形成这一事物的整体功能结构。五行结构系统,通过与反馈机制相似的生胜乘侮关系,保持系统的稳定性和动态平衡,从而论证了人体局部与局部、局部与整体之间的有机联系,以及人与环境的统一,即人体是一个统一整体的整体观念。五行学说的朴素的系统观念是现代系统理论的原始形态,在最一般的原则上与现代系统论相一致。但五行学说是一种朴素的系统理论,不可能像现代系统论那样更科学地阐明所有系统结构的一般关系和一般规律。

2.脏象经络:脏象、经络、气血精津液等学说是中医学关于正常生命现象的理论知识。其中,脏象学说是中医学理论体系的核心。

脏象学说:脏象学说是研究人脏腑活动规律及其相互关系的学说。它认为人体是以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心,以胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦六腑相配合,以气、血、精、津液为物质基础,通过经络使内而脏腑,外而五官九窍、四肢百骸,构成一个有机的整体,并与外界环境相统一;它是中华民族劳动人民和医学家,通过长期对人类生命活动的观察研究和防病治病的实践,并以阴阳五行理论为指导,逐步形成和发展起来的学说,对中医诊治与预防疾病、养生与康复有重要的指导意义。中医脏腑概念虽然包含着解剖学成分,但主要是一个标示各种整体功能联系的符号系统,是人体整体的功能模型,主要是阐述其生理功能和病理现象,因而不能与现代解剖学的同名脏器完全等同。

气血精津液学说:气、血、精、津液既是脏腑功能活动的物质基础,又是脏腑功能活动的产物,气、血、精、津液学说主要探讨生命的物质组成以及生命活动的物质基础。泛言之,气血精津液学说应包含于脏象学说之中。

体质学说:体质学说是研究人类的体质特征、类型和变化规律,及其与疾病的发生、发展关系的学说。体质是人体在遗传性和获得性基础上表现出来的功能和形态上的相对稳定的固有特征,与健康和疾病有着密切关系。

经络学说:经络学说是研究人体经络系统的组成、循行分布及其生理功能、病理变化以及指导临床治疗的理论。经络是人体运行气血的通道,纵横交贯,网络全身,将人体内外、脏腑、肢节联成为一个有机的整体。

脏象学说、气血精津液学说、体质学说和经络学说相互包容渗透,互为补充,形成了时医学对生命规律的独特的精辟的认识。

3.病因病机:病因病机学说是中医学关于疾病的理论知识,包括病因、发病与病机三部分内容。

病因学说:病因学说是研究各种致病因素的性质和致病特点的学说。中医学认为:疾病的发生是致病因素作用于人体后,正常生理活动遭到了破坏,导致脏腑经络、阴阳气血失调所致。病因可分为六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)、疫疠、七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)、饮食失宜、劳逸失当、外伤、胎传等。中医学对病因的认识,是通过对患者的症状、体征进行分析推求而得来的,并能为治疗用药提供依据,这种方法称之为审证求因或辨证求因。按照症状、体征、证候来建立病因概念,是中医学确认病因的特殊标准和主要特点。

病机学说:病机学说是研究疾病发生、发展和演变机理的学说。其内容包括发病机理、病变机理和病程演化机理三部分。发病机理是研究人体疾病发生的——般规律的学说。中医学认为疾病的发生关系到正气和邪气两个方面,即“正气存内,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”。病变机理简称病机、病理,是研究人体病理变化规律的学说,包括邪正盛衰、阴阳失调、气血精,津液失常以及脏腑经络失常等病理变化的一般规律。病程演变机理是研究疾病发生、发展和结局的一般规律的学说,包括病位传变、病理转化、疾病转归与复发等。

4.诊法辨证:诊法,指望、闻、问、切四种诊察疾病的方法,简称四诊。望诊是对患者的神色、形态、五官、舌象以及排出物等进行有目的地观察,以了解病情,测知脏腑病变。闻诊是从患者语言、呼吸等声音以及由患者体内排出的气味以辨别内在的病情。问诊是通过对患者及知情者的询问,以了解患者平时的健康状态、发病原因。、病情经过和患者的自觉症状等。切诊是诊察病人的脉象和身体其他部位,以测知体内变化酌情况c在四诊之中,以望神、望面色、舌诊、问诊、脉诊为要。四诊各有其特定的诊察内容,不能互相取代,必须四诊合参,才能系统而全面地获得临床资料,为辨证提供可靠依据。

辨证即分析、辨识疾病的证候,即以脏腑、经络、病因、病机等基础理论为依据,对四诊所收集的症状、体征,以及其他临床资料进行分析、综合,辨清疾病的原因、性质、部位,以及邪正之间的关系,进而概括、判断为何种证候,为论治提供依据。

5.预防治则

预防:预防是采取一定的措施,防止疾病的发生与发展。采取积极的预防或治疗手段,防止疾病的发生和发展,即“治未病”,是中医治疗学的一个基本原则。治未病包括未病先防和既病防变两个方面。

未病先防未病先防即在疾病发生之前,做好各种预防工作,以防止疾病的发生。要防病必先强身.欲强身必重摄生:摄生又称养生,是根据生命发展的规律,采取能够保养身体、减少疾病、增进健康、延年益寿的手段,所进行的保健活动。中医养生学是在中华民族文化为主体背景下发生发展起来的,具有中医特色的,研究人类生命规律,阐述增强体质、预防疾病以延年益寿的理论和方法的学说。把精、气、神作为人身之三宝,视为养生的核心,强调养生之道必须法于阴阳、和于术数、形神并养、协调阴阳、谨慎起居、和调脏腑、动静适宜、养气保精、综合调养。养生是最积极的预防措施,对增进健康、延年益寿、提高生命质量,具有普遍意义。除摄生防病外,还应注意防止病邪的侵害。

既病防变既病防变指未病之时,注重防患于未然。一旦发病,当注意早期诊断和早期治疗。早期诊断以防止疾病由轻浅而危笃,所谓“见微知著,弥患于末萌,是为上工”(《医学心悟》)早期治疗则可截断病邪传变途径,先安未受邪之地,以防止疾病传变。早期诊断、早期治疗,是既病防变的关键,一方面可控制病邪蔓延,另一方面又可以避免正气的过度损耗,易于治疗和恢复健康。

治则:治则即治疗疾病的法则或原则,是治疗疾病的观念和确定治法的原则,对临床立法、处方具有普遍指导意义。治病求本、知常达变、因势利导和以平为期是中医治疗疾病的基本观念。而正治反治、治标治本、燮理阴阳、调和气血、调理脏腑、形神兼顾、病证相参、因异制宜等则是中医治疗疾病的基本原则。治法是在治则指导下所确定的具体治疗措施,治则指导治法,而治法体现治则。

理、法、方、药是中医学关于诊断与治疗操作规范的四大要素。辨证论治是理、法、方、药运用于临床的过程,为中医学术的基本特色。所谓“理”,指根据中医学理论对病变机理作出的准确的解释;所谓“法”,指针对病变机理所确定的相应的治则治法;所谓“方”,是根据治则治法选择最恰当的代表方剂或其他治疗措施;所谓“药”,指对方剂中药物君、臣、佐、使的配伍及其剂量的最佳选择。辨证是论治的前提,论治是在辨证基础上拟定出治疗措施,辨证与论治在诊治疾病过程中,相互联系,密不可分,是理、法、方、药在临床上的具体应用。

6.康复:康复,又名平复、康健。康复是指改善或恢复人体脏腑组织的生理功能,即采用各种措施对先天或后天各种因素造成的脏腑组织功能衰退或功能障碍进行医疗,从而使其生理功能得以改善或恢复。康复不仅是身体的复健,而且更重要的是心神的康复,故中医学认为康复是身心的康复。中医学康复的基本观点为整体康复、辨证康复和功能康复。根据天人相应,人与自然、社会相统一的观点,通过顺应自然,适应社会,整体调治,达到人体形神统一。整体康复的思想,称为整体康复观。辨证康复是辨证论治在康复中的具体体现。根据辨证的结果,确定相应的康复原则,并选择适当的康复方法,促使患者康复的思想,称为辨证康复观。根据中医学的恒动观,注重功能训练,运动形体,促进气血流通,以恢复患者脏腑生理功能和生活、工作能力的思想,称之为功能康复观。

预防、治疗和康复是中医学同疾病作斗争的三种不同而又密不可分的理论和方法,对临床医疗实践,保障人们的健康长寿,具有重要的意义。

(二)中医学学科体系的基本结构

就学术分类而言,中医学理论体系的学科群,以基础与应用分,则可分为基础学科和应用学科两大类;以对疾病的认识、治疗和预防的医疗行为过程分,则可分为基础医学学科、临床医学学科和养生康复医学学科三大类。

1.基础医学

中医基础理论:中医基础理论是整个现代中医学科群的基础,其主要内容为中医学的哲学基础,脏象、经络、气血精津液、病因病机,以及预防治则康复等学说。

中医诊断学:中医诊断学是根据中医基础理论研究诊法和辨证的理论、知识和方法的一门学科,是联结理论与临床诊治的桥梁。

中药学:中医传统用以预防和诊治疾病的药类物质谓之中药,又称本草、草药、中草药,现统称中药。其主要来源于天然药物及其加工品,包括植物药、动物药、矿物药及部分化学、生物制品药。中药学主要研究中药的基本理论和各种中药的来源、采制、性能、功效及应用等,包括中药药理学、中成药学、中药栽培学、中药药材学、中药炮制学、中药制剂学、中药化学等分支。

方剂学:方剂,简称方。方指医方,剂指调剂。方剂是根据配伍的原则,以若干药物配合组成的药方,是治法的体现,是中医学理、法、方、药的重要组成部分;方剂学是研究中医方剂的组成、变化和临床应用的一门学科。其内容包括方剂的组成原则、药物的配伍规律、方剂的组成变化、剂型及方剂的用法等。

2.临床医学:中医学关于病证的认识及治疗病证的原则、措施和经验等,构成了中医应用学科的主体,并分别组合成为“中医内科学”、“中医外科学”、“中医妇科学”、“中医儿科学”、“中医骨伤科学”、“中医五官科学”、“针灸推拿学’’等临床学科。

3.养生康复医学:中医养生学是在中医理论指导下,探索和研究中国传统的颐养身心、增强体质、预防疾病、延年益寿的理论和方法,并用这种理论和方法指导人们保健活动的应用科学。中医康复学是以中医基础理论为指导,运用调摄情志、娱乐、传统体育、沐浴、饮证等病理特点,进行辨证康复的学科,是一门涉及社会学、伦理学、心理学等多个学科的应用性学科。

二、中医学理论体系的基本特点

(一)整体观念

1.整体观念的基本概念:

客观世界从自然界到人类社会,任何事物都是由各种要素以一定方式构成的统一整体。整体是由其组成部分以一定的联系方式构成的。一般说来,各组成部分(元素)之间相对稳定的本质的联系称之为结构关系。具有一定结构关系的整体谓之系统。整体性就是统一性、完整性和联系性。整体性表现为整体联系的统一性,即整体与部分、部分与部分、系统与环境联系的统一性。人类对整体性的认识,经历了漫长的历史。中国古代朴素的整体观念,是同对世界本源的认识联系在一起的。中国古代哲学——气一元论、阴阳五行学说,把自然界看成是由某些要素相辅相成组成的有机整体,在一定程度上揭示了客观事物的整体性及辩证的层次关系。中国古代朴素的整体观念是建筑在气一元论和阴阳五行学说基础之上的思维形态或方式。整体思维是中国古代所具有的独特的思维形态,它强调整体、和谐和协调。但中国古代的整体观念带有自发性、直观性和思辩性,与辩证唯物主义的整体观,即科学的系统的整体观念不能相提并论。整体观念是关于事物和现象的完整性、统一性和联系性的认识。

中国古代哲学以气一元论哲学体系为基础,以天地人三才为立论基点,强调天人合一、万物一体,人——自然——社会是一个有机整体,整个世界处于一种高度和谐和协调之中,即所谓“天人合一”观。中医学以阴阳五行学说来阐明人体脏腑组织之间的协调完整性,以及机体与外界环境的统一关系,从而形成了独具特点的中医学的整体观念。中医学的整体观急是关于人体自身以及人与环境之间的统一性、完整性和联系性的认识,是古代唯物论和自发辩证法思想在中医学的体现,是中医学的基本特点之一,它贯穿于中医生理、病理、诊法、辨证、治疗等整个理论体系之中,具有重要的指导意义。

2.整体观念的内容

中医学把人体内脏和体表各部组织、器官看成是一个有机的整体,同时认为四时气候、地土方宜、周围环境等因素对人体生理病理有不同程度的影响,既强调人体内部的统一性,又重视机体与外界环境的统一性,这就是中医学整体观念的主要内容。

(1)人是一个有机整体

其一,就形体结构言,人体是由若干脏腑器官构成的。这些脏腑器官在结构上是不可分割、相互关联的。每一脏腑都是人体有机整体中的一个组成部分,都不能脱离开整体而独立存在,属于整体的部分。

其二,就生命物质言,气、血、精、津、液是组成人体并维持人体生命活动的基本物质。分言之,则为气、为血、为精、为津、为液,实则均由一气所化。它们在气化过程中,相互转化,分布、运行于全身各脏腑器官,这种物质的同一性,保证了各脏腑器官机能活动的统一性。

其三,就机能活动言,形体结构和生命物质的统一性,决定了机能活动的统一性,使各种不同的机能活动互根互用’,协调和谐,密切联系。所谓“和实生物,同则不继”。人体各个脏器、.组织或器官,都有各自不同的生理功能,这些不同的生理功能又都是整体机能活动的组成部分,从而决定了机体的整体统一性。人体各个组成部分之间,在结构上是不可分割的,在生理上是相互联系、相互制约的,在病理上是相互影响的。机体整体统一性的形成,是以五脏为中心,配合六腑,通过经络系统“内联脏腑,外络肢节”·的作用实现的。五脏是构成整个人体的五个系统,人体所有组织器官都包括在这五个系统之中。人体以五脏为中心,通过经络系统,把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官有机地联系起来,构成一个表里相关、上下沟通、密切联系、协调共济、井然有序的统一整体,并且通过精、气、神的作用来完成机体统一的机能活动。这种五脏一体观充分地反映出人体内部各组织器官不是孤立的,而是相互关联的有机的统一整体。

(2)人与外界环境的统一性:中医学的整体观念强调人体内外环境的整体和谐、协调和统一,认为人体是一个有机整体,既强调人体内部环境的统一性,又注重人与外界环境的统一性。所谓外界环境是指人类赖以存在的自然和社会环境。现代系统论认为:生命系统包括细胞、器官、生物体、群体、组织、社区、社会,以及超国家系统8个层次,在环境中,根据不断变化的物质流、能量流和信息流,调节无数的变量而维持生存。天人关系是中国古代哲学的基本问题。在中国古代哲学中,天的含义大体有三:一是指自然之天,二是指主宰之天,三是指义理之天;人的含义大体有二:一是指现实中认知的主体或实践主体,二是指价值意义上的理想人格。天人关系实质上包括了人与自然、社会的关系。中国古代哲学气一元论认为:天人一气,整个宇宙都统一于气。天和人有着物质的统一性,有着共同的规律。中医学根据朴素的唯物主义“天人一气”的“天人合一”说,用医学、天文学、气象学等自然科学材料,论证并丰富了天人合一说,提出了“人与天地相参”(《素问·咳论》)的天人一体观,强调“善言天者,必有验于人”(《素问·举痛论》),把人的需要和对人的研究放在天人关系理论的中心地位。

(3)人与自然环境的统一性:人与自然有着统一的本原和属性,人产生于自然,人的生命活动规律必然受自然界的规定和影响。人与自然的物质统一性决定生命和自然运动规律的统一性。

人类生活在自然界之中,自然界存在着人类赖以生存的必要条件。自然界的运动变化又可以直接或间接地影响着人体,机体则相应地发生生理和病理上的变化。这种“天人一体观”认为天有三阴三阳六气和五行的变化,人体也有三阴三阳六经六气和五脏之气的运动。自然界阴阳五行的运动变化,与人体五脏六腑之气的运动是相互收受通应的。所以,人体与自然界息息相通,密切相关。人类不仅能主动地适应自然,而且能主动地改造自然,从而保持健康,生存下去,这就是人体内部与自然环境的统一性。其具体体现在如下几个方面:

人禀天地之气而生存:中医学认为世界本原于气,是阴阳二气相互作用的结果。天地是生命起源的基地,天地阴阳二气的对立统一运动为生命的产生提供了最适宜的环境。故曰:“人生于地,悬命于天,天地合气,命之曰人”,“天覆地载,万物悉备,莫贵乎人”(《素问·宝命全形论》)。生命是自然发展到一定阶段的必然产物。人和天地万物一样,都是天地形气阴阳相感的产物,是物质自然界有规律地变化的结果。人类产生于自然界,自然界为人类的生存提供了必要条件,故曰:“天食人以五气,地食人以五味”(《素问·六节脏象论》)。新陈代谢是生命的基本特征。生命既是自动体系,又是开放体系,它必须和外界环境不断地进行物质、能量和信息交换。人是一个复杂的巨系统。气是构成人体的基本物质,也是维持生命活动的物质基础。它经常处于不断自我更新和自我复制的新陈代谢过程中,从而形成了气化为形、形化为气的形气转化的气化运动。没有气化运动就没有生命活动。升降出入是气化运动的基本形式,故曰“非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏”,“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”(《素问·六微旨大论》)。总之,人类是自然界的产物,又在自然界中生存。

自然界对人体的影响:人和自然相统一,人与自然有着共同规律,均受阴阳五行运动规律的制约,而且在许多具体的运动规律上又有相互通应的关系。人的生理活动随着自然界的运动和自然条件的变化而发生相应的变化。“人之常数”亦即“天之常数’’(《素问·血气形志》),“天地之大纪,人神之通应也”(《素问·至真要大论》)。倘若违背了自然规律,将导致不良后果,所谓“至数之机……其往可追,敬之者昌,慢之者亡’’(《素问,天元纪大论》)。

自然界中,四时气候、地土方宜等均给予人的生命活动与疾病以深刻的影响。如:

①季节气候与人体:“人能应四时者,天地为之父母”((素问·宝命全形论))。一年四时气候呈现出春温、夏热、秋燥、冬寒的节律性变化,因而人体也就相应地发生了适应性的变化,如“春弦夏洪,秋毛冬石,四季和缓,是谓平脉”(《四言举要》)。天气炎热,则气血运行加速,腠理开疏,汗大泄;天气寒冷,则气血运行迟缓,腠理固密,汗不出。这充分地说明了四时气候变化对人体生理功能的影响。人类适应自然环境的能力是有一定限度的。如果气候剧变,超过了人体调节机能的一定限度,或者机体的调节机能失常,不能对自然变化作出应性调节时,人体就会发生疾病。有些季节性的多发病或时令性的流行病有着明显的季节倾向,如“春善病鼽衄,仲夏善病胸胁,长夏善病洞泄寒中,秋善病风疟,冬善病痹厥’’(《素问·金匮真言论》)。此外,某些慢性宿疾,如痹证、哮喘等,往往在气候剧变或季节更罾时发作或加剧。

②昼夜晨昏与人体:天地有五运六气的节律性的周期变化,不但有“年节律”、“月节律”,而且还有“日节律”。人体气血朋阳运动不仅随着季节气候的变化而变化,而且也随着昼夜的变化而发生节律性的变化。如人体的阳气,随着昼夜阳气的朝始生、午最盛、夕始弱、夜半衰的波动而出现规律性的波动。故曰:“阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”(《素问·生气通天论》)。在病理上,一般而言,大多白天病情较轻,傍晚加重,夜间最重,呈现出周期性的起伏变化。故曰:“百病者,多以旦慧昼安,夕加夜甚”(《灵枢·顺气一日为四时》)。

③地区方域与人体:地理环境是自然环境中的重要因素。地理环境包括地质水土、地域性气候和人文地理、风俗习惯等。地理环境的差异,在一定程度上,影响人们的生理机能和心理活动。中医学非常重视地区方域对人体的影响。生长有南北,地势有高低,体质有阴阳,奉养有膏粱藜藿之殊,更加天时有寒暖之别,故“一州之气,生化寿夭不同’’((素问·五常政大论)),受病亦有深浅之异。一般而言,东南土地卑弱,气候多湿热,人体腠理多疏松’:体格多瘦削;西北地处高原,气候多燥寒,人体腠理多致密,体格多壮实。人们长期生苎在特定地理环境之中,逐渐形成了机能方面的适应性变化。一旦易地而居,环境突然改变’个体生理机能难以迅即发生相应的适应性变化,故初期会感到不太适应,有的甚至会因此而发病。所谓“水土不服”,指的就是这种情况。总之,地理环境不同,形成了生理上、体质上的不同特点,因而不同地区的发病情况也不尽一致。

④人与社会的统一性:人的本质,在现实上是一切社会关系的总和。人既有自然属性,又有社会属性。社会是生命系统的一个组成部分。人从婴儿到成人的成长过程就是由生物人变为社会人的过程。人生活在社会环境之中,社会生态变迁与人的身心健康和疾病的发生有着密切关系。社会角色、地位的不同,以及社会环境的变动不仅影响人们的心身机能而且疾病谱的构成也不尽相同。“大抵富贵之人多劳心,贫贱之人多劳力;富贵者膏粱自奉贫贱者藜藿苟充;富贵者曲房广厦,贫贱者陋巷茅茨;劳心则中虚而筋柔骨脆,劳力则中实而骨劲筋强;膏粱自奉者脏腑恒娇,藜藿苟充者脏腑恒固;曲房广厦者玄府疏而六淫易客茅茨陋巷者腠理密而外邪难干。故富贵之疾,宜于补正,贫贱之疾,易于攻邪”(《医宗必读富贵贫贱治病有别论》)。太平之世多长寿,大灾之后,必有大疫,这是朴素的社会医学思想。随着科学的发展,社会的进步,社会环境的变迁,对人的身心机能的影响也在发生变化。现代社会的“多科技综合征”、“抑郁症”、“慢性疲劳综合征”等的发生与社会因素有着密切关系。总之,中医学从天人合一的整体观念出发,强调研究医学应上知天文,下知地理,中知人事,治病宜不失人情,“不知天地人者,不可以为医”(《医学源流论》)。

⑤人对环境的适应能力:中医学的天人合一观强调人与自然的和谐一致,人和自然有着共同的规律,人的生长壮老已受自然规律的制约,人的生理病理也随着自然的变化而产生相应的变化。人应通过养生等手段,积极主动地适应自然。此外,还要加强人性修养,培养“中和”之道,建立理想人格,与社会环境相统一。但是,人的适应能力是有限的,一旦夕界环境变化过于剧烈,或个体适应调节能力较弱,不能对社会或自然环境的变化作出相应的调整,则人就会进人非健康状态,乃至发生病理变化而罹病。

3。整体观念的意义

中医学的整体观念,对于观察和探索人体及人体与外界环境的关系和临床诊治疾病,具有重要指导意义。

(1)整体观念与生理:中医学在整体观念指导下,认为人体正常生命活动一方面要靠各脏腑发挥自己的功能,另一方面要靠脏腑间相辅相成的协同作用才能维持。每个脏腑各自协同的功能,又是整体活动下的分工合作,这是局部与整体的统一。这种整体作用只有在心的统一指挥下才能生机不息,“主明则下安……主不明则十二官危”,“凡此十二官者,不得相失也”(《素问·灵兰秘典论})。经络系统则起着联系作用,它把五脏、六腑、肢体、官窍等联系成为一个有机的整体。精气神学说则反映了机能与形体的整体性。中医学还通过“阴耳阳秘”和“亢则害,承乃制,制则生化”的理论来说明人体阴阳维持相对的动态平衡。五千相制是正常生理活动的基本条件,五行生克制化理论则揭示了脏腑之间的相反相成、制约互用的整体关系。·这种动态平衡观、恒动观、制约观,与现代系统论有许多相通之处,对发展生理学有重要的意义。

(2)整体观念与病理:中医学不仅从整体来探索生命活动的规律,而且在分析疾病的病理机制时,也首先着眼于整体,着眼于局部病变所引起的病理反映,把局部病理变化与整体病理反映统一起来。既重视局部病变和与之直接相关的脏腑,更强调病变与其他脏腑之间有关系,并根据生克制化理论来揭示脏腑间的疾病传变规律。用阴阳学说来综合分析和概括整体机能失调所表现出来的病理反应。阳胜则阴病,阴胜则阳病;阳胜则热,阴胜则寒;阳虚则寒,阴虚则热。阴阳失调是中医学对病理的高度概括。

在病因学和发病学上,中医学十分强调机体正气对于疾病发生与否的决定作用。“正气存内,邪不可干”(《素问·刺法论》),“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》),“两虚相得,乃客其形”(《灵柩·百病始生》)。这种病因学、发病学的整体观,对医疗实践有重要的意义。

(3)整体观念与诊断:在诊断学上,中医学强调诊断疾病必须结合致病的内外因素加以全面考察。对任何疾病所产生的症状,都不能孤立地看待,应该联系到四时气候、地方水土、生活习惯、性情好恶、体质、年龄、性别、职业等,运用四诊的方法,全面了解病情,加以分析研究,把疾病的病因、病位、性质及致病因素与机体相互作用的反应状态概括起来,然后才能作出正确的诊断。故曰:“圣人之治病也,必知天地阴阳,四时经纪,五脏六腑,雌雄表里,刺灸砭石,毒药所主,从容人事,以明经道,贵贱贫富,各异品理,问年少长,勇怯之理,审于分部,知病本始,八正九候,诊必副矣”(《素问·疏五过论》)。人体的局部与整体是辩证的统一,人体的任一相对独立部分,都寓藏着整个机体的生命信息。所以人体某一局部的病理变化,往往蕴涵着全身脏腑气血阴阳盛衰的整体信息。如舌通过经络直控或间接与五脏相通。故曰:“查诸脏腑图,脾、肝、肺、肾无不系根于心。核诸经络,考手足阴阳,无脉不通于舌,则知经络脏腑之病,不独伤寒发热有苔可验,即凡内伤杂证,也无一不呈其形、著其色于其舌”(《临证验舌法》)。可见舌就相当于内脏的缩影。

“四诊合参”;“审察内外”就是整体观念在诊断学上的具体体现。

(4)整体观念与防治:中医防治学强调人与外在环境的统一,以及人体的整体性。预防和治疗疾病必须遵循人体内外环境相统一的客观规律。人的机体必须适应气候季节的变化,和昼夜阴阳变化相适应,“春夏养阳,秋冬养阴”,方能保持健康,预防疾病。治病“必知天地阴阳,四时经纪”(《素问·疏五过论》),“必先岁气,勿伐天和”(《素问·五常政大论》)。否则“治不法天之纪,不用地之理,则灾害至矣”(《素问·阴阳应象大论》)。故日:“凡治病不明岁气盛衰,人气虚实,而释邪攻正,实实虚虚,医之罪也;凡治病而逆四时,生长化收藏之气,所谓违天者不祥,医之罪也”(《医门法律》)。所以,治疗疾病必须以天人一体观为指导思想,采取适宜的治疗方法,才能取得预期的疗效。

人体是一个有机整体,局部和整体之间保持着相互制约、相互协调的关系。因此,治疗疾病必须着眼于全局,注意对整体的调节,避免“头痛医头,脚痛医脚”。如“从阴引阳,从阳引阴”,“以左治右,以右治左”(《素问·阴阳应象大论》),“病在上者下取之,病在下者上取之”(《灵枢·终始》)等等,都是在整体观念指导下而确定的治疗原则。

总之,中医治疗学强调治病要因时、因地、因人制宜,要从整体出发,全面了解和分析病情,不但要注重病变的局部情况、病变所在脏腑的病理变化,而且更要注重病变脏腑与其他脏腑的关系,把握整体阴阳气血失调的情况,并从协调整体阴阳、气血、脏腑平衡关系出发,扶正祛邪,消除病邪对全身的影响,切断病邪在机体脏腑之间所造成的连锁病理反应,通过整体作用于局部,从而达到消除病邪、治愈疾病的目的。辨证论治实质上就是整体治疗观的体现。

人既有自然属性,又有社会属性。天地人三才一体,人生活在天地之间、时空之内,人的生命活动必然受到自然环境和社会环境的影响。因此,置人于自然、社会环境的变化之中,以分析其机能状态,结合环境变化的各种因素进行诊断、治疗、预防、康复等一系列医学实践活动,是中医学的基本原则。所以要求医生必须上知天文,下知地理,中知人事。

中医学基于中国古代哲学“天人合一观”的“人与天地相参”的整体观念具有重要的现实意义。

首先,中医学的整体观念强调人与自然的和谐统一,对于纠正那种把人与自然对立起来,片面强调人是自然的主人,一味“征服自然”,向自然索取,破坏生态平衡的错误观点,有重大教育意义,并对建立现代环境科学有启迪作用。

其次,中医学的整体观念强调天地人三才一体,把认识世界同认识人的自身统一起来,是对主体与客体辩证统一关系的朴素认识,对建立、发展现代医学模式具有重要意义。

再次,中医学的整体观念在强调天地人三才一体的同时,又特别注重“天覆地载,万物悉备,莫贵于人”,把人作为处理三者关系的核心,把提高人的精神境界、保持身心健康当作重要任务,对认识和解决当代“科技理性过度膨胀”,重视物质文明而忽视精神文明的社会病,也有所裨益。

(二)恒动观念

1.恒动观念的基本概念:运动是物质的存在形式及其固有属性。世界上的各种现象都是物质运动的表现形式。运动是绝对的、永恒的,静止则是相对的、暂时的和局部的。静止是物质运动的特殊形式。中医学认为:气具有运动的属性,气不是僵死不变的,而是充满活泼生机的,因此,由气所形成的整个自然界在不停地运动、变化着。自然界一切事物的变化,都根源于天地之气的升降作用:气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质,所以人体也是一个具有能动作用的机体。“天主生物,故恒于动,人有此生,亦恒于动’’(《格致余论·相火论》)。人类的生命具有恒动的特性。恒动就是不停顿地运动、变化和发展:中医学用运动的、变化的、发展的,而不是静止的、不变的、僵化的观点,来分析研究生命、健康和疾病等医学问题,这种观点称之为恒动观念。

2.恒动观念的内容:世界是运动着的世界,一切物质,包括整个自然界,都处于永恒的无休止的运动之中,动而不息是自然界的根本规律。“高下相召,升降相因”(《素问·六微旨大论》),天地上下之间相引相召,造成气的升降和相互作用,从而引起世界上各种各样的变化。无论是动植物的生育繁衍。还是无生命物体的生化聚散,世界万物的生成、发展、变更,乃至消亡,无不根源于气的运动。气的胜复作用,即阴阳之气的相互作用,是“变·化之父母,生杀之本始”(《素问·阴阳应象大论》)。就是说,气本身的相互作用是推动一切事物运动变化的根本原因。世界是物质“气”的世界,物质气不停息地进行升降出入运动,物质世界因运动而存在。物质存在的基本形式为形、气两大类,物质运动的基本形式为形气相互转化。中医学用气的运动和形气转化的观点,来说明生命、健康和疾病等问题。“人以天地之气生,四时之法成”(《素问·宝命全形论》),生命是物质的,人和万物一样,都是天地自然合乎规律的产物。人体就是一个不断发生着升降出入的气化作用的机体。

动和静是物质运动的两种表现形式。气有阴阳,相互感应,就有动静。“动静者,气本之感也;阴阳者,气之名义也”(《太极辨》)。动亦舍静,静即含动。阳主动,阴主静,阳动之中自有阴静之理,阴静之中已有阳动之根。“太极动而生阳,静而生阴”,“阳为阴之偶,阴为阳之基”,“一动一静,互为其根”(《类经附翼·医易义》)。动静相互为用,促进了生命体的发生发展,运动变化。人体生命运动始终保持着动静和谐状态,维持着动静对立统二的整体性,从而保证了人体的正常生命活动。

3.恒动观念的意义:生命在于运动,生命体的发展变化,始终处在一个动静相对平衡的自然更新的状态中。“人身,阴阳也;阴阳,动静也。动静合一,气血和畅,百病永生,乃得尽其天年”(《增演易筋洗髓·内功图说》)。因此,阴阳动静对立统一观点贯穿于中医学各个领域之中,正确地指导人们认识生命与健康、疾病的诊断与治疗,以及预防与康复等。

从健康与疾病言,“阴阳匀平,以充其形,九候若一”(《素问·调经论》)。“形肉血气必相称也,是谓平人”(《灵枢,终始》)。“平人”即健康者,·其气血运行有序和谐,脏腑经络功能正常,形肉气血协调。机体内部的阴阳平衡,以及机体与外部环境的阴阳平衡是为健康。

健康是一个动态的概念,只有机体经常处于阴阳动态变化之中才能保持和促进健康。健康和疾病在同一机体内阴阳此消彼长的关系是二者共存的主要特点。阴阳动态平衡的破坏意味着疾病。“阴平阳秘,精神乃治”,“内外调和,邪不能害”(《素问·生气通天论》)。阴阳乖戾,疾病乃起。

从生理而言,饮食物的消化吸收,津液的环流代谢,气血的循化贯注,及物质与功能的相互转化等等,无一不是在机体内部以及机体与外界环境的阴阳运动之中实现的。

从病理而言,不论是六淫所伤,还是七情为害,都会使人体升降出入的气化运动发生障碍,阴阳动态平衡失调,而导致疾病。换言之,人体发生疾病后所出现的一切病理变化,诸如气血瘀滞、痰饮停滞、糟粕蓄积等,都是机体脏腑气化运动失常的结果。总之,人体的气化运动,不论是整体还是局部,只要气机升降出入运动失常,就能影响脏腑、经络、气血、阴阳等的协调平衡,引起五脏六腑、表里内外、四肢九窍等各种各样的病理变化。

就疾病的防治言,疾病过程也是一个不断运动变化的过程,一切病理变化都是阴阳矛盾运动失去平衡协调,出现了阴阳的偏胜偏衰的结果。治病必求其本的根本目的就在于扶正祛邪,调整阴阳的动态平衡,体现了中医学用对立统一运动的观点来指导临床治疗的特点。中医学主张:未病之先,应防患于未然;既病之后,又要防止其继续传变。这种未病先防、既病防变的思想,就是用运动的观点去处理健康和疾病的矛盾,旨在调节人体阴阳偏颇而使之处于生理活动的动态平衡。中医学养生防病治疗的基本原则,体现了动静互涵的辩证思想。

(三)辩证观念

1.辩证观念的含义:中医学不仅认为一切事物都有着共同的物质根源,而且还认为一切事物都不是一成不变的,各个事物不是孤立的,它们之间是相互联系、相互制约的,把生命尸健康和疾病看作是普遍联系和永恒运动变化着的。生命的生长壮老已,健康和疾病的变化是机体自身所固有的阴阳矛盾发展变化的结果。中医学用矛盾的、整体的和运动的观点看待生命、健康和疾病的发生发展变化的思想,称之为中医学辩证观念。

2.辩证观念的内容:

“矛盾法则,即对立统一的法则为辩证法的核心”(《毛泽东选集》)。阴阳是自然界运动发展的根本规律。生命是自然界物质运动的高度发展,是阴阳二相互作用的结果。生命的本质就是机体内部的阴阳矛盾,“阳化气”与“阴成形”的对立统一,以及机体同周围环境的矛盾统一。人的生命过程就是人体的阴阳对立双方在不断的矛盾运动中取得统一的过程。

“辩证法是关于普遍联系的科学”(《自然辩证法》)。中医学认为,人与自然、社会共处于一个统一体中,人的生理病理与自然、社会有着密切联系。人体自身的结构、机能,也是形神合一的有机整体,在生理病理上也是互相联系、互相影响的。中医学强调从联系的观点去认识人与自然、社会的关系,去处理健康与疾病的关系。

运动是物质的属性。中医学认为:一切物质,包括整个自然界,整个人体,都是永恒运动着的。其运动形式为升、降、出、入。人体生命过程就是一个动态平衡过程,在动态的相对的平衡之中,显示出人体生命过程的生、长、壮、老、已的各个阶段。

上述中医学辩证法思想的三个主要观点,贯穿在中医学的生理、病理、诊断和治疗各个方面。

①生理学的辩证法思想:它主要表现为人体以五脏为中心,体内外环境相统一的脏象学说的整体观;脏腑之间相互依存、相互制约的对立统一观;气血津液等生命活动的必需物质与脏腑生理功能、精神活动与生理活动之间的辩证统一观等。

②病理学的辩证法思想:它表现为邪气伤人,非常则变,既注意内因又不排斥外因的病因学观点;正气存内,邪不可干,强调内因的发病学观点;五脏相通,病变互传,移皆有次,注重整体联系的病理学观点等。

③诊断学的辩证法思想:中医学认为疾病是机体各系统脏腑器官之间,以及机体与外界环境之间,这种平衡协调生命过程的对立统一的破坏。因此,在诊断疾病时,不是把人体疾病孤立起来就病论病,而是将疾病的形成、发展、变化与人体所处的自然与社会环境联系起来,当作一个整体来考察。主张明天道地理,识社会人事,通过事物的相互关系诊察疾病,由外知内,四诊合参,透过现象认识疾病的本质;察色按脉,先别阴阳,要善于抓住疾病的主要矛盾,从四诊的初级诊断阶段进入到辨证的高级诊断阶段,认识疾病的本质,从而作出正确的诊断。

④防治学的辩证法思想:它体现在从运动变化的观点出发,强调未病先防,既病防变;用对立统一的观点指导治疗,主张扶正祛邪,调整阴阳;根据普遍联系的观点,提出治病应“必先岁气,无伐天和”,因时因地制宜,以及注意个体差异而因人施治等。治疗上强调“异病同治”,“同病异治”,整体与局部并重,外治与内治结合,动与静统一;证变治亦变,承认疾病的阶段性和治病的灵活性,用药应贵于轻重有度,有方有法等。而辨证论治则是辩证法思想在诊断和治疗上的集中反映。

3.辩证观念的意义:中医学的辩证观念指导人们从整体、全面、运动、联系的观点而不是局部、片面、静止、孤立的观点,去认识健康与疾病。

(四)辨证论治

1.辨证论治的基本概念:辨证论治为辨证和论治的合称,是中医学的整体观念、慑动观念和辩证观念的具体体现,既是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则,又是诊断和防治疾病的基本方法,是中医学术特点的集中表现,也是中医学理论体系的基本特点之一。

(1)症、证、病的概念:任何疾病的发生、发展,总是通过一定的症状、体征等疾病现象而表现出来的,人们也总是透过疾病的现象去揭示疾病的本质。中医学认为:疾病的临床表现以症状、体征为基本组成要素。

症状是疾病的个别表面现象,是病人主观感觉到的异常感觉或某些病态改变,如头痛、发热、咳嗽、恶心、呕吐等。能被觉察到的客观表现则称为体征,如舌苔、脉象等。广义的症状包括体征。

证,又称证候。证是中医学的特有概念,是中医学认识和治疗疾病的核心。其临床表现是机体在致病因素作用下,机体与周围环境之间以及机体内部各系统之间相互关系紊乱的综合表现,是一组特定的具有内在联系的全面揭示疾病本质的症状和体征。其本质是对疾病处于某一阶段的各种临床表现,结合环境等因素进行分析、归纳和综合,从而对疾病的致病因素、病变部位、疾病的性质和发展趋势,以及机体的抗病反应能力等所作的病理概括。它标不着机体对病因的整体反应状态,抗病·、调控的反应状态。如“脾阳虚证”,其病位在脾,病因是寒邪为害,病性为寒,病势属虚。这样,病位之脾,病因病性之寒,病势之虚,有机地组合在一起,就构成了“脾阳虚证”。证是由症状组成的,但它不是若干症状的简单相加,而是透过现象抓住了具有本质意义的辨证指标(症状),弄清其内在联系,从而揭示疾病的本质。可见,证比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质,所以症与证的概念不同。

病,又称疾病,是在病因的作用下,机体邪正交争,阴阳失调,出现具有一定发展规律的演变过程,具体表现出若干特定的症状和各阶段的相应证候。

病是由证体现出来的,反映了病理变化的全过程和发生、发展、变化的基本规律。

症、证、病的关系:症、证、病三者既有联系又有区别,三者均统一在人体病理变化的基础之上;但是,症只是疾病的个别表面现象,证则反映了疾病某个阶段的本质变化,它将症状与疾病联系起来,从而揭示了症与病之间的内在联系,而病则反映了病理变化的全部过程。

(2)辨证和论治的含义及其关系:

所谓辨证,就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征,通过分析、综合,辨清疾病的原因、性质、部位,以及邪正之间的关系,概括、判断为某种性质的证候。辨证的关键是“辨”,辨证的过程是对疾病的病理变化作出正确、全面判断的过程,即从感性认识上升为理性认识,分析并找出病变的主要矛盾。

所谓论治,又称施治,就是根据辨证的结果,确定相应的治疗原则和方法,也是研究和实施治疗的过程。合而言之,辨证论治是在中医学理论指导下,对四诊所获得的资料进行分析综合,概括判断出证候,并以证为据确立治疗原则和方法,付诸实施的过程。辨证是决定治疗的前提和依据,论治是治疗疾病的手段和方法。通过论治可以检验辨证的正确与否。辨证论治的过程,就是认识疾病和解决疾病的过程。辨证和论治,是诊治疾病过程中相互联系不可分割的两个方面,是理论和实践相结合的体现,是理、法、方、药在临床上的具体运用,是指导中医临床工作的基本原则。

2.辨证论治的运用:辨证论治的过程,就是中医临床思维的过程。

(1)常用的辨证方法:在临床实践中常用的辨证方法有:八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病因辨证等。这些辨证方法,虽有其各自的特点,在对不同疾病的诊断上各有侧重,但又是互相联系和互相补充的。

(2)辨证论治的过程:在整体观念指导下,运用四诊对病人进行仔细的临床观察,将人体在病邪作用下反映出来的一系列症状和体征,根据“辨证求因”的原理进行推理,判断其发病的病因。再结合地理环境、时令、气候,病人的体质、性别、职业等情况具体分析,从而找出疾病的本质,得出辨证的结论,最后确定治疗法则,选方遣药进行治疗。这是中医临床辨证论治的基本过程。

(3)辨证与辨病的关系:在辨证论治中,必须掌握病与证的关系,既要辨病,又要辨证,而辨证更重于辨病。证是疾病不同阶段、不同病理变化的反映。因此,在疾病发展过程中,可出现不同的证候,要根据不同证候进行治疗。如温病的卫分证、气分证、营分证、血分证,就是温病过程中四个不同阶段的病理反映,应分别治以解表、清气、清营、凉血等法。同病可以异证,异病又可以同证。如同为黄疸病,有的表现为湿热证,治当清热利湿;有的表现为寒湿证,又宜温化寒湿,这就是所谓同病异治。再如,不同的疾病,在其发展过程中,由于出现了性质相同的证,因而可采用同一方法治疗,这就是异病同治。如,久痢、脱肛、子宫下垂等,是不同的病,但如果均表现为中气下陷证,就都可以用升提中气的方法治疗。由此可见,中医治病主要的不是着眼于“病”的异同,而是着眼于“证”的区别。相同的证,用基本相同的治法;不同的证,用基本不同的治法。即所谓“证同治亦同,证异治亦异”。这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同方法去解决的原则,就是辨证论治的精神实质。

中国古代的科学思维主要是直观综合的思维方式。观察是中国传统思维的起点,由现象以辨物是其重要观察方式。而这种现象是建立在感觉器官基础之上的观察。事物的现象是宏观与微观的统一,随着科学技术的进步,人们的观察已从宏观世界进入到微观世界,既立足于感官的观察,又借助于科学仪器,延伸感官的直觉观察,以弥补其不足。中医学在辨证过程中所取得的四诊资料,是靠感官直接观察而获得的,人们感觉器官直接观察的局限性决定了望、闻、问、切四诊资料的局限性。因此,辨证既要基于感官直接观察,从宏观、整体上把握疾病的现象,又要不囿于感官的直接观察,而应用各种科学方法和手段去获取感官直接观察难以取得的资料,使观察更科学、更全面,把辨证的水平提高到一个新的高度,这也是中医学现代化的一项重要任务。

第二章 中医学的哲学基础

哲学是人们对于整个世界(自然、社会和思维)的根本观点和体系,即研究世界观的学问,是对自然知识和社会知识的概括和总结。科学是自然、社会和思维的知识体系。科学离不开理论思维,离不开世界观的指导。所以,哲学和科学之间存在着相互依赖、相互影响的密切关系。医学是研究人类生命过程以及同疾病作斗争的一门科学体系,属于自然科学范畴。自然科学与哲学的关系是特殊和普通的辩证关系。医学研究生命运动的特殊规律,而哲学则研究自然、社会和思维发展的普通规律。要探索生命的奥秘和健康与疾病的运动规律,医学就必须以先进的哲学思想为建构自己理论体系的世界观和方法论。中医学属于中国古代自然科学范畴,以中国古代朴素的唯物论和自发的辩证法思想即气一元论、阴阳学说和五行学说为哲学基础,来建构理论体系,并使之成为中医学理论体系的重要组成部分。

气是中国古代哲学范畴系统中一个最重要的最基本的范畴,是中华民族独有的普遍的范畴。气一元论,又称元气论,对中国传统文化具有极其深刻的影响,成为中国古人认识世界的自然观。

阴阳学说是在气一元论基础上建立起来的,是中国古代关于对立统一规律的认识,气是阴阳对立的统一体,物质世界在阴阳二气的相互作用下,不断地运动变化。

五行学说是中国古代朴素的普通系统论,和阴阳学说一样,着眼于事物的矛盾作用,着眼于事物的运动和变化,从事物的结构关系及其行为方式,探索自然界物质运动动态平衡的中国古代哲学认为:气是天地万物统一的基础,是世界的本原。它以气为最高哲学范按着气——阴阳——五行的逻辑系统,揭示了世界万物包括生命的本质,阐明了世界运动变化。

中医学继承和发展了中国古代哲学的气一元论、阴阳学说和五行学说,用以阐明人类生命活动和外界环境的关系,疾病发生、发展及其防治规律,以及增进健康、延年益寿和提高劳动能力的措施等,建立了中医学的气一元论、阴阳学说和五行学说。

中医学是中国古代的一门比较系统的学科,在探索人体生命运动规律时,把当时先进的哲学理论和医学理论熔铸成为一个不可分割的整体,属于自然哲学形态。但中医学是在古代医学中远较古希腊古罗马医学理论完善且医术高超的自然哲学,它以气一元论、阴阳学说和五行学说为自己的哲学基础,运用综合思维方式分析和解决医学理论和医疗实践,体现出中国传统文化的特点。时至今日,还无法用分析手段使其脱离自然哲学而成为独立存在的实证医学。因此,要学习和研究中医学,就必须弄懂中医学中所包含的哲学内容。做到这一点,才能深刻理解中医学理论的本质和特点。

第一节 气一元论

中国古代哲学的物质观,从五行的多元论到阴阳二气的二元论,最终统一于气的一元论。诚如《河洛原理》所说,“太极一气产阴阳,阴阳化合生五行,五行既萌,遂含万物”。

阴阳五行始终被置于中国古代哲学的最根本最高的气范畴之内,即使在阴阳五行学说的极盛时代,也没有成为宇宙观的主体,往往是气一元论宇宙观的构成部分。所以天地万物“本是一气,分而言之则曰阴阳,又就阴阳中细分之则为五行。五气即二气,二气即一气”(宋·吴澄《答人问性理》)。天地万物皆本于气,人亦因气而生。气是构成天地万物以及人类生命的共同的本始物质,人的生死、物之盛毁,都是气聚散变化的结果。故曰:“人之生,气之聚也。聚则为生,散则为死。……故万物一也”(《庄子·知北游》)。人与天地之气通为一气,“人之生也,因阴阳五行之气而有形,形之中便具得阴阳五行之理,以为健顺五常之性”(吴澄《答田副使第二书》)。总之,中国古代哲学用气一元论的单一物质概念,说明了世界的物质本原,肯定了世界的物质性。世界上一切事物都是物质(气)的不同形态,世界上一切现象都是根源于物质(气)的,这是中国古代唯物主义哲学的基本理论。

总之,气一元论是中医古代哲学中最根本最重要的哲学思想,是一种动态的、有机的宇宙观,浓缩地反映出中华民族的特有传统。

一、气的基本概念

中国古代哲学的气一元论应用于中医学领域,成为中医学认识世界和生命运动的世界观和方法论,与医学科学相结合,形成了中医学的气一元论。

(一)气的哲学含义

气,是中国古代哲学标示物质存在的基本范畴,是运动着的、至精至微的物质实体,是构成宇宙万物的最基本元素,是世界的本原,是标示着占有空间、能运动的客观存在。气是中国古代对世界本原的粗浅认识,从云气、水气到量子、场,无不涵盖其中,可谓“至大无外”,“至小无内”。

但在中国古代哲学上,气又是一个涵盖物质与精神、自然与社会的哲学范畴,其内涵既是客观存在的实体,又是主观的道德精神,兼容并包,错综复杂。

哲学的物质概念是标志客观实在的哲学范畴,是世界上一切现象(自然和社会)的根本特性的最高概括,是指不依赖人的感觉而存在的客观实在。运动是物质的根本属性。自然界和社会的一切现象,都是运动着的物质的各种不同表现形态。意识是物质高度发展的产物。哲学的物质概念是一个抽象的概念,不能把它同自然科学中关于物质的特殊属性、结构和形态的学说相混淆。哲学的物质概念是永恒的,既不会陈旧也不会改变,只会随着实践和科学的发展而不断丰富。但是,对具体科学的物质的概念、属性、结构和形态的认识,则是随着实践和科学的发展而不断改变和深化着的。

气作为哲学范畴是人们对世界物质本质及其现象的高度概括,是天地万物统一的基础,是生成万物的本原,天地万物存在的根据。它不是某一具体的物质形态,而是一个抽象的、一般的范畴。限于古代中国的科学发展水平,中国古代哲学对气的认识便不可避免地带有朴素直观的特性,以具体物质形态的气体为模型,构想了气的聚散、絪緼、升降、振荡等运动形式,把气又规定为具有动态功能的客观实体,气又成为一种具体的特质形态,从而把自然科学的具体物质概念与哲学的物质概念并用。因此,气范畴具有抽象与具体、一般与个别的双重意义,此为中国古代哲学气范畴的重要特点之一。此外,气范畴是一种整体的本原性的概念而不是结构性的物质概念,这又是其另一特点。

中国古代哲学气一元论学说是随着社会的发展而不断地完善、丰富和发展的。及至近代,鸦片战争之后,随着西学东进,中国哲学气范畴的发展表现出与古代不同的特色,气范畴被赋予了近现代科学的说明与规定,视气为光、电、质点、原子、量子、场等,现代理论物理学界更趋向以“场”释气。因此气由抽象的物质概念,越来越趋向于某种特定的具体存在,其抽象性、普遍性的程度越来越低。其所包含着的抽象性与具体性、普遍性与个别性的内在矛盾更加明显。这种变化反映在中医学中,气范畴的哲学功能不断地淡化,并倾向于被阴阳五行学说取而代之。

(二)气的医学含义

中医学以气一元论为其宇宙观和方法论,因此,中医学理论体系也必然体现出中国古代哲学气范畴的特点。中医学在阐述生命运动的规律时,往往是抽象的哲学概念和具体的科学概念并用,注重整体生理功能的研究而忽视人体内部结构的探讨,具有鲜明的整体性和模糊性。

中医学的气具有抽象的哲学范畴和具体的科学概念双重意义。在中医学气一元论中,气作为哲学范畴的含义已如上述。作为医学科学中具体的科学的物质概念,在中医学理论体系,就生命物质系统——气、血、精、津、液而言,气是构成人体和维持人体生命活动的,活力很强、运动不息、极其细微的物质,是生命物质与生理机能的统一。在生命物质系统的各种具体的物质概念中,气是最大的概念。

二、气一元论的基本内容

气一元论作为中国传统文化的自然观体系,其蕴含的内容极其丰富。在此,仅就其中与中医学关系密切者简介如下。

(一)气是构成万物的本原

寰宇茫茫,生物吐纳,有一种有形无形而存在的东西,中国古代哲学称之为气。在中国传统哲学中,宇宙又称天地、天下、太虚、寰宇、乾坤、宇空等等。气通常是指一种极细微的物质,是构成世界万物的本原。古代唯物主义哲学家认为“气”是世界的物质本原。东汉·王充谓“天地合气,万物自生”(《论衡·自然》)。北宋·张载认为“太虚不能无气,气不能不聚而为万物”(《正蒙·太和》)。气是一种肉眼难以相及的至精至微的物质。气和物是统一的,故曰:“善言气者,必彰于物”(《素问·气交变大论》)。气是世界的本原,是构成宇宙的元初物质,是构成天地万物的最基本元素。“太虚寥廓,肇基化元,万物资始,五运终天,布气真灵,摁统坤元,九星悬朗,七曜周旋,曰阴曰阳,日柔曰刚,幽显既位,寒暑弛张,生生化化,品物咸章”(《素问·天元纪大论》引《太始天元册》语)。《内经》称宇宙为太虚,在广阔无垠的宇宙虚空中,充满着无穷无尽具有生化能力的元气。元气(即具有本原意义之气)敷布宇空,统摄大地,天道以资始,地道以资生。一切有形之体皆赖元气生化而生成。元气是宇宙的始基,是世界万物的渊源和归宿。气是构成宇宙的本始物质,气本为一,分为阴阳,气是阴阳二气的矛盾统一体。“清阳为天,浊阴为地,地气上为云,天气下为雨,雨出地气,云出天气”(《素问·阴阳应象大论》)。“天气”是自然界的清阳之气,“地气”是自然界的浊阴之气。阴气浊重,降而凝聚成为有形的物体,构成了五彩缤纷的大地;阳气清轻,升而化散为无形的太虚,形成了苍莽的天宇。天地阴阳之气上升下降,彼此交感而形成天地间的万事万物。“本乎天者,天之气也。本乎地者,地之气也。天地合气,六节分而万物化生矣”(《素问·至真要大论》)。总之,气是物质性的实体,是构成自然万物的最基本元素。

人类是整个世界的特殊组成部分,是自然的产物。人与自然有着密切的关系。在中国哲学史上,周、秦以前称“天”或“天地”为自然,从《淮南子》始方有宇宙的观念,“往来古今谓之宙,四方上下谓之宇”(《淮南子·齐俗训》)。宇宙便是物质世界,便是自然界,宇宙观即世界观。天人关系问题是中国古代哲学特别是《内经》时代哲学领域激烈争论的重大问题之一。中医学从天地大宇宙、人身小宇宙的天人统一性出发,用气范畴论述了天地自然和生命的运动变化规律。

中医学从气是宇宙的本原,是构成天地万物的要素这一基本观点出发,认为气也是生命的本原,是构成生命的基本物质。故曰:“人生于地,悬命于天,天地合气,命之曰人”(《素问·宝命全形论》),“气者,人之根本也”(《难经·八难》),“人类伊始,气化之也。两间(指天地间——作者注)既有人类,先由气化,继而形化,父精母血,子孳孙生”(《景景室医稿杂存》)。人体是一个不断发生着升降出入的气化作用的机体。人的生长壮老已,健康与疾病,皆本于气,故曰:“人之生死",全赖乎气。气聚则生,气壮则康,气衰则弱,气散则死”(《医权初编》)。

气是絪緼运动,至精至微的物质,是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。这种“气”相对于天地之气而言,是人体之气,故又称“人气”。人类只要认识人气的运动变化规律,就能够认识生命的运动规律,故曰:“通于人气之变化者,人事也”(《素问‘气交变大论》)。血、精、津液等亦为生命的基本物质,但它们皆由气所化生,故称气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。

“人之有生,一气而已……气以成性,而内焉则为人之心,外焉则为人之体。体者气之充,而心者气之灵”(吴廷翰《古斋漫录》)。人的形体和人的思想精神都是气的产物。中医学在古代哲学气论的基础上从生命科学的角度,认为“人之生死由乎气”,“惟气以成形,气聚则形存,气散则形亡”(《医门法律》),即人的形体是由气构成的,而人的精神意识思维活动也是由物质机体产生的一种气的活动,故曰:“形者生之舍也,气者生之元也,神者生之制也。形以气充,气耗形病,神依气位,气纳神存”(《素问病机气宜保命集》)。“人有五脏化五气,以生喜、怒、悲、忧、恐”(《素问·天元纪大论》),“气者,精神之根蒂也”(《脾胃论》)。

总之,气是连续性的一般物质存在,充塞于整个宇宙,是构成世界的本原,是世界统一性的物质基础。气是构成万物最基本的物质要素,万物是气可以感知的有形存在形式。气规定万物的本质,气的内涵揭示了气的物质性和普遍性、无限性和永恒性。

(二)运动是气的根本属性

天地之气动而不息,运动是气的根本属性,气是具有动态功能的客观实体,气始终处于运动变化之中,或动静、聚散,或絪緼;清浊,或升降、屈伸,以运动变化作为自己存在的条件或形式。天地运动一气,毂万物而生。《内经》称气的运动为“变”、“化”,“物生谓之化,物极谓之变”(《素问·天元纪大论》)。“物之生,从乎化;物之极,由乎变。变化之相薄,成败之所由也”(《素问·六微旨大论》)。自然界一切事物的变化,不论是动植物的生育繁衍,还是无生命物体的生化聚散,天地万物的生成、发展和变更、凋亡,无不根源于气的运动。“气有胜复,胜复之作,有德有化,有用有变”(《素问·六微旨大论》)。气有胜复作用,即气本身具有克制与反克制的能力。气这种胜与复、克制与反克制的作用,是气自身运动的根源。气分阴阳,阴阳相错,而变由生。阴阳相错,又称阴阳交错、阴阳交感,即阴阳的相互作用。阴阳相错是气运动变化的根本原因。换言之,阴阳的对立统一是气运动变化的根源和宇宙总规律,故曰:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始”(《素问·阴阳应象大论》)。气的阴阳对立统一运动,表现为天地上下、升降、出入、动静、聚散、清浊的相互交感,这是气运动的具体表现形式。《内经》以“升降出入”四字概之,故曰:“气之升降,天地之更用也。……升已而降,降者谓天,降已而升,升者谓地,天气下降,气流于地,地气上升,气腾于天。高下相召,升降相因,而变作矣”,“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生、长、壮、老、已;非升降,则无以生、长、化、收、藏”(《素问·六微旨大论》)。

气是构成宇宙的物质基础,气聚而成形,散而为气。形和气是物质存在的基本形式,而形和气的相互转化则是物质运动的基本形式。物之生由乎化,化为气之化,即气化。形气之间的相互转化就是气化作用的具体表现。气生形,形归气,气聚则形生,气散则形亡。形之存亡由乎气之聚散。气充塞于太虚之中,·一切有形之物的生成和变化乃至消亡,无不由于气的气化作用。所谓“气始而生化,……气终而象变”(《素问·五常政大论》)。《内经》不仅在气化理论的基础上提出了气和形相互转化的思想,而且用阴阳学说阐明形气转化的根源。“阳化气,阴成形’’(《素问·阴阳应象大论》)。阳动而散则化气,阴静而凝则成形。阴阳动静的相互作用,是气化成形和形散为气两种方向相反的运动过程的根本原因。气至大无外,至细无内。大者,有形之物与太虚之气之间;小者,每一有形之物内部都存在着形化为气和气化为形的气化作用。中医学的形气转化理论对中国古代哲学史产生了深远的影响。

总之,气是阴阳矛盾统一体。阴阳为固有的两种对立要素,而不是两个不同的组成部分,即“阴阳有定性而无定质’’(《张子正蒙注·卷一》)。阴阳矛盾对立形成了气的永恒的有规律的运动变化。动静统一是气的运动性质。气化运动是动与静的统一,聚散统一则是气的存在形式。散而归于太虚,是气的无形本体;聚而为庶物之生,是气的有形作用。聚暂而散久,聚散在质和量上均统一于气,聚散统一揭示了宇宙万物气的统一性。阴阳统一揭示了气的内在性质,动静统一描述了气的存在状况,而聚散统一则规定着气的存在形式。

(三)气是万物之间的中介

气贯通于天地万物之中,具有可人性、渗透性和感应性。未聚之气稀微而无形体,可以和一切有形无形之气相互作用和相互转化,能够衍生和接纳有形之物,成为天地万物之间的中介,把天地万物联系成为一个有机整体。

感应,即交感相应之谓。有感必应,相互影响,相互作用。气有阴阳是两,两存在于一之中。气是阴阳的对立统一体,阴阳对立的双方共同组成气的统一体,它们是一切运动变化的根源。气之阴阳两端相互感应而产生了事物之间的普遍联系。有差异就有统一,有异同就有感应。“以万物本一,故一能合异,以其能合异,故谓之感。……阴阳也,二端故有感,本一故能合。天地生万物,所受虽不同,皆无须臾之不感”(《正蒙·乾称》)。相互感应和普遍联系是宇宙万物的普遍规律。“感之道不一,或以同而感”,“或以异相应”,“或以相悦而感,或以相畏而感”,“又如磁石引针,相应而感也”,“感如影响,无复先后,有动必藏,咸感而应,故曰咸速也”(《横渠易说·下经·咸》)。阴阳二气的相互感应产生了天地万物之间的普遍联系,使物质世界不断地运动变化。这种阴阳二气相互感应的思想具有朴素的辩证法因素,把人与自然、社会视为一个具有普遍联系的有机整体。中医学基于气的相互感应思想,认为自然界和人类,自然界的各种事物和现象,人体的五脏六腑与生理功能,以及生命物质与精神活动之间,虽然千差万别,但不是彼此孤立毫无联系的,,而是相互影响、相互作用、密切联系的,在差异中具有统一性,遵循共同的规律,是一个统一的有机整体。故曰:“人与天地相参”(《灵枢·经水》)。“天地之大纪,人神之通应也”({素问·至真要大论》)。

三、气一元论在中医学中的应用

中医学将气一元论理论应用到医学方面,认为人是天地自然的产物,人体也是由气构成的,人体是一个不断发生着形气转化的升降出入气化作用的运动着的有机体,并以此阐述了人体内部气化运动的规律,精辟地论述了生命运动的基本规律,回答了生命科学的基本问题。如果说,中医学理论是建立在气一元论之上的,并不为过。

(一)说明脏腑的生理功能

新陈代谢是生命的基本特征。人之生死由乎气,气是维持生命活动的物质基础。这种生命的物质——气,经常处于不断自我更新和自我复制的新陈代谢过程中。气的这种运动变化及其伴随发生的能量转化过程称之为“气化”。“味归形,形归气,气归精,精归化,精食气,形食味,化生精,气生形……精化为气”(《素问·阴阳应象大论》),就是对气化过程的概括。气化为形、形化为气的形气转化过程,包括了气、精、血、津、液等物质的生成、转化、利用和排泄过程。“天食人以五气,地食人以五味”(《素问·六节脏象论》),是说人体必须不断地从周围环境摄取生命活动所必需的物质。否则,生命就无法维持。故曰:“平人不食饮七日而死者,水谷精气津液皆尽故也”(《灵枢·平人绝谷》)。人体的脏腑经络,周身组织,都在不同的角度、范围和深度上参与了这类气化运动,并从中获取了所需要的营养物质和能量,而排出无用或有害的代谢产物。人体的气化运动是永恒的,存在于生命过程的始终,没有气化就没有生命。由此可见,气化运动是生命的基本特征,其本质就是机体内部阴阳消长转化的矛盾运动。

升降出入是人体气化运动的基本形式。人体内气的运动称之为“气机”。而气化运动的升降出入是通过脏腑的功能活动来实现的,故又有脏腑气机升降之说。人体通过脏腑气机的升降出入运动,把摄人体内的空气和水谷转化为气、血、津、液、精等,完成“味归形,形归气;气归精,精归化;精食气,形食味;化生精,气生形”的物质和能量的代谢过程。这种气(元气)、精(水谷精微)、味(营养物质)、形(形体结构)相互作用的关系,说明了人体的正常生理活动是建筑在物质(气)运动转换的基础之上的。脏腑气化功能升降正常,出入有序,方能维持“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常生理活动,使机体与外界环境不断地新陈代谢,保证了生命活动的物质基础——气的不断自我更新。

气在于人,和则为正气,不和则为邪气。故气的生理,贵在乎“和”。“气和而生,津液相成,神乃自生”(《素问·六节脏象论》)。元气充盛,则能宣发周身,推动气血之运行,主宰人体脏腑各种功能活动,使精气血津液生化不息。脏腑经络之气机旺盛,从而维持机体内部各器官、系统间活动的相对平衡以及机体与周围环境的动态平衡。由此可见,人体的生理功能根源于气,故曰:“人之有生,全赖此气”(《类经·摄生类》)。

(二)说明人体的病理变化

五脏六腑皆赖气为之用。气贵于和,又喜宣通。故曰:“气血以流,腠理以密”(《素问·生气通天论》),“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休”(《灵枢·脉度》),“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”(《金匮钩玄·卷一·六郁》)。凡疾病之表里虚实,顺逆缓急,无不因气所致,所谓“百病生于气也”({素问·举痛论》)。故“凡病之为虚为实,为寒为热,至其病变,莫可名状,欲求其本,则止一气足以尽之。盖气有不调之处,即病本所在之处也”(《景岳全书·诸气》)。因此,一切疾病的发生发展都与气的生成和运行失常有关。

(三)指导诊断和治疗

1.诊断方面:中医诊断学中,四诊无一不与气密切相关。“有诸内者形诸外”(《丹溪心法》),审察五脏之病形,可知真气之虚实。因此,正气的盛衰可以从面色、形态、声音、神志、脉象等方面表现出来。其中以神志和脉象尤为重要。神气的存亡是生命活动的标志,神以精气为物质基础,是脏腑气血盛衰的外露征象。故曰:“神者,正气也”(《四诊抉微》)。“神气者,元气也。元气完固,则精神昌盛无待言也。若元气微虚,则神气微去;元气大虚,则神气全去,神去则机息矣”(《景岳全书·传忠录·虚实篇》)。故望气色又可知内脏之盛衰、气血之虚实、邪气之浅深。

“寸口者,脉之大会”(《难经·一难》),“脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉……气归于权衡。权衡以平,气口成寸,以决死生”(《素问·经脉别论》)。故气之盛衰可从寸口脉上反映出来。人之元气为脉之根本,故曰:“脉有根本,人有元气,故知不死”(《难经·十四难》)。中医在诊断中,审查“胃气”如何,是决定疾病顺逆、生死的关键。有胃气则生,无胃气则死。

2.治疗方面:中医学认为,疾病的发生取决于邪气和正气双方的矛盾斗争,正气在发病上居主导地位。故曰:“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”。因此,治疗的基则不外乎扶正和祛邪。祛邪为了扶正,扶正即所以祛邪。“气者,人之根本也”(《难经·》)。治疗的目的旨在疏其血气,令其和平。气得其和为正气,失其和为邪气。治气贵在于“调”,这里的“调”,是调和之意,不仅仅是用理气药来调畅气机,而是指通过各种治疗方法来调整脏腑的阴阳失调,使机体重新建立阴阳气血升降出人的动态平衡,即“谨察阴阳之所在而调之,以平为期”。可见气一元论对治疗疾病具有重要的指导意义。

(四)判断疾病的预后

应用气一元论,从形气关系来判断疾病的轻重顺逆和预后,是中医诊断学中的重要内容。形以寓气,气以充形,“形气相得,谓之可治”,“形气相失,谓之难治”(《素问·玉机真脏论》)。若“形盛脉细,少气不足以息者危。形瘦脉大,胸中多气者死。……形肉已脱,九候虽调,犹死”(《素问·三部九候论》)。所以,元气是疾病顺逆的根本。

中医学根据“形神合一”的观点,强调望神色以决死生。“血气者,人之神”(《素问·八正冲明论》),“夫色之变化,以应四时之脉……以合于神明也”,“治之要极,无失色脉”(《素问·移精变气论》)。“见其色而不得其脉,反得其相胜之脉,则死矣;得其相生之脉,则病已矣”(《灵枢·邪气脏腑病形》)。得神者昌,失神者亡。

脉气主要是胃气,是判断预后的主要依据。“度事上下,脉事因格,是以形弱气虚死;形气有余,脉气不足死;脉气有余,形气不足生”(《素问·方盛衰论》)。说明了脉有胃气的。

第二节 阴阳学说

阴阳学说是在气一元论的基础上建立起来的中国古代的朴素的对立统一理论,属于中国古代唯物论和辩证法范畴,体现出中华民族辩证思维的特殊精神。其哲理玄奥,反映着宇宙的图式。其影响且远且大,成为人们行为义理的准则。如当今博得世界赞叹的《孙子兵法》是中国古代兵家理论和实战经验的总结,其将阴阳义理在军事行为中运用至极,已达到出神人化的境界。

阴阳学说认为:世界是物质性的整体,宇宙间一切事物不仅其内部存在着阴阳的对立统一,而且其发生、发展和变化都是阴阳二气对立统一的结果。

中医学把阴阳学说应用于医学,形成了中医学的阴阳学说,促进了中医学理论体系的形成和发展,中医学的阴阳学说是中医学理论体系的基础之一和重要组成部分,是理解和掌握中医学理论体系的一把钥匙。“明于阴阳,如惑之解,如醉之醒”(《灵枢·病传》),“设能明彻阴阳,则医理虽玄,思过半矣”(《景岳全书·传忠录·阴阳篇》)。

中医学用阴阳学说阐明生命的起源和本质,人体的生理功能、病理变化,疾病的诊断和防治的根本规律,贯穿于中医的理、法、方、药,长期以来,一直有效地指导着实践。

一、阴阳的基本概念

(一)阴阳的含义

1.阴阳的哲学含义:阴阳是中国古代哲学的基本范畴。气一物两体,分为阴阳。阴阳是气本身所具有的对立统一属性,含有对立统一的意思,所谓“阴阳者,一分为二也”(《类经·阴阳类》)。阴和阳之间有着既对立又统一的辩证关系。阴阳的对立统一是宇宙的总规律:阴阳不仅贯穿于中国古代哲学,而且与天文、历算、医学\农学等具体学科相结合,—并成为各门具体学科的理论基础,促进了各门具体学科的发展。阴阳的对立、互根、消长和转化构成了阴阳的矛盾运动,成为阴阳学说的基本内容。

阴阳与矛盾的区别:阴阳虽然含有对立统一的意思,但是它与唯物辩证法的矛盾范畴有着根本的区别。这种区别表现为:

(1)阴阳范畴的局限性:唯物辩证法认为,一切事物内部所包含的对立都是矛盾。矛盾范畴,对于各对立面的性质,除了指出其对立统一外,不加任何其他限定。对立统一是宇宙中最普遍的现象。因此,矛盾范畴适用于一切领域,是事物和现象最抽象最一般的概括。而阴阳范畴不仅具有对立统一的属性,而且又有另外一些特殊的规定,属于一类具体的矛盾。阴阳是标志事物一定的趋向和性态特征的关系范畴。所以,阴阳尽管包罗万象,具有普遍性,但在无限的宇宙中,阴阳毕竟是一种有限的具体的矛盾形式,其内涵和外延比矛盾范围小很多,其适用范围有;定的限度,仅能对宇宙的事物和现象作一定程度的说明和概括,更不能用以说明社会现象。另外对于唯物辩证法来说,具体矛盾的双方,如有主有从,何者为主,何者为从,则视具体情况而定。但阴阳学说认为,在相互依存的阴阳矛盾中,一般情况下阳为主导而阴为从属,即阳主阴从。在人体内部阴阳之中,强调以阳为本,阳气既固,阴必从之。“凡阴阳之要,阳密乃固……阳强不能密,阴气乃绝”,“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明”(《素问·生气通天论》)。阳气是生命的主导,若失常不固,人就折寿夭亡。因此,在治疗疾病时,主张、“血气俱要,而补气在补血之先;阴阳并需,而养阳在滋阴乏上”(《医宗必读·水火阴阳论》)。总之,阴阳学说对矛盾双方的性态作了具体限定,一方属阴,一方属阳,阳为主,阴为从。一般说来,这种主从关系是固定的,这也表现出阴阳学说的特殊性和局限性。

(2)阴阳范畴的直观性:唯物辩证法的矛盾范畴是建立在高度科学抽象的基础之上的,是宇宙的根本规律。而阴阳范畴,由于当时的科学发展水平的限制,使阴阳范畴还不可能超出直观的观察的广度和深度,不可能具有严格科学的表现形式,往往有一定的推测的成分。

2.阴阳的医学含义

阴阳范畴引入医学领域,成为中医学理论体系的基石,成为基本的医学概念。在中医学中,阴阳是自然界的根本规律,是标示事物内在本质属性和性态特征的范踌,既标示两种对立特定的属性,如明与暗、表与里、寒与热等等,又标示两种对立的特定的运动趋向或状态,如动与静、上与下、内与外、迟与数等等。

总之,事物和现象相互对立方面的阴阳属性,是相比较而言的,是由其性质、位置、趋势等方面所决定的。阴阳是抽象的属性概念而不是具体事物的实体概念,也是一对关系范畴,它表示各种物质特性之间的对立统一关系。所以说:“阴阳者,有名而无形”(《灵枢·阴阳系日月》)。

(二)阴阳的普遍性、相对性和关联性

1.阴阳的普遍性:阴阳的对立统一是天地万物运动变化的总规律,“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始”(《素问,阴阳应象大论》)。不论是空间还是时间,从宇宙间天地的回旋到万物的产生和消失.都是阴阳作用的结果。凡属相互关联的事物或现象,或同一事物的内部,都可以用阴阳来概括,分析其各自的属性,如天与地、动与静、水与火、出与入等。

2.阴阳的相对性:具体事物的阴阳属性,并不是绝对的,而是相对的。也就是说,随著肘间的推移或所运用范围的不同,事物的性质或对立面改变了,则其阴阳属性也就要随之而改变。所以说“阴阳二字,固以对待而言,所指无定在”(《局方发挥》)。

阴阳这种相对性表现为:

(1)相互转化性:在一定条件下,阴和阳之间可以发生相互转化,阴可以转化为阳,阳也可以转化为阴。如寒证和热证的转化,病变的寒热性质变了,其阴阳属性也随之改变。在人体气化运动过程中,生命物质和生理功能之间,物质属阴,功能属阳。二者在生理条件下,是可以互相转化的,物质可以转化为功能,功能也可以转化为物质。如果没有这种物质和功能之间的相互转化,生命活动就不能正常进行。

(2)无限可分性:阴阳的无限可分性即阴中有阳,阳中有阴,阴阳之中复有阴阳,不断地一分为二,以至无穷。如,昼为阳,夜为阴。而上午为阳中之阳,下午则为阳中之阴;前半夜为阴中之阴,后半夜则为阴中之阳。随着对立面的改变,阴阳之中又可以再分阴阳。

自然界任何相互关联的事物都可以概括为阴和阳两类,任何一种事物内部又可分为阴和阳两个方面,而每一事物中的阴或阳的任何一方,还可以再分阴阳。事物这种相互对立又相互联系的现象,在自然界中是无穷无尽的。所以说:“阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万,万之大不可胜数,然其要一也”(《素问·阴阳离合论》)。这种阴阳属性的相对性,不但说明了事物或现象阴阳属性的规律性、复杂性,而且也说明了阴阳概括事物或现象的广泛性,即每一事物或现象都包含着阴阳,都是一分为二的。

3.阴阳的关联性:阴阳的关联性指阴阳所分析的事物或现象,应是在同一范畴,同一层次,即相关的基础之上的。只有相互关联的一对事物,或一个事物的两个方面,才能构成一对矛盾,才能用阴阳来说明,如天与地、昼与夜、寒与热等等。如果不具有这种相互关联性的事物,并不是统一体的对立双方,不能构成一对矛盾,就不能用阴.阳来说明。

(三)划分事物或现象阴阳属性的标准

“水火者,阴阳之征兆也”(《素问·阴阳应象大论》)。中医学以水火作为阴阳的征象,水为阴,火为附,反映了阴阳的基本特性。如水性寒而就下,火性热而炎上。其运动状态,水比火相对的静,火较水相对的动,寒热、上下、动静,如此推演下去,即可以用来说明事物的阴阳属性。划分事物或现象阴阳属性的标准是:

凡属于运动的、外向的、上升的、温热的、明亮的、功能的……属于阳的范畴;静止的、内在的、下降的、寒凉的、晦暗的、物质的……属于阴的范畴。由此可见,阴阳的基本特性,是划分事物和现象阴阳属性的依据。

(四)气与阴阳

中医古代哲学气一元论认为,气是世界的本原物质,气一物两体,分为阴气和阳气。阴阳是气的固有属性。气的运动是阴阳的对立统一运动。中医学认为,气是构成人体和维持人体生命活动的物质基础。人体之气按阴阳特性可分为阴阳两类,把对人体具有温煦推动作用的气称之为阳气,把对人体具有营养滋润作用的气称为阴气。气的阴阳对立统一运动是生命运动的根本规律。

二、阴阳学说的基本内容

(一)阴阳对立

对立是指处于一个统一体的矛盾双方的互相排斥、互相斗争。阴阳对立是阴阳双方的互相排斥、互相斗争。阴阳学说认为:阴阳双方的对立是绝对的,如天与地、上与下、内与外、动与静、升与降、出与人、昼与夜、明与暗、寒与热、虚与实、散与聚等等。万事万物都是阴阳对立的统一。阴阳的对立统一是“阴阳者,一分为二也”的实质。

对立是阴阳二者之间相反的一面,统一则是二者之间相成的一面。没有对立就没有统一,没有相反也就没有相成。阴阳两个方面的相互对立,主要表现于它们之间的相互制约、相互斗争。阴与阳相互制约和相互斗争的结果取得了统一,即取得了动态平衡。只有维持这种关系,事物才能正常发展变化,人体才能维持正常的生理状态;否则,事物的发展变化就会遭到破坏,人体就会发生疾病。

例如:在自然界中,春、夏、秋、冬四季有温、热、凉、寒气候的变化,夏季本来是阳热盛,但夏至以后阴气却渐次以生,用以制约火热的阳气;而冬季本来是阴寒盛,但冬至以后阳气却随之而复,用以制约严寒的阴。春夏之所以温热是因为春夏阳气上升抑制了秋冬的寒凉之气,秋冬之所以寒冷是因为秋冬阴气上升抑制了春夏的温热之气的缘故。这是自然界阴阳相互制约、相互斗争的结果。

在人体,生命现象的主要矛盾,是生命发展的动力,贯穿于生命过程的始终。用阴阳来表述这种矛盾,就生命物质的结构和功能而言,则生命物质为阴(精),生命机能为阳(气)。其运动转化过程则是阳化气,阴成形。生命就是生命形体的气化运动。气化运动的本质就是阴精与阳气、化气与成形的矛盾运动,即阴阳的对立统一。阴阳在对立斗争中,取得了统一,维持着动态平衡状态,即所谓“阴平阳秘”,机体才能进行正常的生命活动。有斗争就要有胜负,如果阴阳的对立斗争激化,动态平衡被打破,出现阴阳胜负、阴阳失调,就会导致疾病的发生。

总之,阴阳的对立是用阴阳说明事物或现象相互对立的两个方面及其相互制约的关系。

(二)阴阳互根

互根指相互对立的事物之间的相互依存、相互依赖,任何一方都不能脱离另一方而单独存在。阴阳互根,是阴阳之间的相互依存,互为根据和条件。阴阳双方均以对方的存在为自身存在的前提和条件。阴阳所代表的性质或状态,如天与地、上与下、动与静、寒与热、虚与实、散与聚等等,不仅互相排斥,而且互为存在的条件。阳根于阴,阴根于阳,无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。阳蕴含于阴之中,阴蕴含于阳之中。阴阳一分为二,又合二为一,对立又统一。故曰:“阴根于阳,阳根于阴”(《景岳全书·传忠录·阴阳篇》)。“阴阳互根……阴以吸阳……阳以煦阴……阳盛之处而一阴已生,阴盛之处而一阳已化”(《素灵微蕴》)。阴阳互根深刻地揭示了阴阳两个方面的不可分离性。中医学用阴阳互根的观点,阐述人体脏与腑、气与血、功能与物质等在生理病理上的关系。

1.阴阳互根是确定事物属性的依据:分析事物的阴阳属性,不仅要注意其差异性,而且还要注意其统一性,即相互关联性,从差异中寻找同一。双方共处于一个统一体中,才能运用阴阳来分析说明。如上属阳,下属阴,没有上之属阳,也就无所谓下之属阴;没有下之属阴,也就无所谓上之属阳。昼属阳,夜属阴,没有昼之属阳,就无所谓夜之属阴;没有夜之属阴,也就没有昼之属阳。热属阳,寒属阴,没有热之属阳,也就无所谓寒之属阴;没有寒之属阴,也就没有热之属阳。所以说,阳依赖于阴,阴依赖于阳,每一方都以其对立的另一方为自己存在的条件。如果事物不具有相互依存的关联性,并不是统一体的对立双方,就无法,分析其阴阳属性,也就不能用阴阳来说明了。

2.阴阳互根是事物发展变化的条件:因为阳根于阴,阴根于阳,阴与阳相互依赖,缺少任何一方,则另一方也就不复存在了。所以事物的发展变化,阴阳二者是缺一不可的。如:就个体的生理活动而言,在物质与功能之间、物质与物质之间、功能与功能之间,均存在着阴阳互根的关系。物质属阴,功能属阳,物质是生命的物质基础,功能是生命的主要标志。物质是功能的基础,功能则是物质的反映。脏腑功能活动健全,就会不断地促进营养物质的化生,而营养物质的充足,才能保护脏腑活动功能的平衡。平衡是中国古代整体思维形态之一。平衡,又称中和、中道。平衡思维的基本特征是注重事物的均衡性、适度性。平衡思维在中医学中作为科学形态,用以论述生命运动的规律。无过无不及谓之平衡,过或不及谓之失衡。阴阳消长稳定在一定范围内,人体以及机体与环境之间,才能保持正常的平衡状态。如阴阳消长超越了一定的限度(指维持平衡的限度,即条件),则平衡被打破,在自然界则引起灾害,在人体则引起疾病。

在自然界中,四季气候的变化,春去夏来,秋去冬至,四季寒暑的更替,就是阴阳消长的过程。从冬至春及夏,寒气渐减,温热日增,气候则由寒逐渐变温变热,是“阴消阳长”的过程;由夏至秋及冬,热气渐消,寒气日增,气候则由热逐渐变凉变寒,则是“阳消阴长”的过程。这种正常的阴阳消长,反映了四季气候变化的一般规律。

就人体生理活动而言,各种功能活动(阳)的产生,必然要消耗一定的营养物质(阴),这就是“阳长阴消”的过程;而各种营养物质(阴)的化生,又必然消耗一定的能量(阳),

运动变化是中医学对自然和人体生命活动认识的根本出发点,这是中医学的宇宙恒动观。这种运动变化,包含着量变和质变过程。阴阳消长是一个量变的过程。阴阳学说把人体正常的生理活动概括为“阴平阳秘”、“阴阳匀平”,即人体中阴阳对立的统一、矛盾双方基本上处于相对平衡状态,也就是阴阳双方在量的变化上没有超出一定的限度,没有突破阴阳协调的界限,所以人体脏腑活动功能正常。只有物质和功能协调平衡,才能保证人体的正常生理活动。所有相互对立的阴阳两个方面都是如此相互依存的,任何一方都不能脱离开另一方而单独存在。如果双方失去了互为存在的条件,有阳无阴谓之“孤阳”,有阴无阳谓之“孤阴”。孤阴不生,独阳不长,一切生物也就不能存在,不能生化和滋长了。在生命活动过程中,如果正常的阴阳互根关系遭到破坏,就会导致疾病的发生,乃至危及生命。在病理情况F,人体内的阳气和阴液,一方的不足可以引起另一方的亏损,阳损可以耗阴,阴损可以耗阳。即阳虚至一定程度时,由于“无阳则阴无以化”,故可进一步损伤体内的阴液而导致阴虚,称作“阳损及阴”。如长期食欲减退的病人,多表现为脾气(阳)虚弱,脾胃为后天之本,气血生化之源,脾气(阳)虚弱,化源不足,会导致阴(血)亏损,这可称之为阳损及阴的气血两虚证。反之,阴虚至一定程度,由于“无阴则阳无以生”,故又可损伤体内的阳气而导致阳虚,故称作“阴损及阳”。如失血病人,由血(阴)的大量损失,气随血脱,往往会出现形寒肢冷的阳虚之候,这可称之为阴损及阳的气血两虚证。如果人体内阳气与阴液、物质与功能等阴阳互根关系遭到严重破坏,以至一方已趋于消失,而使其另一方也就失去了存在的前提,呈现孤阳或孤阴状态。这种阴阳的相离,意味着阴阳矛盾的消失,那么生命也就即将结束了。

3.阴阳互根是阴阳相互转化的内在根据:因为阴阳代表着相互关联的事物的双方或一个事物内部对立的两个方面,因而阴和阳在一定条件下,可以各向自己相反的方面转化。阴阳在一定条件下的相互转化,也是以它们的相互依存、相互为根的关系为基础的。因为阴阳对立的双方没有相互联结、相互依存的关系,也就不可能各自向着和自己相反的方向转化。

(三)阴阳消长

消长,增减、盛衰之谓。阴阳消长,是阴阳对立双方的增减、盛衰、进退的运动变化。阴阳对立双方不是处于静止不变的状态,而是始终处于此盛彼衰、此增彼减、此进彼退的运动变化之中。其消长规律为阳消阴长,阴消阳长。阴阳双方在彼此消长的动态过程中保持相对的平衡,人体才保持正常的运动规律。平衡是维持生命的手段,达到常阈才是健康的特征。阴阳双方在一定范围内的消长,体现了人体动态平衡的生理活动过程。如果这种“消长”关系超过了生理限度(常阈),便将出现阴阳某一方面的偏盛或偏衰,于是人体生理动态平衡失调,疾病就由此而生。在疾病过程中,同样也存在着阴阳消长的过程。一方的太过,必然导致另一方的不及;反之,一方不及,也必然导致另一方的太过。阴阳偏盛,是属于阴阳消长中某一方“长”得太过的病变,而阴阳偏衰,是属于阴阳某一方面“消’’得太过的病变。阴阳偏盛偏衰就是阴阳异常消长病变规律的高度概括。一般说来,阴阳消长有常有变,正常的阴阳消长是言其常,异常的阴阳消长是言其变。总之,自然界和人体所有复杂的发展变化,都包含着阴阳消长的过程,是阴阳双方对立斗争、依存互根的必然结果。

(四)阴阳转化

转化即转换、变化,指矛盾的双方经过斗争,在一定条件下走向自己的反面。阴阳转化,是指阴阳对立的双方,在一定条件下可以相互转化,阴可以转化为阳,阳可以转化为阴。阴阳的对立统一包含着量变和质变。事物的发展变化,表现为由量变到质变,又由质变到量变的互变过程。如果说“阴阳消长”是一个量变过程,那么“阴阳转化”便是一个质变过程。

阴阳转化是事物运动变化的基本规律。在阴阳消长过程中,事物由“化”至“极”,即发展到一定程度,超越了阴阳正常消长的阈值,事物必然向着相反的方面转化。阴阳的转化,必须具备一定的条件,这种条件中医学称之为“重”或“极”。·故曰:“重阴必阳,重阳必阴”,“寒极生热,热极生寒”(《素问·阴阳应象大论》)。阴阳之理,极则生变。

但必须指出的是,阴阳的相互转化是有条件的,不具备一定的条件,二者就不能各自向相反的方向转化。阴阳的消长(量变)和转化(质变)是事物发展变化全过程密不可分的两个阶段,阴阳消长是阴阳转化的前提,而阴阳转化则是阴阳消长的必然结果。

以季节气候变化为例,一年四季,春至冬去,夏往秋来。春夏属阳,秋冬属阴,春夏秋冬四季运转不已,就具体体现了阴阳的互相转化。当寒冷的冬季结束转而进入温暖的春季,便是阴转化为阳;当炎热的夏季结束转而进人凉爽的秋季,则是由阳转化为阴。

在人体生命活动过程中,在生理上,物质与功能之间的新陈代谢过程,如营养物质(阴)不断地转化为功能活动(阳),功能活动(阳)又不断地转化为营养物质(阴)就是阴阳转化的表现。实际上,在生命活动中,物质与功能之间的代谢过程,是阴阳消长和转化的统一,即量变和质变的统一。在疾病的发展过程中,阴阳转化常常表现为在一定条件下,表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证的互相转化等。如邪热壅肺的病人,表现为高热、面红、烦躁、脉数有力等,这是机体反应功能旺盛的表现,称之为阳证、热证、实证:但当疾病发展到严重阶段,由于热毒极重,大量耗伤人体正气,在持续高热、面赤、烦躁、脉数有力的情况下,可突然出现面色苍白、四肢厥冷、精神萎靡、脉微欲绝等一派阴寒危象。这是机体反应能力衰竭的表现,称之为阴证、寒证、虚证。这种病证的变化属于由阳转阴。又如咳喘患者,当出现咳嗽喘促、痰液稀白、口不渴、舌淡苔白、脉弦等脉症时,其证属寒(阴证)。常因重感外邪,寒邪外束,阳气闭郁而化热,反而出现咳喘息粗、咳痰黄稠、口渴、舌红苔黄、脉数之候,其证又属于热(阳证)。这种病证的变化,是由寒证转化为热证,即由阴转为阳。明确这些转化,不仅有助于认识病证演变的规律,而且对于确定相应的治疗原则有着极为重要的指导意义。

总之,阴阳是中国古代哲学的基本范畴之一,也是易学哲学体系中的最高哲学范畴。中国古代哲学中的一些重要概念、范畴和命题都是以阴阳这一范畴为基础而展开讨论和阐释的,把阴阳当成事物的性质及其变化的根本法则,将许多具体事物都赋予了阴阳的含义。事物的对立面就是阴阳。对立着的事物不是静止不动的,而是运动变化的。阴阳是在相互作用过程中而运动变化的。阴阳的相互作用称之为“阴阳交感”,又名阴阳相推、阴阳相感。交感,交,互相接触;感,交感相应。互相感应,交感相应,谓之交感。阴阳交感表现为阴阳的对立、互根、消长和转化。

阴阳的对立、互根、消长、转化,是阴阳学说的基本内容。这些内容不是孤立的,而是互相联系、互相影响、互为因果的。了解了这些内容,进而理解中医学对阴阳学说的运用,就比较容易了。

三、阴阳学说在中医学中的应用

阴阳学说贯穿于中医理论体系的各个方面,用来说明人体的组织结构、生理功能、病理变化,并指导临床诊断和治疗。

(一)说明人体的组织结构

阴阳学说在阐释人体的组织结构时,认为人体是一个有机整体,是一个极为复杂的阴阳对立统一体,人体内部充满着阴阳对立统一现象。人的一切组织结构,既是有机联系的,又可以划分为相互对立的阴、阳两部分。所以说:“人生有形,不离·阴阳”(《素问·宝命全形论》)。

阴阳学说对人体的部位、脏腑、经络、形气等的阴阳属性,都作了具体划分。如:

就人体部位来说,人体的上半身为阳,下半身属阴;体表属阳,体内属阴;体表的背部属阳,腹部属阴;四肢外侧为阳,内侧为阴。

按脏腑功能特点分,心肺脾肝肾五脏为阴,胆胃大肠小肠膀胱三焦六腑为阳。五脏之中,心肺为阳,肝脾肾为阴;心肺之中,心为阳,肺为阴;肝脾肾之间,肝为阳,脾肾为阴。而且每一脏之中又有阴阳之分,如心有心阴、心阳,肾有肾阴、肾阳,胃有胃阴、胃阳等。

在经络之中,也分为阴阳。经属阴,络属阳,而经之中有阴经与阳经,络之中又有阴络与阳络。就十二经脉而言,就有手三阳经与手三阴经之分、足三阳经与足三阴经之别。在血与气之间,血为阴,气为阳。在气之中,营气在内为阴,卫气在外为阳等等。

总之,人体上下、内外、表里、前后各组织结构之间,以及每一组织结构自身各部分之间的复杂关系,无不包含着阴阳的对立统一。

(二)说明人体的生理功能

中医学应用阴阳学说分析人体健康和疾病的矛盾,提出了维持人体阴阳平衡的理论。阴阳匀平谓之平人。机体阴阳平衡标志着健康。健康包括机体内部以及机体与环境之间的阴阳平衡。人体的正常生命活动,是阴阳两个方面保持着对立统一的协调关系,使阴阳处于动态平衡状态的结果。

阴阳学说在生理学的应用主要是:

1.说明物质与功能之间的关系:人体生理活动的基本规律可概括为阴精(物质)与阳气(功能)的矛盾运动。属阴的物质与属阳的功能之间的关系,就是这种对立统一关系的体现。营养物质(阴)是产生功能活动(阳)的物质基础,而功能活动又是营养物质所产生的机能表现。人体的生理活动(阳)是以物质(阴)为基础的,没有阴精就无以化生阳气,而生理活动的结果,又不断地化生阴精。没有物质(阴)不能产生功能(阳),没有功能也不能化生物质。这样,物质与功能,阴与阳共处于相互对立、依存、消长和转化的统一体中,维持着物质与功能、阴与阳的相对的动态平衡,保证了生命活动的正常进行。

2.说明生命活动的基本形式:气化活动是生命运动的内在形式,是生命存在的基本特征。升降出入是气化活动的基本形式。阳主升,阴主降。阴阳之中复有阴阳,所以阳虽主升,但阳中之阴则降;阴虽主降,但阴中之阳又上升。阳升阴降是阴阳固有的性质,阳降阴升则是阴阳交合运动的变化。人体阴精与阳气的矛盾运动过程,就是气化活动的过程,也是

阴阳的升降出入过程:死生之机,升降而已。气化正常,则升降出入正常,体现为正常的生命活动。否则,气化失常,则升降出人失常,体现为生命活动的异常。由于阴·阳双方是对立统一的,所以两者之间的升与降、出与人也是相反相成的。这是从阴阳运动形式的角度,以阴阳升降出入的理论来说明人体的生理功能的。

不论是物质与功能的矛盾运动,还是生命活动的基本形式,都说明在正常生理情况下,阴与阳是相互对立又相互依存,处于一个有利于生命活动的相对平衡的协调状态的。如果阴阳不能相互为用而分离,阴精与阳气的矛盾运动消失,升降出入停止,人的生命活动也就终结了。

(三)说明人体的病理变化

人体与外界环境的统一和机体内在环境的平衡协调,是人体赖以生存的基础。机体阴阳平衡是健康的标志,平衡的破坏意味着生病。疾病的发生,就是这种平衡协调遭到破坏的结果。阴阳的平衡协调关系一旦受到破坏而失去平衡,便会产生疾病。因此,阴阳失调是疾病发生的基础。

阴阳学说在病理学上的应用主要是:,

1.分析邪气和正气的阴阳属性:疾病的发生发展取决于两方面的因素:一是邪气。所谓邪气,就是各种致病因素的总称。二是正气。正气泛指人体的机能活动,常与邪气对称。邪气有阴邪(如寒邪、湿邪)和阳邪(如六淫中的风邪、火邪)之分。正气又有阴精和阳气之别。

2.分析病理变化的基本规律:疾病的发生发展过程就是邪正斗争的过程。邪正斗争导致阴阳失调,而出现各种各样的病理变化。无论外感病或内伤病,其病理变化的基本规律不外乎阴阳的偏盛或偏衰。

(1)阴阳偏盛:即阴盛、阳盛,是属于阴阳任何一方高于正常水平的病变。

阳盛则热:阳盛是病理变化中阳邪亢盛而表现出来的热的病变。阳邪致病,如暑热之邪侵人人体可造成人体阳气偏盛,出现高热、汗出、口渴、面赤、脉数等表现,其性质属热,所以说“阳盛则热”。因为阳盛往往可导致阴液的损伤,如在高热、汗出、面亦、脉数的同时,必然出现阴液耗伤而口渴的现象,故曰“阳盛则阴病”。“阳盛则热”,是指因阳邪所致的疾病的性质;“阳盛则阴病”,是指阳盛必然损伤人体的正气(阴液)。

阴盛则寒:阴盛是病理变化中阴邪亢盛而表现出来的寒的病变。阴邪致病,如纳凉饮冷,可以造成机体阴气偏盛,出现腹痛、泄泻、形寒肢冷、舌淡苔白、脉沉等表现,其性质属寒,所以说“阴盛则寒。”阴盛往往可以导致阳气的损伤,如在腹痛、泄泻、舌淡苔白、脉沉的同时,必然出现阳气耗伤而形寒肢冷的现象,故日“阴盛则阳病”。“阴盛则寒”,是指因阴邪所致疾病的性质;“阴盛则阳病”,是指阴盛必然损伤人体的正气(阳气)。

用阴阳消长的理论来分析,“阳盛则热”属于阳长阴消,“阴盛则寒”属于阴长阳消。其中,以“长”为主,“消”居其次。

(2)阴阳偏衰:阴阳偏衰即阴虚、阳虚,是属于阴阳任何一方低于正常水平的病变。

阳虚则寒:阳虚是人体阳气虚损,根据阴阳动态平衡的原理,阴或阳任何一方的不足,必然导致另一方相对的偏盛。阳虚不能制约阴,则阴相对偏盛而出现寒象:如机体阳气虚弱,可出现面色苍白、畏寒肢冷、神疲蜷卧、自汗、脉微等表现:其性质亦属寒,所以称“阳虚则寒,”

阴虚则热:阴虚是人体的阴液不足。阴虚不能制约阳,则阳相对偏亢而出现热象。如久病耗阴或素体阴液亏损,可出现潮热、盗汗、五心烦热、口舌干燥、脉细数等表现,其性质亦属热,所以称“阴虚则热”,

用阴阳消长理论来分析,“阳虚则寒”属于阳消而阴相对长,阴虚则热属于阴消而阳相对长。其中,以消为主,因消而长,长居其次。

(3)阴阳互损:根据阴阳互根的原理,机体的阴阳任何一方虚损到一定程度,必然导致另一方的不足。阳损及阴,阴损及阳:阳虚至一定程度时,因阳虚不能化生阴液,而同时出现阴虚的现象,称“阳损及阴”。同样,阴虚至一定程度时,因阴虚不能化生阳气,而同时出现阳虚的现象,称“阴损及阳”:“阳损及阴”或“阴虚及阳”最终导致“阴阳两虚”:阴阳两虚是阴阳的对立处在低于正常水平的平衡状态,是病理状态而不是生理状态。

临床上,为了区别阳盛则热、阴盛则寒和阳虚则寒、阴虚则热,把阳盛则热称作“实热”,把阴虚则热称作“虚热”,把阴盛则寒称作“实寒”,把阳虚则寒称作“虚寒”:至于阳损及阴、阴损及阳乃致阴阳两虚,均属虚寒虚热范畴;阳损及阴,以虚寒为主,虚热居次;阴损及阳.以虚热为主,虚寒居次;而阴阳两虚则是虚寒虚热并存,且暂时处于均势的状态。但是由于这种低水平的平衡是动态平衡,所以在疾病的发展过程中仍然会有主次。

(4)阴阳转化:在疾病的发展过程中,阴阳偏盛偏衰的病理变化可以在一定的条件下各自向相反的方向转化。即阳证可以转化为阴证,阴证可以转化为阳证。阳损及阴和阴损及阳也是阴阳转化的体现。

在病理状态下,对立的邪正双方同处于疾病的统一体中进行剧烈的斗争,它们的力量对比是不断运动变化着的。邪正斗争,是疾病自我运动转化的内在原因,医疗护理是促使转化的外部条件,外因通过内因而起作用:由于阴中有阳,阳中有阴,所以阴证和阳证虽然是对立的,有显著差别的,但这种对立又互相渗透,阳证之中还存在着阴证的因素,阴证之中也存在着阳证的因素:所以阳证和阴证之间可以互相转化。

(四)用子指导疾病的诊断

中医诊断疾病的过程,包括诊察疾病和辨别证候两个方面。“察色按脉,先别阴阳”(《素问·阴阳应象大论》)。阴阳学说用于诊断学中,旨在分析通过四诊而收集来的临床资料和辨别证候。

1.阴阳是分析四诊资料之目:如色泽鲜明者属阳,晦暗者属阴;语声高亢洪亮者属阳,低微无力者属阴;呼吸有力、声高气粗者属阳,呼吸微弱、声低气怯者属阴;口渴喜冷者属阳,口渴喜热者属阴;脉之浮、数、洪、滑等属阳,沉、迟、细、涩等属阴。

2.阴阳是辨别证候的总纲:如八纲辨证中,表证、热证、实证属阳;里证、寒证、虚证属阴。在临床辨证中,只有分清阴阳,才能抓住疾病的本质,做到执简驭繁。所以辨别阴证、阳证是诊断的基本原则,在临床上具有重要的意义。在脏腑辨证中,脏腑气血阴阳失调可表现出许多复杂的证候,但不外阴阳两大类,如在虚证分类中,心有气虚、阳虚和血虚、阴虚之分,前者属阳虚范畴,后者属阴虚范畴。

总之,由于阴阳偏盛偏衰是疾病过程中病理变化的基本规律,所以疾病的病理变化虽然错综复杂,千变万化,但其基本性质可以概括为阴和阳两大类。

(五)用子指导疾病的防治

1.指导养生防病:中医学十分重视对疾病的预防,不仅用阴阳学说来阐发摄生学说的理论。而且摄生的具体方法也是以阴阳学说为依据的:阴阳学说认为:人体的阴阳变化与自然界四时阴阳变化协调一致,就可以延年益寿:因而主张顺应自然,春夏养阳,秋冬养阴,精神内守,饮食有节,起居有常,做到‘‘法于阴阳,和于术数”(《素问,上古天真论》)。借以保持机体内部以及机体内外界环境之间的阴阳平衡,达到增进健康、预防疾病的目的。

2,用于疾病的治疗:由于疾病发生发展的根本原因是阴阳失调,因此,调整阴阳。补偏救弊,促使阴平阳秘,恢复阴阳相对平衡,是治疗疾病的基本原则。阴阳学说用以指导疾病的治疗,一是确定治疗原则,二是归纳药物的性能。

(1)确定治疗原则

阴阳偏盛的治疗原则:损其有余,实者泻之。阴阳偏盛,即阴或阳的过盛有余,为有余之证。由于阳盛则阴病,阳盛则热,阳热盛易于损伤阴液,阴盛则阳病,阴盛则寒,阴寒盛易于损伤阳气,故在调整阴阳的偏盛时,应注意有无相应的阴或阳偏衰的情况存在。若阴或阳偏盛而其相对的一方并没有构成虚损时,即可采用“损其有余”的原则。若其相对一方有偏衰时,则当兼顾其不足,配合以扶阳或益阴之法。阳盛则热属实热证,宜用寒凉药以制其阳,治热以寒,即“热者寒之”。阴盛则寒属寒实证,宜用温热药以制其阴,治寒以热,即“寒者热之”。因二者均为实证,所以称这种治疗原则为“损其有余”,即“实者泻之”。

阴阳偏衰的治疗原则:补其不足,虚者补之。阴阳偏衰,即阴或阳的虚损不足,或为阴虚,或为阳虚。阴虚不能制阳而致阳亢者,属虚热证,治当滋阴以抑阳。一般不能用寒凉药直折其热,须用“壮水之主,以制阳光”(《素问·至真要大论》王冰注)的方法,补阴即所以制阳。“壮水之主,以制阳光”又称壮水制火或滋水制火,滋阴抑火,是治求其属的治法,即用滋阴降火之法,以抑制阳亢火盛。如肾阴不足,则虚火上炎,此非火之有余,乃水之不足,故当滋养肾水。《黄帝内经》称这种治疗原则为“阳病治阴”(《素问·阴阳应象大论》)。若阳虚不能制阴而造成阴盛者,属虚寒证,治当扶阳制阴。一般不宜用辛温发散药以散阴寒,须用“益火之源,以消阴翳”(《素问至真要大论》王冰注)的方法,又称益火消阴或扶阳退阴,亦是治求其属的治法,即用扶阳益火之法,以消退阴盛。如肾主命门,为先天真火所藏,肾阳虚衰则现阳微阴盛的寒证,此非寒之有余,乃真阳不足,故治当温补肾阳,消除阴寒,《黄帝内经》称这种治疗原则为“阴病治阳”(《素问·阴阳应象大论》)。

补阳配阴,补阴配阳:至于阳损及阴、阴损及阳、阴阳俱损的治疗原则,根据阴阳互根的原理,阳损及阴则治阳要顾阴,即在充分补阳的基础上补阴(补阳配阴);阴损及阳则应治阴要顾阳,即在充分补阴的基础上补阳(补阴配阳);阴阳俱损则应阴阳俱补,以纠正这种低水平的平衡。阴阳偏衰为虚证,所以称这种治疗原则为“补其不足”或“虚则补之”。

(2)归纳药物的性能

阴阳用于疾病的治疗,不仅用以确立治疗原则,而且也用来概括药物的性味功能,作为指导临床用药的依据;治疗疾病,不但要有正确的诊断和确切的治疗方法,同时还必须熟练地掌握药物的性能。根据治疗方法,选用适宜药物,才能收到良好的疗效。

中药的性能,是指药物具有四气、五味、升降浮沉的特性。四气(又称四性),有寒、热、温、凉。五味有酸、苦、甘、辛、咸。四气属阳,五味属阴。四气之中,温热属阳;寒、凉属阴。五味之中,辛味能散、能行,甘味能益气,故辛甘属阳,如桂枝甘草等;酸味能收,苦味能泻下,故酸苦属阴,如大黄、芍药等;淡味能渗泄利尿(物质的浓淡对比而言,浓属阴,淡属阳)故屑阳,如茯苓通草;咸味药能润下,故属阴,如芒硝等。按药物的升降浮沉特性分,药物质轻,具有升浮作用的属阳,如桑叶菊花等;药物质重,具有沉降作用的属阴,如龟板、赭石等。治疗疾病,就是根据病情的阴阳偏盛偏衰,确定治疗原则,再结合药物的阴阳属性和作用,选择相应的药物,从而达到“谨察阴阳所在而调之,以平为期”(《素问·至真要大论》)的治疗目的。

第三节 五行学说

五行学说是中国古代的一种朴素的唯物主义哲学思想,属元素论的宇宙观,是一种朴素的普通系统论。五行学说认为:宇宙间的一切事物,都是由木、火、土、金、水五种物质元素所组成,自然界各种事物和现象的发展变化,都是这五种物质不断运动和相互作用的结果。天地万物的运动秩序都要受五行生克制化法则的统一支配。五行学说用木、火、土、金、水五种物质来说明世界万物的起源和多样性的统一。自然界的一切事物和现象都可按照木、火、土、金、水的性质和特点归纳为五个系统。五个系统乃至每个系统之中的事物和现象都存在一定的内在关系,从而形成了一种复杂的网络状态,即所谓“五行大系”。五行大系还寻求和规定人与自然的对应关系,统摄自然与人事。人在天中,天在人中,你中有我,我中有你,天人交相生胜。五行学说认为大干世界是一个“变动不居”的变化世界,宇宙是一个动态的宇宙。

五行学说是说明世界永恒运动的一种观念。一方面认为世界万物是由木、火、土、金、水五种基本物质所构成,对世界的本原作出了正确的回答;另一方面又认为任何事物都不是孤立的、静止的,而是在不断的相生、相克的运动之中维持着协调平衡。所以,五行学说不仅具有唯物观,而且含有丰富的辩证法思想,是中国古代用以认识宇宙,解释宇宙事物在发生发展过程中相互联系法则的一种学说。

中医学把五行学说应用于医学领域,以系统结构观点来观察人体,阐述人体局部与局部、局部与整体之间的有机联系,以及人体与外界环境的统一,加强了中医学整体观念的论证,使中医学所采用的整体系统方法进一步系统化,对中医学特有的理论体系的形成,起了巨大的推动作用,成为中医学理论体系的哲学基础之一和重要组成部分.随着中医学的发展,中医学的五行学说与哲学上的五行学说日趋分离,着重用五行互藏理论说明自然界多维、多层次无限可分的物质结构和属性,以及脏腑的相互关系,特别是人体五脏之中各兼五脏,即五脏互藏规律,揭示机体内部与外界环境的动态平衡的调节机制,阐明健康与疾病、疾病的诊断和防治的规律。

一、五行的基本概念

(一)五行的含义

1.五行的哲学含义:五行是中国古代哲学的基本范畴之一,是中国上古原始的科学思想。“五”,是木、火、土、金、水五种物质:“行”,四通八达,流行和行用之谓,是行动、运动的古义,即运动变化,运行不息的意思。五行,是指木火土金水五种物质的运动变化。切不可将五行看作是静态的,而应看作是五种动态的相互作用。五行不仅是物质和运动,而且又不再是物质和运动,不即不离,亦即亦离,是五种物、五种性、五种能力,故称五德。五行学说和阴阳学说一样,从一开始就着眼于事物的矛盾作用,事物的运动和变化。《说文解字》:“五”作"”,“五行也,从二,阴阳在天地之间交舞也”。五行的“行”宇、五运的“运”字都是运行不息的意思。五行的概念,不是表示五种特殊的物质形态,而是代表五种功能属性,“是五种强大的力量不停地循环运动而不是消极无动性的基本(主要的)物质”(英·李约瑟《中国科学技术史》),是自然界客观事物内部阴阳运动变化过程中五种状态的抽象,属于抽象的概念,也是中国古代朴素唯物主义哲学的重要范畴。

2.五行的医学含义:中医学的五行,是中国古代哲学五行范畴与中医学相结合的产物,

是中医学认识世界和生命运动的世界观和方法论。中医学对五行概念赋予了阴阳的含义,认为木、火、土、金、水乃至自然界的各种事物都是阴阳的矛盾运动所产生。阴阳的运动变化可以通过在天之风、热、温、燥、湿、寒六气和在地之木、火、土、金、水五行反映出来。中医学的五行不仅仅是指五类事物及其属性,更重要的是它包含了五类事物内部的阴阳矛盾运动。

中医学的五行概念,一是标示着物质世界,不论自然还是生命都是物质形态的多样性统一;二是标示着一种中国整体思想中的一种多元结构联系的思维形态.多元结构联系的整体思维是中国古代相关性思维的典型形态之——-这种思维形态在中医学中获得了更典型、更充分的表达。中医学的五行概念,旨在说明人体结构的各个部分,以及人体与外界环境是一个有机整体,属医学科学中的哲学概念,与纯粹哲学概念不同,

(二)五行与气、阴阳的关系

1.五行与气:气与五行均为中国古代哲学对世界本原认识的哲学范畴。气范畴说明物质世界的统一性,而五行范畴则说明物质世界的物质形态的多样性。气与五行体现出中国古代哲学思想“一”和“多”的辩证统一,万物本原于一气,一气分五行,五行归于一气。

2,五行与阴阳:阴阳是宇宙的总规律,是气本身内在的矛盾要素:气有阴阳,一气分五行,故五行也含阴阳。五行的运动也必然受阴阳的制约。阴变阳合而生五行。五行中木火属阳,金水土属阴,而五行中每一行又各具阴阳。

二、五行学说的基本内容

(一)对事物属性的五行分类

1.五行的特性:五行的特性,是古人在长期生活和生产实践中,对木、火、土、金、水五种物质的朴素认识基础之上,进行抽象而逐渐形成的理论概念。五行的特性是:

(1)“木日曲直”:曲,屈也;直,伸也。曲直,。即能曲能伸之义.木具有生长、能曲能.伸、升发的特性。木代表生发力量的性能,标示宇宙万物具有生生不已的功能。凡具有这类特性的事物或现象,都可归属于“木”。

(2)“火日炎上”:炎,热也;上,向上。火具有发热、温暖、向上的特性。火代表生发力量的升华,光辉而热力的性能。凡具有温热、升腾、茂盛性能的事物或现象,均可归属于“火”。

(3)“土爱稼穑”:春种曰稼,秋收曰穑,指农作物的播种和收获。土具有载物、生化的特性,故称土载四行,为万物之母。土具生生之义,为世界万物和人类生存之本,"四象五行皆藉土”。五行以土为贵。凡具有生化、承载、受纳性能的事物或现象,皆归属于“土”。

(4)“金曰从革”:从,顺从、服从;革,革除、改革、变革。金具有能柔能刚、—变革、肃杀的特性。金代表固体的性能,凡物生长之后,必会达到凝固状态,用金以示其坚固性。引申为肃杀、潜能、收敛、清洁之意。凡具有这类性能的事物或现象,,均可归属于“金”。

(5)“水曰润下”:润,湿润;下,向下。水代表冻结含藏之意,水具有滋润、就下、闭藏的特性。凡具有寒凉、滋润、就下、闭藏性能的事物或现象都可归属于"水”。

由此可以看出,医学上所说的五行,不是指木火土金水这五种具体物质本身,而是五种物质不同属性的抽象概括。

2.事物属性的五行分类:五行学说根据五行特性,与自然界的各种事物或现象相类比,运用归类和推演等方法,将其最终分成五大类。其具体推理方法是:

(1)类比:类比是根据两个或两类事物在某些属性或关系上的相似或相同而推出它们在其他方面也可能相同或相似的一种逻辑方法。类比也是一种推理方法。类比法,中医学称之为“援物比类”或“取象比类”。中医学五行学说运用类比方法,将事物的形象(指事物的性质、作用、形态)与五行属性相类比,物象具有与某行相类似的特性,便将其归属于某行。如方位配五行、五脏配五行等。方位配五行,旭日东升,与木之升发特性相类,故东方归属于木;南方炎热,与火之炎上特性相类,故南方归属于火。又如五脏配五行,脾主运化而类于土之化物,故脾归属于土,肺主肃降而类于金之肃杀,故肺归属于金,等等。

(2)推衍:推衍是根据已知的某些事物的属性,推衍至其他相关事物,以得知这些事物的属性的推理方法。属中国古代的类推形式,包括平行式推衍和包含式推衍两种类型。

平行式推衍:与类比思维相比,实际上是发生了量的变化,并没有改变思维作水方向运动的性质。通常是某种法则或范本的延伸,这种法则、范本与新的推衍对象之间并不存在包含关系。以木行推衍为例,已知肝属于木,而肝合胆,主筋,开窍于目,故胆、筋、目眦属于木。他如五志之怒、五声之呼、变动之握,以及五季之春、五方之东、五气之风、五化之生、五色之青、五味之酸、五时之平旦、五音之角等等,亦归于本。根据木行的特性,在人体以肝为中心,推衍至胆、目、筋、怒、呼、握;在自然界以春为中心,推衍至东、风、生、青、酸、平旦、角等。肝与胆、目、筋、怒、呼、握,以及春与东、风、生、青、酸、平旦、角等之间并不存在包含关系,仅是在五脏之肝、五季之春的基础上发生了量的增加,其他四行均类此。

包含式推衍:包含式推衍又可分为抽象模型推衍和类命题推衍两种形式。五行学说按木、火、土、金、水五行之间生克制化规律,说明人体肝、心、脾、肺、肾五脏为中心的五脏系统,以及人体与自然环境各不同要素之间的统一性,便是五行结构模型推衍的具体应用。类命题推衍属中国古代的三段论推理。中国古代的三段论属“不完整不规范”的推理形式,尚不具备类型或范式的意义。在五行推衍中不若模型推衍应用广泛,故在此从略。

总之,五行学说以天人相应为指导思想,以五行为中心,以空间结构的五方、时间结构的五季、人体结构的五脏为基本框架,将自然界的各种事物和现象,以及人体的生理病理现象,按其属性进行归纳,即凡具有生发、柔和特性者统属于木;具有阳热、上炎特性者统属于火;具有长养、化育特性者统属于土;具有清静、收杀特性者统属于金;具有寒冷、滋润、就下、闭藏特性者统属于水。从而将人体的生命活动与自然界的事物和现象联系起来,形成了联系人体内外环境的五行结构系统,用以说明人体以及人与自然环境的统一性。

五行属性归类表

────────────────────┬───┬────────────────────

自 然 界         │ 五 │       人    体

──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤   ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──

五音│五味│五色│五化│五气│五方│五季│ 行 │五脏│六腑│五官│形体│情志│五声│变动

──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──

角 │酸 │青 │生 │风 │东 │春 │ 木 │肝 │胆 │目 │筋 │怒 │呼 │握

──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──

徵 │苦 │赤 │长 │暑 │南 │夏 │ 火 │心 │小肠│舌 │脉 │喜 │笑 │忧

──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──

宫 │甘 │黄 │化 │湿 │中 │长夏│ 土 │脾 │胃 │口 │肉 │思 │歌 │哕

──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──

商 │辛 │白 │收 │燥 │西 │秋 │ 金 │肺 │大肠│鼻 │皮毛│悲 │哭 │咳

──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──

羽 │咸 │黑 │藏 │寒 │北 │冬 │ 水 │肾 │膀胱│耳 │骨 │恐 │呻 │栗

──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──

中国古代的科学方法具有勤于观察、善于推类、精于运数、重于应用和长于辩证的特点。推类,即善于用举一反三、引而伸之的推类方法去研究自然界的未知事物。在“仰观天象,俯察地理”,“近取诸身,远取诸物”的“观物取象”的基础上,“以类族辨物”,并进一步“引而伸之,触类而长之”,即触类旁通,由已知事物推广到其他未知的事物。五行学说的归类和推演的思维方法是:观物——取象——比类——运数(五行)——求道(规律),即应象以尽意。触类可为其象,合义可为其征,立象类比是手段,尽意求道是目的。这是一种以直接观察为基础的综合类比的思维方法。

类比思维是中国古代的重要思维形态,其基本特征是思维的横向性和联想性。所谓横向性是指思维是在个别或具体的事物与现象之间的水平运动,从个别走向个别,从具体走向具体,从事物与现象走向事物与现象。在横向思维中涉及的两端之间并无本质上的类属关系,仅是一种表象上的“类”似,与纵向思维沿着种属即从千般到个别的垂直方向进行不同。所谓联想性是指思维具有随意性,只要两个物象在某一点上具有相似性,思维就可以跨越巨大的种类界限和知识空间,在两个看似完全不着边际的物象之间建立联系,而不像推理必须在一个限定范围内循规蹈矩地进行。类比思维具有比较强烈的主观色彩,虽有想象力和创造力丰富的优点,但它缺少严格的客观准则的制约,易陷于主观无据的泥潭。它也必然具有类比的推理特点,即其结论是或然的,可靠性小、创造性大。因此,五行归类,或称五行大系,不仅要揭示自然界一切事物之间的关系,使上自碧落下迄黄泉,无可逃逸其间,而且又刻意地去寻求和规定自然与人事之间的联系,将大干世界网罗净尽,不免有牵强附会、机械类比之嫌。但五行大系的可贵之处在于:将宇宙万事万物各以类相从并相互作用,构成五个结构系统图式,组成一幅有序平衡、生机盎然的生存形态图,揭示了天人合一的宇宙之道。

(二)五行的调节机制

1.五行的正常调节机制:五行生克制化:五行的生克制化规律是五行结构系统在正常情况下的自动调节机制。

(1)相生规律:相生即递相资生、助长、促进之意。五行之间互相滋生和促进的关系称作五行相生。

五行相生的次序是:木生火,火生土,土生金,金生水,水生木。

在相生关系中,任何一行都有“生我”、“我生”两方面的关系,《难经》把它比喻为“母”与“子”的关系。“生我”者为母,“我生”者为“子”。所以五行相生关系又称“母子关系”。以火为例,生“我”者木,木能生火,则木为火之母;“我”生者土,火能生土,则土为火之子。余可类推。

(2)相克规律:相克即相互制约、克制、抑制之意。五行之间相互制约的关系称之为五行相克。

五行相克的次序是:木克土,土克水,水克火,火克金,金克木,木克土。这种克制关系也是往复无穷的。木得金敛,则木不过散;水得火伏,则火不过炎;土得木疏,则土不过湿;金得火温,则金不过收;水得土渗,则水不过润。皆气化自然之妙用。

在相克的关系中,任何一行都有“克我”、“我克”两方面的关系。《黄帝内经》称之为“所胜”与“所不胜”的关系。“克我”者为“所不胜”。“我克”者为“所胜”。所以,五行相克的关系,又叫“所胜”与“所不胜”的关系。以土为例,“克我”者木,则木为土之“所不胜”。“我克”者水,则水为土之“所胜”。余可类推。

在上述生克关系中,任何一行皆有“生我”和“我生”,“克我”和“我克二四个方面的关系。以木为例,“生我”者水,“我生”者火;“克我”者金,“我克”者土。

(3)制化规律:五行中的制化关系,是五行生克关系的结合。相生与相克是不可分割的两个方面。没有生,就没有事物的发生和成长;没有克,就不能维持正常协调关系下的变化与发展。因此,必须生中有克(化中有制),克中有生(制中有化),相反相成,才能维持和促进事物相对平衡协调和发展变化。五行之间这种生中有制、制中有生、相互生化、相互制约的生克关系,称之为制化。

其规律是:木克土,土生金,金克木;火克金,金生水,水克火;土克水,水生木,木克土;金克木,木生火,火克金;水克火,火生土,土克水。

以相生言之,木能生火,是“母来顾子”之意,但是木之本身又受水之所生,这种“生我”、“我生”的关系是平衡的。如果只有“我生”而无“生我”,那么对木来说,会形成太过,宛如收入与支出不平衡一样。另一方面,水与火之间,又是相克的关系,所以相生之中,又寓有相克的关系,而不是绝对的相生,这样就保证了生克之间的动态平衡。

以相克言之,木能克土,金又能克木(我克、克我),而土与金之间,又是相生的关系,所以就形成了木克土、土生金、金又克木(子复母仇)。这说明五行相克不是绝对的,相克之中,必须寓有相生,才能维持平衡。换句话说,被克者本身有反制作用,所以当发生相克太过而产生贼害的时候,才能够保持正常的平衡协调关系。

生克制化规律是一切事物发展变化的正常现象,在人体则是正常的生理状态。在这种相反相成的生克制化关系中,还可以看出五行之间伪协调平衡是相对的。因为相生相克的过程,也就是事物消长发展的过程。在此过程中,一定会出现太过和不及的情况。这种情况的出现,其本身就是再一次相生相克的调节。这样,又复出现再一次的协调平衡。这种在不平衡之中求得平衡,而平衡又立刻被新的不平衡所代替的循环运动,就不断地推动着事物的变化和发展。五行学说用这一理论来说明自然界气候的正常变迁和自然界的生态平衡,以及人体的生理活动.

2.五行的异常调节机制:五行子母相及和乘侮胜复:五行结构系统在异常情况下的自动调节机制为子母相及和乘侮胜复。

(1)子母相及:及,影响所及之意。子母相及是指五行生克制化遭到破坏后所出现的不正常的相生现象。包括母及于子和子及于母两个方面。母及于子与相生次序一致,子及于母则与相生的次序相反。如木行,影响到火行,叫作母及于子;影响到水行,则叫作子及于母。

(2)相乘相侮:相乘相侮,实际上是反常情况下的相克现象。

相乘规律:乘,即乘虚侵袭之意。相乘即相克太过,超过正常制约的程度,使事物之间失去了正常的协调关系。五行之间相乘的次序与相克同,但被克者更加虚弱。

相乘现象可分两个方面:其一,五行中任何一行本身不足(衰弱),使原来克它的一行乘虚侵袭(乘),而使它更加不足,即乘其虚而袭之:如以木克土为例:正常情况下,木克土,木为克者,土为被克者,由于它们之间相互制约而维持着相对平衡状态。异常情况下,木仍然处于正常水平,但土本身不足(衰弱),因此,两者之间失去了原来的平衡状态,则木乘土之虚而克它。这样的相克,超过了正常的制约关系,使土更虚。其二,五行中任何一行本身过度亢盛,而原来受它克制的那一行仍处于正常水平,在这种情况下,虽然“被克”一方正常,但由于“克”的一方超过了正常水平,所以也同样会打破两者之间的正常制约关系,出现过度相克的现象。如仍以木克土为例:正常情况下,木能制约土,维持正常的相对平衡,若土本身仍然处于正常水平,但由于木过度亢进,从而使两者之间失去了原来的平衡状态,出现了木亢乘土的现象。

“相克”和“相乘”是有区别的,前者是正常情况下的制约关系,后者是正常制约关系遭到破坏的异常相克现象。在人体,前者为生理现象,而后者为病理表现。但是近人习惯将相克与反常的相乘混同,病理的木乘土,也称木克土。

相侮规律:侮,即欺侮,有恃强凌弱之意。相侮是指五行中的任何一行本身太过,使原来克它的一行,不仅不能去制约它,反而被它所克制,即反克,又称反侮。

相侮现象也表现为两个方面,如以木为例:其一,当木过度亢盛时,金原是克木的,但由于木过度亢盛,则金不仅不能去克木,反而被木所克制,使金受损,这叫木反悔金。其二,当木过度衰弱时,金原克木,木又克土,但由于木过度衰弱,则不仅金来乘木,而且土亦乘木之衰而反侮之。习惯上把土反侮木称之为“土壅木郁”。

相乘相侮均为破坏相对协调统一的异常表现。乘侮,都凭其太过而乘袭或欺侮。“乘”为相克之有余,而危害于被克者,也就是某一行对其“所胜”过度克制。“侮”为被克者有余,而反侮其克者,也就是某一行对其“所不胜”的反克。为了便于理解,我们将乘侮分别开来一一加以分析:实际上,相乘和相侮是休戚相关的,是一个问题的两个方面,现在,我们将两者统一起来分析之。如木有余而金不能对木加以克制,木便过度克制其所胜之土,这叫作“乘”,同时,木还恃己之强反去克制其“所不胜”的金,这叫作“侮”。反之,木不足,则不仅金来乘木,而且其所胜之土又乘其虚而侮之。所以说:“气有余,则制己所胜而侮所不胜,其不及,则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之”(《素问·五运行大论》)。

(3)胜复规律:胜复指胜气和复气钓关系。五行学说把由于太过或不及引起的对“己所胜”的过度克制称之为“胜气”,而这种胜气在五行系统内必然招致一种相反的力量(报复之气),将其压抑下去,这种能报复“胜气”之气,称为“复气”,总称“胜复之气”。“有胜之气,其必来复也”(《素问·至真要大论》)。这是五行结构系统本身作为系统整体对于太过或不及的自行调节机制,旨在使之恢复正常制化调节状态。如木气太过,作为胜气则过度克土,而使土气偏衰,土衰不能制水,则水气偏胜而加剧克火,火气受制而减弱克金之力,于是金气旺盛起来,把太过的木气克伐下去,使其恢复正常。反之,若木气不足,则将受到金的过度克制,同时又因木衰不能制土而引起土气偏亢,土气偏亢则加强抑水而水气偏衰,水衰无以制火而火偏亢,火偏亢则导致金偏衰而不能制木,从而使不及的木气复归于平,以维持其正常调节状态。故曰:“形有胜衰,谓五行之治,各有太过不及也。故其始也,有余而往,不足随之,不足而往,有余从之”(《素问·天元纪大论》)。

胜复的调节规律是:先有胜,后必有复,以报其胜。“胜气”重,“复气”也重;“胜气”轻,“复气”也轻。在五行具有相克关系的各行之间有多少太过,便会招致多少不及;有多少不及,又会招致多少太过。由于五行为单数,所以对于任何一行,有“胜气”必有“复气”,而且数量上相等。故曰:“有重则复,无胜则否”(《素问·至真要大论》),“微者复微,甚则复甚”(《素问·五常政大论》)。这是五行运动的法则。通过胜复调节机制,使五行结构系统整体在局部出现较大不平衡的情况,进行自身调节,继续维持其整体的相对平衡。

总之,五行结构系统具有两种调节机制,一为正常情况下的生克制化调节机制,一为异常情况下的胜复调节机制。通过这两种调节机制,形成并保障了五行结构系统的动态平衡和循环运动。

三、五行学说在中医学中的应用

五行学说在中医学领域中的应用,主要是运用五行的特性来分析和归纳人体的形体结构及其功能,以及外界环境各种要素的五行属性;运用五行的生克制化规律来阐述人体五脏系统之间的局部与局部、局部与整体,以及人与外界环境的相互关系;用五行乘侮胜复规律来说明疾病的发生发展的规律和自然界五运六气的变化规律,不图2—11五行胜复规律示意图仅具有理论意义,而且还有指导临床诊断、治疗和养生康复的实际意义。五行学说的应用,加强了中医学关于人体以及人与外界环境是一个统一整体的论证,使中医学所采用的整体系统方法更进一步系统化。

(一)说明脏腑的生理功能及其相互关系

1.人体组织结构的分属:中医学在五行配五脏的基础上,又以类比的方法,根据脏腑组织的性能、特点,将人体的组织结构分属于五行,以五脏(肝、心、脾、肺、肾)为中心,以六腑(实际上是五腑:胃、小肠、大肠、膀胱、胆)为配合,支配五体·(筋、脉、肉、皮毛、骨),开窍于五官(目、舌、口、鼻、耳),外荣于体表组织(爪、面、唇、毛、发)等,形成了以五脏为中心的脏腑组织的结构系统,从而为脏象学说奠定了理论基础。

2.说明脏腑的生理功能:五行学说,将人体的内脏分别归属于五行,以五行的特性来说明五脏的部分生理功能。如:木性可曲可直,条顺畅达,有生发的特性,故肝喜条达而恶抑郁,有疏泄的功能;火性温热,其性炎上,心属火,故心阳有温煦之功;土性敦厚,有生化万物的特性,脾属土,脾有消化水谷,运送精微,营养五脏、六腑、四肢百骸之功,为气血生化之源;金性清肃,收敛,肺属金,故肺具清肃之性,肺气有肃降之能;水性润下,有寒润、下行、闭藏的特性,肾属水,故肾主闭藏,有藏精、主水等功能。

3.说明脏腑之间的相互关系:中医五行学说对五脏五行的分属,不仅阐明了五脏的功能和特性,而且还运用五行生克制化的理论,来说明脏腑生理功能的内在联系。五脏之间既有相互滋生的关系,又有相互制约的关系。

用五行相生说明脏腑之间的联系:如木生火,即肝木济心火,肝藏血,心主血脉,肝藏血功能正常有助于心主血脉功能的正常发挥。火生土,即心火温脾土,心主血脉、主神志,脾主运化、主生血统血,心主血脉功能正常,血能营脾;脾才能发挥主运化、生血、统血的功能。土生金,即脾土助肺金,脾能益气,化生气血,转输精微以充肺,促进肺主气的功能,使之宣肃正常。金生水,即肺金养肾水,肺主清肃,肾主藏精,肺气肃降有助于肾藏精、纳气、主水之功。水生木,即肾水滋肝木,肾藏精,肝藏血,肾精可化肝血,以助肝功能的正常发挥。这种五脏相互滋生的关系,就是用五行相生理论来阐明的。

用五行相克说明五脏间的相互制约关系:如心属火,肾属水,水克火,即肾水能制约心火,如肾水上济于心,可以防止心火之亢烈。肺属金,心属火,火克金,即心火能制约肺金,如心火之阳热,可抑制肺气清肃之太过。肝属木,肺属金,金克木,即肺金能制约肝木,如肺气清肃太过,可抑制肝阳的上亢。脾属土,肝属木,木克土,即肝木能制约脾土。如肝气条达,可疏泄脾气之壅滞。肾属水,脾属土,土克水,即脾土能制约肾水,如脾土的运化,能防止肾水的泛滥。这种五脏之间的相互制约关系,就是用五行相克理论来说明的。

五脏中每一脏都具有生我、我生、克我、我克的关系。五脏之间的生克制化,说明每一脏在功能上有他脏的资助,不致于虚损,又能克制另外的脏器,使其不致过亢。本脏之气太盛,则有他脏之气制约;本脏之气虚损,则又可由他脏之气补之。如脾(土)之气,其虚,则有心(火)生之;其亢,则有肝木克之;肺(金)气不足,土可生之;肾(水)气过亢,土可克之。这种生克关系把五脏紧紧联系成一个整体,从而保证了人体内环境的对立统一。

就五行的相互关系而言,除五行之间的生克制化胜复外,尚有五行互藏。五行互藏又称“五行体杂”,“……既有杂,故一行当体,即有五义”(《五行大义·卷二》)。而明代张景岳则明确提出了五行互藏,“五行者,水火木金土也……第人皆知五之为五,而不知五者之中,五五二十五,而复有互藏之妙焉”(《类经图翼·五行统论》)。即五行的任何一行中,又复有五行。如木行中更具火土金水成分,余类推。中医学根据五行互藏而形成了五脏互藏理论,即五脏的网络调节机制。

4.说明人体与内外环境的统一:事物属性的五行归类,除了将人体的脏腑组织结构分别归属于五行外,同时也将自然的有关事物和现象进行了归属。例如,人体的五脏、六腑、五体、五官等,与自然界的五方、五季、五味、五色等相应,这样就把人与自然环境统一起来。这种归类方法,不仅说明了人体内在脏腑的整体统一,而且也反映出人体与外界的协调统一。如春应东方,风气主令,故气候温和,气主生发,万物滋生。人体肝气与之相应,肝气旺于春。这样就将人体肝系统和自然春木之气统一起来。从而反映出人体内外环境统一的整体观念。

(二)说明五脏病变的传变规律

1.发病:五脏外应五时,所以六气发病的规律,一般是主时之脏受邪发病。由于五脏各以所主之时而受病,当其时者,必先受之。所以,春天的时候,肝先受邪;夏天的时候,心先受邪;长夏的时候,脾先受邪;秋天的时候,肺先受邪;冬天的时候,肾先受邪。

主时之脏受邪发病,这是一般的规律,但是也有所胜和所不胜之脏受病的。气候失常,时令未到而气先至,属太过之气;时令已到而气未至,属不及之气。太过之气的发病规律,不仅可以反侮其所不胜之脏,而且还要乘其所胜之脏;不及之气的发病规律,不仅所胜之脏妄行而反侮,即使是我生之脏,亦有受病的可能。这是根据五行所胜与所不胜的生克乘侮规律而推测的。这种发病规律的推测,虽然不能完全符合临床实践,但它说明了五脏疾病的发生,受着自然气候变化的影响。

2.传变:由于人体是一个有机整体,内脏之间又是相互滋生、相互制约的.因而在病理上必然相互影响。本脏之病可以传至他脏,他脏之病也可以传至本脏,这种病理上的相互影响称之为传变。从五行学说来说明五脏病变的传变,可以分为相生关系传变和相克关系传变。

(1)相生关系传变:包括“母病及子”和“子病犯母”两个方面。

①母病及子:又称“母虚累子”。母病及子系病邪从母脏传来,侵入属子之脏,即先有母脏的病变后有子脏的病变。如水不涵木,即肾阴虚不能滋养肝木,其临床表现在肾,则为肾阴不足,多见耳鸣、腰膝酸软、遗精等;在肝,则为肝之阴血不足,多见眩晕、消瘦、乏力、肢体麻木,或手足蠕动,甚则震颤抽掣等。阴虚生内热,故亦现低热、颧红、五心烦热等症状。肾属水,肝属木,水能生木。现水不生木,其病由肾及肝,由母传子。由于相生的关系,病情虽有发展,但互相滋生作用不绝,病情较轻。

②子病犯母:又称“子盗母气”。子病犯母系病邪从子脏传来,侵入属母之脏,即先有子脏的病变,后有母脏的病变。如心火亢盛而致肝火炽盛,有升无降,最终导致心肝火旺。心火亢盛,则现心烦或狂躁谵语、口舌生疮、舌尖红赤疼痛等症状;肝火偏旺,则现烦躁易怒、头痛眩晕、面红目赤等症状。心属火,肝属木,木能生火。肝为母,心为子.其病由心及肝,由于传母,病情较重。

疾病按相生规律传变,有轻重之分,“母病及子”为顺,其病轻;“子病犯母”为逆,病重。

(2)相克关系传变:包括“相乘”和“反侮”两个方面。

①相乘:是相克太过为病,如木旺乘土,又称木横克土。木旺乘土,即肝木克伐脾胃,先有肝的病变,后有脾胃的病变。由于肝气横逆,疏泄太过,影响脾胃,导致消化机能紊乱,肝气横逆,则现眩晕头痛、烦躁易怒、胸闷胁痛等症状;及脾则表现为脘腹胀痛、厌食、大便溏泄或不调等脾虚之候;及胃则表现为纳呆、嗳气、吞酸、呕吐等胃失和降之证。由肝传脾称肝气犯脾,由肝传胃称肝气犯胃:木旺乘土,除了肝气横逆的病变外,往往是脾气虚弱和胃失和降的病变同时存在。肝属木,脾(胃)属土,木能克土,木气有余,相克太过,其病由肝传脾(胃,)。病邪从相克方面传来,侵犯被克脏器。

②相侮:又称反侮,是反克为害,如木火刑金,由于肝火偏旺,影响肺气清肃,临床表现既有胸胁疼痛、口苦、烦躁易怒、脉弦数等肝火过旺之证,又有咳嗽、咳痰,甚或痰中带血等肺失清肃之候:肝病在先,肺病在后。肝属木,肺属金,金能克木,今肝木太过,反侮肺金,其病由肝传肺。病邪从被克脏器传来,此属相侮规律传变,生理上既制约于我,病则其邪必微,其病较轻,故《难经》谓“从所胜来者为微邪”。

总之,五脏之间的病理影响及其传变规律,可以用五行生克乘侮规律来解释。如肝脏有病,可以传心称为母病及子;传肾,称为子病及母。这是按相生规律传变,其病轻浅,《难经》称为“顺传”。若肝病传脾,称为木乘土;传肺,称为木侮金。这是按乘侮规律传变,其病深重,《难经》称为“逆传”,

(三)用于指导疾病的诊断

人体是一个有机整体,当内脏有病时,人体内脏功能活动及其相互关系的异常变化,可以反映到体表相应的组织器官,出现色泽、声音、形态、脉象等诸方面的异常变化。由于五脏与五色、五音、五味等都以五行分类归属形成了一定的联系,这种五脏系统的层次结构,为诊断和治疗奠定了理论基础。因此,在临床诊断疾病时,就可以综合望、闻、问、切四诊所得的材料,根据五行的所属及其生克乘侮的变化规律,来推断病情。

1.从本脏所主之色、味、脉来诊断本脏之病。如面见青色,喜食酸味,脉见弦象,可以诊断为肝病;面见赤色,口味苦,脉象洪,可以诊断为心火亢盛。

2.推断脏腑相兼病变:·从他脏所主之色来推测五脏病的传变。脾虚的病人,面见青色,为木来乘土;心脏病人,面见黑色,为水来克火,等等。

3.推断病变的预后:从脉与色之间的生克关系来判断疾病的预后。如肝病色青见弦脉,为色脉相符,如果不得弦脉反见浮脉则属相胜之脉,即克色之脉(金克木)为逆;若得沉脉则属相生之脉,即生色之脉(水生木)为顺?

(四)用于指导疾病的防治

五行学说在治疗上的应用,体现于药物、针灸、精神等疗法之中,主要表现在以下几个方面:

1.控制疾病传变:运用五行子母相及和乘侮规律,可以判断五脏疾病的发展趋势。一脏受病,可以波及其他四脏,如肝脏有病可以影响到心、肺、脾、肾等脏。他脏有病亦可传给本脏,如心、肺、脾、肾之病变,也可以影响到肝:因此,在治疗时,除对所病本脏进行处理外,还应考虑到其他有关脏腑的传变关系。根据五行的生克乘侮规律,来调整其太过与不及,控制其传变,使其恢复正常的功能活动。如肝气太过,木旺必克土,此时应先健脾胃以防其传变。脾胃不伤,则病不传,易于痊愈。这是用五行生克乘侮理论阐述疾病传变规律和确定预防性治疗措施。至于能否传变,则取决于脏腑的机能状态,即五脏虚则传,实则不传。

在临床工作中,我们既要掌握疾病在发展传变过程中的生克乘侮关系,藉以根据这种规律及早控制传变和指导治疗,防患于未然,又要根据具体病情而辨证施治,切勿把它当作刻板的公式而机械地套用。

2.确定治则治法:五行学说不仅用以说明人体的生理活动和病理现象,综合四诊,推断病情,而且也可以确定治疗原则和制订治疗方法。

(1)根据相生规律确定治疗原则:临床上运用相生规律来治疗疾病,多属母病及子,其次为子盗母气。其基本治疗原则是补母和泻子,所谓“虚者补其母,实者泻其子”(《难经·六十九难》)。

补母:补母即“虚则补其母”,用于母子关系的虚证。如肾阴不足,不能滋养肝木,而致肝阴不足者,称为水不生木或水不涵木。其治疗,不直接治肝,而补肾之虚。因为肾为肝母,肾水生肝木,所以补肾水以生肝木。又如肺气虚弱发展到一定程度,可影响脾之健运而导致脾虚。脾土为母,肺金为子,脾土生肺金,所以可用补脾气以益肺气的方法治疗。针灸疗法,凡是虚证,可补其所属的母经或母穴,如肝虚证取用肾经合穴(水穴)阴谷,或本经合穴(水穴)曲泉来治疗。这些虚证,利用母子关系治疗,即所谓“虚则补其母”。相生不及,补母则能令子实。

泻子:泻子即“实者泻其子”,用于母子关系的实证。如肝火炽盛,有升无降,出现肝实证时,肝木是母,心火是子,这种肝之实火的治疗,可采用泻心法,泻心火有助于泻肝火。针灸疗法,凡是实证,可泻其所属的子经或子穴。如肝实证可取心经荥穴(火穴)少府,或本经荥穴(火穴)行间治疗。这就是“实者泻其子”的意思。

临床上运用相生规律来治疗,除母病及子、子盗母气外,还有单纯子病,均可用母子关系加强相生力量。所以相生治法的运用,主要是掌握母子关系,它的原则是“虚则补其母”,“实则泻其子”。凡母虚累子,应先有母的症状;子盗母气,应先有子的症状;单纯子病,须有子虚久不复原的病史。这样,三者治法相似,处方则有主次之分。

根据相生关系确定的治疗方法,常用的有以下几种:

滋水涵木法:滋水涵木法是滋养肾阴以养肝阴的方法,又称滋养肝肾法、滋补肝肾法、乙癸同源法。适用于肾阴亏损而肝阴不足,甚者肝阳偏亢之证。表现为头目眩晕,眼干目涩,耳鸣颧红,口干,五心烦热,腰膝酸软,男子遗精,女子月经不调,舌红苔少,脉细弦数等。

益火补土法:益火补土法是温肾阳而补脾阳的一种方法,又称温肾健脾法、温补脾肾法,适用于肾阳式微而致脾阳不振之证。表现为畏寒,四肢不温,纳减腹胀,泄泻,浮肿等。

这里必须说明,就五行生克关系而言,心属火、脾属土。火不生土应当是心火不生脾土。但是,我们所说的“火不生土”多是指命门之火(肾阳)不能温煦脾土的脾肾阳虚之证,少指心火与脾阳的关系。

培土生金法:培土生金法是用补脾益气而补益肺气的方法,又称补养脾肺法,适用于脾胃虚弱,不能滋养肺脏而肺虚脾弱之候。·该证表现为久咳不已,痰多清稀,或痰少而粘,食欲减退,大便溏薄,四肢乏力,舌淡脉弱等。

金水相生法:金水相生法是滋养肺肾阴虚的一种治疗方法,又称补肺滋肾法、滋养肺肾法。金水相生是肺肾同治的方法,有“金能生水,水能润金之妙”(《时病论·卷之四》)。适用于肺虚不能输布津液以滋肾,或肾阴不足,精气不能上滋于肺,而致肺肾阴虚者,表现为咳嗽气逆,干咳或咳血,音哑,骨蒸潮热,口干,盗汗,遗精,腰酸腿软,身体消瘦,舌红苔少,脉细数等。

(2)根据相克规律确定治疗原则:临床上由于相克规律的异常而出现的病理变化,虽有相克太过、相克不及和反克之不同,但总的来说,可分强弱两个方面,即克者属强,表现为功能亢进,被克者属弱,表现为功能衰退。因而,在治疗上同时采取抑强扶弱的手段,并侧重在制其强盛,使弱者易于恢复。另一方面强盛而尚未发生相克现象,必要时也可利用这一规律,预先加强被克者的力量,以防止病情的发展。

抑强:用于相克太过。如肝气横逆,犯胃克脾,出现肝脾不调,肝胃不和之证,称为木旺克土,用疏肝、平肝为主。或者木本克土,反为土克,称为反克,亦叫反侮。如脾胃壅滞,影响肝气条达,当以运脾和胃为主。抑制其强者,则被克者的功能自然易于恢复。

扶弱:用于相克不及。如肝虚郁滞,影响脾胃健运,称为木不疏土。治宜和肝为主,兼顾健脾,以加强双方的功能。

运用五行生克规律来治疗,必须分清主次.或是治母为主,兼顾其子;治子为主,兼顾其母。或是抑强为主,扶弱为辅,扶弱为主,抑强为辅。但是又要从矛盾双方来考虑,不得顾此失彼。

根据相克规律确定的治疗方法,常用的有以下几种:

抑木扶土法:抑木扶土法是以疏肝健脾药治疗肝旺脾虚的方法。疏肝健脾法、平肝和胃法、调理肝脾法属此法范畴,适用于木旺克土之证,临床表现为胸闷胁胀,不思饮食,腹胀肠鸣,大便或秘或溏或脘痞腹痛,嗳气,矢气等。

培土制水法:培土制水法是用温运脾阳或温肾健脾药以治疗水湿停聚为病的方法,又称敦土利水法、温肾健脾法。适用于脾虚不运、水湿泛滥而致水肿胀满之候。

若肾阳虚衰,不能温煦脾阳,则肾不主水,脾不制水,水湿不化,常见于水肿证,这是水反克土。治当温肾为主,兼顾健脾。

所谓培土制水法,是用于脾肾阳虚,水湿不化所致的水肿胀满之证。如以脾虚为主,则重在温运脾阳;若以肾虚为主,则重在温阳利水,实际上是脾肾同治法。

佐金平木法:佐金平木法是清肃肺气以抑制肝木的一种治疗方法,又称泻肝清肺法。临床上多用于肝火偏盛,影响肺气清肃之证,又称“木火刑金”。表现为胁痛,口苦,咳嗽,痰中带血,急躁烦闷,脉弦数等。

泻南补北法:泻南补北法即泻心火滋肾水,又称泻火补水法、滋阴降火法。适用于肾阴不足,心火偏旺,水火不济,心肾不交之证。该证表现为腰膝酸痛,心烦失眠,遗精等。因心主火,火属南方;肾主水,水属北方,故称本法为泻南补北,这是水不制火时的治法。

但必须指出,肾为水火之脏,肾阴虚亦能使相火偏亢,出现梦遗、耳鸣、喉痛、咽干等,也称水不制火,这种属于一脏本身水火阴阳的偏盛偏衰,不能与五行生克的水不克火混为一谈。

3.指导脏腑用药:中药以色味为基础,以归经和性能为依据,按五行学说加以归类:如青色、酸味人肝;赤色、苦味人心;黄色、甘味人脾;白色、辛味人肺;黑色、咸味入肾。这种归类是脏腑选择用药的参考依据。

4.指导针灸取穴:在针灸疗法上,针灸医学将手足十二经四肢末端的穴位分属于五行,即井、荥、俞、经、合五种穴位属于木、火、土、金、水。临床根据不同的病情以五行生克乘侮规律进行选穴治疗。

5.指导情志疾病的治疗:精神疗法主要用于治疗情志疾病。情志生于五脏,五脏之间有着生克关系,所以;隋志之间也存在这种关系。由于在生理上人的情志变化有着相互抑制的作用,在病理上和内脏有密切关系,故在临床上可以用情志的相互制约关系来达到治疗的目的。如“怒伤肝,悲胜怒……喜伤心,恐胜喜……思伤脾,怒胜思……忧伤肺,喜胜忧……恐伤肾,思胜恐”(《素问·阴阳应象大论》)。即所谓以情胜情。

由此可见,临床上依据五行生克规律进行治疗,确有其一定的实用价值。但是,并非所有的疾病都可用五行生克这一规律来治疗,不要机械地生搬硬套。换言之,在临床上既要正确地掌握五行生克的规律,又要根据具体病情进行辨证施治。

第四节 气一元论、阴阳学说、五行学说的关系

一、气、阴阳、五行的关系

气、阴阳、五行都是中国传统哲学的重要范畴。气在与阴阳、五行的纵横联结中,构成厂气——阴阳——五行的逻辑结构系统,形成了中国传统哲学自身的特点。

(一)气与阴阳

气是物质实体,是构成宇宙天体以及天地万物的最基本元素,是世界的本原。气范畴肯定了物质世界的统一性。阴阳是气的两种固有属性。按阴阳分,则世界上的气可分为阴气和阳气两类。阴阳又是气本身内在的矛盾要素。阴气和阳气又各具阴阳对立要素,相互渗透,相互作用,构成了气的矛盾统一体。一气分为阴阳,阴阳统一于气。“气有阴阳”(《正蒙·神化》),“一物两体,气也”(《正蒙·参两》),“气有阴阳,屈伸相感之无穷,故神之应也无穷”(《正蒙·乾称》)。气是一,万物本原为一气,但一气分阴阳,气有阴阳为两,两存在于一之中,表现为对立的两个方面,“一”指对立双方的统一。作为宇宙本原的气是阴阳对立的统一物,物质世界在阴阳二气的相互作用下,不断地运动变化。“两不立则一不可见,一不可见则两之用息。两体者,虚实也,动静也,聚散也,清浊也,其究一而已”(《横渠易说·说卦》)。虚实、动静、聚散、清浊等是对立两方面的具体表现,也是一气之阴阳的具体内涵。这种阴阳对立的双方,共同组成气的统一体,它们是一切运动变化的根源,从而建立起对立统一的气一元的物质概念。

(二)气与五行

气是世界的本原,“天地间一气耳。气之清而强者为火,清而弱者为水;浊而沉者为土,浊而浮者为木,浊而实者为金,皆一气之清浊而流派为五也。一气分五行,而五行又各有五行’’,“五可还一,一可摄五,譬之一树……各不同形,实总一根菱”(《百子全书·叔苴子内篇·卷一》)。五行同一气,一气合五行。《云笈七笺》吸收了阴阳五行思想,根据“元气本一,化生有万”的理论,阐述了气与五行的关系,谓:“一含五气,为水、为火、为木、为金、为土”,“元气分而为五行,五行归于一气”。《白虎通·卷二》曰:“五行者……金木水火土也。言行者,欲言为天行气之义也”,意即金木水火土五种物质元素是由气的运动变化而成的。如是,将五行多元物质结构概念统一于气一元论的单一的物质概念之中。

(三)阴阳与五行

中国古代哲学认为:“天降阳,地出阴,阴阳合而生五行”(《李觏《删定易图序论一》》。即五行本原于阴阳之气,阴阳二气相互作用而产生五行。“阴变阳合而生水、火、木、金、土。五气顺布,四时行焉”,“五行一阴阳也,阴阳一太极也,太极本无极也。五行之生也,各一其性”(《御纂性理精义·卷一》)。“阴阳之为五行,有分而言之者,如木火阳而金水阴也;有合而言之者,如木之甲,火之丙,土之戊,金之庚,水之壬皆阳,而乙丁己辛癸皆阴也。以此推之健顺,五常之理可见”(《御纂情理精义·卷十》)。即太极生阴阳,阴阳化五行。就五行之阴阳言,木火属阳而金水土属阴,而五行之中又各具阴阳,木之甲、火之丙、土之戊、金之庚、水之壬为阳,而木之乙、火之丁、土之己、金之辛、水之癸为阴。

世界本原一气,气之动静而为阴阳,气为阴阳之体,阴阳为气之用。阴阳合和化生五行。所谓“有太极则一动一静而两仪分,有阴阳则一变一合而五行具”(《御纂性理精义·卷一》)。总之,“本是一气,分而言之曰阴阳,又就阴阳中细分之则为五行。五气即二气,二气即一气”(吴澄《吴文正公集·答人问性理》)。一气分阴阳,阴阳生五行,阴阳五行均为气之消息变化。

二、气一元论、阴阳学说、五行学说的关系

气、阴阳和五行,均为中国古代唯物主义哲学关于世界的物质构成的哲学范畴,属于世界本原的物质概念。气一元论、阴阳学说和五行学说,是中国朴素的唯物论和辩证法,是中国传统文化认识世界的根本观点和方法,体现了中华民族特有的智慧和才能。

气一元论、阴阳五行学说渗透到医学领域后,促进了中医学理论体系的形成和发展,并贯彻中医学理论体系的各个方面。其中,气一元论作为一种自然观,奠定了中医学理论体系的基石,如果说中医学理论体系的全部学说都是建立在气一元论基础之上的,也并不为过。而阴阳学说和五行学说作为方法论,则构筑了中医学理论体系的基本框架。气一元论、阴阳学说和五行学说,既各有所指和特点,又相互关联。

(一)气一元论

气一元论认为,气是不断地运动着的物质实体,是世界万事万物的本原(或本体),为宇宙天体和天地万物统一的物质基础。运动是气的根本特性,阴阳是气的固有属性,气是阴阳的矛盾统一体,气的胜复作用即阴阳的矛盾运动是物质世界运动变化的根源,气聚而成形,散而为气,形(有形)与气(无形)及其相互转化是物质世界存在和运动的基本形式。物质世界是一个不断地发生着气的升降出入的气化运动的世界。气分而为阴阳,阴阳合而生五行,而五行之中复有阴阳。就世界的本原而言,作为一种自然观,气一元论是阴阳学说和五行学说的基础。“人以天地之气生,四时之法成”,人是天地自然之气合乎规律的产物。人体就是一个不断地发生着升降出入的气化运动的机体。人体的气可分为阴气和阳气两类。阴阳匀平,命日平人。生命过程就是阴阳二气对立统一运动的结果。人体的脏腑形体官窍等各个部分,又可按五行分为心、肺、脾、肝、肾等五个系统。五行之中复有阴阳和五行。机体就是这样联系密切、错综复杂的巨系统。

(二)阴阳学说

阴阳是在气一元论的物质概念基础上发展起来的,具有深刻辩证性质的气本体论的概念。阴阳学说对世界本原的认识从属于气一元论,不仅具有自然观的特征,而且更具有方法论的性质。气一元论注重分析世界万物产生的本原,认为气是天地万物的无限多样性的统一的物质基础,以气之聚散来说明有形与无形之间的内在联系,强调事物的产生和消灭只是气的存在形式的转化,坚持了宇宙万物的形态多样性和物质统一性,着重回答哲学“本体论”的问题。而阴阳学说则注重研究气自身运动的根源和规律,认为气,一物两体,是阴阳矛盾的统一体。阴阳二气的相互作用是气自身运动的根源和一切事物运动变化的根本原因。用“一分为二”的辩证观点阐述相关事物或事物内部两个方面存在着的相互对立互根、消长转化和协调平衡。在气一元论基础上,体现了朴素的对立统一观念。认为整个宇宙是一个阴阳相反相成的对立统一体,阴阳的对立统一是天地万物运动变化的总规律。人体内部以及人与自然也是一个阴阳对立统一体。阴阳对立理论用来分析人体健康和疾病的矛盾,阐明生命运动的根本规律。阴阳学说在本体论上虽根于气一元论,但在方法论上更具辩证法思想,进一步发展了中国传统哲学。气的观念和阴阳矛盾的观念有机地结合,从而建立起对立统一的气一元论物质概念。

(三)五行学说

五行学说对世界本原的认识也从属于气一元论,不仅具有自然观的特征,更具有朴素的普遍系统论性质。五行学说对宇宙本原的认识侧重于世界的物质构成,认为木、火、土、金、水是构成世界万物的物质元素,与气一元论主要说明世界的物质本原不同。五行学说用五行的生克制化、乘侮胜复规律,来说明自然界万事万物整体动态平衡性,视五行为宇宙的普遍规律,以五行为基础阐述事物之间生克制化、乘侮胜复的相互关系。由气而生成的天地万物,是由木、火、土、金、水五行结构系统所组成的整体,赖五行结构系统之间的生克制化、乘侮胜复机制,维持自然界的整体动态平衡。人体是一个以五脏为中心的五行结构系统所组成的有机整体。人与环境也是一个有机整体。中医学应用五行学说,从系统结构观点分析了人体局部与局部、局部与整体之间的有机联系,以及人体与外界的统一,论证了人体是一个统一整体的整体观念。五行生克乘侮胜复的调节机制,是人体脏腑经络结构系统保持相对稳定和动态平衡的原因。故曰:“造化之机,不可无生,亦不可无制。无生则发育无由,无制则亢而为害”(《类经图翼·运气》),必须生中有制,制中有生,才能运行不息,相反相成。“气有余,则制己所胜而侮所不胜。其不及,则己所不胜,侮而乘之;己所胜,轻而侮之”(《素问·五运行大论》)。“有胜之气,其必来复也”(《素问·至真要大论》)。“微者复微,甚者复甚,气之常也”(《素问·五常政大论》)。气有阴阳,阴阳合而生五行,五行和阴阳结合而化生万物。五行系统结构的矛盾运动是宇宙的普遍规律,也是生命运动的普遍规律。阴阳五行的矛盾运动是人体之气运动的具体表现,是人体脏腑经络的运动规律,是生命运动的普遍规律。

总之,气一元论与阴阳五行学说相比较,更具“本体论”性质,旨在说明天地万物的物质统一性,人之生死,全在乎气。阴阳五行学说更具方法论特征。

阴阳学说和五行学说相比较,阴阳学说旨在说明一切生命现象都包含着阴阳两个矛盾方面。就人体而言,“人生有形,不离阴阳”(《素问·宝命全形论》),“生之本,本于阴阳”(《素问·生气通天论》),“阴阳者,一分为二也”(《类经·阴阳类》),从而揭示了生命运动的动因、源泉和最一般最普遍的联系和形式。而五行学说则具体地说明了人体脏腑经络的结构关系及其调节方式,即人体整体动态平衡的特殊规律。所以,中医学言脏腑必及阴阳而寓五行,论脏腑的生克制化又必赅阴阳。健康的本质是机体内部,以及机体与外界环境的动态平衡,而平衡的破坏则导致疾病。调节阴阳,以求得机体整体平衡是中医治疗疾病的根本原则,所谓“治病必求其本”,“本者,本于阴阳也”。而五行相生相胜的多路调节则是调节阴阳的具体化。

阴阳言气的矛盾对立,五行说明气有生克,两者相互渗透,相互包涵,“举阴阳则赅五行,阴阳各具五行也;举五行即赅阴阳,五行各具阴阳也”(戴震《孟子字义疏证·天道》)。“五行,即阴阳之质;阴阳,即五行之气。气非质不立,质非气不行。行也者,所以引阴阳之气也”(《类经图翼·运气》)。气化流行,生生不息。气化是一个自然过程,气运动变化的根本原因,在于其自身内部的阴阳五行的矛盾运动。阴阳有动静,五行有生克,于是形成了气的运动变化。

总之,中医学按着气——阴阳——五行的逻辑结构,从气——阴阳——五行的矛盾运动,阐述了生命运动的基本规律,构筑了中医学的理论体系。

气一元论、阴阳学说和五行学说是中国古代朴素的自然观和方法论。中医学在哲学与自然科学尚未彻底分开的古代,把当时先进的气一元论、阴阳学说和五行学说与医学理论熔铸成一个不可分割的整体。’用哲学概念说明医学中的问题,同时又在医学理论的基础上,丰富和发展了哲学思想。哲学帮助了医学,,医学丰富了哲学,相辅相成,相得益彰。但是,在气一元论、阴阳学说和五行学说基础上的中医学理论也不可能从根本上超出朴素直观的水平。

因此,我们应当站在现代最先进的认识水平,从现代科学和哲学的最新成就中去寻找与中医学有联系的东西,从中发现可以使中医学迅速走向现代化的最适合的方法与工具,让中医学在现代开出更鲜艳的花朵,结出更丰硕的果实。

第三章 脏象

脏与脏象学说的基本概念:脏象,原作臆象、藏象。“藏象”一词,首见于《素问·六节脏象论》。藏,指隐藏于体内的脏器。象,其义有二,一指脏腑的解剖形态,“象者,像也。论脏腑之形象,以应天地之阴阳也”(《黄帝内经素问集注·卷二》)。如“心象尖圆,形如莲花”(《医宗必读·改正内景脏腑图》)。其二指脏腑的生理病理表现于外的征象。“象,谓所见于外,可阅者也”(王冰注《黄帝内经素问》),“象,形象也。藏居于内,形见于外,故曰藏象”(《类经·藏象类》)。“象”是“藏”的外在反映,“藏”是“象”的内在本质,两者结合起来就叫作“藏象”。藏通“藏”。“藏象”今作“脏象”。脏象是人体系统现象与本质的统一体,是人体脏腑的生理活动及病理变化反映于外的征象。中医学据此作为判断人体健康和诊断、治疗疾病的依据。

就方法论而言,中医学以系统方法为主,朴素的元素分析方法和系统方法相结合,以解剖学为基础,通过分析活的机体的外部表征,来推导认识人体内部的生理病理规律,以表知里,确定“象”与“脏”之间的关系,建立脏象的概念。以病理反证生理,重功能而轻形质,是脏象认识生命本质的重要特点。因此,脏象的本来含义是人体内在脏腑的生理活动和病理变化反映于外的征象。其内容包括脏腑的形态结构、生理功能、病理变化以及脏腑与外界环境的关系。实际上,脏象是一个动态的生理、病理概念,是生命本质与现象的统一。基于对脏象的这一认识,将脏象学说定义为研究人体脏腑组织器官生理功能、病理变化及相互关系的学说。

科学的分化与综合是促进科学发展的动力。在中医学发展过程中,中医学理论体系内部不断地发生分化与综合,从而形成了一系列新的分支学科。中医基础理论就是中医学在现代科学分化与综合的结果。在中医基础理论学科的形成和发展过程中,其自身的科学体系也在不断地分化与综合。如脏象原规定为生理病理的综合性概念,脏象学说则囊括了中医学的生理学和病理学的全部内容。因此,在中医基础理论的科学体系中,只有病因学而无病理学。

随着对脏象认识的不断深化,将脏象学说原来的研究对象的生理和病理内容分别开来,作为不同的研究对象进行研究,将脏腑的生理学归于脏象学说,而将脏腑的病理归于病机学又称病理学,于是,中医病机学成为一个完整的独立的体系。这是中医基础理论科学体系自身分化与综合的产物,它有助于中医学理论的发展和现代化。

基于上述,本书将脏象和脏象学说原来的概念的外延缩小而作如下定义:脏象是人体内在脏腑机能活动表现于外的征象。中医学考察人体的生命活动时,以功能活动的动态形象为本,而形体器官和物质构成为从,当涉及“器”与“象”的关系时,着重的不是器,而是其“象”,并且以功能之象来界定其器。所以,脏象则以象为本,据象定脏。就这个意义讲,脏象主要指人体内脏机能活动表现的征象。

脏象学说是研究脏腑形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的学说。它认为人体是以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心,以胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦等六腑相配合,以气血精津液为物质基础,通过经络内而五脏六腑,外而形体官窍所构成五个功能活动系统。这五个系统不仅都受天地四时阴阳的影响,同时互相之间也紧密联系,五脏之中各有五脏,从而使人体整体与局部、局部与局部,以及人体与外界环境成为一个复杂的网络结构。

脏腑的概念:脏腑是人体五脏(心、肺、脾、肝、肾)、六腑(胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦)和奇恒之府(脑、髓、骨、脉、胆、女子胞)的总称。其主要是人体内视之可见、触之可及的实体脏器,它是在古代的历史条件下,运用解剖学的方法,实际观察、测量而来的。如《灵枢·五十营》对人体呼吸的计量,《灵枢‘骨度》对人体骨骼的计量,以及《灵枢·肠胃》和《灵枢·平人绝谷》等对人体器官的计量等等。《灵枢·肠胃》关于人体食道与大小肠长度比为1:35.5,与现代解剖学所定长度比例1:37基本吻合。可见,当时解剖学记载是符合实际的,其计量也是很精细的。但中医学研究脏腑主要不是从解剖学的脏腑实体器官出发,而是以整体功能为基础,以显现于外的功能现象和联系为基础来确定脏腑的概念。因此,脏腑是一个形态与功能的综合概念,不仅具有解剖学意义,而且更重要的是一个人体的功能模型。

脏腑的分类及其生理特点:根据生理功能特点,脏腑分为五脏、六腑和奇恒之府三类。

五脏:心、肝、脾、肺、肾合称五脏。从形象上看,五脏属于实体性器官;从功能上看,五脏是主“藏精气”,即生化和贮藏气血、津液、精气等精微物质,主持复杂的生命活动。所以说:“五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实”(《素问:五脏别论》)。满,指精气盈满;实,指水谷充实。满而不能实,就是说五脏贮藏的都是精气,而不是水谷或废料。

六腑:胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦合称六腑。府通“腑”,有府库之意。从形象上看,六腑属于管腔性器官;从功能上看,六腑是主“传化物”,即受纳和腐熟水谷,传化和排泄糟粕,主要是对饮食物起消化、吸收、输送、·排泄的作用。所以说:“六腑,传化物而不藏,故实而不能满也”(《素问·五脏别论》)。六腑传导、消化饮食物,经常充盈水谷,而不贮藏精气。因传化不藏,故虽有积实而不能充满。但应指出,所谓五脏主藏精气,六腑传化糟粕,仅是相对地指出脏和腑各有所主而已。实际上,五脏中亦有浊气,六腑中亦有精气,脏中的浊气,由腑输泻而出,腑中的精气,输于脏而藏之。

奇恒之府:脑、髓、骨、脉、胆、女子胞六者合称奇恒之府。奇者异也,恒者常也。奇恒之府,形多中空,与腑相近,内藏精气,又类于脏,似脏非脏,似腑非腑,故称之为“奇恒之府”。所以说:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者,地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之府”(《素问·五脏别论》)。脏象学说的内容主要为脏腑、形体和官窍等。其中,以脏腑,特别是五脏为重点。五脏是生命活动的中心,六腑和奇恒之府均隶属于五脏。因此,五脏理论是脏象学说中最重要的内容。

形体,其广义者,泛指具有一定形态结构的组织,包括头、躯干和脏腑在内;其狭义者,指皮、肉、筋、骨、脉五种组织结构,又称五体。

官窍,官指机体有特定功能的器官,如耳、目、口、唇、鼻、舌,又称五官,它们分属于五脏,为五脏的外候。窍,有孔穴、苗窍之意,是人体与外界相通连的窗口。官必有窍,窍多成官,故宫窍并称。窍有七窍,七窍指头面部七个孔窍(眼二、耳二、鼻孔二、口)。五脏的精气分别通达于七窍。九窍又称九宫,指七窍又前阴和后阴而言。

脏象学说的特点:以五脏为中心的整体观是脏象学说的基本特点。脏象学说的研究对象是具有生命活力的人。人体是以五脏为中心的、极其复杂的有机整体。人体各组成部分之间,在形态结构上密不可分,在生理功能上互相协调,在物质代谢上互相联系,在病理上互相影响。人体的生理病理又与外界环境相通应,体现了结构与功能、物质与代谢、局部与整体、人体与环境的统一。以五脏为中心,从系统整体的观点来把握人体,是脏象学说的基本特点。

脏象学说贯穿在中医学的解剖、生理、病理、诊断、治疗、方剂、药物、预防等各个方面,在中医学理论体系中,处于十分重要的地位。

第一节 五脏

心、肺、脾、肝、肾称为五脏,加上心包络又称六脏。但习惯上把心包络附属于心,称五脏即概括了心包络。五脏具有化生和贮藏精气的共同生理功能,同时又各有专司,且与躯体官窍有着特殊的联系,形成了以五脏为中心的特殊系统。其中,心的生理功能起着主宰作用。

一、心(附:心包络)

心位于胸腔偏左,膈膜之上,肺之下,圆而下尖,形如莲蕊,外有心包卫护。心与小肠、脉、面、舌等构成心系统。心,在五行属火,为阳中之阳脏,主血脉,藏神志,为五脏六腑之大主、生命之主宰。心与四时之夏相通应。

(一)心的解剖形态

1.心的解剖位置:关于心的解剖部位,在《内经》《难经》《医贯》等中医文献中已有较为明确的记载,心位于胸腔偏左,居肺下膈上,“心居肺管之下,膈膜之上,附着脊之第五椎’’(《类经图翼·经络》)。心是隐藏在脊柱之前,胸骨之后的一个重要的脏器。心尖搏动在左乳之下。

2.心的形态结构:心脏呈尖圆形,色红,中有孔窍,外有心包络围护,心居其中。中医学对人体心脏的重量、颜色、结构,以及心腔的血容量等均有一定的认识,只是较为粗略而已。“心象尖圆形,如莲蕊……外有赤黄裹脂,一是为心包络”(《类经图翼·经络》)。

脏象学说中的心,在中医文献中有血肉之心和神明之心之别。血肉之心,即指实质性的心脏;神明之心是指脑接受和反映外界事物,进行意识、思维、情志等精神活动的功能。中医学把精神意识思维活动归属于心,故有神明之心的说法。正如李梃所说:“有血肉之心,形如未开莲花,居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物,虚灵不昧是也”(《医学入门·脏腑》)。

(二)心的生理功能

1.心主血脉:心主血脉,指心有主管血脉和推动血液循行于脉中的作用,包括主血和主脉两个方面。血就是血液。脉,即是脉管,又称经脉,为血之府,是血液运行的通道。心脏和脉管相连,形成一个密闭的系统,成为血液循环的枢纽。心脏不停地搏动,推动血液在全身脉管中循环无端,周流不息,成为血液循环的动力。所以说:“人心动,则血行于诸经,……是心主血也”(《医学入门·脏腑》)。由此可见,心脏、脉和血液所构成的这个相对独立系统的生理功能,·都属于心所主,都有赖于心脏的正常搏动。

心脏有规律的跳动,与心脏相通的脉管亦随之产生有规律的搏动,称之为“脉搏”。中医通过触摸脉搏的跳动,来了解全身气血的盛衰,作为诊断疾病的依据之一,称之为“脉诊”。在正常生理情况下,心脏的功能正常,气血运行通畅,全身的机能正常,则脉搏节律调匀,和缓有力。否则,脉搏便会出现异常改变。

心要完成主血脉的生理功能,必须具备两个条件:其一,心之形质无损与心之阳气充沛。心气与心血、。心阳与心阴既对立又统一,构成了心脏自身的矛盾运动,以维持心脏的正常生理功能。心脏的正常搏动,主要依赖于心之阳气作用。心阳气充沛,才能维持正常的心力、心率和心律,血液才能在脉内正常地运行。其二,血液的正常运行,也有赖于血液本身的充盈和脉道的滑利通畅。所以,心阳气充沛,血液充盈和脉道通利,是血液运行的最基本的前提条件。其中任何一个因素异常,都可改变血液循行状态。

心主血脉的生理作用有二:一是行血以输送营养物质。心气推动血液在脉内循环运行,血液运载着营养物质以供养全身,使五脏六腑、四肢百骸、肌肉皮毛,整个身体都获得充分的营养,藉以维持其正常的功能活动。二是生血,使血液不断地得到补充。胃肠消化吸收的水谷精微,通过脾主运化、升清散精的作用,上输给心肺,在肺部吐故纳新之后,贯注心脉变化而赤成为血液,故有“心生血”(《素问·阴阳应象大论》),“血生于心”(《质疑录》)之说。

心脏功能正常,则心脏搏动如常,脉象和缓有力,节律调匀,面色红润光泽。若心脏发生病变,则会通过心脏搏动、脉搏、面色等方面反映出来。如心气不足,血液亏虚,脉道不利,则血液不畅,或血脉空虚,而见面色无华,脉象细弱无力等,甚则发生气血瘀滞,血脉受阻,而见面色灰暗,唇舌青紫,心前区憋闷和刺痛,脉象结、代、促、涩等。

2.心主神志:心主神志,即是心主神明,又称心藏神。

(1)神的含义:在中医学中,神的含义主要有三:其一,指自然界物质运动变化的功能和规律。所谓“阴阳不测谓之神”(《素问·天元纪大论》)。其二,指人体生命活动的总称。一般称之为广义的神。整个人体生命活动的外在表现,如整个人体的形象以及面色、眼神、言语、应答、肢体活动姿态等,无不包含于神的范围。换言之,凡是机体表现于外的“形征”,都是机体生命活动的外在反映。其三,是指人们的精神、意识、思维活动。即心所主之神志,一般称之为狭义的神。

(2)神的生成:神是人体形体的机能或功用。由精气构成的形体是人身的根本。“生之来谓之精,两精相搏谓之神”(《灵枢·本神》)。神随着个体的发生、发育、成长、消亡而发生、发展和消亡。神由先天之精气所化生,当胚胎形成之际,生命之神也就产生了。出生之后,在个体发育过程中,神还必须依赖于后天水谷精气的充养。所以说:“神者,水谷之精气也”(《灵枢·平人绝谷》)。

神并不是超物质的东西,它的产生是有物质基础的。精气是产生神的物质基础。形具而神生,形者神之体,神者形之用。形存则神存,形谢则神灭。总’之,神是物质自然界的产物,是天地间的一种自然现象。

(3)心主神志的生理作用:心藏神,为人体生命活动的中心。其生理作用有二:其一,主思维、意识、精神。在正常情况下,神明之心接受和反映客观外界事物,进行精神、意识、思维活动。这种作用称之为“任物”。任,是接受、担任、负载之意,即是心具有接受和处理外来信息的作用。有了这种“任物”的作用,才会产生精神和思维活动,对外界事物作出判断。其二,主宰生命活动。“心为身之主宰,万事之根本”(《饮膳正要·序》)。神明之心为人体生命活动的主宰。五脏六腑必须在心的统一指挥下,才能进行统一协调的正常的生命活动。心为君主而脏腑百骸皆听命于心。心藏神而为神明之用。“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”(《灵枢·邪客》)。

(4)心主神志与五脏藏神的关系:中医学从整体观念出发,认为人体的一切精神意识思维活动,都是脏腑生理功能的反映。故把神分成五个方面,并分属于五脏,即“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志”(《素问·宣明五气论》)。人的精神意识思维活动,虽五脏各有所属,但主要还是归属于心主神志的生理功能。故曰:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼赅意志”(《类经·疾病类》)。

心主神志与主血脉的关系:气、血、津液、精等是人体脏腑功能活动的物质基础。神志是心脏生理功能之一,心脏运送血液以营养全身,也包括为自身提供生命活动必要的物质,所以就这个意义讲,又说血液是神志活动的物质基础。故曰“血气者,人之神”(《素问·八正神明论》,“血者,神气也”(《灵枢·营卫生会》)。因此,心主血脉的功能异常,亦必然出现神志的改变。

(5)心主神志与脑为元神之府的关系:脑为髓海,髓由精生,精源于五脏六腑之气血。

所以,脑的功能与五脏相关。人之灵机记性、思维语言、视、听、嗅等均为脑所主,故称脑为元神之府,脑为人体生命活动的中枢。神明之心实质就是脑。心主血,上供于脑。故心脑相系,常心脑并称,心脑同治。

人的精神、意识和思维活动,属于大脑的生理功能,是大脑对外界事物的反映。这在中医文献中早已有明确的论述。但脏象学说,则将人的精神、意识和思维活动不仅归属于五脏而且主要归属于心的生理功能。所以,心主神志的实质是指大脑通过感觉器官,接受、反映客观外界事物,进行意识、思维情志等活动。因为脏象学说中脏腑的概念虽然包含着若干解剖学成分,但从主要方面看,却是一个标示各种功能联系的符号系统,是人体的整体功能模型。中医学将思维活动归之于心,是依据心血充盈与否与精神健旺程度有密切关系而提出来的。心是中国古代哲学心性论的重要范畴。“心之官则思”(《孟子·告子上》),古人以心为思维器官,故后沿用为脑的代称。心这个器官是用来思考的。心之为心,只有在人之“思”的实际活动中才有意义。血肉之心是指心之本体,神明之心则是从心之本体所产生的主体意识,实为大脑的功能。因此,中医学心的概念反映了中国传统文化中心性哲学的鲜明特色。中医学的心神论长期以来一直在指导着中医的临床实践,具有重要的科学和实践价值。

神在人体生命活动中的重要性:“得神者昌,失神者亡”(《素问·移精变气论》)。心主神志的生理功能正常,则精神振奋,神志清晰,思维敏捷,对外界信息的反应灵敏和正常。如果心主神志的生理功能异常,不仅可以出现精神意识思维活动的异常,如失眠、多梦、神志不宁,甚至谵狂,或反应迟纯、精神萎靡,甚则昏迷、不省人事等,而且还可以影响其他脏腑的功能活动,甚至危及整个生命。所以说“主明则下安……主不明则十二官危”(《素问·灵兰秘典论》),“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢·口问》)。清心静神可以祛病延年,防止早衰。

(三)心的生理特性

1.心为阳脏而主阳气:心为阳中之太阳,以阳气为用。心的阳气能推动血液循环,维持人的生命活动,使之生机不息,故喻之为人身之“日”。“盖人与天地相合,天有日,人亦有日,君父之阳,日也”(《医学实在易》)。心脏阳热之气,不仅维持了心本身的生理功能,而且对全身又有温养作用。“心为火脏,烛照万物”(《血证论·脏腑病机论》),故凡脾胃之腐熟运化,肾阳之温煦蒸腾,以及全身的水液代谢、汗液的调节等等,心阳皆起着重要作用。

2.心气与夏气相通应:心应夏气,“通”即相互通应之意。人与自然是一个统一整体,自然界的四时阴阳消长变化,与人体五脏功能活动系统是通应联系着的。心与夏季、南方、热、火、苦味、赤色等有着内在联系。心为阳脏而主阳气。天人相应,自然界中在夏季以火热为主,在人体则与阳中之太阳的心相通应,了解心的这一生理特性,有助理解心的生理病理,特别是病理与季节气候的关系。心通于夏气,是说心阳在夏季最为旺盛,功能最强。

[附]心包络

(一)形态部位

心包络,简称心包,是心脏外面的包膜,为心脏的外围组织,其上附有脉络,是通行气血的经络,合称心包络。

(二)生理功能

由于心包络是心的外围组织,故有保护心脏,代心受邪的作用。脏象学说认为,心为君主之官,邪不能犯,所以外邪侵袭于心时,首先侵犯心包络,故曰“诸邪之在于心者,皆在于心之包络”(《灵枢·邪客》)。其临床表现,主要是心藏神的功能异常,如在外感热病中,因温热之邪内陷,出现高热神昏、谵语妄言等心神受扰的病态,称之为“热人心包”。由痰浊引起的神志异常,表现为神昏模糊、意识障碍等心神昏乱的病态,称之为“痰浊蒙蔽心包”。实际上,心包受邪所出现的病变与心是一致的,故在辨证和治疗上也大体相同。

二、肺

肺,位居胸中,左右各一,呈分叶状,质疏松。与心同居膈上,上连气管,通窍于鼻,与自然界之大气直接相通。与大肠、皮、毛、鼻等构成肺系统。在五行属金,为阳中之阴脏。主气司呼吸,助心行血,通调水道。在五脏六腑中,位居最高,为五脏之长。肺与四时之秋相应。

(一)肺的解剖形态

1.肺的解剖位置:肺位于胸腔,左右各一,在膈膜之上,上连气道,喉为门户,覆盖着其他脏腑,是五脏六腑中位置最高者,故称“华盖”,为五脏之长。

2.肺的形态结构:肺脏为白色分叶质地疏松含气的器官。其“虚如蜂窠”,浮”,“熟而复沉”。故称为清虚之脏。

(二)肺的生理功能

1.肺主气:肺主气是肺主呼吸之气和肺主一身之气的总称。“肺藏魄,属金,总摄一身之气”(《周氏医学丛书·脏腑标本药式》)。人身之气均为肺所主,所以说:“诸气者,皆属于肺”(《素问·五脏生成论》),“肺主一身之气”(《医门法律·明胸中大气之法》)。肺主气,包括主呼吸之气和主一身之气两个方面。

(1)肺主呼吸之气:肺主呼吸之气是指肺通过呼吸运动,吸入自然界的清气,呼出体内的浊气,实现体内外气体交换的功能。“肺……一呼一吸,与天气相通”(《医原》)。肺为呼吸器官,具有呼吸功能。“天气至清,全凭呼吸为吐纳,其呼吸之枢则以肺为主”

肺为体内外气体交换的场所。肺吸入自然界的清气,呼出体内的浊气,实现了体内外气体的交换。通过不断地呼浊吸清,吐故纳新,促进气的生成,调节着气的升降出入运动,从而保证了人体新陈代谢的正常进行。所以说:“肺叶百莹,谓之华盖,以复诸脏。虚如蜂窝,下无透窍,吸之则满,呼之则虚,一呼一吸,消息自然。司清浊之运化,为人身之橐空格”(《医宗必读·改正内景脏腑图》)。橐箭,古代冶炼用以鼓风吹火的装备,犹今之风箱。橐,外面的箱子;箭,里面的送风管,以此来类比肺的呼吸运动。

总之,“肺为呼吸器官,一吸氧气纳入,一呼碳气吐出,肺予以换气转血,实司人身重要柳,能”(《中国医药汇海·论肺之功用》)。中医学认为,呼吸运动不仅靠肺来完成,还有赖于肾的协作。肺为气之主,肾为气之肺主呼,肾主纳,一呼一纳,一出一入,才能完成呼吸运动。肺司呼吸的功能正常,则气道通畅,呼吸调匀。若病邪犯肺,影响其呼吸功能,则现胸咳嗽、喘促、呼吸不利等症状。

(2)肺主一身之气:肺主一身之气是指肺有主持、调节全身各脏腑之气的作用,即肺通过呼吸而参与气的生成和调节气机的作用。“人身之气,禀命于肺,肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行”(《医门法律·肺痈肺痿门》)。

肺主一身之气的生理功能具体体现在两个方面:

①气的生成方面:肺参与一身之气的生成,特别是宗气的生成。人体通过呼吸运动,把自然界的清气吸人于肺,又通过胃肠的消化吸收功能,把饮食物变成水谷精气,由脾气升清,上输于肺。自然界的清气和水谷精气在肺内结合,积聚于胸中的上气海(上气海,指膻中,位于胸中两乳之间,为宗气汇聚发源之处),便称之为宗气。宗气上出喉咙,以促进肺的呼吸运动;贯通心脉,以行血气而布散全身,以温养各脏腑组织和维持它们的正常功能活动,在生命活动中占有重要地位,故起到主一身之气的作用。因此,肺呼吸功能健全与否,不仅影响宗气的生成,而且也影响着全身之气的生成。

②对全身气机的调节方面:所谓气机,泛指气的运动,升降出入为其基本形式。肺的呼吸运动,是气的升降出入运动的具体体现。肺有节律的一呼一吸,对全身之气的升降出入运动起着重要的调节作用。故曰:“肺为四脏之上盖,通行诸脏之精气,气则为阳,流行脏腑,宣发腠理,而气者皆肺之所主’’(《太平圣惠方·卷第六》,“肺为相傅之宫,治节出焉。统辑之气,无经不达,无脏不转,是乃肺之充,而肺乃气之主也”(《辨证奇闻·痹证门》)。

肺主一身之气的功能正常,则各脏腑之气旺盛。反之,肺主一身之气的功能失常,会影响宗气的生成和全身之气的升降出入运动,表现为少气不足以息、声低气怯、肢倦乏力等气虚之候。

肺主一身之气与肺主呼吸之气的关系:肺主一身之气和呼吸之气,实际上都隶属于肺的呼吸功能。肺的呼吸调匀是气的生成和气机调畅的根本条件。如果肺的呼吸功能失常,势必影响宗气的生成和气的运动,那么肺主一身之气和呼吸之气的作用也就减弱了,甚则肺丧失了呼吸功能,清气不能人,浊气不能出,新陈代谢停止,人的生命活动也就终结了。所以说,肺主一身之气的作用,主要取决于肺的呼吸功能。但是,气的不足和升降出入运动异常,以及血液运行和津液的输布排泄异常,亦可影响肺的呼吸运动,而出现呼吸异常。肺朝百脉:肺朝百脉是指全身的血液都通过经脉而聚会于肺,通过肺的呼吸,进行体内外清浊之气的交换,然后将富含清气的血液输送至全身的作用,即肺协助心脏推动血液在脉管内运行的作用。全身的血液,都要通过经脉而流经于肺,通过肺的呼吸进行气体交换,然后再输布全身。“食气人胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛”(《素问·经脉别论》)。

肺朝百脉的生理作用为助心行血。肺主气,心主血,全身的血和脉,均统属于心。心脏的搏动,是血液运行的基本动力。血的运行,又依赖于气的推动,随着气的升降而运行到全身。肺主一身之气,贯通百脉,调节全身的气机,故能协助心脏主持血液循行。所以,血液的运行,亦有赖于肺气的敷布和调节。“人之一身,皆气血之所循行,气非血不和,血非气不运”(《医学真传·气血》)。肺助心行血的作用,说明了肺与心在生理病理上反映了气和血的密切关系。若肺气虚衰,不能助心行血,就会影响心主血脉的生理功能,而出现血行障碍,如胸闷心悸、唇舌青紫等症状。

2.肺主行水:肺主行水,是指肺的宣发和肃降对体内水液输布、运行和排泄的疏通和调节作用。由于肺为华盖,其位最高,参与调节体内水液代谢,所以说“肺为水之上源,肺气行贝水行”(《血证论‘肿胀》)。

肺主行水的作用:人体内的水液代谢,是由肺、脾、肾,以及小肠、大肠、膀胱等脏腑共同完成的。肺主行水的生理功能,是通过肺气的宣发和肃降来实现的。肺气宣发,一是使水液迅速向上向外输布,布散到全身,外达皮毛,“若雾露之溉”以充养、润泽、护卫各个组织器官。二是使经肺代谢后的水液,即被身体利用后的废水和剩余水分,通过呼吸、皮肤汗孔蒸发而排出体外。肺气肃降,使体内代谢后的水液不断地下行到肾,经肾和膀胱的气化作用,生成尿液而排出体外,保持小便的通利。这就是肺在调节水液代谢中的作用,也就是肺的通调水道的生理功能。如果肺气宣降失常,失去行水的职能,水道不调,则可出现水液输布和排泄障碍,如痰饮、水肿等。

3.肺主治节:治节,即治理调节。肺主治节是指肺辅助心脏治理调节全身气、血、津液及脏腑生理功能的作用。心为君主之官,为五脏六腑之大主。肺为相傅之官而主治节。“肺与心皆居膈上,位高近君,犹之宰辅”。心为君主,肺为辅相。人体各脏腑组织之所以依着一定的规律活动,有赖于肺协助心来治理和调节。故曰:“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”(《类经·脏象类》),因此称肺为“相傅之官”。

肺主治节的作用:肺的治节作用,主要体现于四个方面。

⑴肺主呼吸:肺的呼吸运动有节律地一呼一吸,呼浊吸清,对保证呼吸的调匀有着极为重要的作用。

(2)调节气机:肺主气,调节气的升降出入运动,使全身的气机调畅。所谓“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”(《类经·脏象类》)。

(3)助心行血:肺朝百脉,助心行血,辅助心脏,推动和调节全身血液的运行。“诸气者皆属于肺”,气行则血亦行。

(4)宣发肃降:肺的宣发和肃降,治理和调节津液的输布、运行和排泄。因此,肺主治节,实际上是对肺的主要生理功能的高度概括。

4.肺主宣肃:宣谓宣发,即宣通和发散之意。“气通于肺脏,凡脏腑经络之气,皆肺气之所宣”(《医学实在易》)。肃谓肃降,清肃下降之意。肺禀清虚之体,性主于降,以清肃下降为顺。肺宜清而宣降,其体清虚,其用宣降。宣发与肃降为肺气机升降出入运动的具体表现形式。肺位居上,既宣且降又以下降为主,方为其常。肺气必须在清虚宣降的情况下能保持其主气、司呼吸、助心行血、通调水道等正常的生理功能。

(1)肺主宣发:肺主宣发是指肺气向上升宣和向外布散的功能。其气机运动表现为升与出。其生理作用,主要体现在三个方面:

其一,吸清呼浊。肺通过本身的气化作用,经肺的呼吸,吸人自然界的清气,呼出体内的浊气,司体内清浊的运化,排出肺和呼吸道的痰浊,以保持呼吸道的清洁,有利于肺之呼吸。故曰:“肺者生气之原……吸之则满,呼之则虚,……司清浊之运化”(《医宗必读·改正内景脏腑图》)。

其二,输布津液精微。肺将脾所转输的津液和水谷精微,布散到全身,外达于皮毛,以温润、濡养五脏六腑、四肢百骸、肌腠皮毛。

其三,宣发卫气。肺借宣发卫气,调节腠理之开阖,并将代谢后的津液化为汗液,由汗孔排出体外。因此,肺气失于宣散,则可出现呼吸不利、胸闷、咳嗽,以及鼻塞、喷嚏和无汗等症状。

(2)肺主肃降:肺主肃降是指肺气清肃、下降的功能,其气机运动形式为降与入。其生理作用,主要体现在四个方面:

其一,吸人清气。肺通过呼吸运动吸人自然界的清气,肺之宣发以呼出体内浊气,肺之肃降以吸人自然界的清气,宜宣宜肃以完成吸清呼浊、吐故纳新的作用。

其二,输布津液精微。肺将吸入的清气和由脾转输于肺的津液和水谷精微向下布散于全身,以供脏腑组织生理功能之需要。

其三,通调水道。肺为水之上源,肺气肃降则能通调水道,使水液代谢产物下输膀胱。

其四,清肃洁净。肺的形质是“虚如蜂窠”,清轻肃净而不容异物。肺气肃降,则能肃清肺和呼吸道内的异物,以保持呼吸道的洁净。因此,肺气失于肃降,则可现呼吸短促、喘促、咳痰等肺气上逆之候。

肺气的宣发和肃降,是相反相成的矛盾运动。在生理情况下,相互依存和相互制约;在病理情况下,则又常常相互影响。所以,没有正常的宣发,就不能有很好的肃降;没有正常的肃降,也会影响正常的宣发。只有宣发和肃降正常,才能使气能出能人,气道畅通,呼吸调匀,保持人体内外气体之交换,才能使各个脏腑组织得到气、血、津液的营养灌溉,又免除水湿痰浊停留之患,才能使肺气不致耗散太过,从而始终保持清肃的正常状态。如果二者的功能失去协调,就会发生肺气失宣或肺失肃降的病变。前者以咳嗽为其特征,后者以喘促气逆为其特征。

(三)肺的生理特性

1.肺为华盖:盖,即伞。华盖,原指古代帝王的车盖。肺为华盖是指肺在体腔中位居最高,具有保护诸脏、抵御外邪的作用。肺位于胸腔,居五脏的最高位置,有覆盖诸脏的作用,肺又主一身之表,为脏腑之外卫,故称肺为华盖。肺为华盖,说明肺位高居,犹如伞盖保护位居其下的脏腑。所谓“肺居五脏最高之部位,因其高,故曰盖。因其主气,为一身之纲领。恰如花开向荣,色泽流霞,轻清之体,华然光采,故曰华盖(吴克潜《大众医药:卫生门》)。肺为华盖是对肺在五脏中位居最高和保护脏腑、抵御外邪、统领一身之气作用的高度概括。

肺通过气管、喉、鼻直接与外界相通。因此,肺的生理功能最易受外界环境的影响。如自然界风、寒、暑、湿、燥、火“六淫”之邪侵袭人体,尤其是风寒邪气,多首先入肺而导致肺卫失宣、肺窍不利等病变,由于肺与皮毛相合,所以病变初期多见发热恶寒、咳嗽;鼻塞等肺卫功能失调之候。

2.肺为娇脏:肺为娇脏是指肺脏清虚娇嫩而易受邪侵的特性。娇是娇嫩之意。肺为清虚之体,且居高位,为诸脏之华盖,百脉之所朝,外合皮毛,开窍于鼻,与天气直接相通:六淫外邪侵犯人体,不论是从口鼻而人,还是侵犯皮毛,皆易于犯肺而致病。他脏之寒热病变,亦常波及于肺,以其不耐寒热,易于受邪,“其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿,最畏火、风。邪著则失其清肃之令,遂痹塞不通爽矣”(《临证指南医案·卷四》),故称娇脏,肺位最高,邪必先伤,肺叶娇嫩,不耐邪侵,肺为清虚之脏,不容邪气所干;故无论外感、内伤或其他脏腑病变,皆可累及于肺而为病。故曰:“肺为娇脏,所主皮毛,最易受邪”(《不居集》),“肺气一伤,百病蜂起,风则喘,寒则嗽,湿则痰,火则咳,以清虚之府,纤芥不容,难护易伤故也”(《理虚元鉴》)。

3.肺气与秋气相应:肺为清虚之体。性喜清润,与秋季气候清肃、空气明润相通应.故肺气在秋季最旺盛,秋季也多见肺的病变:肺气旺于秋,肺与秋季,西方、燥、金、白色、辛味等有内在的联系:如秋金之时。燥气当令,此时燥邪极易侵犯人体而耗伤肺之阴津,出现干咳,皮肤和口鼻干燥等症状:又如风寒束表,侵袭肺卫,出现恶寒发热,头项强痛,脉浮等外感表证时,用麻黄桂枝等辛散解表之药,使肌表之邪从汗而解。

三、脾

脾位于腹腔上部,膈膜之下,与胃以膜相连,“形如犬舌,状如鸡冠”,与胃、肉、唇、口等构成脾系统。主运化、统血,输布水谷精微,为气血生化之源,人体脏腑百骸皆赖脾以濡养,故有后天之本之称。在五行属土,为阴中之至阴。脾与四时之长夏相应。

(一)脾的解剖形态

1.脾的解剖位置:位于腹腔上部,膈膜下面,在左季胁的深部,附于胃的背侧左上方,“脾与胃以膜相连”(《素问·太阴阳明论》)。

2.脾的形态结构:脾是一个形如刀镰,扁平椭圆弯曲状器官,其色紫赤。在中医文献中,脾的形象是“扁似马蹄”(《医学入门·脏腑》),“其色如马肝紫赤,其形如刀镰”(《医贯》),“形如犬舌,状如鸡冠,生于胃下,横贴胃底,与第一腰骨相齐,头大向右至小肠,尾尖向左连脾肉边,中有一管斜入肠,名曰珑管”(《医纲总枢》)。“扁似马蹄”是指脾而言,“形如刀镰”,“犬舌”、“鸡冠”是指胰而言。

总之,从脾的位置、形态看,可知脏象学说中的“脾”作为解剖学单位就是现代解剖学中的脾和胰。但其生理功能又远非脾和胰所能囊括。

(二)脾的生理功能

1.脾主运化:运,即转运输送,化,即消化吸收。脾主运化,指脾具有将水谷化为精微,并将精微物质转输至全身各脏腑组织的功能。实际上,脾就是对营养物质的消化、吸收和运输的功能:

饮食物的消化和营养物质的吸收、转输,是在脾胃、肝胆、大小肠等多个脏腑共同参与下的一个复杂的生理活动,其中脾起主导作用:脾的运化功能主要依赖脾气升清和脾阳温煦的作用:脾宜升则健。“人纳水谷,脾气化而上升”(《医学三字经·附录·脏腑》),“脾升而善磨”(《四圣心源》),水谷入胃,全赖脾阳为之运化。故“脾有一分之阳,能消一分之水谷;脾有十分之阳,能消十分之水谷”(《医原》)。脾的运化功能,统而言之曰运化水谷,分而言之,则包括运化水谷和运化水液两个方面。

(1)运化水谷:水谷,泛指各种饮食物。脾运化水谷,是指脾对饮食物的消化吸收作用。脾运化水谷的过程为:一是胃初步腐熟消化的饮食物,经小肠的泌别清浊作用,通过脾的磨谷消食作用使之化为水谷精微(又称水谷精气);二是吸收水谷精微并将其转输至全身;三是将水谷精微上输心肺而化为气血等重要生命物质。概言之,脾主运化水谷,包括了消化水谷、吸收转输精微并将精微转化为气血的重要生理作用。饮食人胃后,对饮食物的消化和吸收,实际上是在胃和小肠内进行的。“脾主运化,胃司受纳,通主水谷”(《类经,藏象类》)。胃主受纳水谷,并对饮食物进行初步消化,通过幽门下移于小肠作进一步消化。但必须依赖脾的磨谷消食作用,才能将水谷化生为精微,“脾之所以消磨水谷者,非为磨之能砻,杵之能舂也,以气吸之,而食物不坠焉耳。食物入胃,有气有质,质欲下达,气欲上升,与胃气熏蒸,气质之去留各半,得脾气一致,则胃气有助,食物之精得以尽留,至其有质无气,乃纵之使去,幽门开而糟粕弃矣”(《医述》引《医参》)。

食物经过消化吸收后,其水谷精微又靠脾的转输和散精作用而上输于肺,由肺脏注入心脉化为气血,再通过经脉输送全身,以营养五脏六腑、四肢百骸,以及皮毛、筋肉等各个组织器官。“饮食先人于胃,俟脾胃运化,其精微上输于肺,肺气传布各所当人之脏,浊气下人大小肠,是脾胃为分金炉也”(《医权初编》)。总之,五脏六腑维持正常生理活动所需要的水谷精微,都有赖于脾的运化作用。由于饮食水谷是人出生之后维持生命活动所必需的营养物质的主要来源,也是生成气血的物质基础。饮食水谷的运化则是由脾所主,所以说脾为后天之本,气血生化之源。故曰:“一有此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者,故曰后天之本在脾”(《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》)。但“五味人口,藏于胃,脾为之行其精气”(《素问·奇病论》),人以水谷为本,脾胃为水谷之海,故又云脾胃为后天之本,气血生化之源。这一理论在养生防病方面,具有重要指导意义。

脾的运化功能强健,习惯上称作“脾气健运”。只有脾气健运,则机体的消化吸收功能才能健全,才能为化生气、血、津液等提供足够的养料,才能使全身脏腑组织得到充分的营养,以维持正常的生理活动。反之,若脾失健运,则机体的消化吸收功能便因之而失常,就会出现腹胀、便溏、食欲不振以至倦怠、消瘦和气血不足等病理变化。

(2)运化水湿:运化水湿又称运化水液,是指脾对水液的吸收和转输,调节人体水液代谢的作用,即脾配合肺、肾、三焦、膀胱等脏腑,调节、维持人体水液代谢平衡的作用。脾主运化水湿是调节人体水液代谢的关键环节。在人体水液代谢过程中,脾在运输水谷精微的同时,还把人体所需要的水液(津液),通过心肺而运送到全身各组织中去,以起到滋养濡润作用,又把各组织器官利用后的水液,及时地转输给肾,通过肾的气化作用形成尿液,送到膀胱,排泄于外,从而维持体内水液代谢的平衡。脾居中焦,为人体气机升降的枢纽,故在人体水液代谢过程中起着重要的枢纽作用。因此,脾运化水湿的功能健旺,既能使体内各组织得到水液的充分濡润,又不致使水湿过多而潴留。反之,如果脾运化水湿的功能失常,必然导致水液在体内的停滞,而产生水湿、痰饮等病理产物,甚则形成水肿。故曰:“诸湿肿满,皆属于脾”(《问·至真要大论》)。这也就是脾虚生湿、脾为生痰之源和脾虚水肿的发生机理。

脾运化水谷精微和运化水湿两个方面的作用,是相互联系、相互影响的,一种功能失常可导致另一方面的功能失常,故在病理上常常互见。

2.脾主生血统血:脾主生血,指脾有生血的功能。统血,统是统摄、控制的意思。脾主统血,指脾具有统摄血液,使之在经脉中运行而不溢于脉外的功能。

(1)脾主生血:脾为后天之本,气血生化之源。脾运化的水谷精微是生成血液的主要物质基础。故张景岳说:“血……,源源而来,生化于脾”(《景岳全书·血证》)。脾运化的水谷精微,经过气化作用生成血液。脾气健运,化源充足,气血旺盛则血液充足。若脾失健运,生血物质缺乏,则血液亏虚,出现头晕眼花,面、唇、舌、爪甲淡白等血虚征象。

⑵脾主统血:“脾统诸经之血”(《名医汇粹》),“人五脏六腑之血,全赖脾气统摄”(《沈注金匮要略·卷十六》)。脾气能够统摄周身血液,使之正常运行而不致溢于血脉之外。脾统血的作用是通过气摄血作用来实现的。脾为气血生化之源,气为血帅,血随气行。脾的运化功能健旺,则气血充盈,气能摄血;气旺则固摄作用亦强,血液也不会逸出脉外而发生出血现象。反之,脾的运化功能减退,化源不足,则气血虚亏,气虚则统摄无权,血离脉道,从而导致出血:由此可见,脾统血,实际上是气对血作用的具体体现,所谓“脾统血者,则血随脾气流行之义也”(《医碥·血》)。但脾之统血与脾阳也有密切关系。“脾统血,血之运行上下,全赖于脾。脾阳虚,则不能统血”(《血证论·脏腑病机论》)。因脾失健运,阳气虚衰,不能统摄血液,血不归经而导致出血者称为脾不统血,临床上表现为皮下出血、便血、尿血、崩漏等,尤以下部出血多见。

脾不仅能够生血,而且还能摄血,具有生血统血的双重功能。所以说:“睥统血,脾虚则不能摄血;脾化血,,脾虚则不能运化,是皆血无所主,因而脱陷妄行”(《金匮翼·卷二》)。

3。脾主升清:升,指上升和输布;清,指精微物质。脾主升清是指脾具有将水谷精微等营养物质,吸收并上输于心、肺、头目,再通过心肺的作用化生气血,以营养全身,并维持人体内脏位置相对恒定的作用。这种运化功能的特点是以上升为主,故说“脾气主升”。

而上升的主要是精微物质,所以说“脾主升清”。脾之升清,是和胃之降浊相对而言。脾宜升则健,胃宜降则和。脾气主升与胃气主降形成了升清降浊的一对矛盾,它们既对立又统一,共同完成饮食物之消化吸收和输布。另一方面,脏腑之间的升降相因、协调平衡是维持人体内脏位置相对恒定的重要因素。脾气之升可以维持内脏位置之恒定而不下垂。脾的升清功能正常,水谷精微等营养物质才能正常吸收和输布,气血充盛,人体的生机盎然。同时,脾气升发,又能使机体内脏不致下垂。如脾气不能升清,则水谷不能运化,气血生化无源,可出现神疲乏力、眩晕、泄泻等症状。脾气下陷(又称中气下陷),则可见久泄脱肛甚或内脏下垂等。

(三)脾的生理特性

1.脾宜升则健:升有下者上行,升浮向上之义。五脏各有升降,心肺在上,在上者宜降;肝肾在下,在下者宜升;脾胃居中,在中者能升能降。五脏气机升降相互作用,形成了机体升降出入气化活动的整体性,维持着气机升降出入的动态动衡。脾升胃降,为人体气机上下升降的枢纽。脾性主升,是指脾的气机运动形式以升为要。脾升则脾气健旺,生理功能正常,故曰:“脾宜升则健”(《临证指南医案·卷二》)。

2.脾喜燥恶湿:脾为太阴湿土之脏,胃为阳明燥土之腑。“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,此脾喜刚燥.胃喜柔润也”(《J临证指南医案·卷二》)。脾喜燥恶湿,与胃喜润恶燥相对而言。脾能运化水湿,以调节体内水液代谢的平衡:脾虚不运则最易生湿,而湿邪过胜又最易困脾。“湿喜归脾者,以其同气相感故也”(《临证指南医案·卷二》)。脾主湿而恶湿,因湿邪伤脾,脾失健运而水湿为患者,称为“湿困脾土”,可见头重如裹、脘腹胀闷、口粘不渴等症。若脾气虚弱,健运无权而水湿停聚者,称“脾病生湿”(脾虚生湿),可见肢倦、纳呆、脘腹胀满、痰饮、泄泻、水肿等。总之,脾具有恶湿的特性,并且对于湿邪有特殊的易感性。

3.脾气与长夏相应:脾主长夏,脾气旺于长夏,脾脏的生理功能活动,与长夏的阴阳变化相互通应。此外,脾与中央方位、湿、土、黄色、甘味等有内在联系。脾运湿又恶湿,若脾为湿困,运化失职,可引起胸脘痞满、食少体倦、大便溏薄、口甜多涎、舌苔滑腻等,反映了脾与湿的关系。故长夏之时,处方遣药,常常加入藿香佩兰等芳香化浊醒脾燥湿之品。此外,脾为后天之本,气血生化之源,脾气虚弱则会出现倦怠乏力、食欲不振等,临床治疗脾虚多选用党参黄芪白术扁豆大枣、饴糖等甘味之晶,这体现了睥与甘的关系。

四、肝

肝位于腹部,横膈之下,右胁下而偏左。与胆、目、筋、爪等构成肝系统。主疏泄、藏喜条达而恶抑郁,体阴用阳。在五行属木,为阴中之阳。肝与四时之春相应:

(一)肝的解剖形态

1.肝的解剖位置:肝位于腹部,横膈之下,右胁下而稍偏左。“肝居膈下上着脊之九椎下”(《医宗必读·改正内景脏腑图》),“肝之为脏……其脏在右胁右肾之前,并胃贯脊之第九椎”(《十四经发挥》)。说明中医学已正确地认识到了肝脏的部位是在右胁下右肾之前而稍偏,需要指出的是,在中医学中还有“肝左肺右”之说。它始见于《内经》,“肝生于左,肺藏于右”(《素问·刺禁论》)。为什么左肝右肺呢?因左右为阴阳之道路,人生之气,阳从左升,阴从右降。肝属木,应春,位居东方,为阳生之始,主生主升;肺属金,应秋,位居西方,为阴藏之初,主杀、主降。左为阳升,右为阴降。故肝体居右,而其气自左而升;肺居膈上而其气自右而降。肝为阳主升发,肺为阴主肃降。故从肝和肺的生理功能特点来说是“左肝右肺”。可见“左肝右肺”不是指解剖部位而言,而是指其功能特点而言:故张景岳说:“肝木旺于东方而主发生,故其气生于左。肺金旺于西方而主收敛,故其气藏于右”(《类经·针刺类》)。总之,肝生于左,谓肝气主升,其治在左。根据左升右降理论,肝的行气部位在左。故曰“肝之为脏……其治在左”(《十四经发挥》)。

2.肝的形态结构:肝为分叶脏器,左右分叶,其色紫赤。对于肝的分叶,中医文献虽有记载,但有许多不确切之处,如《难经》就有“独有两叶”和“左三叶、右四叶,共七叶”之异。杨上善认为:“肝者,据大叶言之,则是两叶也。若据小叶言之,则多叶矣”(《难经集注》)。杨氏的描述,接近于肝的表面分叶为左右两叶,内部分叶计五叶的解剖实

(二)肝的生理功能

1.肝主疏泄:肝主疏泄,是指肝具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达,通而不滞,散而不郁的作用。肝主疏泄是保证机体多种生理功能正常发挥的重要条件。疏,即疏通,疏导。泄,即升发,发泄。疏泄,升发发泄,疏通。“疏泄”一词,始见于《素问·五常政大论》:“土疏泄,苍气达”,与土得木而达同义:元·朱丹溪首次明确地提出“司疏泄者,肝也”(《格致余论·阳有余阴不足论》)的观点。

肝主疏泄在人体生理活动中的主要作用是:

(1)调畅气机:肝主疏泄的生理功能,总的是关系到人体全身的气机调畅。气机,即气的升降出入运动。升降出入是气化作用的基本形式。人体是一个不断地发生着升降出入的气化作用的机体。气化作用的升降出人过程是通过脏腑的功能活动而实现的。人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳,无不赖气机升降出入而相互联系,维持其正常的生理功能:肝的疏泄功能,对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调,起着重要的疏通调节作用。“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”(《读医随笔·卷四》)。因此,肝的疏泄功能正常,则气机调畅、气血和调、经络通利,脏腑组织的活动也就正常协调。

(2)调节精神情志:情志,即情感、情绪,是指人类精神活动中以反映情感变化为主的一类心理过程。中医学的情志属狭义之神的范畴,包括喜、怒、忧、思、悲、恐:惊,亦称之为七情。肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用,可调节人的精神情志活动。人的精神情志活动,除由心神所主宰外还与肝的疏泄功能密切相关,故向有“肝主谋虑”(《素问·灵兰秘典论》)之说。谋虑就是谋思虑,深谋熟虑。肝主谋虑就是肝辅佐心神参与调节思维、情绪等神经精神活动的作用。在正常生理情况下,肝的疏泄功能正常,肝气升发,既不亢奋,也不抑郁,舒畅条达,则人就能较好地协调自身的精神情志活动,表现为精神愉快,心情舒畅,理智清朗,思维灵敏,气和志达,血气和平。若肝失疏泄,则易于引起人的精神情志活动异常。疏泄不及,则表现为抑郁寡欢、多愁善虑等。疏泄太过,则表现为烦躁易怒、头胀头痛、面红目赤等。故曰:“七情之病,必由肝起”(《柳州医话》)。“神者气之子,气者神之母,形者神之室。气清则神畅,气浊则神昏,气乱则神去”(宋·高以孙《纬略卷十》)。

肝主疏泄失常与情志失常,往往互为因果。肝失疏泄而情志异常,称之为因郁致病。因情志异常而致肝失疏泄,称之为因病致郁。

(3)促进消化吸收:脾胃是人体主要的消化器官。胃主受纳,脾主运化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要条件。肝对脾胃消化吸收功能的促进作用,是通过协调脾胃的气机升降,和分泌、排泄胆汁而实现的。

协调脾胃的气机升降:胃气主降,受纳腐熟水谷以输送于脾;脾气主升,运化水谷精微以灌溉四旁。脾升胃降构成了脾胃的消化运动。肝的疏泄功能正常,是保持脾胃升降枢纽能够协调不紊的重要条件。肝属木,脾胃属土,土得木而达。“木之性主乎疏泄。食气人胃,全赖肝木之气以疏泄之,则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所难免”(《血证论·脏腑病机论》)。可见,饮食的消化吸收与肝的疏泄功能有密切关系,故肝的疏泄功能,既可以助脾之运化,使清阳之气升发,水谷精微上归于肺,又能助胃之受纳腐熟,促进浊阴之气下降,使食糜下达于小肠。若肝失疏泄,犯脾克胃,必致脾胃升降失常,临床上除具肝气郁结的症状外,既可出现胃气不降的暖气脘痞、呕恶纳减等肝胃不和症状,又可现脾气不升的腹胀、便溏等肝脾不调的症状。故曰:“肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚则作泻,又或上犯胃土,气逆作呕,两胁痛胀”(《知医必辨,论肝气》)。

分泌排泄胆汁:胆附于肝,内藏胆汁,胆汁具有促进消化的作用。胆汁是肝之余气积聚而成。诚如戴起宗所说:“胆之精气,则因肝之余气溢人于胆,故(胆)藏在短叶间,相并而居,内藏精汁三合,其汁清净”(《脉诀刊误·卷上》)。可见,胆汁来源于肝,贮藏于胆,胆汁排泄到肠腔内,以助食物的消化吸收。故曰:“凡人食后,小肠饱满,肠头上逼胆囊,胆汁渍人肠内,利传渣滓”(《医原》)。肝的疏泄功能正常,则胆汁能正常地分泌和排泄,有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝气郁结,影响胆汁的分泌和排泄,可导致脾胃的消化吸收障碍,出现胁痛、口苦、纳食不化,甚至黄疸等。总之,脾为阴中之至阴,非阴中之阳不升,土有敦厚之性,非曲直之木不达。肝气升发,疏达中土,以助脾之升清运化,胃之受纳腐熟。

(4)维持气血运行:肝的疏泄能直接影响气机调畅。只有气机调畅,才能充分发挥心主血脉、肺助心行血、脾统摄血液的作用,从而保证气血的正常运行。所以肝气舒畅条达,血液才得以随之运行,藏泄适度。“血随气行,周流不停”(《风劳臌膈四大证治》)。血之源头在于气,气行则血行,气滞则血瘀。若肝失疏泄,气机不调,必然影响气血的运行。如气机阻滞,则气滞而血瘀,则可见胸胁刺痛,甚至瘕积、肿块、痛经、闭经等。若气机逆乱,又可致血液不循常道而出血。所谓“血为气之配,气热则热,气寒则寒,气升则升,气降则降,气凝则凝,气滞则滞”(《格致余论·经水或紫或黑论》)。

(5)调节水液代谢:水液代谢的调节主要是由肺、脾、肾等脏腑共同完成的,但与肝也有密切关系。因肝主疏泄,能调畅三焦的气机,促进上中下三焦肺、脾、肾三脏调节水液代谢的机能,即通过促进脾之运化水湿、肺之布散水津、肾之蒸化水液,以调节水液代谢。三焦为水液代谢的通道。“上焦不治,则水犯高源;中焦不治,则水留中脘;下焦不治,则水乱二便。三焦气治,则脉络通而水道利”(《类经,脏象类》)。三焦这种司决渎的功能,实际上就是肺、脾、肾等调节水液功能的综合。肝的疏泄正常,气机调畅,则三焦气治,水道通利,气顺则一身之津液亦随之而顺,故曰:“气行水亦行”(《血证论·阴阳水火气血论》)。若肝失疏泄,三焦气机阻滞,气滞则水停,从而导致痰、饮、水肿,或水臌等。故曰:“水者气之子,气者水之母。气行则水行,气滞则水滞”(《医经溯洄集·小便原委论》)。由此可见,肝脏是通过其疏利调达三焦脏腑气机的作用,来调节体内的水液代谢活动的,这就是理气以治水的理论依据。但须指出,理气法不是治疗水肿的主要治法,而是协助行水的重要一环。

(6)调节性与生殖

①调理冲任:妇女经、带、胎、产等特殊的生理活动,关系到许多脏腑的功能,其中肝脏的作用甚为重要,向有“女子以肝为先天”之说。妇女一生以血为重,由于行经耗血,妊娠血聚养胎、分娩出血等,无不涉及于血,以致女子有余于气而不足于血。冲为血海,任主胞胎,冲任二脉与女性生理机能休戚相关。肝为血海,冲任二脉与足厥阴肝经相通,而隶属于肝。肝主疏泄可调节冲任二脉的生理活动。肝的疏泄功能正常,足厥阴经之气调畅,冲任二脉得其所助,则任脉通利,太冲脉盛,月经应时而下,带下分泌正常,妊娠孕育,分娩顺利。若肝失疏泄而致冲任失调,气血不和,从而形成月经、带下、胎产之疾,以及性功能异常和不孕等。

②调节精室:精室为男子藏精之处。男子随肾气充盛而天癸至(促进性成熟并维持生殖功能的物质),则精气溢泻,具备了生殖能力。男性精室的开合、精液的藏泄,与肝肾的功能有关。“主闭藏者,肾也,司疏泄者,肝也”(《格致余论·阳有余阴不足论》)。肝之疏泄与肾之闭藏协调平衡,则精室开合适度,精液排泄有节,使男子的性与生殖机能正常。若肝之疏泄失常,必致开合疏泄失度。其不及,可见性欲低下、阳痿、精少、不孕等;其太过,则性欲亢奋、阳强、梦遗等。故曰:“肝为阴中之阳,其脉绕阴器,强则好色,虚则妒阴,时憎女子”(《类经·藏象类》)。

2.肝藏血生血

(1)肝主藏血:肝藏血是指肝脏具有贮藏血液、防止出血和调节血量的功能。故有肝主血海之称。

①贮藏血液:血液来源于水谷精微,生化于脾而藏受于肝。肝内贮存一定的血液,既可以濡养自身,以制约肝的阳气而维持肝的阴阳平衡、气血和调,又可以防止出血。因此,肝不藏血,不仅可以出现肝血不足,阳气升腾太过,而且还可以导致出血。

②调节血量:在正常生理情况下,人体各部分的血液量是相对恒定的。但是,人体各部分的血液,常随着不同的生理情况而改变其血量。当机体活动剧烈或情绪激动时,人体各部分的血液需要量也就相应地增加,于是肝脏所贮藏的血液向机体的外周输布,以供机体活动的需要。当人们在安静休息及情绪稳定时,由于全身各部分的活动量减少,机体外周的血液需要量也相应减少,部分血液便归藏于肝。所谓“人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏”。因肝脏具有贮藏血液和调节血量的作用,故肝有“血海”之称。

肝藏血功能发生障碍时,可出现两种情况:一是血液亏虚。肝血不足,则分布到全身各处的血液不能满足生理活动的需要,可出现血虚失养的病理变化。如自失血养,则两目干涩昏花,或为夜盲;筋失所养,则筋脉拘急,肢体麻木,屈伸不利,以及妇女月经量少,甚至闭经等。二是血液妄行。肝不藏血可发生出血倾向的病理变化,如吐血、衄血、月经过多、崩漏。

肝的疏泄与藏血之间的关系:肝主疏泄又主藏血。藏血是疏泄的物质基础,疏泄是藏血的功能表现。肝的疏泄全赖血之濡养作用,又赖肝之功能正常才能发挥其作用。所以肝的疏泄与藏血功能之间有着相辅相成的密切的关系。就肝之疏泄对藏血而言,在生理上,肝主疏泄,气机调畅,则血能正常地归藏和调节。血液的运行不仅需要心肺之气的推动和脾气的统摄,而且还需要肝气的调节才能保证气机的调畅而使血行不致瘀滞。在病理上,肝失疏泄可以影响血液的归藏和运行。如肝郁气滞,气机不畅,则血亦随之而瘀滞,即由气滞而血瘀。若疏泄太过,肝气上逆,血随气逆,又可导致出血。就肝之藏血对疏泄而言,在生理上,肝主藏血,血能养肝,使肝阳勿亢,保证肝主疏泄的功能正常。在病理情况下,肝之藏血不足或肝不藏血而出血,终致肝血不足。肝血不足,血不养肝,疏泄失职,则夜寐多梦,女子月经不调等症相继出现。

(2)肝主生血:肝主生血是指肝参与血液生成的作用。肝不仅藏血,而且还能生血。“肝……其充在筋,以生血气”(《素问·六节脏象论》),“气不耗,归精于肾而为精。精不泄,则归精于肝而化清血”(《张氏医通·诸血门》)。可见,肝参与血液的生成。

肝主疏泄与肝主生血:肝以血为体,以气为用。“肝主血,肝以血为自养,血足则柔,血虚则强”(《温病条辨·卷六》)。肝生血,血足则肝体自充。刚劲之质得为柔和之体,通其条达畅茂之性,则无升动之害。疏泄与生血,肝气与肝血,相互为用,动静有常。肝血不足则肝气有余,疏泄太过,而为肝气、肝火、肝风之灾。故曰:“肝血不足,则为筋挛、为角弓、为抽搐、为爪枯、为目眩、为头痛、为胁肋痛、为少腹痛、为疝痛诸证”(《质疑录》)。

(三)肝的生理特性

1.肝喜条达:条达,舒展、条畅、通达之意。抑郁,遏止阻滞。肝为风木之脏,肝气升发,喜条达而恶抑郁。肝气宜保持柔和舒畅,升发条达的特性,才能维持其正常的生理功能,宛如春天的树木生长那样条达舒畅,充满生机。肝主升发是指肝具升发生长,生机不息之性,有启迪诸脏生长化育之功。肝属木,其气通于春,春木内孕生升之机,以春木升发之性而类肝,故称肝主升发,又称肝主升生之气。条达为木之本性,自然界中凡木之属,其生长之势喜舒展、顺畅、畅达,既不压抑又不阻遏而伸其自然之性。肝属木,木性条达,故条达亦为肝之性。肝喜条达是指肝性喜舒展、条畅、畅达,实即肝之气机性喜舒畅、调畅。在正常生理情况下,肝气升发、柔和、舒畅,既非抑郁,也不亢奋,以冲和条达为顺。所以,唐容川说:“肝属木,木气冲和发达,不致遏郁,则血脉得畅”(《血证论·脏腑病机论》)。若肝气升发不及,郁结不舒,就会出现胸胁满闷、胁肋胀痛、抑郁不乐等症状。如肝气升发太过,则见急躁易怒、头晕目眩、头痛头胀等症状。肝的这种特性与肝主疏泄的生理功能有密切关系。

肝气升发条达而无抑遏郁滞,则肝之疏泄功能正常。肝主疏泄的生理功能是肝喜升发条达之性所决定的。故曰:“肝之性,喜升而恶降,喜散而恶敛”(《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》),“以木为德,故其体柔和而升,以象应春,以条达为性……其性疏泄而不能屈抑”(《内经博议》)。

2.肝为刚脏:肝为风木之脏,喜条达而恶抑郁,其气易逆易亢,其性刚强,故称。刚,刚强暴急之谓。肝脏具有刚强之性,其气急而动,易亢易逆,故被喻为“将军之官”。肝体阴用阳,为风木之脏,其气主升主动,喜条达而恶抑郁,也忌过亢。肝为刚脏系由肝体阴用阳之性所致。肝体阴柔,其用阳刚,阴阳和调,刚柔相济,则肝的功能正常。故日:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动,主升,全赖神水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质,得为柔和之体,遂其条达畅茂之性,何病之有”(《临证指南医案·卷一》)。在生理情况下,肝之体阴赖肾之阴精以涵,方能充盈,故肝之自身体阴常不足而其用阳常易亢。刚柔不济,柔弱而刚强,故肝气易亢易逆。肝气、肝阳常有余的病理特性,反映了肝脏本身具有刚强躁急的特性。故沈金鳌说:“肝……其体柔而刚,直而升,以应乎春,其用条达而不可郁,其气偏急而激暴易怒,故其为病也,多逆”(《杂病源流犀烛》)。若忤其性则恣横欺凌,延及他脏,而乘脾、犯胃、冲心、侮肺、及肾,故曰肝为五脏之贼。

3.肝体阴而用阳:体用是中国古代哲学范畴,指实体及其作用、功能、属性,或本质与现象,或根据与表现的关系。引人中医学领域,旨在说明脏腑的本体及其与生理功能、生理特性的关系。体指脏腑本体,用指脏腑的功能、特性。肝体阴而用阳:所谓“体”,是指肝的本体;所谓“用”,是指肝脏的功能活动。肝为刚脏,以血为体,以气为用,体阴而用阳。肝为藏血之脏,血属阴,故肝体为阴;肝主疏泄,性喜条达,内寄相火,主升主动,故肝用为阳。

肝脏“体阴”的意义:一、肝属阴脏的范畴,位居膈下,故属阴;二、肝藏阴血:血属阴。肝脏必须依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理作用,肝为刚脏,非柔润不和。

肝脏“用阳”的意义:一、从肝的生理机能来看,肝主疏泄,性喜条达,内寄相火,主动主升,按阴阳属性言之,则属于阳;二、从肝的病理变化来看,易于阳亢,易于动风。肝病常表现为肝阳上亢和肝风内动,引起眩晕、肢麻、抽搐、震颤、角弓反张等症状。气为阳,血为阴,阳主动,阴主静,因而称肝脏“体阴而用阳”。

肝体阴用阳,实际上概括了肝的形体结构与生理功能的关系,也揭示了肝脏在生理及病理变化上的主要特征。

由于肝脏具有体阴而用阳的特点,所以,在临床上对于肝病的治疗,“用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和”(《类证治裁·卷之三》)。往往用滋养阴血以益肝或采用凉肝、泻肝等法以抑制肝气肝阳之升动过度。

4.肝气与春气相应:肝与东方、风、木、春季、青色、酸味等有着一定的内在联系。春季为一年之始,阳气始生,万物以荣,气候温暖多风。天人相应,同气相求,在人体则与肝相应。故肝气在春季最旺盛,反应最强,而在春季也多见肝之病变。证之于临床,春三月为肝木当令之时,肝主疏泄,与人的精神情志活动有关;故精神神经病变多发于春天。又如肝与酸相通应,故补肝多用白芍五味子等酸味之品。

五、肾(附:命门)

肾,位于腰部脊柱两侧,左右各一,右微下,左微上,外形椭圆弯曲,状如豇豆。与膀胱、骨髓、脑、发、耳等构成肾系统。主藏精,主水液,主纳气,为人体脏腑阴阳之本,生命之源,故称为先天之本;在五行属水,为阴中之阳。在四时与冬季相应。

(一)肾的解剖形态

1.肾的解剖位置:肾位于腰部脊柱两侧,左右各一,右微下,左微上。“肾两枚,附脊第十四椎”(《类证治裁·卷之首》)。

2.肾的形态结构:肾有两枚,外形椭圆弯曲,状如豇豆。“肾有二,精之居也,生于脊齐十四椎下,两旁各一寸五分,形如豇豆,相并而曲附于脊外,有黄脂包裹,里白外黑”(《医贯》)。

(二)肾的生理功能

1.肾藏精:肾藏精是指肾具有贮存、封藏人身精气的作用。

(1)精的概念与分类

①精的概念:精,又称精气,是中国古代哲学气一元论的重要范畴。在中国气一元论发展史上,精气论者以精、精气释气,即精、精气就是气。引入中医学领域,形成了中医学气和精或精气的概念:在中医学中,气与精虽同属于生命物质系统范畴,但精是除气之外的精微物质的总称,是一个极其重要的具有多层含义的概念。一般而言,精的含义有广义和狭义之分。

广义之精是构成人体的维持人体生长发育、生殖和脏腑功能活动的有形的精微物质的统称。故曰:“精有四:曰精也,血也,津也,液也”(《读医随笔·气血精神论》)。前一个“精”字即指广义而言。广义之精包括禀受于父母的生命物质,即先天之精,以及后天获得的水谷之精,即后天之精。

狭义之精是禀受于父母而贮藏于肾的具生殖繁衍作用的精微物质,又称生殖之精。

②精的分类:就精的来源而言,可分为先天之精和后天之精两类。

先天之精:先天之精又称肾本脏之精。先天之精,禀受于父母,与生俱来,是生育繁殖,构成人体的原始物质。“人始生,先成精”(《灵枢·经脉》),“两神相搏,合而成形,常毛身生,是谓精”(《灵枢·决气》),“精合而形始成,此形即精也,精即形也”(《景岳全书·小儿补肾论》)。在胚胎发育过程中,精是构成胚胎的原始物质,为生命的基础,所以称为‘先天之精”。先天之精藏于肾中,出生之后,得到后天之精的不断充实,成为人体生育繁殖的基本物质,故又称为“生殖之精”。

后天之精:后天之精又称五脏六腑之精。后天之精,来源于水谷精微,由脾胃化生并灌既五脏六腑。人出生以后,水谷入胃,经过胃的腐熟、脾的运化而生成水谷之精气,并转输到五脏六腑,使之成为脏腑之精。脏腑之精充盛,除供给本身生理活动所需要的以外,其剩余部分则贮藏于肾,以备不时之需。当五脏六腑需要这些精微物质给养的时候,肾脏又把所藏之精气,重新供给五脏六腑。一方面不断贮藏,另一方面又不断供给,循环往复,生生不已。这就是肾藏五脏六腑之精的过程和作用。由此可见,后天之精是维持人体生命活动、促进机体生长发育的基本物质。故曰:“肾者受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泄,是精藏于肾而非生于肾也。五脏六腑之精,肾实藏而司其输泄,输泄以时,则五脏六腑之精相续不绝,所以成其坎而位乎北,上交于心,满而后溢,生生之道也”(《怡堂散记》)。

先天之精和后天之精的关系:先天之精和后天之精,其来源虽然不同,但却同藏于肾,二者相互依存,相互为用。先天之精为后天之精准备了物质基础,后天之精不断地供养先天之精。先天之精只有得到后天之精的补充滋养,才能充分发挥其生理效应;后天之精也只有得到先天之精的活力资助,才能源源不断地化生。即所谓“先天生后天,后天养先天”,二者相辅相成,在肾中密切结合而组成肾中所藏的精气。肾为先天之本,接受其他脏腑的精气而贮藏起来。脏腑的精气充盛。肾精的生成、贮藏和排泄才能正常。故曰:“精者,一身之至宝,原于先天而成于后天者也,五脏俱有而属于肾”(《医碥·遗精》)。

(2)精的生理功能:肾中精气不仅能促进机体的生长、发育和繁殖,而且还能参与血液的生成,提高机体的抗病能力。

①促进生殖繁衍:肾精是胚胎发育的原始物质,又能促进生殖机能的成熟。肾精的生成、贮藏和排泄,对繁衍后代起着重要的作用。人的生殖器官的发育及其生殖能力,均有赖于肾。人出生以后,由于先天之精和后天之精的相互滋养,从幼年开始,肾的精气逐渐充盛,发育到青春时期,随着肾精的不断充盛,便产生了一种促进生殖功能成熟的物质,称作天癸。于是,男子就能产生精液,女性则月经按时来潮,性功能逐渐成熟,具备了生殖能力。以后,随着人从中年进入老年,肾精也由充盛而逐渐趋向亏虚,天癸的生成亦随之而减少,甚至逐渐耗竭,生殖能力亦随之而下降,以至消失。这充分说明肾精对生殖功能起着决定性的作用,为生殖繁衍之本。如果肾藏精功能失常就会导致性功能异常,生殖功能下降。

所以说,男子“二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子”,“七八……天癸竭,精少,形体皆极”。女子“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”,“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子”(《素问·上古天真论》)。

总之,男女生殖器官的发育成熟及其生殖能力,均有赖于肾精的充盛,而精气的生成、贮藏和排泄均由肾所主,故有肾主生殖”之说。根据这一理论,固肾保精便成为治疗性与生殖机能异常的重要方法之一。

②促进生长发育:生、长、壮、老、已是人类生命的自然规律。人从出生经过发育、成长、成熟、衰老以至死亡前机体生存的时间,称之为寿命,通常以年龄作为衡量寿命长短的尺度。中医学称寿命为天年、天寿,即先天赋予的寿命限度。健康长寿是人类有史以来一直为之奋斗的目标。“健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态,而不仅是没有疾病和虚弱。”这是WHO对健康的最新定义。中医学远在秦汉时期(大约2000年前)便明确指出:“阴阳匀平,以充其形,九候若一,命曰平人”(《素问·调经论》),“平人者不病,不病者脉口、人迎应四时也,上下相应而俱来也,六经之脉不结动也,本末之寒温之相守也,形肉血气必相称也,是谓平人”(《灵枢·终始》),平人即健康者。健康意味着机体内部以及机体与外界环境的阴阳平衡,脏腑经络功能正常,气血和调,精神内守,形神合一。人的脏腑气血盛衰,直接关系着人的强弱寿天。人以五脏为本,而肾为五脏之根。肾所藏之精气为生命的基础,在人的生长壮老已的过程中起主导作用。故曰:“天寿过度,气脉常通而肾气有余也”(《灵枢·天年》)。生长壮老已的过程称之为生命的历程。一般根据年龄把生命的历程分为少年、青年、中年和老年四个阶段。据最新资料,从出生至15或16岁统称为少年时期,17岁至44岁为青年时期,45岁至59岁为中年时期,60岁以上为老年时期,其中60岁至74岁为老年前期,75岁至89岁为老年时期,90岁以上为长寿。据《黄帝内经》所载,中医学关于人生命历程的划分方法有二:其一,《灵枢·天年》篇以10岁为单位划分之,即从10岁至40岁为人体由幼年至壮年生长发育和脏腑气血隆盛时期;人到40岁,即为脏腑气血由盛而衰的开端;自50岁始,直至百岁乃至终寿,是人体由中年步入老年,脏腑气血逐渐衰弱,日趋衰老直至死亡。人体脏腑气血随着年龄的增长呈现出由盛而衰的规律性变化。其二,《素问·上古天真论》以男八女七为计,将生命历程分为三个阶段,一为生命发育阶段:男子8岁至16岁,女子7岁至14岁。“丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。”“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”二为身体壮盛阶段:男子“三八肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极;四八筋骨隆盛,肌肉满壮。”女子“三七肾气平均,故真牙生而长极;四七筋骨坚,发长极,身体盛壮。”三为身体渐衰阶段:男子“五八肾气衰,发堕齿槁;六八阳气衰竭于上,面焦鬓颁白;七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极;八八则齿发去。”女子“五七阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子。”人体脏腑和精气的盛衰,随着年龄的增长呈现出由盛而衰而竭的规律性变化。总之,在整个生命过程中,由于肾中精气的盛衰变化,而呈现出生、长、壮、老、已的不同生理状态。人从幼年开始,肾精逐渐充盛,则有齿更发长等生理现象。到了青壮年,肾精进一步充盛,乃至达到极点,机体也随之发育到壮盛期,则真牙生,体壮实,筋骨强健。待到老年,肾精衰退,形体也逐渐衰老,全身筋骨运动不灵活,齿摇发脱,呈现出老态龙钟之象。由此可见,肾精决定着机体的生长发育,为人体生长发育之根。如果肾精亏少,影响到人体的生长发育,会出现生长发育障碍,如发育迟缓、筋骨痿软等;成年则现未老先衰,齿摇发落等。故曰:“元气(肾气——作者注)是生来便有,此气渐长渐消,为一生盛衰之本。元精(肾精——作者注),与气俱来,亦渐长渐消,而为元气之偶”(《医学读书记·卷下》)。肾精对促进人体生长发育具有重要作用,为性命之根,“肾气绝则不尽其天命而死也”(《中藏经》)。所以,对生长发育障碍,如“五软”、“五迟”等病,补肾是其重要治疗方法之一。补肾填精又是延缓衰老和治疗老年性疾病的重要手段。在中医学历代文献中延缓衰老的方剂,以补肾者为多。藏惜肾精为养生之重要原则,固精学派,是中医养生学中一个重要的学术流派。

③参与血液生成:肾藏精,精能生髓,精髓可以化而为血。“血即精之属也,但精藏于肾,所蕴不多,而血富于冲,所至皆是”(《景岳全书,血证》),“夫血者,水谷之精微,得命门真火蒸化”(《读医随笔·气血精神论》)。故有血之源头在于肾之说。所以,在临床上治疗血虚常用补益精髓之法。

④抵御外邪侵袭:肾精具有抵御外邪而使人免于疾病的作用。“足于精者,百病不生,穷于精者,万邪蜂起”(《冯氏锦囊秘录》)。精充则生命力强,卫外固密,适应力强,邪不易侵。反之,精亏则生命力弱,卫外不固,适应力弱,邪侵而病。故有“藏于精者,春不病温”(《素问·金匮真言论》)之说。冬不藏精,春必病温,肾精这种抵御外邪的能力属正气范畴,与“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”的意义相同。

2.肾主水液:水液是体内正常液体的总称。肾主水液,从广义来讲,是指肾为水脏,泛指肾具有藏精和调节水液的作用。从狭义而言,是指肾主持和调节人体水液代谢的功能。本节所及,属于后者。肾主水的功能是靠肾阳对水液的气化来实现的。肾脏主持和调节水液代谢的作用,称作肾的“气化”作用。

人体的水液代谢包括两个方面:一是将水谷精微中具有濡养滋润脏腑组织作用的津液输布周身;二是将各脏腑组织代谢利用后的浊液排出体外。这两方面,均赖肾的气化作用才能完成。

在正常情况下,水饮人胃,由脾的运化和转输而上输于肺,肺的宣发和肃降而通调水道,使清者(有用的津液)以三焦为通道而输送到全身,发挥其生理作用;浊者(代谢后的津液)则化为汗液、尿液和气等分别从皮肤汗孔、呼吸道、尿道排出体外,从而维持体内水液代谢的相对平衡。在这一代谢过程中,肾的蒸腾气化使肺、脾、膀胱等脏腑在水液代谢中发挥各自的生理作用。被脏腑组织利用后的水液(清中之浊者)从三焦下行而归于肾,经肾的气化作用分为清浊两部分。清者,再通过三焦上升,归于肺而布散于周身;浊者变成尿液,下输膀胱,从尿道排出体外,如此循环往复,以维持人体水液代谢的平衡。

肾的开阖作用对人体水液代谢的平衡有一定的影响。“开”就是输出和排出,“阖”,就是关闭,以保持体液相对稳定的贮存量。在正常生理状态下,由于人的肾阴、肾阳是相对平衡的,肾的开阖作用也是协调的,因而尿液排泄也就正常。:综上所述,人体的水液代谢与肺、脾胃、小肠、大肠、膀胱、三焦等脏腑有密切关系,而肺的宣肃,脾的运化和转输,肾的气化则是调节水液代谢平衡的中心环节。其中,以肺为标,以肾为本,以脾为中流砥柱。肾的气化作用贯穿于水液代谢的始终,居于极其重要的地位,所以有“肾者主水”、“肾为水脏”之说。

在病理上,肾主水功能失调,气化失职,开阖失度,就会引起水液代谢障碍。气化失常,关门不利,阖多开少,小便的生成和排泄发生障碍可引起尿少、水肿等病理现象;若开多阖少,又可见尿多、尿频等症。

3.肾主纳气:纳,固摄、受纳的意思。肾主纳气,是指肾有摄纳肺吸入之气而调节呼吸的作用。人体的呼吸运动,虽为肺所主,但吸人之气,必须下归于肾,由肾气为之摄纳,呼吸才能通畅、调匀。“气根于肾,亦归于肾,故曰肾纳气,其息深深”(《医碥·气》)。正常的呼吸运动是肺肾之间相互协调的结果。所以说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和”(《类证治裁·卷之二》)。

肾主纳气,对人体的呼吸运动具有重要意义。只有肾气充沛,摄纳正常,才能使肺的呼吸均匀,气道通畅。如果肾的纳气功能减退,摄纳无权,吸人之气不能归纳于肾,就会出现呼多吸少、吸气困难、动则喘甚等肾不纳气的病理变化。所以,咳喘之病,“在肺为实,在肾为虚”(《,临证指南医案·卷四》),初病治肺,久病治肾。

肾主纳气,是肾的封藏作用在呼吸运动中的体现。故曰化精,为封藏之本”(《医学入门·脏腑》)。

4.主一身阴阳

(1)肾精、肾气、肾阴、肾阳的关系:五脏皆有阴阳,就物质与功能言,则物质属阴,功能属阳。功能产生于物质,而物质表现功能。

肾精,即肾所藏之精气。其来源于先天之精,赖后天之精的不断充养,为肾功能活动的物质基础,是机体生命活动之本,对机体各种生理活动起着极其重要的作用。

肾气,肾精所化生之气,实指肾脏精气所产生的生理功能。气在中医学中,指构成人体和维持人体生命活动的最基本物质,是脏腑经络功能活动的物质基础。气有运动的属·性,气的运动表现为人体脏腑经络的功能活动。脏腑经络是结构与功能辩证统一的综合概念,它虽有解剖意义,而更重要的是一个人体功能模型,标志着人体脏腑经络的生理功能。精化为气,故肾气是由肾精而产生的,肾精与肾气的关系,实际上就是物质与功能的关系。为了在理论上、实际上全面阐明肾精的生理效应,又将肾气,即肾脏的生理功能,概括为肾阴和肾阳两个方面。

肾阴,又称元阴、真阴、真水,为人体阴液的根本,对机体各脏腑组织起着滋养、濡润作用。

肾阳,又称元阳、真阳、真水,为人体阳气的根本,对机体各脏腑组织起着推动、温煦作用。

肾阴和肾阳,二者之间,相互制约、相互依存、相互为用,维持着人体生理上的动态平衡。从阴阳属性来说,精属阴,气属阳,所以有时也称肾精为“肾阴”,肾气为“肾阳”。这里的“阴”和“阳”,是指物质和功能的属性而言的。

(2)肾阴肾阳为脏腑阴阳之本:肾为五脏六腑之本,为水火之宅,寓真阴(即命门之水)而涵真阳(命门之火L五脏六腑之阴,非肾阴不能滋助;五脏六腑之阳,非肾阳不能温养。故曰:“命门(即肾——作者注)为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发”(《景岳全书·传忠录·命门余义》)。“命门水火,即十二脏之化源。故心赖之,则君主以明;肺赖之,则治节以行;脾胃赖之,济仓廪之富;肝胆赖之,资谋虑之本;膀胱赖之,则三焦气化;大小肠赖之,则传导自分”(《类经附翼·求正录》)。肾阴充则全身诸脏之阴亦充,肾阳旺则全身诸脏之阳亦旺盛。所以说,肾阴为全身诸阴之本,肾阳为全身诸阳之根。

在病理情况下,由于某些原因,肾阴和肾阳的动态平衡遭到破坏而又不能自行恢复时,即能形成肾阴虚和肾阳虚的病理变化。肾阴虚,则表现为五心烦热、眩晕耳鸣、腰膝酸软、男子遗精、女子梦交等症状;肾阳虚,则表现为精神疲惫、腰膝冷痛、形寒肢冷、小便不利或遗尿失禁,以及男子阳痿、女子宫寒不孕等性功能减退和水肿等症状。

由于肾阴与肾阳之间的内在联系,在病变过程中,常互相影响,肾阴虚发展到一定程度的时候,可以累及肾阳,发展为阴阳两虚,称作“阴损及阳”;肾阳虚到一定程度的时候,也可累及肾阴,发展为阴阳两虚,称作阳损及阴。

(三)肾的生理特性

1.肾主闭藏:封藏,亦曰闭藏,固密储藏,封固闭藏之谓。肾主封藏是指肾贮藏五脏六腑之精的作用。封藏是肾的重要生理特性。肾为先天之本,生命之根,藏真阴而寓元阳,为水火之脏。肾藏精,精宜藏而不宜泄;肾主命火,命火宜潜不宜露,故曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”(《素问,六节脏象论》)。人之生身源于肾,生长发育基于肾,生命活动赖于肾。肾是人体阴精之所聚,肾精充则化源足。肾又是生命活动之本原,肾火旺则生命力强,精充火旺,阴阳相济,则生化无穷,机体强健。肾为封藏之本,是对肾脏生理功能的高度概括,体现了’肾脏各种生理功能的共同特点。如精藏于肾,气纳于肾,以及月经的应时而下,胎儿的孕育,二便的正常排泄等等,均为肾封藏之职的功能所及。肾精不可泻,肾火不可伐,犹如木之根、水之源,木根不可断,水源不可竭,灌其根枝叶茂,澄其源流自清。因此,肾脏只宜闭藏而不宜耗泻。肾主闭藏的生理特性体现在藏精、纳气、主水、固胎等各方面。基于这一生理特性,前人提出了“肾无实不可泻”的学术观点,故治肾多言其补,不论其泻,或以补为泻。但是,肾病并非绝对无实而不可泻,确有实邪亦当用泻。然而,肾脏具有主蛰伏闭藏的特性,故其病虚多实少,纵然有实邪存在,也是本虚标实,所以治肾还是以多补少泻为宜。肾主闭藏的理论对养生具有重要指导意义,养生学非常强调收心神、节情欲、调七情、省操劳以保养阴精,使肾精充盈固秘而延年益寿。

2.肾气与冬气相应:肾与冬季、北方、寒、水、咸味等有着内在联系。如冬季寒水当令,气候比较寒冷。水在天为寒,在脏为肾。冬季的岁运,正常为“静顺”,万物归藏。在人应肾,阴平阳秘,封藏有节。不及为“涸流”,太过为“流衍”。不及与太过,四时阴阳异常,在人则肾之阴阳失调,封藏失职。在人体以肾气变化为著,故冬季以肾病、关节疾病较多为其特点。

总之,五脏与自然界的收受关系旨在说明人体生命活动的节律变化,是与自然密切相关的。

[附]命门

命门一词,始见于《内经》,谓“命门者,目也”(《灵枢·根结》)。自《难经》始,命门被赋予“生命之门”的含义,它是先天之气蕴藏之所在,人体生化的来源,生命的根本。于是命门就成了脏象学说的内容之一,遂为历代医家所重视。

(一)命门的位置

关于命门的位置,历来有不少争论,归纳起来有以下几种。

1.左肾右命门说:肾有二枚,左肾为肾,右肾为命门之说,始自《难经》。“肾两者,非皆肾也,其左者为肾,右者为命门”(《难经·三十六难》)。自此以后,晋·王叔和《脉经》,宋·陈无择《三因方》、严用和《济生方》,明·李梃《医学人门》等均遵此说。

2.两肾总号命门说:明·虞抟否定左为肾右为命门之说,明确指出“两肾总号为命门”,谓:“夫两肾固为真元之根本,性命之所关,虽为水脏,而实为相火寓乎其中,愚意当以两肾总号命门”(《医学正传》)。明·张景岳认为:“肾两者,坎外之偶也;命门一者,坎中之奇也。以一统两,两而包一。是命门总乎两肾,而两肾皆属于命门。故命门者,为水火之府,为阴阳之宅,为精气之海,为死生之窦”(《类经附翼·求正录》)。这一学说认为两肾俱为命门,并非在肾之外另有一个命门。

3.两肾之间为命门说:以命门独立于两肾之外,位于两肾之间,实以明·赵献可为首倡。他根据《素问·刺禁论》“七节之旁,中有小心”,认为“此处两肾所寄,左边一肾属阴水,右边一肾属阳水,各开一寸五分,中间是命门所居之官,其右旁即相火也,其左旁即天一之真水也”(《医贯》)。这种论点一直影响到清代,如陈修园《医学三字经》、林佩琴《类证治裁》、张路玉《本经逢原》、黄宫绣《本草求真》等均宗此说。

4.命门为肾间动气说:此说虽然认为两肾中间为命门,但其间非水非火,而只是存在一种原气发动之机,同时又认为命门并不是具有形质的脏器。倡此说者首推明·孙一奎,他认为:“命门乃两肾中间之动气,非水非火,乃造化之枢纽,阴阳之根蒂,即先天之太极,五行以此而生,脏腑以继而生。若谓属水、属火、属脏、属腑,乃是有形之物,则外当有经络动脉而形于诊,《灵》《素》亦必著之于经也”(《医旨绪余》)。

(二)命门的功能

明代以前,在《难经·三十九难》“命门者……其气与肾通”之说的影响下,把命门的功能笼统地包括在“肾气”概念之中,认为命门的功能与肾的功能有相同之处。直到明代,命门学说得到进一步发展。综合前人的论述,对命门的功能有以下几种认识。

1.命门为原气所系,是人体生命活动的原动力:“命门者,精神之所含,原气之所系也”(《难经·八难》)。

2.命门藏精舍神,与生殖功能有密切关系:“命门者,精神之所舍也;男子以藏精,女子以系胞”(《难经·三十九难》)。说明命门是人体藏精舍神之处,男子以贮藏精气,女子以联系子宫。命门藏精舍神的功能,实为肾主生殖的一部分功能。陈修园则明确指出:“凡称之曰门,皆指出入之处而言也。况身形未生之初,父母交会之际,男子施由此门出,女子受由此门人,及胎元既定,复由此门而生。故于八门即飞门、户门、吸门、贲门、幽门、阑门、魄门等七冲门(加上溺窍空门)之外,重之曰命门也”(《医学实在易》)。认为命门在女为产门,在男为精关。

3.命门为水火之宅,包括肾阴、肾阳的功能:“命门为元气之根,水火之宅,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发”(《景岳全书·传忠录·命门余义》)。“命门之火,谓之元气,命门之水,谓之元精”(《类经附翼·求正录》)。可见,张景岳认为命门的功能包括了肾阴、肾阳两方面的作用。

4.命门内寓真火,为人身阳气之根本:“命门者,先天之火也……心得命门而神明有主。如可以应物:肝得命门而谋虑,胆得命门而决断,胃得命门而受纳,脾得命门而转输,肺得命门而治节,大肠得命门而传导,小肠得命门而布化,肾得命门而作强,三焦得命门而决渎,膀胱得命门而收藏,无不借命门之火而温养也”(《石室秘录》)。这种观点把命门的功能,称为命门真火,或命火,也就是肾阳,是各脏腑功能活动的根本。所以周省吾则进一步强调:“命门者,人身之真阳,肾中之元阳是已,非另是一物”(《吴医汇讲》)。

纵观历代医家对命门的认识:从形态言,有有形与无形之争;从部位言,有右肾与两肾之间之辨;从功能言,有主火与非火之争。但对命门的主要生理功能,以及命门的生理功能与肾息息相通的认识是一致的。我们认为肾阳,亦即命门之火,肾阴,亦即张景岳所谓“命门之水”。肾阴,亦即真阴、元阴;肾阳,亦即真阳、元阳。古人言命门,无非是强调肾中阴阳的重要性。

第二节 六腑

六腑,是胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的总称。它们的共同生理功能是“传化物”,其生理特点是“泻而不藏”,“实而不能满”。饮食物入口,通过食道入胃,经胃的腐熟,下传于小肠,经小肠的分清泌浊,其清者(精微、津液)由脾吸收,转输于肺,而布散全身,以供脏腑经络生命活动之需要;其浊者(糟粕)下达于大肠,经大肠的传导,形成大便排出体外;而废液则经肾之气化而形成尿液,渗入膀胱,排出体外。饮食物在消化吸收排泄过程中,须通过消化道的七个要冲,即“七冲门”,意为七个冲要门户,“唇为飞门,齿为户门,会厌为吸门,胃为贲门,太仓下口为幽门,大肠小肠会为阑门,下极为魄门,故曰七冲门也”(《难经·四十四难》)。

六腑的生理特性是受盛和传化水谷,具有通降下行的特性。“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。所以然者,水谷人口,则胃实而肠虚。食下,则肠实而胃虚”(《素问·五脏别论》)。每一腑都必须适时排空其内容物,才能保持六腑通畅,功能协调,故有“六腑以通为用,以降为顺’’之说。突出强调“通”、“降”二字,若通和降的太过与不及,均属于病态。

一、胆

胆居六腑之首,又隶属于奇恒之府,其形呈囊状,若悬瓠,附于肝之短叶间。胆属阳属木,与肝相表里,肝为脏属阴木,胆为腑属阳木。胆贮藏排泄胆汁,主决断,调节脏腑气。

(一)胆的解剖形态

1.胆的解剖位置:胆与肝相连,附于肝之短叶间,肝与胆又有经脉相互络属。

2.胆的形态结构:胆是中空的囊状器官,胆内贮藏的胆汁,是一种精纯、清净、味苦而呈黄绿色的精汁·。所以胆有“中精之腑”(《灵枢·本脏》),“清净之腑”(《千金要方》),“中清之腑”(《难经·三十五难》)之名。

胆的解剖形态与其他的腑相类,故为六腑之一。但贮藏精汁,相似,由于这个生理特点,所以胆又属于奇恒之府之一。

(二)胆的生理功能

又与五脏“藏精气”作用

1.贮藏和排泄胆汁:胆汁,别称“精汁”、“清汁”,来源于肝脏。“肝之余气,泄于胆,聚而成精”(《脉经》)。胆汁由肝脏形成和分泌出来,然后进入胆腑贮藏、浓缩之,并通过胆的疏泄作用而人于小肠。胆汁“感肝木之气化而成,人食后小肠饱满,肠头上逼胆囊,使其汁流入小肠之中,以融化食物,而利传渣滓。若胆汁不足,则精粗不分,粪色白洁而无黄”(《难经正义》)。肝胆同属木行,一阴一阳,表里相合。“胆者,肝之腑,属木,主升清降浊,疏利中土”(《医学见能》)。故胆腑亦具疏泄之功,但胆的疏泄须赖肝气疏泄而行其职。

贮藏于胆腑的胆汁,由于肝的疏泄作用,使之排泄,注入肠中,以促进饮食物的消化。若肝胆的功能失常,胆的分泌与排泄受阻,就会影响脾胃的消化功能,而出现厌食、腹胀、腹泻等消化不良症状。若湿热蕴结肝胆,以致肝失疏泄,胆汁外溢,浸渍肌肤,则发为黄疸,以目黄、身黄、小便黄为特征。胆气以下降为顺,若胆气不利,气机上逆,则可出现口苦,呕吐黄绿苦水等。

2.主决断:胆主决断,指胆在精神意识思维活动过程中,具有判断事物、作出决定的作用。胆主决断对于防御和消除某些精神刺激(如大惊大恐)的不良影响,以维持和控制气血的正常运行,确保脏器之间的协调关系有着重要的作用。故曰:“胆者,中正之官,决断出焉”(《素问·灵兰秘典论》)。精神心理活动与胆之决断功能有关,胆能助肝之疏泄以调畅情志。肝胆相济,则情志和调稳定。胆气豪壮者,剧烈的精神刺激对其所造成的影响不大,且恢复也较快。所以说,气以胆壮,邪不可干。胆气虚弱的人,在受到精神刺激的不良影响时,则易于形成疾病,表现为胆怯易惊、善恐、失眠、多梦等精神情志病变,常可从胆论治而获效。故曰:“胆附于肝,相为表里,肝气虽强,非胆不断。肝胆相济,勇敢乃成”(《类经·脏象类》)。

3.调节脏腑气机:胆合于肝,助肝之疏泄,以调畅气机,则内而脏腑,外而肌肉,升降出入,纵横往来,并行不悖,从而维持脏腑之间的协调平衡。胆的功能正常,则诸脏易安,故有“凡十一脏取决于胆”(《素问·六节脏象论》)之说。即所谓“十一脏皆赖胆气以为和”(《杂病源流犀烛》)。人体是一个升降出入气化运动的机体,肝气条达,气机调畅,则脏腑气机升降有序,出入有节,而阴阳平衡,气血和调:胆为腑,肝为脏,脏腑之中脏为主,腑为从:何谓“十一脏取决于胆”,而不云“十一脏取决于肝”呢?因为肝为阴木,胆为甲木,为阳中之少阳。“阳予之正,阴为之主”(《素问·阴阳离合论》)。阴为阳基,阳为阴统,阳主阴从,即阴之与阳,阳为主导。胆为阳木,而肝为阴木,阳主阴从,故谓“十一脏取决于胆”。

总之,“十一脏取决于胆”旨在说明在思维活动中,肝主谋虑,胆主决断。肝胆相互为用,而非指胆具“五脏六腑之大主”的作用。胆之决断必须在心的主导下,才能发挥正常作

(三)胆的生理特性

1.胆气主升:胆为阳中之少阳,禀东方木德,属甲木,主少阳春升之气,故称胆气主升。胆气主升,实为胆的升发条达之性,与肝喜条达而恶抑郁同义。甲子为五运六气之首,其时应春,且为阳中之少阳。春气升则万物皆安,这是自然界的规律。人与天地相参,在人体则胆主甲子,胆气升发条达,如春气之升,则脏腑之气机调畅。胆气主升之升,谓木之升,即木之升发疏泄。胆气升发疏泄正常,则脏腑之气机升降出人正常,从而维持其正常的生理功能。故曰:“胆者,少阳春升之气,春气升则万物化安,故胆气春升,则余脏从之。胆气不升,则飧泄、肠痹不一而起矣”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。

2.性喜宁谧:宁谧,清宁寂静之谓。胆为清净之府,喜宁谧而恶烦扰。宁谧而无邪扰,胆气不刚不柔,禀少阳温和之气,则得中正之职,而胆汁疏泄以时,临事自有决断。邪在胆,或热,或湿,或痰,或郁之扰,胆失清宁而不谧,失其少阳柔和之性而壅郁,则呕苦、虚烦、惊悸、不寐,甚则善恐如人将捕之状。临床上用温胆汤之治虚烦不眠、呕苦、惊悸,旨在使胆复其宁谧温和之性而得其正。

二、胃

胃是腹腔中容纳食物的器官。其外形屈曲,上连食道,下通小肠。主受纳腐熟水谷,为水谷精微之仓、气血之海,胃以通降为顺,与脾相表里,脾胃常合称为后天之本。胃与脾同居中土,但胃为燥土属阳,脾为湿土属阴。

(一)胃的解剖形态

1.胃的解剖位置:胃位于膈下,腹腔上部,上接食道,下通小肠。胃腔称为胃脘,分上、中、下三部:胃的上部为上脘,包括贲门;下部为下脘,包括幽门;上下脘之间名为中脘。贲门上接食道,幽门下接小肠,为饮食物出入胃腑的通道。

2.胃的形态结构:胃的外形为曲屈状,有大弯小弯。如《灵枢·平人绝谷》说:屈,受水谷,,其胃形有大弯小弯”。《灵枢·肠胃》又说:“胃纤曲屈”。

(二)胃的生理功能

1.胃主受纳水谷:受纳是接受和容纳之意。胃主受纳是指胃接受和容纳水谷的作用。饮食人口,经过食道,容纳并暂存于胃腑,这一过程称之为受纳,故称胃为“太仓”、“水谷之海”。“人之所受气者,谷也,谷之所注者,胃也。胃者水谷之海也”(《灵枢·玉版》)。

“胃司受纳,故为五谷之府”(《类经·脏象类》)。机体的生理活动和气血津液的化生,都需要依靠饮食物的营养,所以又称胃为水谷气血之海。胃主受纳功能是胃主腐熟功能的基础,也是整个消化功能的基础。若胃有病变,就会影响胃的受纳功能,而出现纳呆、厌食、胃脘胀闷等症状。

胃主受纳功能的强弱,取决于胃气的盛衰,反映于能食与不能食。能食,则胃的受纳功能强;不能食,则胃的受纳功能弱。

2.胃主腐熟水谷:腐熟是饮食物经过胃的初步消化,形成食糜的过程。胃主腐熟指胃将食物消化为食糜的作用。“中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷”(《难经·三十一难》)。胃接受由口摄人的饮食物并使其在胃中短暂停留,进行初步消化,依靠胃的腐熟作用,将水谷变成食糜。饮食物经过初步消化,其精微物质由脾之运化而营养周身,未被消化的食糜则下行于小肠,不断更新,形成了胃的消化过程。如果胃的腐熟功能低下,就出现胃脘疼痛、嗳腐食臭等食滞胃脘之候。

胃主受纳和腐熟水谷的功能,必须和脾的运化功能相配合,才能顺利完成。所以说:“脾,坤土(坤与乾对,坤为阴,乾为阳——作者注)也。坤助胃气消腐水谷,脾气不转,

则胃中水谷不得消磨”(《注解伤寒论》)。脾胃密切合作,“胃司受纳,脾司运化,一纳一运”

(《景岳全书·饮食》),才能使水谷化为精微,以化生气血津液,供养全身,故脾胃合称为后

天之本,气血生化之源。饮食营养和脾胃的消化功能,对人体生命和健康至关重要。所以

说:“人以水谷为本,故人绝水谷则死”(《素问·平人气象论》)。

中医学非常重视“胃气”,认为“人以胃气为本”。胃气强则五脏俱盛,胃气弱则五脏俱衰,有胃气则生,无胃气则死。所谓胃气,其含义有三:其一,指胃的生理功能和生理特性。胃为水谷之海,有受纳腐熟水谷的功能,又有以降为顺,以通为用的特性。这些功能和特性的统称,谓之胃气。由于胃气影响整个消化系统的功能,直接关系到整个机体的营养来源。因此,胃气的盛衰有无,关系到人体的生命活动和存亡,在人体生命活动中,具有十分重要的意义。所以在临床治病时,要时刻注意保护胃气。其二,指脾胃功能在脉象上的反映,即脉有从容和缓之象。因为脾胃有消化饮食,摄取水谷精微以营养全身的重要作用,而水谷精微又是通过经脉输送的,故胃气的盛衰有无,可以从脉象表现出来。临床上有胃气之脉以和缓有力,不快不慢为其特点。其三,泛指人体的精气。“胃气者,谷气也,荣气也,运气也,生气也,清气也,卫气也,阳气也”(《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》)。

胃气可表现在食欲、舌苔、脉象和面色等方面。一般以食欲如常,舌苔正常,面色荣润,脉象从容和缓,不快不慢,称之为有胃气。临床上,往往以胃气之有无作为判断预后吉凶的重要依据,即有胃气则生,无胃气则死。所谓保护胃气,实际上保护脾胃的功能。临证处方用药应切记“勿伤胃气”,否则胃气一败,百药难施。

(三)胃的生理特性

1.胃主通降:胃主通降与脾主升清相对。胃主通降是指胃脏的气机宜通畅、下降的特性。“凡胃中腐熟水谷,其滓秽自胃之下口,传人于小肠上口”(《医学入门·脏腑》)。饮食物人胃,经过胃的腐熟,初步进行消化之后,必须下行入小肠,再经过小肠的分清泌浊,其浊者下移于大肠,然后变为大便排出体外,从而保证了胃肠虚实更替的状态。这是由胃气通畅下行作用而完成的。故曰:“水谷入口,则胃实而肠虚;食下,则肠实而胃虚”(《素问·五脏别论》)。“胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更满,故气得上下”(《灵枢·平人绝谷》。)所以,胃贵乎通降,以下行为顺。中医的脏象学说以脾胃升降来概括整个消化系统的生理功能。胃的通降作用,还包括小肠将食物残渣下输于大肠和大肠传化糟粕的功能在内。脾宜升则健,胃宜降则和,脾升胃降,彼此协调,共同完成饮食物的消化吸收。

胃之通降是降浊,降浊是受纳的前提条件。所以,胃失通降,可以出现纳呆脘闷、胃脘胀满或疼痛、大便秘结等胃失和降之证,或恶心、呕吐、呃逆、嗳气等胃气上逆之候。脾胃居中,为人体气机升降的枢纽。所以,胃气不降,不仅直接导致中焦不和,影响六腑的通降,甚至影响全身的气机升降,从而出现各种病理变化。

2.喜润恶燥:喜润恶燥是指胃喜于滋润而恶于燥烈的特性。中医运气学说认为:风寒热火湿燥六气分主三阴三阳,.即风主厥阴,热主少阴,湿主太阴,火主少阳,燥主阳明,寒主太阳。三阴三阳之气又分属五运,即厥阴风气属木,少阴热气属君火,少阳火气属相火,太阴湿气属土,阳明燥气属金,太阳寒气属水。“阳明之上,燥气主之”(《素问·天元纪大论》),此为六气分阴阳,即燥主阳明,指运气而言。人与天地相应,在人体,阳明为六经之阳明经,即足阳明胃经、手阳明大肠经。胃与大肠皆禀燥气,“人身禀天地之燥气,于是有胃与大肠,二者皆消导水谷之府,惟其禀燥气,是以水人则消之使出,不得停胃”(《伤寒论浅注补正·卷二》)。火就燥,水就湿,阳明燥土必赖太阴湿土以济之,则水火相济,阴阳平衡,胃能受纳,腐熟水谷而降浊。故曰:“胃与大肠,在天属申酉二辰,申当坤方属土,酉当兑方属金,在四时当七八月,为燥金用事之候。盖天地只是水火二气化生万物,水火相交,则蒸而为湿,湿与燥交,乃水火不变之气也。火不蒸水,则云雨不来,水不济火,则露降不降”(《伤寒论浅注补正·卷二》)。概言之,胃喜润恶燥的特性,源于运气学说中的标本中气理论,即“阳明之上,燥气主之,中见太阴”(《素问·天元纪大论》)。胃禀燥之气化,方能受纳腐熟而主通降,但燥赖水润湿济为常。所谓“恶燥”,恶其太过之谓。“喜润”,意为喜水之润。胃禀燥而恶燥,赖水以济燥。故曰:“胃喜柔润”,“阳明燥土,得阴自安”(《J临证指南医案·卷二》)。胃之受纳腐熟,不仅赖胃阳的蒸化,更需胃液的濡润。胃中津液充足,方能消化水谷,维持其通降下行之性。因为胃为阳土,喜润而恶燥,故其病易成燥热之害,胃阴每多受伤。所以,在治疗胃病时,要注意保护胃阴,即使必用苦寒泻下之剂,也应中病即止,以祛除实热燥结为度,不可妄施苦寒以免化燥伤阴。

总之,胃喜润恶燥之性,主要体现在两个方面:一是“胃以阳体而合阴精,阴精则降”(《四圣心源》)。胃气下降必赖胃阴的濡养;二是胃之喜润恶燥与脾之喜燥恶湿,阴阳互济,从而保证了脾升胃降的动态平衡。

三、小肠

小肠居腹中,上接幽门,与胃相通,下连大肠,包括回肠、空肠、十二指肠。主受盛化物和泌别清浊。与心相表里,属火属阳。

(一)小肠的解剖形态

1.小肠的解剖位置:小肠位于腹中,上端与胃相接处为幽门,与胃相通,下端与大肠相接为阑门,与大肠相连,是进一步消化饮食的器官。小肠与心之间有经络相通,二者互相络属,故小肠与心相为表里。

2.小肠形态结构:小肠呈纡曲回环迭积之状,是一个中空的管状器官。“小肠附后脊,左环回周迭积,其注于回肠(即大肠)者,外附于脐上,回运环十六曲”(《灵枢·肠胃》)。

小肠包括回肠、空肠和十二指肠。

(二)小肠的生理功能

1.主受盛化物:小肠主受盛化物是小肠主受盛和主化物的合称。受盛,接受,以器盛物之意。化物,变化、消化、化生之谓。小肠的受盛化物功能主要表现在两个方面:一是小肠盛受了由胃腑下移而来的初步消化的饮食物,起到容器的作用,即受盛作用;二指经胃初步消化的饮食物,在小肠内必须停留一定的时间,由小肠对其进一步消化和吸收,将水谷化为可以被机体利用的营养物质,精微由此而出,糟粕由此下输于大肠,即“化物”作用。在病理上,小肠受盛功能失调,传化停止,则气机失于通调,滞而为痛,表现为腹部疼痛等。如化物功能失常,可以导致消化、吸收障碍,表现为腹胀、腹泻、便溏等。

2.主泌别清浊:泌,即分泌。别,即分别。清,即精微物质。浊,即代谢产物。所谓泌别清浊,是指小肠对承受胃初步消化的饮食物,在进一步消化的同时,并随之进行分别水谷精微和代谢产物的过程。分清,就是将饮食物中的精华部分,包括饮料化生的津液和食物化生的精微,进行吸收,再通过脾之升清散精的作用,上输心肺,输布全身,供给营养。别浊,则体现为两个方面:其一,是将饮食物的残渣糟粕,通过阑门传送到大肠,形成粪便,经肛门排出体外;其二,是将剩余的水分经肾脏气化作用渗入膀胱,形成尿液,经尿道排出体外。“膀胱与肾为表里,俱主水,水入小肠,下于胞,行于阴,为溲便”(《诸病源候论·诸淋候》)。因为小肠在泌别清浊过程中,参与了人体的水液代谢,故有“小肠主液”之说。所以张景岳说:“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊,水液由此而渗入前,糟粕由此而归于后,脾气化而上升,小肠化而下降,故曰化物出焉”(《类经·脏象类》)。

小肠分清别浊的功能正常,则水液和糟粕各走其道而二便正常。若小肠功能失调,清浊不分,水液归于糟粕,即可出现水谷混杂,便溏泄泻等。因“小肠主液”,故小肠分清别浊功能失常不仅影响大便,而且也影响小便,表现为小便短少。所以泄泻初期常用“利小便即所以实大便”的方法治疗。

小肠的受盛化物和泌别清浊,即消化吸收过程,是整个消化过程的最重要阶段。在这一过程中,食糜进一步消化,将水谷化为清(即精微含津液)和浊(即糟粕,含废液)两部分,前者赖脾之转输而被吸收,后者下降入大肠。小肠的消化吸收功能,在脏象学说中,往往把它归属于脾胃纳运的范畴内。脾胃纳运功能,实际上包括了现代消化生理学的全部内容,以及营养生理学的部分内容。故曰:“人纳水谷,脾化精微之气以上升,小肠化糟粕传于大肠而下降”(《医原》)。所谓“脾化精微之气以上升”,实即小肠消化吸收的功能。所以,小肠消化吸收不良之候,属脾失健运范畴之内,多从脾胃论治。

(三)小肠的生理特性

小肠具升清降浊的生理特性:小肠化物而泌别清浊,将水谷化为精微和糟粕,精微赖脾之升而输布全身,糟粕靠小肠之通降而下传人大肠。升降相因,清浊分别,小肠则司受盛化物之职。否则,升降紊乱,清浊不分,则现呕吐、腹胀、泄泻之候。小肠之升清降浊,实为脾之升清和胃之降浊功能的具体体现。

四、大肠

大肠居腹中,其上口在阑门处接小肠,其下端紧接肛门,包括结肠和直肠。主传化糟粕和吸收津液。属金、属阳。

(一)大肠的解剖形态

1.大肠的解剖位置:大肠亦位于腹腔之中,其上段称“回肠”(相当于解剖学的回肠和结肠上段);下段称“广肠”(包括乙状结肠和直肠)。其上口在阑门处与小肠相接,其下端紧接肛门(亦称“下极”、“魄门”)。大肠与肺有经脉相连相互络属,故互为表里。

2.大肠的形态结构:大肠是一个管道器官,呈回环迭积状。

(二)大肠的生理功能

1.传导糟粕:大肠主传导是指大肠接受小肠下移的饮食残渣,使之形成粪便,经肛门排出体外的作用。大肠接受由小肠下移的饮食残渣,再吸收其中剩余的水分和养料,使之形成粪便,经肛门而排出体外,属整个消化过程的最后阶段,故有“传导之腑”、“传导之官”之称。所以大肠的主要功能是传导糟粕,排泄大便。大肠的传导功能,主要与胃的通降、脾之运化、肺之肃降以及肾之封藏有密切关系。

大肠有病,传导失常,主要表现为大便质和量的变化和排便次数的改变。如大肠传导失常,就会出现大便秘结或泄泻。若湿热蕴结于大肠,大肠气滞,又会出现腹痛、里急后重、下痢脓血等。

2.吸收津液:大肠接受由小肠下注的饮食物残渣和剩余水分之后,将其中的部分水液重新再吸收,使残渣糟粕形成粪便而排出体外。大肠重新吸收水分,参与调节体内水液代谢的功能,称之为“大肠主津”。大肠这种重新吸收水分功能与体内水液代谢有关。所以大肠的病变多与津液有关。如大肠虚寒,无力吸收水分,则水谷杂下,出现肠鸣、腹痛、泄泻等。大肠实热,消烁水分,肠液干枯,肠道失润,又会出现大便秘结不通之症。机体所需之水,绝大部分是在小肠或大肠被吸收的,故“大肠主津,小肠主液,大肠、小肠受胃之荣气,·乃能行津液于上焦,灌溉皮肤,充实腠理”(《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》)。

(三)大肠的生理特性

大肠在脏腑功能活动中,始终处于不断地承受小肠下移的饮食残渣并形成粪便而排泄糟粕,表现为积聚与输送并存,实而不能满的状态,故以降为顺,以通为用。六腑以通为用,以降为顺,尤以大肠为最。所以通降下行为大肠的重要生理特性。大肠通降失常,以糟粕内结,壅塞不通为多,故有“肠道易实”之说。

五、膀胱

膀胱又称净腑、水府、玉海、脬、尿胞。位于下腹部,在脏腑中,居最下处。主贮存尿液及排泄尿液,与肾相表里,在五行属水,其阴阳属性为阳。

(一)膀胱的解剖形态

1.膀胱的解剖位置:位于下腹部,居肾之下,大肠之前。在脏腑中,居于最下处。

2.膀胱的形态结构:膀胱,为中空囊状器官。其上有输尿管,与肾脏相通,其下有尿道,开口于前阴,称为溺窍。

(二)膀胱的生理功能

1.贮存尿液:在人体津液代谢过程中,水液通过肺、脾、肾三脏的作用,布散全身,发挥濡润机体的作用。其被人体利用之后,即是‘“津液之余”者,下归于肾。经肾的气化作用,升清降浊,清者回流体内,浊者下输于膀胱,变成尿液。所以说:“津液之余者,入胞脬则为小便”,“小便者,水液之余也”(《诸病源候论·膀胱病候》),说明尿为津液所化。小便与津液常常相互影响,如果津液缺乏,则小便短少;反之,小便过多也会丧失津液。

2.排泄小便:尿液贮存于膀胱,达到一定容量时,通过肾的气化作用,使膀胱开合适度,则尿液可及时地从溺窍排出体外。

(三)膀胱的生理特性

膀胱具有司开合的生理特性。膀胱为人体水液汇聚之所,故称之为“津液之腑”、“州都之官”。膀胱赖其开合作用,以维持其贮尿和排尿的协调平衡。

肾合膀胱,开窍于二阴,“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。然肾气足则化,肾气不足则不化。人气不化,则水归大肠而为泄泻。出气不化,则闭塞下焦而为癃肿。小便之利,膀胱主之,实肾气主之也”(《笔花医镜》)。膀胱的贮尿和排尿功能,全赖于肾的固摄和气化功能。所谓膀胱气化,实际上,属于肾的气化作用。若肾气的固摄和气化功能失常,则膀胱的气化失司,开合失权,可出现小便不利或癃闭,以及尿频、尿急、遗尿、小便不禁等,故曰:“膀胱不利为癃,不约为遗尿”(《素问·宣明五气篇》)。所以,膀胱的病变多与肾有关,临床治疗小便异常,常从肾治之。

六、三焦

三焦,是脏象学说中的一个特有名称。三焦是上焦、中焦、下焦的合称,为六腑之一,属脏腑中最大的腑,又称外腑、孤脏。主升降诸气和通行水液,在五行属火,其阴阳属性为阳。

(一)三焦的解剖形态

对三焦解剖形态的认识,历史上有“有名无形”和“有名有形”之争。即使是有形论者,对三焦实质的争论,至今尚无统一看法。但对三焦生理功能的认识,基本上还是一致的。

三焦,作为六腑之一,一般认为它是分布于胸腹腔的一个大腑,惟三焦最大,无与匹配,故有“孤府”之称。正如张景岳所说:“三焦者,确有一腑,盖脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,一腔之大腑也”(《类经·脏象类》)。

关于三焦的形态,作为一个学术问题,可以进一步探讨,但是,这一问题对脏象学说本身来说并不是主要的。因为脏腑概念与解剖学的脏器概念不同,中医学将三焦单独列为一腑,并非仅仅是根据解剖,更重要的是根据生理病理现象的联系而建立起来的一个功能系统。

总观三焦,膈以上为上焦,包括心与肺;横膈以下到脐为中焦,包括脾与胃;脐以下至二阴为下焦,包括肝、肾、大小肠、膀胱、女子胞等。其中肝脏,按其部位来说,应划归中焦,但因它与肾关系密切,故将肝和肾一同划归下焦。三焦的功能实际上是五脏六腑全部功能的总体。

(二)三焦的生理功能

1.通行元气:元气(又名原气)是人体最根本的气,根源于肾,由先天之精所化,赖后天之精以养,为人体脏腑阴阳之本,生命活动的原动力。元气通过三焦而输布到五脏六腑,充沛于全身,以激发、推动各个脏腑组织的功能活动。所以说,三焦是元气运行的通道。气化运动是生命的基本特征。三焦能够通行元气,元气为脏腑气化活动的动力。因此,三焦通行元气的功能,关系到整个人体的气化作用。故曰:“三焦者,人之三元之气也,……总领五脏六腑营卫经络,内外上下左右之气也。三焦通,则内外上下皆通也。其于周身灌体,和调内外,营左养右,导上宣下,莫大于此者也”(《中藏经》)。

2.疏通水道:“三焦者,决渎之官,水道出焉”(《素问·灵兰秘典论》)。三焦能“通调水道”(《医学三字经》),调控体内整个水液代谢过程,在水液代谢过程中起着重要作用。人体水液代谢是由多个脏腑参与,共同完成的一个复杂生理过程。其中,上焦之肺,为水之上源,以宣发肃降而通调水道;中焦之脾胃,运化并输布津液于肺;下焦之肾、膀胱,蒸腾气化,使水液上归于脾肺,再参与体内代谢,下形成尿液排出体外。三焦为水液的生成敷布、升降出入的道路。三焦气治,则脉络通而水道利。三焦在水液代谢过程中的协调平衡作用,称之为“三焦气化”。三焦通行水液的功能,实际上是对肺、脾、肾等脏腑参与水液代谢功能的总括。

3.运行水谷:“三焦者,水谷之道”(《难经·三十一难》)。三焦具有运行水谷,协助输布精微,排泄废物的作用。其中,“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充肌,泽毛”(《灵枢·决气》),有输布精微之功;中焦“泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉”(《灵枢·营卫生会》),有消化吸收和转输之用;下焦则“成糟粕而俱下人大肠,循下焦而渗入膀胱”(《灵枢·营卫生会》),有排泄粪便和尿液的作用。三焦运化水谷协助消化吸收的功能,是对脾胃、肝肾、心肺、大小肠等脏腑完成水谷消化吸收与排泄的功能的概括。

(三)三焦的生理特性

1.上焦如雾:上焦如雾是指上焦主宣发卫气,敷布精微的作用。上焦接受来自中焦脾胃的水谷精微,通过心肺的宣发敷布,布散于全身,发挥其营养滋润作用,若雾露之溉。故称“上焦如雾”。因上焦接纳精微而布散,故又称“上焦主纳”。

2.中焦如沤:中焦如沤是指脾胃运化水谷,化生气血的作用。胃受纳腐熟水谷,由脾之运化而形成水谷精微,以此化生气血,并通过脾的升清转输作用,将水谷精微上输于心肺以濡养周身。因为脾胃有腐熟水谷、运化精微的生理功能,故喻之为“中焦如沤”。因中焦运化水谷精微,故称“中焦主化”。

3。下焦如渎:下焦如渎是指肾、膀胱、大小肠等脏腑主分别清浊,排泄废物的作用。下焦将饮食物的残渣糟粕传送到大肠,变成粪便,从肛门排出体外,并将体内剩余的水液,通过肾和膀胱的气化作用变成尿液,从尿道排出体外。这种生理过程具有向下疏通,向外排泄之势,故称“下焦如渎”。因下焦疏通二便,排泄废物,故又称“下焦主出”。

综上所述,三焦关系到饮食水谷受纳、消化吸收与输布排泄的全部气化过程,所以三焦是通行元气,运行水谷的通道,是人体脏腑生理功能的综合,为“五脏六腑之总司”(《类经附翼·求正录》)。

第三节 奇恒之府

脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,总称为奇恒之府。奇恒,异于平常之谓。脑、髓、骨脉、胆、女子胞,都是贮藏阴精的器官,似脏非脏,似腑非腑,故称。“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者,地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之府”(《素问·五脏别论》)。马蔚进一步指出“脑、髓、骨、脉、胆与女子胞,六者主藏而不泻,此所以象地也。其脏为奇,无所与偶,而至有恒不变,名曰奇恒之脏”(《黄帝内经素问注证发微》)。奇恒之府的形态似腑,多为中空的管腔性器官,而功能似脏,主藏阴精。其中除胆为六腑之外,其余的都没有表里配合,也没有五行的配属,但与奇经八脉有关。

脑、髓、骨、脉、胆、女子胞六者之中,胆既属于六腑,又属于奇恒之府,已在六腑中述及。骨和脉将在五体中介绍。本节只叙述脑、髓、女子胞三者。

一、脑

脑,又名髓海、头髓。在气功学上,脑又称泥丸、昆仑、天谷。脑深藏于头部,位于人体最上部,其外为头面,内为脑髓,是精髓和神明高度汇集之处,为元神之府。

(一)脑的解剖形态

脑,位居颅腔之中,上至颅囟,下至风府(督脉的一个穴位,位于颈椎第1椎体上部),位于人体最上部。风府以下,脊椎骨内之髓称为脊髓。脊髓经项复骨(即第6颈椎以上的椎骨)下之髓孔上通于脑,合称脑髓。脑与颅骨合之谓之头,即头为头颅与头髓之概称。

脑由精髓汇集而成,不但与脊髓相通,“脑者髓之海,诸髓皆属于脑,故上至脑,下至尾骶,髓则肾主之”(《医学入门·天地人物气候相应图》),而且和全身的精微有关。故曰:“诸髓者,皆属于脑”(《素问·五脏生成》)。

头为诸阳之会,为清窍所在之处,人体清阳之气皆上出清窍。“头为一身之元首……其所主之脏,则以头之外壳包藏脑髓”(《寓意草·卷一》)。外为头骨,内为脑髓,合之为头。头居人身之高巅,人神之所居,十二经脉三百六十五络之气血皆汇集于头。故称头为诸阳之会。

(二)脑的生理功能

1.主宰生命活动:“脑为元神之府”(《本草纲目》),是生命的枢机,主宰人体的生命活动。在中国传统文化中,元气、元精、元神,称之为“先天之元”。狭义之神,又有元神、识神和欲神之分。元神来自先天,称先天之神,“先天神,元神也”(《武术汇宗》),“元神,乃本来灵神,非思虑之神”(《寿世传真》):人在出生之前,形体毕具,形具而神生。人始生先成精,精成而脑髓生。人出生之前随形具而生之神,即为元神。元神藏于脑中,为生命的主宰。“元神,即吾真心中之主宰也”(《乐育堂语录》)。元神存则有生命,元神败则人即死。得神则生,失神则死。因为脑为元神之府,元神为生命的枢机,故“脑不可伤,若针刺时,刺头,中脑户,人脑立死”(《素问·刺禁论》),“针人脑则真气泄,故立死”(《类经·针刺类》)。

2.主精神意识:人的精神活动,包括思维意识和情志活动等,都是客观外界事物反映于脑的结果。思维意识是精神活动的高级形式,是“任物”的结果。中医学一方面强调“所以任物者谓之心”(《灵枢·本神》),心是思维的主要器官;另一方面也认识到“灵性记忆不在心而在脑”(《医林改错》)。“脑为元神府,精髓之海,实记忆所凭也”(《类证治裁·卷之三》),这种思维意识活动是在元神功能基础上,后天获得的思虑识见活动,属识神范畴。识神,又称思虑之神,是后天之神:故曰:“脑中为元神,心中为识神。元神者,藏于脑,无思无虑,自然虚灵也。识神者,发于心,有思有虑,灵而不虚也”(《医学衷中参西录·人身神明诠》),情志活动是人对外界刺激的一种反应形式,也是一种精神活动,与人的情感、情绪、欲望等心身需求有关。属欲神范畴。

总之,脑具有精神、意识、思维功能,为精神、意识、思维活动的枢纽,“为一身之宗,百神之会”(《修真十书》)。脑主精神意识的功能正常,则精神饱满,意识清楚,思维灵敏,记忆力强,语言清晰,情志正常。否则,便出现神明功能异常。

3.主感觉运动:眼耳口鼻舌为五脏外窍,皆位于头面,与脑相通。人的视、听、言、动等,皆与脑有密切关系。“五官居于身上,为知觉之具,耳目口鼻聚于首,最显最高,便于接物。耳目口鼻之所导人,最近于脑,必以脑先受其象而觉之,而寄之,而存之也”(《医学原始》)。“两耳通脑,所听之声归脑;两目系如线长于脑,所见之物归脑;鼻通于脑,所闻香臭归于脑;小儿周岁脑渐生,舌能言一二字”(《医林改错》)。

脑为元神之府,散动觉之气于筋而达百节,为周身连接之要领,而令之运动。脑统领肢体,与肢体运动紧密相关。“脑散动觉之气,厥用在筋,第脑距身远,不及引筋以达四肢,复得颈节膂髓,连脑为一,因遍及焉”(《内镜》)。脑髓充盈,身体轻劲有力。否则,胫酸乏其功能失常,不论虚实,都会表现为听觉失聪,视物不明,嗅觉不灵,感觉异常,运动失。

总之,脑实则神全。“脑者人身之大主,又曰元神之府”,“脑气筋人五官脏腑,以司视听言动”,“人身能知觉运动,及能记忆古今,应对万物者,无非脑之权也”(《医易一理》)。

(三)脑与五脏的关系

脏象学说将脑的生理病理统归于心而分属于五脏,认为心是君主之官,五脏六腑之大主,神明之所出,精神之所舍,把人的精神意识和思维活动统归于心,称之曰“心藏神”。但是又把神分为神、魂、魄、意、志五种不同的表现,分别归属于心、肝、肺、脾、肾五脏,所谓“五神脏”。神虽分属于五脏,但与心、肝、肾的关系更为密切,尤以肾为最。因为心主神志,虽然五脏皆藏神,但都是在心的统领下而发挥作用的。肝主疏泄,又主谋虑,调节精神情志:肾藏精,精生髓,髓聚于脑,故脑的生理与肾的关系尤为密切。肾精充盈,髓海得养,脑的发育健全,则精力充沛,耳聪目明,思维敏捷,动作灵巧。若肾精亏少,髓海失养,脑髓不足,可见头晕、健忘、耳鸣。甚则记忆减退、思维迟钝等症。

脑的功能隶属于五脏,五脏功能旺盛,精髓充盈,清阳升发,窍系通畅,才能发挥其生理功能。

心脑相通:“心脑息息相通,其神明自湛然长醒”(《医学衷中参西录,痫痉癫狂门》)。心有血肉之心与神明之心,血肉之心即心脏。“神明之心……主宰万事万物,虚灵不昧”(《医学入门·脏腑》),实质为脑。心主神明,脑为元神之腑;心主血,上供于脑,血足则脑髓充盈:故心与脑相通。临床上脑病可从心论治,或心脑同治。

脑肺相系:肺主一身之气,朝百脉,助心行血。肺之功能正常,则气充血足,髓海有余,故脑与肺有着密切关系。所以,在临床上脑病可以从肺论治。

脑脾相关:脾为后天之本,气血生化之源,主升清。脾胃健旺,熏蒸腐熟五谷,化源充足,五脏安和,·九窍通利,则清阳出上窍而上达于脑。脾胃虚衰则九窍不通,清阳之气不能上行达脑而脑失所养。所以,从脾胃人手益气升阳是治疗脑病的主要方法之一。李东垣倡“脾胃虚则九窍不通论”,开升发脾胃清阳之气以治脑病的先河。

肝脑相维:肝主疏泄,调畅气机,又主藏血,气机调畅,气血和调,则脑清神聪。若疏泄失常,或情志失调,或清窍闭塞,或血溢于脑,即“血之与气并走于上而为大厥”;若肝失藏血,脑失所主,或神物为两,或变生他疾。

脑肾相济:脑为髓海,精生髓,肾藏精,“在下为肾,在上为脑,虚则皆虚”(《医碥·卷四》),故肾精充盛则脑髓充盈,肾精亏虚则髓海不足而变生诸症。“脑为髓海……髓本精生,下通督脉,命火温养,则髓益之”,“精不足者,补之以味,皆上行至脑,以为生化之源”(《医述》引《医参》)。所以,补肾填精益髓为治疗脑病的重要方法。

总之,脏象学说认为,五脏是一系统整体,人的神志活动虽分属于五脏,但以心为主导:脑虽为元神之府,但脑隶属于五脏,脑的生理病理与五脏休戚相关。故脑之为病亦从脏腑论治,其关乎于肾又不独责于肾:对于精神意识思维活动异常的精神情志疾病,决不能简单地归结为心藏神的病变,而与其他四脏无关。对于脑的病变,也不能简单地仅仅责之于肾,而与其他四脏无关。

二、髓

髓是骨腔中的一种膏样物质,为脑髓、脊髓和骨髓的合称。髓由先天之精所化生,由后天之精所充养,有养脑,充骨,化血之功。

(一)髓的解剖形态

髓,是骨腔中一种膏样物质。髓因其在人体的分布部位不同,又有名称之异。髓有骨髓、脊髓和脑髓之分。髓藏于一般骨者为骨髓。藏于脊椎管内者为脊髓,脊髓经项后复骨(指第6颈椎以上的椎骨)下之骨孔,上通于脑。汇藏于脑的髓称为脑髓。故曰:“脑为髓海,……乃聚髓处,非生髓之处。究其本源,实由肾中真阴真阳之气,酝酿化合而成,……缘督脉上升而贯注于脑”(《医学衷中参西录·脑气筋辨》)。脊髓和脑髓是上下升降,彼此交通的,合称为脑脊髓。故滑伯仁说:“髓自脑下注于大杼(足太阳膀胱经的经穴名,位于背部,当第1胸椎棘突下旁开一寸五分处——作者注),大杼渗入脊心,下贯尾骶,渗诸骨节”(《难经本义》)。

(二)髓的生理功能

1.充养脑髓:髓以先天之精为主要物质基础,赖后天之精的不断充养,分布骨腔之中,由脊髓而上引人脑,成为脑髓。故曰脑为髓海,“诸髓者,皆属于脑”(《素问·五脏生成篇》)。脑得髓养,脑髓充盈,脑力充沛,则元神之功旺盛,耳聪目明,体健身强。故曰:“内肾之命门,为生髓养脑之元气也。其精中之精气,上养脑神,精中之柔液,统养百骸;其液出脑,由项贯督人脊,旁络全体”(《医经玉屑》)。先天不足或后天失养,以致肾精不足,不能生髓充脑,可以导致髓海空虚,出现头晕耳鸣、两眼昏花、腰胫酸软、记忆减退,或小儿发育迟缓、囟门迟闭、身体矮小、智力动作迟钝等症状。

2.滋养骨骼:髓藏骨中,骨赖髓以充养。精能生髓,髓能养骨,故曰:“髓者,骨之充也”(《类经·脏象类》)。肾精充足,骨髓生化有源,骨骼得到骨髓的滋养,则生长发育正常,才能保持其坚刚之性。所以说:“盖髓者,’肾精所生,精足则髓足;髓在骨内,髓足则骨强,所以能作强而才力过人也”(《中西汇通医经精义·上卷》)。若肾精亏虚,骨髓失养,就会出现骨骼脆弱无力,或发育不良等。

3.化生血液:精血可以互生,精生髓,髓亦可化血。“肾生骨髓,髓生肝”(《素问·阴阳应象大论》)。“骨髓坚固,气血皆从”(《素问·生气通天论》)。可见,中医学已认识到骨髓是造血器官,骨髓可以生血,精髓为化血之源。因此,血虚证,常可用补肾填精之法治之。

(三)髓与五脏的关系

“肾主身之骨髓”(《素问·痿论》),肾生髓,“肾不生则髓不能满”(《素问·逆调论》)。髓由肾精所化生。肾中精气的盛衰与髓的盈亏有密切的关系。脾胃为后天之本,气血生化之原,“五谷之精液和合而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓”(《灵枢·五癃津液别》)。水谷精微化而为血。髓可生血,血亦生髓。故髓的盈亏与脾胃有关。气、血、精、髓可以互生,故髓与五脏皆相关,其中以肾为最。

三、女子胞(附:精室)

女子胞,又称胞宫、子宫、子脏、胞脏、子处、血脏,位于小腹正中部,是女性的内生殖器官,有主持月经和孕育胎儿的作用。

(一)女子胞的解剖形态

女子胞,位于小腹部,在膀胱之后,直肠之前,下口(即胞门又称子门)与阴道相连,呈倒置的梨形。

(二)女子胞的生理功能

1.主持月经:月经,又称月信、月事、月水。月经是女子生殖细胞发育成熟后周期性子宫出血的生理现象。健康的女子,到了14岁,生殖器官发育成熟,子宫发生周期性变化,约1月左右周期性排血一次。月经开始来潮,直到49岁为止。“女子胞中之血,每月换一次,除旧生新”(《血证论·男女异同论》)。在月经周期还要排卵一次。月经的产生,是脏腑气血作用于胞宫的结果。胞宫的功能正常与否直接影响月经的来潮,所以胞宫有主持月经的作用。

2.孕育胎儿:胞宫是女性孕产的器官。女子在发育成熟后,月经应时来潮,便有受孕生殖的能力。此时,两性交媾,两精相合,就构成了胎孕。“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名日子宫”(《类经·脏象类》)。受孕之后,月经停止来潮,脏腑经络气血皆下注于冲任,到达胞宫以养胎。胎儿在胞宫内生长发育,约达10个月左右,就从胞宫娩出,呱呱坠地,一个新的生命便诞生了。故曰:“女子之胞,一名子宫,乃孕子之处”(《中西汇通医经精义·下卷》)。

(三)女子胞与脏腑经络的关系

女子胞的生理功能与脏腑、经络、气血有着密切的关系。女子胞主持月经和孕育胎儿,是脏腑、经络、气血作用于胞宫的正常生理现象。

1.女子胞与脏腑:女子以血为本,经水为血所化,而血来源于脏腑。在脏腑之中,心主血,肝藏血,脾统血,脾与胃同为气血生化之源,肾藏精,精化血,肺主气,朝百脉而输精微,它们分司血的生化、统摄、调节等重要作用。故脏腑安和,血脉流畅,血海充盈,则经候如期,胎孕乃成。在五脏之中,女子胞与肝、脾、肾的关系尤为密切。

(1)女子胞与肝:肝主疏泄而藏血,为全身气血调节之枢。女子胞的主要生理作用在于血的藏与泄。肝为血海,主藏血,为妇女经血之本。肝血充足,藏血功能正常,肝血下注血海,则冲脉盛满,血海充盈。肝主疏泄,调畅气机,肝气条达,疏泄正常,则气机调畅而任脉通,太冲脉盛,月事以时下。因此,肝与女子胞的关系主要体现在月经方面。女子以血为体,以气为用。经、带、胎、产是其具体表现形式。女子的经、孕、胎、产、乳无不与气血相关,无不依赖于肝之藏血和疏泄功能,故有“女子以肝为先天”(《r临证指南医案·卷九》)之说。

(2)女子胞与脾:脾主运化,主生血统血,为气血生化之源。血者水谷之精气,和调于五脏,洒陈于六腑,女子则上为乳汁,下为月经。女子胞与脾的关系,主要表现在经血的化生与经血的固摄两个方面。脾气健旺,化源充足,统摄有权,则经血藏与泄正常。

(3)女子胞与肾:肾为先天之本,主藏精,生髓。肾中精气的盛衰,主宰着人体的生长发育和生殖能力。肾与女子胞的关系主要体现在天癸的至竭和月经孕育方面。“天癸者,阴精也,盖男女之精皆主肾水,故皆可称为天癸也”(《黄帝内经素问注证发微》)。天癸是促进生殖器官的发育和生殖机能成熟所必需的重要物质,是肾中精气充盈到一定程度的产物。因此,女子到了青春期,肾精充盈,在天癸的作用下,胞宫发育成熟,月经应时来潮,就有了生育能力,为孕育胎儿准备了条件。反之,进入老年,由于肾精衰少,天癸由少而至衰竭,于是月经闭止,生育能力也随之而丧失了。

2.女子胞与经络:女子胞与冲、任、督、带,以及十二经脉,均有密切关系。其中,以冲、任、督、带为最。

(1)女子胞与冲脉:冲脉上渗诸阳,下灌三阴,与十二经脉相通,为十二经脉之海。冲脉又为五脏六腑之海。“冲脉者,五脏六腑之海也”(《灵枢·逆顺肥瘦》)。脏腑经络之气血皆下注冲脉,故称冲为血海。因为冲为血海,蓄溢阴血,胞宫才能泄溢经血,孕育胎儿,完成其生理功能。故曰:“经本阴血也,何脏无之,唯脏腑之血皆归冲脉,而冲为五脏六腑之血海,故经言太冲脉盛则月事以时下,此可见冲脉为月经之本也”(《景岳全书·妇人规》)。

(2)女子胞与任脉:任有妊养之义。任脉为阴脉之海,蓄积阴血,为人体妊养之本。任脉通畅,月经正常。月经如常,方能孕育胎儿。因一身之阴血经任脉聚于胞宫,妊养胎儿,故称“任主胞胎”。任脉气血通盛是女子胞主持月经、孕育胎儿的生理基础。冲为血海,任主胞胎,二者相资,方能有子。所以,胞宫的作用与冲任二脉的关系更加密切。

(3)女子胞与督脉:督脉为“阳脉之海”,督脉与任脉,同起于胞中,一行于身后,一行于身前,交会于龈交,其经气循环往复,沟通阴阳,调摄气血,以维持胞宫正常的经、孕、产的生理活动;

(4)女子胞与带脉:“带脉下系于胞宫,中束人身,居身之中央”(《血证论·崩带》)。既可约束、统摄冲任督三经的气血,又可固摄胞胎。

(5)女子胞与十二经脉:十二经脉的气血通过冲脉、任脉、督脉灌注于胞宫之中,而为经血之源,胎孕之本。女子胞直接或间接与十二经脉相通,禀受脏腑之气血,泄而为经血,藏而育胎胞,从而完成其生理功能。

[附]精室

女子之胞名曰子宫,具有主持月经,孕育胎儿的功能,是女性生殖器官之一。而男子之胞名为精室,具有贮藏精液,生育繁衍的功能。精室是男性生殖器官,亦属肾所主,与冲任相关。故曰:“女子之胞,男子为精室,乃血气交会,化精成胎之所,最为紧要”(《中西汇通医经精义·下卷》)。精室包括解剖学所说的睾丸、附睾、精囊腺和前列腺等,具有化生和贮藏精子等功能,主司生育繁衍。精室的功能与肾之精气盛衰密切相关。睾丸,又称外肾,“睾丸者,肾之外候”(《类证治裁·卷之首》)。“外肾,睾丸也”(《中西医粹》)。亦称势,“宦者少时去其势,故须不生。势,阴丸也,此言宗筋,亦指睾丸而言”(丹波元简注《灵枢·五音五味》)。

第四节 形体官窍

形体官窍,是人体躯干、四肢、头面部等组织结构或器官的统称,是人体结构的组成部分,主要包括五体和五官九窍,以及五脏外华等内容。脏象学说认为,形体官窍虽为相对独立的组织或器官,各具不同的生理功能,但它们又都从属于五脏,分别为某一脏腑功能系统的组成部分。形体器官依赖脏腑经络的正常生理活动为之提供气血津液等营养物质而发挥正常的生理作用,其中与五脏的关系尤为密切。脏象学说采用以表知里的方法,着重通过活动的机体的外部表征来推导人体内部脏腑组织的运动规律,从而确定“象”与“脏”的关系。

形体官窍的状态,准确地反映着人体脏腑经络气血的健康情况,犹枝叶之与根本。所以,从形体官窍外部表征的异常变化,可以把握人体内部脏腑经络气血阴阳盛衰,从而测知病变之所在而确定适当的治疗方法。

一、形体

形体,有广义与狭义之分。广义的形体,泛指人体的身形和体质。狭义的形体,指脉、筋、肌肉、皮肤、骨五种组织结构,称之为五体。五体既与脏腑经络的机能状态密切相关,又与五脏有着特定的联系。五体与五脏这种对应关系称为“五脏所主”。所谓:“五脏所主,心主脉,肺主皮,肝主筋,脾主肉,肾主骨”(《素问·宣明五气》)。

(一)脉

在中医学中,脉有多种含义,一指脉管,又称血脉、血府,是气血运行的通道。“夫脉者,血之府也”(《灵枢·决气》),属五体范畴。二指脉象、脉搏。所谓“按其脉,知其病”(《灵枢·邪气脏腑病形》),属四诊范畴。三指诊脉法,属切诊、脉诊范畴。四指疾病名称,属五不女之一,即螺、纹、鼓、角、脉中之脉。

1.解剖形态:在五体中,脉即脉管,又称血脉、血府,主要指血管,为气血运行的通道。“壅遏营气,令无所避,是谓脉”(《灵枢·决气》)。脉是相对密闭的管道系统,它遍布全身,无处不到,环周不休,外而肌肤皮毛,内而脏腑体腔,形成一个密布全身上下内外的网络。脉与心肺有着密切的联系,心与脉在结构上直接相连,而血在脉中运行,赖气之推动。心主血,肺主气,脉运载血气,三者相互为用,既分工又合作,才能完成气血的循环运行。因此,脉遍布周身内外,而与脏肺的关系尤为密切。

脉与经络、经脉的关系:经络是经脉和络脉的统称,其中纵行的主要干线称为经脉,由经脉分出网络全身的分支为络脉。经络是人体气血运行的通道,而经脉则是人体气血运行的主要通道。经络、经脉的含义较脉为广。实际上,言经络、经脉,则脉亦在其中了。

2.生理功能

(1)运行气血:气血在人体的血脉之中运行不息,而循环贯注周身。血脉能约束和促进气血,使之循着一定的轨道和方向运行。饮食物经中焦脾胃的消化吸收,产生水谷精微,通过血脉输送到全身,为全身各脏腑的生理活动提供充足的营养。如果脉中气血数量减少,营养亏乏,就会导致全身气血不足。若脉中气血运行速度异常,运行迟缓则血瘀,血行加速、血液妄行则出血。

(2)传递信息:脉为气血运行的通道,人体各脏腑组织与血脉息息相通。脉与心密切相连。心脏推动血液在脉管中流动时产生的搏动,谓之脉搏。脉搏是生命活动的标志,也是形成脉象的动力。脉象是脉动应指的形象。脉象的形成,不仅与血、心、脉有关,而且与全身脏腑机能活动也有密切关系。因此,脉象成为反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息,是全身信息的反映。人体气血之多寡,脏腑功能之盛衰,均可通过脉象反映出来。所以,通过切脉来推断病理变化,可以诊断疾病。

3.与脏腑的关系

(1)心主脉:脉为血液运行的通道,它能约束和促进血液沿着一定的轨道和方向循行。脉为血之府,血液通过脉能将营养物质输送到全身各个部分。所以,脉间接地起着将水谷精微输送到全身的作用。

心主脉的机制有二:一是因为心与脉在结构上直接相连,息息相通,即“心之合脉也”之意。二是脉中的血液循环往复,运行不息,主要依靠心气的推动。因此,心不仅主血,而且也主脉。全身的血和脉均由心所主,心脏是血液循环的枢纽,心气是推动血液运行的动力。故曰:“心主身之血脉”(《素问·痿论》)。所以,心的功能正常,则血脉流畅;心的功能异常,则血行障碍。如心气不足,鼓动乏力,则脉象虚弱;心气不足,血脉不充,则脉来细小;心脉瘀阻,血运不畅,则紫绀,胁下痞块,脉律不整。

(2)肺、肝、脾与脉:肺朝百脉;肝主藏血,调节血量,防止出血;脾主统血,使血液不溢于脉外。所以,脉的生理功能与肺、肝、脾等亦有密切关系。若肺、脾、肝的功能失常,则可导致脉络损伤,使血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤而形成出血、血瘀之候。

(二)皮

皮,皮肤的简称。皮毛是皮肤和附着于皮肤的毫毛的合称,包括皮肤、汗孔和毫毛等组织。皮肤有分泌汗液、润泽皮肤、调节呼吸和抵御外邪等功能。在五体中所说的皮,实指皮毛而言。一般习惯上常常皮与皮毛混称。

1.解剖形态:皮肤是覆盖在人体表面,直接与外界环境相接触的部分。皮肤的纹理及皮肤与肌肉间隙处的结缔组织称之为皮腠,为腠理的组成部分。在中医文献上,有时又称皮肤为“腠”。皮肤为一身之表,具有护卫机体、抵御外邪、调节津液代谢、调节体温,以及呼吸、感觉等功能。

2.生理功能

(1)护卫机体:皮肤是体表防御外邪的屏障。卫气行于皮毛,助皮肤以保护机体,使皮肤发挥抵御外邪的屏障作用。若卫气虚弱,皮肤疏缓,皮腠开,则外邪易于侵袭而致病。故曰:“虚邪之中人也,始于皮肤,皮肤缓则腠理开,开则邪从毛发人,人则抵深”(《灵枢·百病始生》)。

(2)调节津液代谢:汗为津液所化。汗是津液代谢的产物。汗主要通过皮肤的汗孔(玄府、气门)而排泄,以维持体内津液代谢的平衡。卫气功能之强弱,皮肤腠理的疏密,汗孔之开合,可影响汗液的排泄,从而影响机体的津液代谢。如汗出过多必损伤津液,轻则伤津,甚则伤阴、脱津。所谓“津脱者,腠理开,汗大泄”(《灵枢·决气》)。

(3)调节体温:脏腑在气化过程中产生的少火,是正常的具有生气的火,是维持人体生命活动的阳气。少火达于皮肤,使皮肤温和,保持一定的温度。汗孔(又称鬼门、气门)是阳气藏泄的门户。“阳气者,·一日而主外……日西而阳气已虚,气门乃闭”(《素问·生气通天论))。正常的出汗有调和营卫,滋润皮肤的作用。皮肤通过排泄汗液,以调节体温并使之保持相对恒定。脏腑经络的阴阳平衡,气血和调,汗出无太过不及,则体温无高低之害,更无寒热之苦。阳热过盛则皮肤疏松,汗孔开张,增加汗出以泻热;阴寒太盛则皮腠致密,玄府闭塞,以减少阳气之丢失。所以说:“天暑衣厚则腠理开,故汗出;……天寒则腠理闭,气涩不行,……则为溺与气”(《灵枢·五癃津液别》)。

(4)调节呼吸:肺为呼吸之橐箭。肺合皮毛,皮毛上的汗孔有呼吸吐纳之功,故又称汗孔为玄府。“凡人之气,由口鼻呼吸出入者,其大孔也;其实周身八万四千毛孔,亦莫不从而嘘嗡(呼吸吐纳之意——作者注)(《读医随笔·论喘》)。“遍身毛窍,俱暗随呼吸之气以为鼓伏”(《存存斋医话稿》)。

3.与脏腑的关系:肺主皮毛。肺与皮肤、汗腺、毫毛的关系,可以从两个方面来理解:

其一,肺气宣发,输精于皮毛。肺主气,肺气宣发,使卫气和气血津液输布到全身,以温养皮毛。皮毛具有抵御外邪侵袭的屏障作用。皮毛的营养,虽然与脾胃的运化有关,但必须赖肺气的宣发,才能使精微津液达于体表。故曰:“肺之合皮也,其荣毛也”(《素问·五脏生成》)。若肺气虚弱,其宣发卫气和输精于皮毛的生理功能减弱,则卫表不固,抵御外邪侵袭的能力低下而易于感冒,或出现皮毛憔悴枯槁等现象。由于肺与皮毛相合,外邪侵袭皮毛,腠理闭塞,卫气郁滞的同时也常常影响及肺,导致肺气不宣;而外邪袭肺,肺气失宣时,也同样能引起腠理闭塞,卫气郁滞等病变。

其二,皮毛汗孔的开合与肺司呼吸相关。肺司呼吸,而皮毛上汗孔的开合,有散气或闭气以调节体温,配合呼吸运动的作用。在中医学中汗孔又称“气门”(玄府、鬼门),故云:“所谓玄府者,汗孔也”(《素问·水热穴论》)。汗孔不仅排泄由津液所化之汗液,实际上也随着肺的宣发和肃降进行着体内外气体的交换。所以唐容川在《中西汇通医经精义》中指出,皮毛有“宣肺气”的作用。因此,肺卫气虚,肌表不固,则常自汗出而呼吸微弱;外邪袭表,毛窍闭塞,又常见无汗而呼吸气喘的症状。

(三)肉

肉,肌肉的简称,泛指解剖学的肌肉、脂肪和皮下组织。肌肉又称肌、分肉。肌肉外层(皮下脂肪)为白肉,内层(肌肉组织)为赤肉,赤白相分,界限分明,故称。肌肉具有主司全身运动之功。

1.解剖形态:肉,肌肉的纹理称为肌腠,又称肉腠、分理。人体肌肉较丰厚处称之为胭或肉胭,“胭,肉之聚也”(《类经·脏象类》)。肌肉之间互相接触的缝隙或凹陷部位称为溪谷,为体内气血汇聚之所,亦是经气所在之处。大的缝隙处称谷,小的凹陷处称溪。“肉之大会为谷,肉之小会为溪”(《素问·气穴论》)。肌肉与皮肤统称为肌肤,肌肉与皮肤之间的部位称为肌皮。肌肉与骨节相连部位为肉节。

2.生理功能

(1)主司运动:人体各种形式的运动,均需肌肉、筋膜和骨节的协调合作,但主要靠肌肉的舒缩活动来完成。肌肉收缩弛张,始能动作。故曰:“二十岁,血气始盛,肌肉方长,故好趋;三十岁,五脏大定,肌肉紧固,血脉盛满,故好步”(《灵枢·天年》)。

(2)保护脏器:“肉为墙”(《灵枢·经脉》)。墙,障壁之谓,房屋或园场周围的障壁称之为墙。墙具有屏障作用。“肉为墙”,意即肌肉起着屏障作用。肌肉既可保护内在脏器,缓冲外力的损伤,又可抗拒外邪的侵袭。如“肉不坚,腠理疏,则善病风”(《灵枢·五变》)。

3.与脏腑的关系

脾主肌肉:肌肉的营养来自脾所吸收转输的水谷精微。脾主肌肉,是由脾运化水谷精微的功能所决定的。“脾……主运化水谷之精,以生养肌肉,故合肉”(《黄帝内经素问集注·五脏生成篇》)。脾胃为气血生化之源,全身的肌肉,依靠脾所运化的水谷精微来营养。营养充足则肌肉发达丰满。因此,人体肌肉壮实与否,与脾的运化功能有关。故曰:“脾主身之肌肉”(《素问·痿论》),“脾者,肉之本,脾气已失,则肉不荣”(《中藏经》),“脾胃俱旺,则能食而肥,脾胃俱虚,则不能食而瘦”(《脾胃论·脾胃胜衰论》)。如脾气虚弱,营养亏乏,必致肌肉瘦削,软弱无力,甚至痿废不用。

四肢,又称四末,是肌肉比较集中的部位,“四肢为脾之外候”(《体仁汇编》)。所谓“脾主四肢”,是说人体的四肢,需要脾气输送营养才能维持其正常的功能活动。脾气健运,营养充足,则四肢轻劲,灵活有力;脾失健运,营养不足,则四肢倦怠乏力,甚或痿弱不用。

在临床上,中医学有“治痿独取阳明”(《素问·痿论》)之说,意即调理脾胃是治疗瘘证的重要方法之一。

(四)筋

筋,在五体中指肌腱和韧带。筋性坚韧刚劲,对骨节肌肉等运动器官有约束和保护作用:在经络学说中,筋为经筋之简称。

1.解剖形态:筋是联结肌肉、骨和关节的一种坚韧刚劲的组织,为大筋、小筋、筋膜的统称。附于骨节者为筋,筋之较粗大者为大筋,较细小者为小筋,包于肌腱外者称为筋膜。诸筋会聚所成的大筋又称宗筋。“宗筋弛缓,发为筋痿”(《素问·痿论》)。宗筋的另一含义特指阴茎,宗筋聚于前阴,故常以宗筋代指阴茎或睾丸。膝为诸筋会集之处,故称“膝为筋之府”(《灵枢·经筋》)。

2.生理功能

(1)连结骨节:筋附于骨而聚于关节,“诸筋者,皆属于节”(《素问·五脏生成论》),“诸筋从骨……连续缠固,手所以能摄,足所以能步,凡厥运动,罔不顺从”《圣济总录·伤折门》。筋连结骨节肌肉,不仅加强了关节的稳固性,而且还有保护和辅助肌肉活动的作用。故曰:“筋者,周布四肢百节,联络而束缚之”(《风劳臌膈四大证治》)。

(2)协助运动:人体的运动系统是由骨、骨连结和骨骼肌三部分组成的。筋附着于骨节间,起到了骨连结的作用,维持着肢体关节的屈伸转侧,运动自如。肢体关节的运动,除肌肉的舒缩外,筋在肌肉、骨节之间的协同作用也是很重要的。故曰:“宗筋主束骨而利机关也”(《素问·痿论》),“机关纵缓,筋脉不收,故四肢不用也”(《圣济总录·诸风门》)。

3.与脏腑的关系

(1)肝主筋:“肝主筋”(《素问·宣明五气篇》),“肝主身之筋膜”(《素问·痿论》)。筋束骨,系于关节,维持正常的屈伸运动,须赖肝血的濡养。肝血充足则筋力劲强,关节屈伸有力而灵活,肝血虚衰则筋力疲惫,屈伸困难。肝体阴而用阳,故筋的功能与肝阴肝血的关系尤为密切。所谓“筋属肝木,得血以养之,则和柔而不拘急”(《风劳臌膈四大证治》)。肝血充盛,使肢体的筋和筋膜得到充分的濡养,维持其坚韧刚强之性,肢体关节才能运动灵活,强健有力。若肝的阴血亏损,不能供给筋和筋膜以充足的营养,则筋的活动能力就会减退。当年老体衰,肝血衰少时,筋膜失其所养,故动作迟钝、运动失灵。在病理情况下,许多筋的病变都与肝的功能有关。如肝血不足,血不养筋,则可出现肢体麻木、屈伸不利、筋脉拘急、手足震颤等症状。若热邪炽盛,燔灼肝之阴血,则可发生四肢抽搐、手足震颤、牙关紧闭、角弓反张等肝风内动之证。

(2)脾胃与筋:“食气人胃,。散精于肝,淫气于筋”(《素问·经脉别论》)。人以水谷为本,脾胃为水谷之海,气血生化之源。脾胃健旺,化源充足,气血充盈,则肝有所滋,筋有所养。所以,筋与脾胃也有密切关系。若脾被湿困,或脾胃虚弱,化源不足,筋失所养,可致肢体软弱无力,甚则痿废不用。

(五)骨

骨,泛指人体的骨骼。骨具有贮藏骨髓,支持形体和保护内脏的功能。

1.解剖形态:中医学远在《内经》时代,就对骨骼的解剖和功能有比较详细的记载。如《灵枢·骨度》对人体骨骼的长短、大小、广狭等均有较为正确的描述。宋代《洗冤录》中所记载的人体骨骼名称和数量,与现代解剖学基本相符。

2.生理功能

(1)贮藏骨髓:“骨者,髓之府”(《素问·脉要精微论》)。骨为髓府,髓藏骨中,所以说骨有贮藏骨髓的作用。骨髓能充养骨骼。骨的生长、发育和骨质的坚脆等都与髓的盈亏有关。骨髓充盈,骨骼得养,则骨骼刚健。反之,会出现骨的生长发育和骨质的异常变化。

(2)支持形体:骨具坚刚之性,为人身之支架,能支持形体,保护脏腑,故云:“骨为干”(《灵枢·经脉》)。人体以骨骼为主干,骨支撑身形,使人体维持一定的形态,并防卫外力对内脏的损伤,从而发挥保护作用。骨所以能支持形体,实赖于骨髓之营养,骨得髓养,才能维持其坚韧刚强之性。若精髓亏损,骨失所养,则会出现不能久立,行则振掉之候。

(3)主管运动:骨是人体运动系统的重要组成部分。肌肉和筋的收缩弛张,促使关节屈伸或旋转,从而表现为躯体的运动。在运动过程中,骨及由骨组成的关节起到了支点和支撑并具体实施动作等重要作用。所以一切运动都离不开骨骼的作用。

3.与脏腑的关系

(1)肾主骨:因为肾藏精,精生髓而髓又能养骨,所以骨骼的生理功能与肾精有密切关系。髓藏于骨骼之中,称为骨髓。肾精充足,则骨髓充盈,骨骼得到骨髓的滋养,才能强劲坚固。总之,肾精具有促进骨骼的生长、发育、修复的作用,故称“肾主骨”。如果肾精虚少,骨髓空虚,就出现骨骼软弱无力,甚至骨骼发育障碍。所以小儿卤门迟闭、骨软无力,以及老年人的骨质脆弱、易于骨折等均与肾精不足有关。

齿为骨之余,齿与骨同出一源,也是由肾精所充养,故曰:“齿者,肾之标,骨之本也”(《杂病源流犀烛》)。牙齿的生长、脱落与肾精的盛衰有密切关系。所以,小儿牙齿生长迟缓,成人牙齿松动或早期脱落,都是肾精不足的表现,常用补益肾精的方法治疗,每多获效。

(2)奇经与骨:脊即脊椎,由颈椎、胸椎、腰椎、骶骨和尾骨组成。脊内有督脉,“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,人属于脑”(《难经·二十八难》)。故“督脉为病,脊强反折”(《素问·骨空论》),“督脉之为病,脊强而厥”(《难经·二十九难》)。所以,奇经之督脉与骨有密切关系。临床上,补益督脉之品可以治疗骨骼特别是脊骨之病。

二、官窍

官窍,泛指器官和孔窍。本节所述的官窍是五官和九窍的统称。官指舌、鼻、口、目、耳等五个器官,简称五官。五官分属于五脏,为五脏之外候。“鼻者,肺之官也;目者,肝之官也;口唇者,脾之官也;舌者,心之官也;耳者,肾之官也。”“五官者,五脏之阅也”(《灵枢·五阅五使》)。除五官之外,咽喉也属于官之范畴。“人之九窍,阳七,阴二,皆五脏主之”(《古今医彻》)。阳窍有七,一般称七窍,是头面部(眼二、耳二、鼻孔二和口)七个窍的合称。头面部的七窍,又称上窍、清窍、阳窍。人体清阳之气出于上窍,故曰:“清阳出上窍”。阴窍有二,指前后二阴(前阴尿道口和后阴肛门)。二阴,又称下窍,人体气化产物如尿便,皆从二阴排出,故称“浊阴出下窍”。头部七窍及前后二阴谓之“九窍”,“头有七阳窍,下有二阴窍,人身止有此九窍耳”(《黄帝内经素问注证发微》)。

五脏的精气分别通于七窍。五脏有病,往往从七窍变化中反映出来。“五脏常内阅于上七窍也。故肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭矣;心气通于舌,心和则舌能知五味矣;肝气通于目,肝和则目能辨五色矣;脾气通于口,脾和则口能知五谷矣;肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。五脏不和,则七窍不通”(《灵枢,脉度》)。肾又开窍于二阴。故日:“人之九窍,阳七、阴二,皆五脏主之”(《古今医彻》)。每一官窍不仅与其相应的脏腑有着特定的联系,而且与其他脏腑也有密切关系,体现出局部与整体的统一。如,目虽为肝之窍,但又与心、肺、脾、肾有着密切关系。因此,目又分属于五脏。这种官窍与脏腑相关的理论,在眼科、耳鼻喉科临床上具有重要的指导意义,也是耳针疗法、眼针疗法、鼻针疗法的理论依据。

(一)舌

舌内应于心,司味觉,与吞咽、发音有密切关系。舌象(舌质和舌苔)是望诊的重要内容。

1.解剖形态:舌位于口腔底部,·舌之根部称为舌本、舌根;舌之中部谓之舌中;舌之尖部为舌尖;舌之两侧称为舌旁。舌之肌肉脉络组织称为舌体、舌质。舌分上下两面,上面称为舌背、舌面,其上有丝状乳头、菌状乳头和轮廓乳头,附着在舌面上的一层苔状物称为舌苔,又名舌垢。舌的下面称为舌底、舌腹,舌的下面正中有一粘膜皱襞为舌系带。舌下静脉丛及舌系带称为舌系。舌系带两侧静脉上有两个奇穴,左为金津,右为玉液。

2.生理功能:舌有感觉味觉、协助咀嚼、吞咽食物和辅助发音的功能。舌为司味之窍声音之机。舌的主要功能是主司味觉和辅助发音而表达语言。舌的味觉和语言功能,有赖于心主血脉和心主神志的生理功能。如心的生理功能异常,便可导致味觉的改变和舌强语謇等病理现象。

3.与脏腑经络的关系

(1)心开窍于舌:心开窍于舌,是指舌为心之外候,“舌为心之苗”。心经的经筋和别络,均上系于舌。心的气血通过经脉的流注而上通于舌,以保持舌体的正常色泽形态和发挥其正常的生理功能。所以,察舌可以测知心脏的生理功能和病理变化。心的功能正常,则舌体红活荣润,柔软灵活,味觉灵敏,语言流利。若心有病变,可以从舌上反映出来。心主血脉功能失常时,如心阳不足,则舌质淡白胖嫩;心血不足,则舌质淡白;心火上炎,则心尖红赤;心脉瘀阻,则舌紫,瘀点瘀斑;如心主神志的功能异常,则可现舌强、舌卷、语謇或失语等。

(2)与其他脏腑的关系:舌不仅为心之窍,而且通过经脉与五脏六腑皆有密切联系。如:“脾脉连舌本,肾脉挟舌本,肝脉绕舌本”(《知医必辨·论疾病须知四诊》),“唇舌者肌肉之本也”(《灵枢·经脉》)。因此,舌与五脏六腑皆相关,其中尤以与心和脾胃的关系更为密切。在病理上,五脏六腑的病变均可显现于舌。所以,舌诊成为一种独特的中医诊断方法。舌诊脏腑部位的分属为:舌尖属心肺,舌边属肝胆(左边属肝,右边属胆),中心属脾胃,舌根属肾。

(3)舌与经脉

在经脉中,手少阴之别系舌本,足少阴之脉挟舌本,足厥阴之脉络舌本,足太阴之脉连舌本,散舌下,足太阳之筋结于舌本,足少阳之筋入系舌本。五脏六腑直接或间接地通过经络、经筋与舌相联。因此,脏腑有病,可影响舌的变化。

(二)鼻

鼻,又名明堂,为肺之窍,是呼吸清浊之气出入的门户。鼻与嗅觉有关,也是外邪入侵之门户。

1.解剖形态:鼻,隆起面部中央,上端狭窄,突于两眶之间,连于额部,名为颓(即鼻根),又名山根、下极、王宫。前下端尖部高处,名为鼻准,又名准头、面王、鼻尖。鼻准两旁隆起部分,名为鼻翼。鼻之下部有两孑L,名为鼻孔。鼻孔内有鼻毛(又名鼻须),鼻孔深处称为鼻隧。颊以下至鼻准,有鼻柱骨突起,名为鼻梁,又称鼻茎、天柱。

2.生理功能

(1)气体出入的门户:呼吸系统是由鼻、喉、气管及肺等器官共同组成的。其中,鼻、喉、气管及其分支构成气体出入于肺的通道,称为呼吸道。“口鼻者,气之门户也”(《灵枢·口问》)。鼻为呼吸道的起始部,下连于喉,通过气管而直贯于肺,助肺而行呼吸,是气体出入之门户。故曰:“肺之呼吸全赖鼻孔,鼻之两孔为气出入之门,呼出浊气,吸人清气也”(《医易一理》)。

(2)主司嗅觉:鼻子辨别气味谓之嗅。鼻为司臭之窍。鼻窍通利,则能知香臭。因肺气通于鼻,故鼻之嗅觉灵敏与否,与肺气通利与否有关。所以,肺的病变,可见鼻塞、鼻煽、流涕等症状。

(3)协助发音:喉上通于鼻,司气息出入而行呼吸,为肺之系。鼻具有行呼吸和发声音的功能。鼻与喉相通,同属肺系,故鼻有助喉以发声音的作用。

(4)外邪入侵之门户:鼻与自然界直接相通,为外邪侵袭机体之门户。孔窍为外邪侵人人体的重要途径。鼻为肺窍,故鼻为外邪犯肺之门户。“温邪感触,气从口鼻直走膜原中道,……至于春温夏热,鼻受气则肺受病”(《眉寿堂方案选存·卷上》)。“温邪上受,首先犯肺”(《外感温热篇》)。“温邪中自口鼻,始而人肺”(《临证指南医案·卷五》),

3.与脏腑经络的关系

(1)肺开窍于鼻:鼻为呼吸出入的通道,具有通气的功能。肺司呼吸,故有“鼻为肺窍”之说。鼻还有主嗅觉的功能。鼻的嗅觉和通气功能均须依赖于肺气的作用。肺气和利,则呼吸通畅,嗅觉灵敏。鼻为肺窍,故鼻又为邪气侵犯肺脏的通路。所以在病理上,外邪袭肺,肺气不利,常常是鼻塞、流涕、嗅觉不灵,甚则鼻翼煽动与咳嗽喘促并见,故临床上可把鼻的异常表现作为推断肺脏病变的依据之一。

(2)鼻与其他脏腑:鼻通过经络与五脏六腑紧密地联系着,·不仅为肺之窍,而且与脾、胆、肾、心等也有密切关系。

脾与鼻脾统血,鼻为血脉多聚之处,鼻的健旺,有赖脾气的滋养。鼻准属脾,当脾有病变时,常影响于鼻窍,“脾热病者,鼻先赤”(《素问·刺热篇》)。可见脾的生理和病理与鼻有紧密关系。

胆与鼻胆为中清之腑,其清气上通于脑。胆之经脉,曲折布于脑后。脑下通于空格,空格之下为鼻。胆之经气平和,则脑、空格、鼻功能正常。反之,胆经有热,热气循经上行,移于脑而犯于颊和鼻,则可致辛颊鼻渊。临床上,实证、热证的鼻病,多与胆经火热有关。

肾与鼻鼻为肺窍,是气体出入门户。肺为呼吸之主,肾为纳气之根。肾气充沛,摄纳正常,肺与鼻才得通畅。如肾虚,则易于发生鼻病,“五气所病……肾为欠为嚏”(《素问·宣明五气论》)。

鼻与心心与鼻也有一定关系。“心主嗅,故令鼻知香臭”(《难经·四十难》)。“心肺有病,而鼻为之不利”(《素问·五脏别论》)。

(3)鼻与经脉:鼻为经脉聚焦,清阳交会之处。循行于鼻的经脉有:足阳明胃经起于鼻外侧,上行至鼻根部,向下沿鼻外侧进人上齿龈;手阳明大肠经止于鼻翼旁;足太阳膀胱经起于目内眦;手太阳小肠经,其支者从颊抵鼻旁到内眦;督脉沿额正中下行到鼻柱至鼻尖端至上唇;任脉、阳骄均直接循经鼻旁。

(三)口

口,指整个口腔,包括口唇、舌、齿、腭、咽等。口为脾之外窍,谷、辨五味、泌津液、磨谷食、助消化及出语言等功能。胃之所系。

1.解剖形态:口,下连气管、食道,为消化管的起始部分。食物经咽至食道,口是饮食物摄入的门户。口唇,又名唇、唇口、飞门,位于口之前端,分上唇、下唇两部分。上唇表面正中线上有一浅沟称为“人中”,其中上l/3交界处为人中穴。唇为脾之外候。

2.生理功能

(1)进水谷辨五味:“口者胃之门户”(《血证论,口舌》),“口为身之门,舌为心之苗,主尝五味,以布五脏焉”(《世医得效方·卷十七·口齿兼咽喉科》)。口腔为消化管的始端,具有进饮食、磨谷食、知五味、泌津液、助消化的功能。

(2)助呼吸发声音:“口唇者,音声之扇也……悬壅垂者,音声之关也”(《灵枢·忧恚无言》)。口腔也是气体出入之门户,有助肺呼吸和发声音的作用。

3.与脏腑经络的关系

(1)脾开窍于口:“脾主口……在窍为口”(《素问·阴阳应象大论》),“口唇者,脾之官也”(《灵枢·五阅五使》),“脾气通于口,脾和则能知五谷矣”(《灵枢·脉度》)。脾开窍于口,饮食、口味等与脾之运化功能有关。脾主运化,脾气健旺,则津液上注口腔,唇红而润泽,舌下金津、玉液二穴得以泌津液助消化,则食欲旺盛,口味正常。口唇与脾在生理功能上互相配合,才能完成腐熟水谷、输布精微的功能。脾主肌肉,口唇为脾之外候,故脾的生理病理常常从口唇的变化反映出来。

(2)与其他脏腑:“口者,五脏六腑之所贯通也。脏腑有偏胜之疾,则口有偏胜之症”(《罗氏会约医镜》)。口与五脏六腑相联系,不仅为脾之窍,而且还与心、胃、肾、肝等有密切关系:舌为心之苗;肾主骨,齿为骨之余;胃经食道,咽而直通于口齿,为胃系之所属;肝脉环唇内,络舌本,其气上通舌唇。所以,口腔的生理病理与心、肾、胃、肝等脏腑也有密切关系。

(3)口与经脉:口腔是经脉循行的要冲,手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、足少阴肾经、手少阳三焦经、足少阳胆经、足厥阴肝经,以及督脉、任脉、冲脉均循行于此。

口齿唇舌,通过经络的运行,与脏腑密切地联系起来,在五脏六腑中,与脾、心、肾、胃、肝更为密切。

[附]咽喉

咽喉,一是咽和喉的总称;二指口咽部。中医古代医籍常咽、喉并称。咽喉是司饮食,行呼吸,发声音的器官。

1.解剖形态

咽喉上连口腔而通于鼻,下通肺胃,又是经脉循行之要冲。喉在前,连于气道,合声门称作喉咙,通于肺脏,为肺之系。咽在后,接于食道,直贯胃腑,为胃之系。故曰:“喉……乃肺之系”,“咽者……为胃之系”(《重楼玉钥·喉科总论》)。

咽,又名嗌、咽嗌,古称咽。一指口腔后部,是饮食和呼吸的共同通道。“咽喉者,水谷之道也。喉咙者,气之所以上下者也”(《灵枢·忧恚无言》)。现代解剖学的咽,可分为鼻咽部(包括鼻后至软腭上部)、口咽部(包括软腭以下至舌骨平面处)、喉咽部(包括舌骨平面以下至环状软骨下缘)。二指食道。

2.生理功能

(1)行呼吸发声音:“喉者空虚,主气息出入呼吸,为肺之系,乃肺气之通道也”(《重楼玉钥·喉科总论》)。喉为清浊之气,呼吸出入的要道。喉既是呼吸道,又是发声器官。“喉咙者,气之所以上下者也;会厌者,声音之户也;口唇者,音声之扇也;舌者,音声之机也;悬壅垂者,音声之关也;颃颡者,分气之所泄也”(《灵枢·忧恚无言》)。声音的发出是在肺气的推动下,由喉咙、会厌、舌、口唇、悬雍垂等器官共同作用的结果。

(2)通利水谷:“咽者咽也,主通利水谷,为胃主系,乃胃气之通道也”(《重楼玉钥·喉科总论》)。咽是消化管从口腔到食管的必经之路,也是呼吸道中联系鼻与喉的要道。咽是消化和呼吸共用的器官,通利水谷为其主要生理功能。故曰:“咽与喉,会厌与舌,此四者同在一门,而其作用各异。喉以呼气,故喉气通于天;咽以咽物,故咽气通于地;会厌与喉上下以司开阖,食下则吸而掩,气上则呼而出。……四者相交为用,缺一则饮食废而死矣”(《儒门事亲·卷三》)。

3.与脏腑经络的关系

(1)喉为肺系:喉是呼吸的门户和发音器官。肺主声,声音出于肺而根于肾。肺的经脉过喉,故喉的通气和发音与肺有关。肺主气,声由气发,所以声音的产生与肺的生理功能有关。又肾脉挟舌本,肾精充足,上承会厌(会厌为声音之门户,肺的经脉亦通会厌),鼓动声道而出声。所以说,肺为声音之门,肾为声音之根。总之,中医学认为声音的产生与肺肾有关。如果肺有病变,不仅可使喉咙通气不利,而且还可使声音发生变化,如声音嘶哑或失音。客邪壅肺者,为“金实则无声”,其证属实。肺气虚弱,肺阴不足,为“金碎则无声”,其证属虚。

(2)咽为胃系:咽为胃系之所属,与胃相通,是水谷之通道。故胃气健旺,咽的功能正常。若胃腑蕴热,则咽部出现红、肿、痛的病理变化。“凡咽痛而饮食不利者,胃火也”(《血证论·咽喉》)。“胃经受热,胃气通于喉咙,故患喉痈”(《疮疡经验全书·卷一》)。脾与胃互为表里,足太阴脾经络于胃,上挟咽喉,故咽喉与脾也有密切关系。“脾胃有热,则热气上冲,致咽喉肿痛”《太平圣惠方,卷三十五》。由于脾胃疾病多反映于咽喉,故有“喉咙者,脾胃之候也”的说法。

(3)咽喉与其他脏腑:肾藏精,其经脉人肺中,循喉咙。咽喉得肾之精气濡养,生理功能正常,则不易为邪毒所犯。若因肾虚精亏,咽喉失于濡养,则易为病。“肾水不能潮润咽喉,故其病也”(《疡医大全》)。

肝之经脉循喉咙人颃颡,肝之经气上于咽喉。若肝气郁结,疏泄升降失常,则影响喉的正常生理功能。肝郁化火,可导致气血凝滞于咽喉而发病。“厥阴终者,中热嗌干”(《素问·诊要经终论》)。可见,咽喉与肝肾也密切相关。

(4)咽喉与经脉:咽喉是经脉循行交会之处,在十二经脉中,除手厥阴心包经和足太阳膀胱经间接通于咽喉外,其余经脉直接通达。手太阴肺经,人肺脏,循经喉中。手阳明大肠经,从缺盆上走颈部,挟口入下齿中。足阳明胃经,从上齿中,出挟口环唇,循下颌角前,沿咽喉人缺盆。足太阴脾经,上行挟食道二旁,循经咽喉连于舌根。手少阴心经,挟食道上循咽喉,连于眼。手太阳小肠经,其支从缺盆循颈经咽喉上颊。足少阴肾经,从肺上循喉咙,挟舌根。手少阳三焦经,从肩走颈经咽喉至颊。足少阳胆经,从颊车,下走颈经咽喉至缺盆。足厥阴肝经,循经喉咙,上人颃颡,环行于唇内。此外,任脉、冲脉循喉咙,络于口唇。

(四)目

目,即眼、眼睛,又称精明、命门。眼由眼球、视路和附属器(包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶)组成,为视觉器官。眼又是望诊察神的重要器官。眼的生理功能与全身脏腑经络均有关系。

1.解剖形态:中医学认为,目主要由白睛、黑睛、瞳仁、两睑、两眦五个部分组成。

用五轮学说来说明眼睛的组织结构和生理、病理现象,成为眼科的独特理论。五轮,为气轮、风轮、水轮、血轮和肉轮的统称。白睛属气轮,黑睛为风轮,瞳孔(瞳子、瞳神)为水轮,内外眦(眼内外角)为血轮,眼睑为肉轮。

表3-1中西医眼部解剖名称对照

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│上胞(上睥、上睑)      │      上眼睑       │

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│下险(下胞、下睥)      │      下眼睑       │

├───────────────┼────────────────┤

│内险(睥内)         │      睑结膜       │

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│险弦(胞弦、睥沿、胞沿)   │      睑缘        │

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│睫毛             │      睫毛        │

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│睑裂(目缝)         │      睑裂        │

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│内毗(大眦)         │      内眦        │

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│外赋(小眦、锐眦)      │      外眦        │

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│泪泉             │      泪腺        │

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│泪窍(泪堂、泪膛、泪孔)   │   狭义指泪点,广义指泪道  │

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│白睛(白眼、白仁、白珠、白轮)│   指球结膜、前部巩膜及筋膜 │

├───────────────┼────────────────┤

│黑睛(黑眼、水膜、乌轮、   │      角膜        │

│乌珠、黑珠、青睛、神珠)   │                │

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│黄仁(眼帘、虹彩)      │      虹膜        │

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│神水             │   外为泪液、内为房水    │

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│瞳神(瞳于、金井、瞳人、瞳仁)│狭义指瞳孔,广义指瞳孔及眼内组织│

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│睛珠(黄精)         │      晶状体       │

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│神膏(护睛水)        │      玻璃状体      │

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│视衣             │   视网膜、脉络膜      │

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│跟珠(目珠子、睛珠、目珠)  │      眼球        │

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│目系(跟系、目本)      │   视神经及其血管、视路   │

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│眼带(睛带)         │      眼外肌       │

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│眼眶骨(目眶骨、睛明骨)   │      眼眶        │

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2.生理功能

(1)主司视觉:“目者,司视之窍也”(《医宗金鉴·刺灸心法要诀》)。目具有视万物,察秋毫,辨形状,别颜色的重要功能,为脏腑先天之精所成,后天之精所养。“五脏六腑之精,皆上注于目而为之精……目者,五脏六腑之精也”(《灵枢·大惑论》)。

(2)心灵之窗:“目为神之牖”(《推蓬悟语》)。神为生死之本,得神则生,失神则死。“目为神窍”(《寿世传真》),目可以传神。眼之活动灵敏,精彩内含,炯炯有神,谓之有神;活动迟钝,目无精彩,目暗睛迷,为无神;若目光突然转膏,为假神,乃“回光返照”之危象:因此,望眼神成为望诊中望神之重要内容:

3.与脏腑的关系

(1)目与五脏:“眼通五脏,气贯五轮”(《济生方·卷五·目》)。所谓轮,是比喻眼球形圆,转动灵活,宛如车轮之意。“五轮者,皆由五脏之精气所发:名之曰轮,其象如车轮圆转.运动之意也”(《审视瑶函》):根据五轮学说,目部的脏腑相关部位为:内眦及外眦的血络属心,称为“血轮”,因为心主血,血之精为络;黑珠属肝,称为“风轮”,因肝属风主筋,筋之精为黑睛;白珠属肺.称为“气轮”,因肺生气,气之精为白睛:瞳仁属肾,称为“水轮”,因肾属水,主骨生髓,骨之精为瞳仁;眼胞属脾。称为“肉轮”,因脾主肌肉.肌肉之精为约束(眼睑)

因脏与腑相表里,故血轮与心、小肠,风轮与肝、胆,气轮与肺,大肠,水轮与肾、膀胱,肉轮与脾、胃相关。所以有“目窍于肝,出于肾,用于心,运于肺,藏于脾”(《证治准绳》)之说:五轮学说不仅是眼科的独特理论,也是眼针疗法的理论基础。

(2)肝开窍于目:眼目是视觉器官。在正常情况下,眼睛精彩内含,神光充沛,视物清楚正确,能够辨别物体的颜色和长短。在心神的主宰下.五脏六腑之精气,通过血咏而上注于目,使之发挥正常的生理功能:虽然五脏六腑都与目有着内在联系,但其中尤以肝为密切:因为“肝气通于目,肝和则能辨五色矣”((灵枢·脉度》):肝主藏血,“肝受血而能视”(《素问·五脏生成》),肝的经脉上连于目系(目系又称眼系、目本,为眼球内连于脑的脉络):所以说,眼为肝之外候,肝开窍于目。因此,肝的功能正常与否,常常在目上反映出来:冽如,肝火上炎,则目赤肿痛;肝风内动可见两目斜视、天吊等:眼睛的视觉功能,既依赖于全身脏腑经络气血的充养,又需要肝之阴血的濡养,所以许多眼科疾患在治疗上既照顾整体,又突出强调治肝,体现了局部和整体的统一。

(3)目与经脉:“诸脉者,皆属于目’’(《素问‘五脏生成》)。目与十二经脉、奇经八脉均有密切关系,经脉周密地分布在眼的周围,使脏腑之气血灌注于目,保证了眼与脏腑的密切联系。

足三阳经之本经均起于眼或眼附近,而手三阳经皆有1—2条支脉终止于眼或眼附近;此外,以本经或支脉,或别出之正经连于目系者,有足厥阴肝经、手少阴心经以及足之三阳经;在奇经八脉中,其起止循行与目直接相关者,主要有督脉、任脉、阴骄脉、阳矫脉等;经筋分布于眼及眼周围者,有手是之阳之筋。故曰:“目者,宗脉之所聚也”(《灵枢·口问》)。

[附]八郭学说

八郭是指中医眼科在外眼划分的八个部位(或方位):一般多用自然界八种物质或八卦名称来命名:即天(乾)郭、地(坤)郭、风(巽)郭、雷(震)郭、泽(兑)郭、山(艮)郭、火(离)郭、水(坎)郭。称之为郭,系取其有如城郭护卫之意。至于八郭的位置?内应脏腑及临床意义,历来各家说法不一:现列表如下.仅供参考:八郭学说在临床上的应用远不如五轮学说普遍。

(五)耳

耳位于头面部之两侧,属清窍:为听觉和位觉(平衡觉)器官:耳的生理功能与五脏皆相关。而与肾中精气盛衰的关系尤为密切。

1.解剖形态:耳位于头面部之两侧。为清阳之气上通之处,属清窍之一。由外耳(包括耳郭和外耳道)、中耳(包括鼓膜、鼓室和咽鼓管等)和内耳(包括耳蜗、前庭和半规管)三部分组成。耳之外壳称为耳郭,又名耳壳。耳郭前凹后凸:耳郭的游离缘卷曲,称为耳轮。耳轮前方有一与其平行的弓状隆起,称为对耳轮。对耳轮向上分为两脚,分别称为对耳轮上脚和对耳轮下脚,两脚之间的凹陷部,称为三角窝。在耳轮与对耳轮之间的浅沟,称为耳舟,在对耳轮前方有一陷凹,称为耳甲,它被耳轮脚分为上下两部,上部为耳甲艇,下部为耳甲腔:耳甲腔前方有一突起,名为耳屏。又名耳门、蔽:在对耳轮下端有一结节状突出,与耳屏相对。称为对耳屏:耳屏与对耳屏之间有耳屏间相连:耳甲腔向内经外耳门(又名耳孔)可通入外耳道:耳轮之垂下处,名为耳垂、耳坠,、耳垂珠,耳膜,即鼓膜。人体各部位和脏器在耳郭上有一定的“反映区”:在反映区出现的敏感点。称为耳穴。耳郭的外部形态为耳针定穴的标志:耳为听觉器官,有司听觉,主平衡之功。

2.生理功能:“耳者。司听之窍也”(《医宗金鉴·刺灸心法要诀》),耳的主要功能为主司听觉:另外.耳也是人体的平衡器官:耳的功能靠精、髓、气、血的充养,尤其与肾的关系较为密切-肾精充盈,髓海得养,则听觉灵敏,分辨力高:反之,肾精虚衰,髓海失养,则听力减退,耳鸣耳聋。

3.与脏腑经络的关系

(1)肾与耳:肾开窍于耳,“耳之聪司于肾”(《古今医案按》),“肾主耳,……在窍为耳”(《素问·阴阳应象大论》),“肾气通于耳,肾和则能闻五音矣”(《灵枢·五阅五使》),“两耳通脑,所听之声归于脑”(《医林改错》)。肾藏精,精生髓,髓聚于脑,精髓充盛,髓海得养,则听觉才会灵敏。故称肾开窍于耳,“耳为肾之外候”(《难经·四十难》)。故临床上常常把耳的听觉变化,作为推断肾气盛衰的一个标志。人到老年,肾中精气逐渐衰退,故听力每多减退。

(2)耳与其他脏腑

耳与心“肾为耳窍之主,心为耳窍之客”(《证治准绳·杂病》),故有“心开窍于耳”之说。因为“耳者,心之窍……心在窍为舌,肾在窍为耳,可见舌本属心,耳兼乎心肾也”(《类经·脏象类》)。所以耳属心肾二脏之窍,但以肾为主,以心为客。故曰:“肾开窍于耳,故治耳者以肾为主”。或曰:“心亦开窍于耳,何也?盖心窍本在舌,以舌无孔窍,因寄于耳,此肾为耳窍之主,心为耳窍之客耳”(《医贯·卷五》)。说明心与耳的生理有关。

耳与肝胆肝气通于耳,肝气调达,则听力聪敏。若肝脏功能失调,“虚则目荒荒无所耳无所闻”,“气逆则头痛,耳聋不聪”(《素问·脏气法时论》),胆附于肝,胆足少阳之脉,其支者从耳后入耳中出走耳前。肝胆主升发,喜条达,若肝胆失调,胆经有热,易上逆于耳而为病,“足少阳胆经,上络于耳,邪在少阳,则耳聋也”(《医学心悟·伤寒六经见证法》)。

耳与脾脾主运化而升清,脾气健旺,气血充沛,清阳之气上奉耳,则耳的功能正常:若脾失健运,气血不足,耳失所养而失聪。若湿邪困脾,清阳不升,浊阴不降,蒙蔽耳窍而为病。

耳与肺耳与肺亦有一定关系,“温邪上受,首先犯肺”(《温热经纬·外感温热篇》),“肺金受邪……嗌燥,耳聋”(《素问·气交变大论》)。在临床上耳病初起,往往出现邪气在表的肺经症状。

总之,耳与五脏六腑均有密切的联系,其中,与肾、心、胆、肝、脾等脏腑关系较为密切。

(3)耳与经脉:耳为宗脉之所聚。“十二经脉,三百六十五络,其气血皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听”(《灵枢·邪气脏腑病形》):其中直接循行于耳的经脉有:足少阳胆经、手少阳三焦经,均从耳后入耳中,走耳前。足阳明胃经,循颊车上耳前。手太阳小肠经,由目锐眦入耳中。足太阳膀胱经,从巅至耳上角。耳通过经脉与脏腑和全身广泛地联系,因此有将耳壳分区分别隶属于人体各部,并以此作为耳穴诊断疾病和治疗疾病的依据。

(六)前阴

前阴,又称下阴,指男女外生殖器(外生殖器,又名阴器)及尿道的总称。前阴与排尿和生殖有关。

1.解剖形态:男性的前阴,即男性外生殖器,包括阴囊(内有睾丸、副睾和精索等)和阴茎(简称茎,又名玉茎、茎物、阳物、阳事、溺茎)。女性外生殖器,称为女阴、子户(包括阴道等):阴道名为廷孔、庭孔、阴户,阴道外口称为阴门(也称阴户)。女性的前阴包括阴道和尿道:

2.生理功能:前阴具有排尿和生殖功能。女性的阴道还是排泄月经和娩出胎儿的通道。

3.与脏腑经络的关系

(1)肾与前阴:前阴包括尿道(溺窍)和生殖器(精窍),是排尿和生殖的器官。“前阴有精窍,与溺窍相附,而各不同。溺窍内通膀胱,精窍则内通胞室,女子受胎,男子藏精之所,尤为肾之所司”(《中西汇通医经精义·上卷》)。关于肾与人的生殖机能的关系,已如前述,不再复赘。

尿液的贮存和排泄虽属于膀胱的功能,但须依赖肾的气化才能完成。因此,尿频、遗尿、尿失禁以及尿少或尿闭,均与肾的气化功能有关。

(2)前阴与其他脏腑:肝主疏泄,为筋之主,前阴为宗筋之所聚,肝经人阴毛,绕阴器。肝气条达,疏泄以时,宗筋得养,前阴功能正常,则精、经疏泄以时,尿液排泄正常,此为肝司阴器之功。脾胃为后天之本,气血生化之源。冲脉隶属于阳明,阳明总宗筋之会,脾胃健旺,化源充足,则精血充盈,前阴功能健旺,若脾失健运,或湿热下注,或气不摄精。精(经)不固,或宗筋弛纵而阴痿。心为君火,主神志,相火寄于肝肾,心肾相交,君火以明,相火以位,则肾能封藏。若君火动摇于上,相火应之于下,则肾失封藏,而阳痿、遗精、不孕、月经不调、小便失常诸证丛生。

(3)前阴与经脉:足厥阴肝经过阴器;足少阳经绕毛际;督脉络阴器,女子人系廷孔,男子循阴茎;任脉下出会阴,上行于毛际;冲脉与阳明合于宗筋。此外,足阳明、太阴、少阴之筋聚于阴器。

(七)后阴

后阴为排泄大便的器官。

1.解剖形态:后阴即肛门,为大肠的下口,又称魄门、谷道,简称肛。“肛门者……又曰魄门”(《证治要诀》)。魄门为粕之通道、魄门即粕门,饮食糟粕由此排出体外,故称。

2.生理功能:后阴的主要功能是排泄大便。

3.与脏腑经络的关系

(1)肾与后阴:肾主封藏,为胃之关,既开窍于前阴,又开窍于后阴。后阴是排泄粪便的通道。粪便的排泄本是大肠的传导功能,但脏象学说常常把大肠的功能统属于脾的运化功能范畴。脾之运化赖肾以温煦和滋润,所以大便的排泄与肾的功能有关。肾的阴阳失调可出现泄泻、便秘等大便异常。总之,饮食之受纳在于胃,便溺之排泄关乎肾。故张景岳说:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主”(《景岳全书·泄泻》),

(2)后阴与其他脏腑:魄门的开合由心神主宰,与前阴同为肾之窍。饮食糟粕的排泄不仅关乎于肾,而且与脾之运化、肺之肃降,以及肝之疏泄均有密切关系。故曰:“魄门变为五脏使”(《素问·五脏别论》)。

(3)后阴与经脉:督脉、任脉和冲脉,三者“一源三歧”,均起于胞中,下出于会阴。会阴,亦称篡、下极、屏翳,指外生殖器后方与肛门前方的部位。足太阳经别人于肛,故足太阳经和任督冲脉的穴位可治后阴病变。

三、五脏外华

华,光华,光彩之意。“精明色者,气之华也’’(《素问·脉要精微论》):“气由脏发,色由气华”(《四诊抉微》)。色泽为脏腑气血之外荣:光明显于外,润泽隐于内,光明润泽为色之常,在望色中是渭色之有神气。故曰:“光明者,神气之著;润泽者,精血之充”(《望诊遵经》)。五脏与面、毛、唇、爪、发相关,故面、毛、唇、爪、发的色泽,可以反映五脏气血的盛衰:五脏外华,即“心其华在面”,“肺其华在毛”,“脾其华在唇四白”,“肝其华在爪”,“肾其华在发”。

(一)心其华在面

心其华在面,是说心的功能正常与否,常可从面部的色泽反映出来。心主血脉,面部血脉极为丰富,全身气血皆可上注于面,所以面部的色泽能反映出心气的盛衰,心血的多少。

心功能健全,血脉充盈,循环通畅,则面色红润光泽;反之,心脏功能失调,可引起面部色泽异常。如心气不足,心血亏少,则面白无华;心脉瘀阻,则面色青紫。故曰:“心……其华在面”(《素问·六节脏象论》),“其荣色也”(《素问·五脏生成》)。

(二)肺其华在毛

毛为附在皮肤上的毫毛。“肺……其华在毛”(《素问·六节脏象论》),“肺之合皮也,其荣毛也”(《素问·五脏生成》)。肺主皮毛,肺宣发卫气和津液于毫毛,则毫毛光彩润泽。若肺气失调,不能行气与津液以温养毫毛,毫毛之营养不足,就会憔悴枯槁。故曰:“太阴者,行气温于皮毛者也:故气不荣则皮毛焦,皮毛焦则津液去,津液去则皮节伤,皮节伤则爪枯毛折,毛折则气先死”(《灵枢·经脉》):

(三)脾其华在唇

唇指口唇,位于口之前端,有上唇下唇之分。唇四周的白肉称之为唇四白。“唇为脾余”(《普济方》),“口唇者,脾之官也”(《灵枢·五阅五使》),“口为脾窍,内外唇肉脾所主也”·(《医学传真》)。口唇的肌肉由脾所主。因此,口唇的色泽形态可以反映脾的功能正常与否:脾气健运,气血充足,营养良好,则口唇红润而有光泽。如果脾的功能失调,口唇的色泽形态就会出现异常的变化。脾失健运,气血虚少,营养不良,则口唇淡白不华,甚则萎黄不泽;口唇糜烂为脾胃积热;环口黧黑,口唇卷缩不能覆齿是脾气将绝之兆。总之,口唇的形色,不但是全身气血状况的反映,而且也是脾胃功能状态的反映。

(四)肝其华在爪

爪指爪甲,包括指甲和趾甲。爪甲的营养来源与筋相同,故称“爪为筋之余”,“肝应爪”(《灵枢·本脏》)。爪甲赖肝血以滋养,肝血的盛衰,可以影响爪甲的荣枯。肝血充足,则爪甲坚韧明亮,红润光泽。若肝血不足,则爪甲软薄,枯而色夭,甚则变形或脆裂。所以说“肝……其华在爪”(《素问·六节脏象论》),“肝之合筋也,其荣爪也”(《素问·五脏生成》)。可见,爪甲色泽形态的变化,对于判断肝的生理病理有一定参考价值。所以见到上述病变,治疗多从肝人手。

(五)肾其华在发

发,即头发,又名血余。发之营养来源于血,故称“发为血之余”。但发的生机根源于肾。因为肾藏精,精能化血,精血旺盛,则毛发壮而润泽,故又说肾“其华在发”。由于发为肾之外候,所以发的生长与脱落、润泽与枯槁,与肾精的关系极为密切。

第五节 脏腑之间的关系

人体是以五脏为中心,以六腑相配合,以气血精津液为物质基础,通过经络使脏与脏、脏与腑、腑与腑密切联系,外连五官九窍、四肢百骸,构成一个统一的有机整体。此即五脏一体观。五脏是人体生命的中心,与人体各组织器官和生命现象相联系。如胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦等六腑,为五脏之表;脉、皮、肉、筋、骨五体,为五脏所主;面、毛、唇、爪、发五华,为五脏所荣;舌、鼻、口、目、耳及二阴五官九窍,为五脏所司;·喜、忧、思、怒、恐五志,为五脏所生;神、魄、意、魂、志五神,为五脏所藏;汗、涕、泪、涎、唾五液,为五脏所化等等,它们又与五脏一起分属于五行,并按照五行生克制化,乘侮胜复及五行互藏的规律而运动变化。五行系统的生克制化,亢害承制不是单向的、垂直的链,也不是首尾相衔的环,而是一种球状的网。五行之间是一种复杂的网络状态。因此,五脏的生克制化,亢害承制是一个复杂的立体网络结构。每一脏都具有五脏的部分功能,也是五脏的缩影和统一体。此即“五脏互藏”之意。故曰:“凡五脏之气必互相灌溉,故各五脏之中,必各兼五气’’(《景岳全书·真脏脉》)。我们在研究了各个脏腑生理功能的基础上,还必须研究在整体活动中脏腑机能活动的调节机制和规律。换言之,必须从脏腑之间的相互关系来研究整体的生命活动。这对于认识人体生命活动规律和疾病的病理变化和辨证论治,均有重要意义。脏腑之间相互关系的主要内容包括:五脏系统的同位联系(即五脏与六腑、肢体、官窍等联系)、五脏生克制化关系、五脏互藏规律,以及五脏四阴阳关系等。本节根据阴阳五行学说,主要从生理功能方面来阐述脏腑之间的关系。

一、脏与脏之间的关系

脏与脏之间的关系,即五脏之间的关系。“五脏之气,皆相贯通”(《侣山堂类辨》)。心、肺、脾、肝、肾五脏各具不同的生理功能和特有的病理变化,但脏与脏之间不是孤立的而是彼此密切联系着的:脏与脏之间的关系不单是表现在形态结构方面,更重要的是它们彼此之间在生理活动和病理变化上有着必然的内在联系,因而形成了脏与脏之间相互资生、相互制约的关系。

五脏之间的这种互相联系和具有内在规律的认识是对五脏系统生理活动规律的科学总结。前人在理论上多是以五行生克理论来阐述五脏之间的病理影响。但五脏之间的关系早已超越了五行生克乘侮的范围,所以,必须从各脏的生理功能来阐释其相互之间的关系,才能真正揭示出五脏的自动调节机制。

(一)心与肺的关系

心肺同居上焦。心肺在上,心主血,肺主气;心主行血,肺主呼吸。这就决定了心与肺之间的关系,实际上就是气和血的关系。

心主血脉,上朝于肺,肺主宗气,贯通心脉,两者相互配合,保证气血的正常运行,维持机体各脏腑组织的新陈代谢。所以说,气为血之帅,气行则血行;血为气之母,血至气亦至。气属阳,血属阴,血的运行虽为心所主,但必须依赖肺气的推动。积于肺部的宗气,必须贯通心脉,得到血的运载,才能敷布全身。

肺朝百脉,助心行血,是血液正常运行的必要条件:只有正常的血液循行,才能维持肺主气功能的正常进行。由于宗气具有贯心脉而司呼吸的生理功能,从而加强了血液循行和呼吸之间的协调平衡。因此,宗气是联结心之搏动和肺之呼吸两者之间的中心环节。心与肺,血与气,是相互依存的。气行则血行,血至气亦至。所以,若血无气的推动,则血失统帅而瘀滞不行;气无血的运载,则气无所依附而涣散不收。因此,在病理上,肺的宣肃功能失调,可影响心主行血的功能,而致血液运行失常。反之,心的功能失调,导致血行异常时,也会影响肺的宣发和肃降,从而出现心肺亏虚,气虚血瘀之候等。,

(二)心与脾的关系

心主血而行血,脾主生血又统血,所以心与脾的关系,主要是主血与生血、行血与统血的关系。

心与脾的关系主要表现在血的生成和运行,以及心血养神与脾主运化方面的关系。

1.血液的生成方面:心主血脉而又生血,脾主运化为气血生化之源。心血赖脾气转输的水谷精微以化生,而脾的运化功能又有赖于心血的不断滋养和心阳的推动,并在心神的统率下维持其正常的生理活动。故曰:“脾之所以能运行水谷者,气也。气虚则凝滞而不行,得心火以温之,乃健运而不息,是为心火生脾土”(《医碥·五脏生克说》)。脾气健运,化源充足,则心血充盈;心血旺盛,脾得濡养,则脾气健运。所以说:“脾气人心而变为血,心之所主亦借脾气化生”(《济阴纲目》引汪琪语)。

2.血液运行方面:血液在脉内循行,既赖心气的推动,又靠脾气的统摄,方能循经运行而不溢于脉外。所谓“血所以丽气,气所以统血,非血之足以丽气也,营血所到之处,则气无不利焉,非气之足以统血也,卫气所到之处,则血无不统焉,气为血帅故也”(《张聿青医案》)。可见血能正常运行而不致脱陷妄行,主要靠脾气的统摄。所以有“诸血皆运于脾”之说。

3.神志活动:心藏神,在志为喜;脾藏意,在志为思。心“为脏腑之主,而总统魂魄,并赅意志……思动于心则脾应”(《类经·脏象类》)。五脏藏神,心为主导。人身以气血为本,精神为用。血气者,身之神。心生血而主血脉,脾胃为气血生化之源,生血而又统血。血为水谷之精气,总统于心而生化于脾。血之与气,一阴一阳,两相维系,气能生血,血能化气,气非血不和,血非气不运。气血冲和,阴平阳秘,脾气健旺,化源充足,气充血盈,充养心神,则心有所主。心血运于脾,心神统于脾,心火生脾土,脾强则能主运化,而生血统血。因此,心与脾在病理上的相互影响,主要表现在血液的生成和运行功能失调,以及运化无权和心神不安等,形成心脾两虚之候等。

(三)心与肝的关系

心主血,肝藏血;心主神志,肝主疏泄,调节精神情志。所以,心与肝的关系,主要是主血和藏血,主神明与调节精神情志之间的相互关系。

心与肝之间的关系,主要表现在血液和神志两个方面。

1.血液方面:心主血,心是一身血液运行的枢纽;肝藏血,肝是贮藏和调节血液的重要脏腑。两者相互配合,共同维持血液的运行。所以说“肝藏血,心行之”(王冰注《黄帝内经素问》)。全身血液充盈,肝有所藏,才能发挥其贮藏血液和调节血量的作用,以适应机体活动的需要,心亦有所主。心血充足,肝血亦旺,肝所藏之阴血,具有濡养肝体制约肝阳的作用。所以肝血充足,肝体得养,则肝之疏泄功能正常,使气血疏通,血液不致瘀滞,有助于心主血脉功能的正常进行。

2.神志方面:心主神志,肝主疏泄。人的精神、意识和思维活动,虽然主要由心主宰,但与肝的疏泄功能亦密切相关。血液是神志活动的物质基础。心血充足,肝有所藏,则肝之疏泄正常,气机调畅,气血和平,精神愉快。肝血旺盛,制约肝阳,使之勿亢,则疏泄正常,使气血运行无阻,心血亦能充盛,心得血养,神志活动正常。由、于心与肝均依赖血液的濡养滋润,阴血充足,两者功能协调,才能精神饱满,情志舒畅。

心与肝在病理上的相互影响,主要反映在阴血不足和神志不安两个方面,表现为心肝血虚和心肝火旺之候等。

(四)心与肾的关系

心居胸中,属阳,在五行属火;肾在腹中,属阴,在五行属水。心肾之间相互依存,相互制约的关系,称之为心肾相交,又称水火相济、坎离交济。心肾这种关系遭到破坏,形成了病理状态,称之为心肾不交。

心与肾之间,在生理状态下,是以阴阳、水火、精血的动态平衡为其重要条件的。具体体现在以下三个方面。

1.水火既济:从阴阳、水火的升降理论来说,在上者宜降,在下者宜升,升已而降,降已而升。心位居于上而属阳,主火,其性主动;肾位居于下而属阴,主水,其性主静。心火必须下降于肾,与肾阳共同温煦肾阴,使肾水不寒。肾水必须上济于心,与心阴共同涵养心阳,使心火不亢。肾无心之火则水寒,心无肾之水则火炽。心必得肾水以滋润,肾必得心火以温暖。在正常生理状态下,这种水火既济的关系,是以心肾阴阳升降的动态平衡为其重要条件的:所以说:“人之有生,心为之火,居上,肾为之水,居下;水能升而火能降,一升一降,无有穷已,故生意存焉”(《格致余论,相火论》)。水火宜平而不宜偏,水火既济而心肾相交。水就下而火炎上,水火上下,名之曰交,交为既济,不交为未济。总之,心与肾,上下、水火、动静、阴阳相济,使心与肾的阴阳协调平衡,构成了水火既济,心肾相交的关系。故曰:“心肾相交,全凭升降。而心气之降,由于肾气之升,肾气之升,又因心气之降”(《慎斋遗书》)。

2.精血互生:心主血,肾藏精,精和血都是维持人体生命活动的必要物质。精血之间相互资生,相互转化,血可以化而为精,精亦可化而为血。精血之间的相互资生为心肾相交奠定了物质基础。

3.精神互用:心藏神,为人体生命活动的主宰,神全可以益精。肾藏精,精舍志,精能生髓,髓汇于脑。积精可以全神,使精神内守。精能化气生神,为神气之本;神能驭精役气,为精气之主。人的神志活动,不仅为心所主,而且与肾也密切相关。所以说:“心以神为主,阳为用;肾以志为主,阴为用。阳则气也、火也。阴则精也、水也。凡乎水火既济,全在阴精上承,以安其神;阳气下藏,以安其志”(《推求师意》)。总之,精是神的物质基础,神是精的外在表现,神生于精,志生于心,亦心肾交济之义。

4.君相安位:心为君火,肾为相火(命门火)。君火以明,相火以位,君火在上,如明照当空,为一身之主宰。相火在下,系阳气之根,为神明之基础。命火秘藏,则心阳充足,心阳充盛,则相火亦旺。君火相火,各安其位,则心肾上下交济。所以心与肾的关系也表现为心阳与肾阳之间的关系。故曰:“心肾不交,毕竟是肾水下涸,心火上炎,由于阴虚者多,但亦偶有阳虚证……不独阴虚之证也”(《蜉溪医论选》)。在病理状态下,心与肾之间的水火、阴阳、精血的动态平衡失调,称之为心肾不交,表现为水不济火,肾阴虚于下,而心火亢于上之心肾阴虚,或水气凌心、心肾阳虚之候等。

(五)肺与脾的关系

脾主运化,为气血生化之源;肺司呼吸,主一身之气。脾主运化,为胃行其津液;肺主行水,通调水道所以,脾和肺的关系,主要表现在气和水之间的关系。

脾和肺的关系主要表现于气的生成和津液的输布两个方面。

1.气的生成方面:肺主气,脾益气,肺司呼吸而摄纳清气,脾主运化而化生水谷精气,±输于肺,两者结合化为宗气(后天之气)。宗气是全身之气的主要物质基础。脾主运化,为气血生化之源,但脾所化生的水谷之气,必赖肺气的宣降才能敷布全身。肺在生理活动中所需要的津气,又要靠脾运化的水谷精微来充养,故脾能助肺益气。因此,肺气的盛衰在很大程度上取决于脾气的强弱,故有“肺为主气之枢,脾为生气之源”之说。总之,肺司呼吸和脾主运化功能是否健旺与气之盛衰有密切关系。

2.水液代谢方面:肺主行水而通调水道,脾主运化水湿,为调节水液代谢的重要脏器。

人体的津液由脾上输于肺,通过肺的宣发和肃降而布散至周身及下输膀胱。脾之运化水湿赖肺气宣降的协助,而肺之宣降靠脾之运化以资助。脾肺两脏互相配合,共同参与水液代谢过程。如果脾失健运,水湿不化,聚湿生痰而为饮、为肿,影响及肺则肺失宣降而喘咳。其病在肺,而其本在脾。故有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器’’之说。反之,肺病日久,又可影响于脾,导致脾运化水湿功能失调。

肺脾二脏在病理上的相互影响,主要在于气的生成不足和水液代谢失常两个方面,常表现为脾肺两虚、痰湿阻肺之候等。

(六)肺与肝的关系

肝主升发,肺主肃降,肝升肺降,气机调畅,气血流行,脏腑安和,所以二者关系到人体的气机升降运动。

肝和肺的关系主要体现于气机升降和气血运行方面。

1,气机升降:“肝生于左,肺藏于右”(《素问·刺禁论》)。肺居膈上,其气肃降;肝居膈下,其气升发。肝从左而升,肺从右而降,“左右者阴阳之道路也”(《素问·阴阳应象大论》)。肝从左升为阳道,肺从右降为阴道,肝升才能肺降,肺降才能肝升,升降得宜,出入交替,则气机舒展人体精气血津液运行以肝肺为枢转,肝升肺降,以维持人体气机的正常升降运动。

2.血气运行:肝肺的气机升降,实际上也是气血的升降。肝藏血,调节全身之血;肺主气,治理调节一身之气。肺调节全身之气的功能又需要得到血的濡养,肝向周身各处输送血液又必须依赖于气的推动。总之,全身气血的运行,虽赖心所主,但又须肺主治节及肝主疏泄和藏血作用的制约,故两脏对气血的运行也有一定的调节作用。

在病理情况下,肝与肺之间的生理功能失调,主要表现在气机升降失常和气血运行不畅方面,如肝火犯肺(又名木火刑金)之候等。

(七)肺与肾的关系

肺属金,肾属水,金生水,故肺肾关系称之为金水相生,又名肺肾相生。肺为水上之源,肾为主水之脏;肺主呼气,肾主纳气。所以肺与肾的关系,主要表现在水液代谢和呼吸运动两个方面。

肺与肾的关系,主要体现于气和水两个方面,但是,金能生水,水能润金,故又体现于肺阴与肾阴之间的关系。

1.呼吸方面:肺司呼吸,肾主纳气。人体的呼吸运动,虽然由肺所主,但需要肾的纳气作用来协助。只有肾气充盛,吸入之气才能经过肺之肃降,而下纳于肾。肺肾相互配合,共同完成呼吸的生理活动。所以说:“肺为气之主,肾为气之根”。

2.水液代谢方面:肺为水之上源,肾为主水之脏。在水液代谢过程中,肺与肾之间存在着标和本的关系。肺主行水而通调水道,水液只有经过肺的宣发和肃降,才能使精微津液布散到全身各个组织器官中去,浊液下归于肾而输入膀胱。所以说,小便虽出于膀胱,而实则肺为水之上源。肾为主水之脏,有气化升降水液的功能,又主开阖。下归于肾之水液,通过肾的气化,使清者升腾,通过三焦回流体内;浊者变成尿液而输入膀胱,从尿道排出体外。肺肾两脏密切配合,共同参与对水液代谢的调节。但是,两者在调节水液代谢过程中肾主水液的功能居于重要地位。所以说:“其本在肾,其标在肺。”

3.阴液方面:肺与肾之间的阴液也是互相资生的。肺属金,肾属水,金能生水,肺阴充足,输精于肾,使肾阴充盛,保证肾的功能旺盛。水能润金,肾阴为一身阴液之根本,肾阴充足,循经上润于肺,保证肺气清宁,宣降正常。’故曰:“肺气之衰旺,全恃肾水充足,不使虚火炼金,则长保清宁之体”(《医医偶录》)。

肺肾之间在病理上的相互影响,主要表现在呼吸异常、水液代谢失调和阴液亏损等方面,出现肺肾阴虚和肺肾气虚等肺肾两虚之候,往往须肺肾同治而获效。故又有“肺肾同源”、“金水同源”之说。

(八)肝与脾的关系

肝主疏泄,脾主运化;肝藏血,脾生血统血。因此,肝与脾的关系主要表现为疏泄与运化、藏血与统血之间的相互关系。

肝与脾的关系具体体现在消化和血液两个方面。

1.消化方面:肝主疏泄,分泌胆汁,输人肠道,帮助脾胃对饮食物的消化。所以,脾得肝之疏泄,则升降协调,运化功能健旺。所以说:“木能疏土而脾滞以行”(《医碥·五脏生克说》)。“脾主中央湿土,其体淖泽……其性镇静是土之正气也。静则易郁,必借木气以疏之。土为万物所归,四气具备,而求助于水和木者尤亟。……故脾之用主于动,是木气也”(《读医随笔·升降出入论》)。脾主运化,为气血生化之源。脾气健运,水谷精微充足,才能不断地输送和滋养于肝,肝才能得以发挥正常的作用。总之,肝之疏泄功能正常,则脾胃升降适度,脾之运化也就正常了。所谓“土得木而达”,“木赖土以培之”。所以说:“肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉”(《医宗金鉴·删补名医方论》),“木虽生于水,然江河湖海无土之处,则无木生。是故树木之枝叶萎悴,必由土气之衰,一培其土,则根本坚固,津液上升,布达周流,木欣欣向荣矣”(《程杏轩医案辑录》)。

2.血液方面:血液的循行,虽由心所主持,但与肝、脾有密切的关系。肝主藏血,脾主生血统血。脾之运化,赖肝之疏泄,而肝藏之血,又赖脾之化生。脾气健运,血液的化源充足,则生血统血机能旺盛。脾能生血统血,则肝有所藏,肝血充足,方能根据人体生理活动的需要来调节血液。’此外,肝血充足,则疏泄正常,气机调畅,使气血运行无阻。所以肝脾相互协作,共同维持血液的生成和循行。

肝与脾在病理上的相互影响,也主要表现在饮食水谷的消化吸收和血液方面,这种关系往往通过肝与脾之间的病理传变反映出来。或为肝病及脾,肝木乘脾(又名木郁乘土)而肝脾不调,肝胃不和;或为脾病传肝,土反侮木,而土壅木郁。

(九)肝与肾的关系

肝藏血,肾藏精;肝主疏泄,肾主闭藏。肝肾之间的关系称之为肝肾同源,又称乙癸同源。因肝肾之间,阴液互相滋养,精血相生,故称。

肝与肾的关系主要表现在精与血之间相互滋生和相互转化的关系。

1.阴液互养:肝在五行属木,肾在五行属水,水能生木。肝主疏泄和藏血,体阴用阳。肾阴能涵养肝阴,使肝阳不致上亢,肝阴又可资助肾阴的再生。在肝阴和肾阴之间,肾阴是主要的,只有肾阴充足,才能维持肝阴与肝阳之间的动态平衡。就五行学说而言,水为母,木为子,这种母子相生关系,称为水能涵木。

2.精血互生:肝藏血,肾藏精,精血相互滋生。在正常生理状态下,肝血依赖肾精的滋养。肾精又依赖肝血的不断补充,肝血与肾精相互资生相互转化。精与血都化源于脾胃消化吸收的水谷精微,故称“精血同源”。’

3.同具相火:相火是与心之君火相对而言的。一般认为,相火源于命门,寄于肝、肾、胆和三焦等。故曰:“相火寄于肝肾两部,肝属木而肾属水也。但胆为肝之府,膀胱者肾之府。心包者肾之配,三焦以焦言,而下焦司肝肾之分,皆阴而下者也’’(《格致余论·相火论》)。由于肝肾同具相火,所以称“肝肾同源”。

4.藏泄互用:肝主疏泄,肾主闭藏,二者之间存在着相互为用、相互制约、相互调节的关系。肝之疏泄与肾之闭藏是相反相成的。肝气疏泄可使肾气闭藏而开合有度,肾气闭藏又可制约肝之疏泄太过,也可助其疏泄不及。这种关系主要表现在女子月经生理和男子排精功能方面。

总之,因为肝肾的阴液、精血之间相互资生,其生理功能皆以精血为物质基础,而精血又同源于水谷精微,且又同具相火,所以肝肾之间的关系称为肝肾同源、精血同源。又因脏腑配合天干,以甲乙属木,属肝,壬癸属水,属肾,所以肝肾同源又称“乙癸同源”。

因此,肝与肾之间的病理影响,主要体现于阴阳失调、精血失调和藏泄失司等方面。临床上,肝或肾不足,或相火过旺,常常肝肾同治,或用滋水涵木,或补肝养肾,或泻肝肾之火的方法,就是以肝肾同源理论为依据的。此外,肝肾同源又与肝肾之虚实补泻有关。故有“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝;北方之水,无实不可泻,泻肝即所以泻肾”(《医宗必读·乙癸同源论》)之说。

(十)脾与肾的关系

脾为后天之本,肾为先天之本,脾与肾的关系是后天与先天的关系。后天与先天是相互资助,相互促进的。

脾与肾在生理上的关系主要反映在先后天相互资生和水液代谢方面。

1.先后天相互资生:脾主运化水谷精微,化生气血,为后天之本;肾藏精,主命门真火,为先天之本。“先天为后天之根”(《医述》)。脾的运化,必须得肾阳的温煦蒸化,始能健运。所以说:“脾胃之腐化,尤赖肾中这一点真阳蒸变,炉薪不熄,釜爨方成”(《张聿青医案》)。“脾为后天,肾为先天,脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生”(《傅青主女科·妊娠》)。肾精又赖脾运化水谷精微的不断补充,才能充盛。故曰:“脾胃之能生化者,实由肾中元阳之鼓舞,而元阳以固密为贵,其所以能固密者,又赖脾胃生化阴精以涵育耳’,(《医门棒喝》)。这充分说明了先天温养后天,后天补养先天的辩证关系。总之,脾胃为水谷之海,肾为精血之海。“人之始生,本乎精血之原,人之既生,由乎水谷之养。非精血无以立形体之基;非水谷,无以成形体之壮。”“水谷之海本赖先天为之主,而精血之海又赖后天为之资。故人之自生至老,凡先天之不足者,但得后天培养之力,则补天之功,亦可居其强半”(《景岳全书·脾胃》)。

2.水液代谢方面:脾主运化水湿,须有肾阳的温煦蒸化;肾主水,:司关门开合,使水液的吸收和排泄正常。但这种开合作用,又赖脾气的制约,即所谓“土能制水”。脾肾两脏相互协作,共同完成水液的新陈代谢。

脾与肾在病理上相互影响,互为因果。如肾阳不足,不能温煦脾阳,致脾阳不振或脾阳久虚,进而损及肾阳,引起肾阳亦虚,二者最终均可导致脾肾阳虚。临床上主要表现在消化机能失调和水液代谢紊乱方面。

但须指出,由于有“肾为先天”,“脾为后天”之论,因此对脾肾两虚证的治疗大法,有“补肾不若补脾’’和‘补脾不若补肾”的学术之争。如李东垣、罗谦甫以补脾立论,主张“补肾不若补脾”。许叔微、严用和以温肾为法,主张“补脾不若补肾”。在一定程度上,后天对人体的健康起着决定性作用,但先天也是个重要的因素,应分清孰轻孰重,孰先孰后,或温补肾阳,兼补脾阳;或温运脾阳,兼补肾阳,而分别施治。

二、腑与腑之间的关系

胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑的生理功能虽然不同,但它们都是化水谷,行津液的器官。饮食物的消化吸收、津液的输布、废物的排泄等一系列过程,就是六腑在既分I又合作的情况下,共同完成的。胃、胆、小肠密切协作共同完成饮食物的消化、吸收,并将糟粕传人大肠,经过大肠再吸收,将废物排出体外。膀胱的贮尿排尿,与三焦的气化也是相互联系着的。三焦的功能则包括了它所参与的消化、吸收与排泄等各方面的功能。因此,六腑之间必须相互协调,才能维持其正常的“实而不满”,升降出入的生理状态。由于六腑传化水谷,需要不断地受纳排空,虚实更替,故有“六腑以通为用”的说法。

为什么“六腑以通为用”呢?因为饮食物从口摄人以后,经过六腑的共同作用,从消化吸收以至糟粕的排泻,必须不断地进行,不断地由上而下递次传送。六腑中的内容物不能停滞不动,故日:“六腑者,所以化水谷而行津液者也”(《灵枢·本脏》)c从这一整个动态过程,可以看出,受纳、消化、传导、排泄不断地进行是一个虚实不断更替的过程。腑之特点是实而不能满,宜通不宜滞,满则病,滞则害。故曰:“六腑以通为用”或“六腑以通为顺”。

六腑在病理上相互影响,如胃有实热,津液被灼,必致大便燥结,大肠传导不利。而大肠传导失常,肠燥便秘也可引起胃失和降,胃气上逆,出现嗳气、呕恶等症。又如胆火炽盛,常可犯胃,可现呕吐苦水等胃失和降之证,而脾胃湿热,熏蒸于胆,胆汁外溢,则现口苦、黄疸等。

对于六腑病变的治疗,中医又有“腑病以通为补”,“六腑皆以宣通为宜”的说法。因为六腑病变,多表现为传化不通,如经过治疗,使六腑通畅了,那么六腑的功能也就恢复常态了,所以说,“腑病以通为补”。这里所谓的“补”,不是用补益药物补脏腑之虚,而是指用通泄药物使六腑以通为顺,这对腑病而言,堪称为“补”。但须指出,并非是所有腑病均用通泄药物以通其滞,只有六腑传化水谷功能发生阻滞,表现为实证时,方能“以通为补”。否则,如胃阴不足之串证,又当用甘寒养阴之品以滋养胃阴,借以恢复其受纳腐熟的生理功能。

三、脏与腑的关系

脏与腑的关系,实际上就是脏腑阴阳表里配合关系。由于脏属阴,腑属阳;脏为里,腑为表,一脏一腑,一表一里,一阴一阳,相互配合,组成心与小肠、肺与大肠、脾与胃、肝与胆、肾与膀胱等脏腑表里关系,体现了阴阳、表里相输相应的关系。

一脏一腑的表里配合关系,其根据有四:一是经脉络属,即属脏的经脉络于所合之腑。属腑的经脉络于所合之脏。二是结构相连,如胆附肝叶之间,脾与胃以膜相连,肾与膀胱之目有“系”(输尿管)相通。三是气化相通,脏行气于腑,脏腑之间通过经络和营卫气血的正常运行而保持生理活动的协调。六腑传化水谷的功能,是受五脏之气的配合才能完成。如胃的纳谷需脾气的运化,膀胱的排尿赖肾的气化作用等。腑输精于脏,五脏主藏精气,有赖六腑的消化、吸收、输送水谷精微,需六腑传化物的功能活动相配合。四是病理相关,如肺热壅盛,肺失肃降,可致大肠传导失职而大便秘结等。反之,大肠热结,腑气不通,亦可影响肺气宣降,导致胸闷、喘促等。五脏不平,六腑闭塞;反之,六腑闭塞,五脏亦病。脏与腑之间的互相联系和影响,称之为脏腑相合。

脏腑表里关系,不仅说明它们在生理上的相互联系,而且也决定了它们在病理上的相互影响,脏病及腑,腑病及脏,脏腑同病。因而在治疗上也相应地有脏病治腑,腑病治脏,脏腑同治等方法。所以,我们掌握这种理论,对指导临床实践有着重要的意义。

(一)心与小肠的关系

心为脏,故属阴,小肠为腑,故属阳。两者在五行都属火。心居胸中,小肠居腹,两者相距甚远,但由于手少阴心经属心络小肠,手太阳小肠经属小肠络心,心与小肠通过经脉的相互络属构成脏腑表里关系。

心主血脉,为血液循行的动力和枢纽;小肠为受盛之府,承受由胃腑下移的饮食物进一步消化,分清别浊。心火下移于小肠,则小肠受盛化物,分别清浊的功能得以正常地进行。小肠在分别清浊过程中,将清者吸收,通过脾气升清而上输心肺,化赤为血,使心血不断地得到补充。病理上,心与小肠相互影响,心火可下移于小肠,“心主于血,与小肠合,若心家有热,结于小肠,故小便血也”(《诸病源候论·血病诸侯》)。小肠实热亦可上熏于心。

(二)肺与大肠的关系

肺为脏,属阴,大肠属腑,属阳,两者相距甚远,但由于手太阴肺经属肺络大肠,手阳明女肠经属大肠络肺,通过经脉的相互络属,构成脏腑表里关系。因此二者在生理病理上有密切关系。

肺主气,主行水,大肠主传导,主津,故肺与大肠的关系主要表现在传导和呼吸方面。

1.传导方面:大肠的传导功能,有赖于肺气的清肃下降。肺气清肃下降,大肠之气亦随之而降,以发挥其传导功能,使大便排出通畅。所以说:』、肠中物至此,精汁尽化,变为糟粕而出,其所能出之故,则大肠为之传导,而大肠之所以能传导者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传导,是以理大便必须调肺气”(《中西汇通医经精义·上卷》)。此外,大肠传导功能正常与否,同肺主行水、大肠主津的作用也有关系。肺主行水、通调水道,与大肠主津、重新吸收剩余水分的作用相互协作,参与了水液代谢的调节,使大肠既无水湿停留之患,又无津枯液竭之害,从而保证了大便的正常排泄。

2.呼吸方面:肺司呼吸,肺气以清肃下降为顺。大肠为六腑之一,六腑以通为用,其气以通降为贵。肺与大肠之气化相通,故肺气降则大肠之气亦降,大肠通畅则肺气亦宣通。肺气和利,呼吸调匀,则大肠腑气畅通。反之,大肠之气通降,肺气才能维持其宣降之性。肺与大肠在病理上的相互影响,主要表现在肺失宣降和大肠传导功能失调方面。

(三)脾与胃的关系

脾与胃在五行属土,位居中焦,·以膜相连,经络互相联络而构成脏腑表里配合关系。脾胃为后天之本,在饮食物的受纳、消化、吸收和输布的生理过程中起主要作用。脾与胃之间的关系,具体表现在纳与运、升与降、燥与湿几个方面。

1.纳运相得:胃的受纳和腐熟,是为脾之运化奠定基础;脾主运化,消化水谷,转输精微,是为胃继续纳食提供能源。两者密切合作,才能完成消化饮食、输布精微,发挥供养全身之用。所以说:“脾者脏也,胃者腑也,脾胃二气相为表里,胃受谷而脾磨之,二气平调则谷化而能食”(《诸病源候论·脾胃诸病候》)。·“胃司受纳,脾主运化,一运一纳,化生精气”(《景岳全书·脾胃》)。

2.升降相因:脾胃居中,为气机上下升降之枢纽。脾的运化功能,不仅包括消化水谷,而且还包括吸收和输布水谷精微。脾的这种生理作用,主要是向上输送到心肺,并借助心肺的作用以供养全身。所以说:“脾气主升”。胃主受纳腐熟,以通降为顺。胃将受纳的饮食物初步消化后,向下传送到小肠,并通过大肠使糟粕浊秽排出体外,从而保持肠胃虚实更替的生理状态,所以说:“胃气主降”。“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”(《,临证指南医案》)。故脾胃健旺,升降相因,是胃主受纳、脾主运化的正常生理状态。升为升清,降为降浊,所以说:“中脘之气旺,则水谷之清气上升于肺而灌溉百脉;水谷之浊气下达于大肠,从便溺而消”(《寓意草》)。总之,“脾胃之病,……固当详辨,其于升降两字,尤为紧要”(《I临证指南医案·卷二》)。

3.燥湿相济:脾为阴脏,以阳气用事,脾阳健则能运化,故性喜温燥而恶阴湿。胃为阳腑,赖阴液滋润,胃阴足则能受纳腐熟,故性柔润而恶燥。故曰:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润故也”(《临证指南医案·卷二》)。燥湿相济,脾胃功能正常,饮食水谷才能消化吸收。胃津充足,才能受纳腐熟水谷,为脾之运化吸收水谷精微提供条件。脾不为湿困,才能健运不息,从而保证胃的受纳和腐熟功能不断地进行。由此可见,胃润与脾燥的特性是相互为用,·相互协调的。故曰:“土具冲和之德而为生物之本。冲和者,不燥不湿,不冷不热,燥土宜润,使归于平也”(《医学读书记·通一子杂论辨》)。因此,脾胃在病变过程中,往往相互影响三个方面主要表现在纳运失调、升降反常和燥湿不济。

(四)肝与胆的关系

肝位于右胁,胆附于肝叶之间。肝与胆在五行均属木,经脉又互相络属,构成脏腑表里肝与胆在生理上的关系,主要表现在消化功能和精神情志活动方面。

1.消化功能方面:肝主疏泄,分泌胆汁;胆附于肝,贮藏、排泄胆汁。共同合作使胆汁疏泄到肠道,以帮助脾胃消化食物。所以,肝的疏泄功能正常,胆才能贮藏排泄胆汁,胆之疏泄正常,胆汁排泄无阻,肝才能发挥正常的疏泄作用。

2.精神情志方面:肝主疏泄,调节精神情志;胆主决断,与人之勇怯有关。肝胆两者相互配合,相互为用,人的精神意识思维活动才能正常进行。故曰:“胆附于肝,相为表里,肝气虽强,非胆不断,肝胆相济,勇敢乃成”(《类经·脏象类》)。肝与胆在病变过程中主要表现在胆汁疏泄不利和精神情志异常两个方面。

(五)肾与膀胱的关系

肾为水脏,膀胱为水腑,在五行同屑水。两者密切相连,又有经络互相络属,构成脏腑表里相合的关系。

肾司开合,为主水之脏,主津液,开窍于二阴,膀胱贮存尿液,排泄小便;而为水腑。膀胱的气化功能,取决于肾气的盛衰,肾气促进膀胱气化津液,司关门开合以控制尿液的排泄。肾气充足,固摄有权,则尿液能够正常地生成,并下注于膀胱贮存之而不漏泄,膀胱开合有度,则尿液能够正常地贮存和排泄。肾与膀胱密切合作,共同维持体内水液代谢。

肾与膀胱在病理上的相互影响,主要表现在水液代谢和膀胱的贮尿和排尿功能失调方面。如肾阳虚衰,气化无权,影响膀胱气化,则出现小便不利、癃闭、尿频尿多、小便失禁等。(据李德新《实用中医基础学》)

脏腑之间的关系是极其复杂的,本节主要从生理功能方面来阐述脏腑相关理论,即使涉及五脏的生克制化规律,也仅包括相生或相克关系,如肺肾、肝脾、肝肾等二脏之间的关系。按生克制化规律,任何一脏的阴阳气血的动态平衡,必须受相关两脏的调节,如木克土,必须在土能生金、金能克木的条件下,才能保持木疏土、土得木而达的正常生理状态。

在病理上的相互影响也是三者之间的影响,如肝木太过,则可现木旺乘土,木火刑金;其不及则现金旺乘木,土壅木郁等病理变化。五脏之间的生克制化规律、五脏互藏规律等,尚需进一步整理、研究。

第六节 人体的生命活动与五脏调节

人体的基本生命活动,主要是指神志活动、呼吸运动、消化吸收、血液循行、水液代谢、生长生殖等。在健康状态下,表现为人体正常的生理机能活动;在病理状态下,则体现为患病机体的异常的生命现象。

人体是以五脏为中心的有机的统一的系统整体。气血是人体生命活动的物质基础。脏腑功能协调平衡,阴阳匀平,气血和畅,维持着机体及其与环境的统一,保证人体进行正常的生命活动。故曰:“内外调和,邪不能害”(《素问·生气通天论》)。

神志活动、呼吸运动、血液循行、水液代谢、生长生殖等人体的基本机能活动,虽各为相关脏腑所主,具有各自的规律性,但又均为五脏功能互相协调配合的结果。这充分体现了中医学整体观念的基本特色。机体通过阴阳、五行、气血、经络、脏腑等调节机制,使各种机能活动成为整体性活动,维持着机体内外环境的相对稳定,实现了机体的完整统一性。五脏为人体生命的中心,所以,在机体的调节机制中,以五脏调节最为重要。

一、神志活动

(一)神志的内容

神志,又称神明、精神。志为情志,亦属于神的范畴。中医学根据天人相应,形神统一的观点,认为神的含义有三:其一,泛指自然界的普遍规律,包括人体生命活动规律;其二,指人体生命活动的总称;其三,指人的精神、意识、思维、情志、感觉、动作等生理活动,为人类生命活动的最高级形式,即中医学中狭义的神。人的神志活动主要包括五神(即神、魂、魄、意、志)和五志(即喜、怒、思、忧、恐)两个方面。

(二)神志活动与五脏调节

1.五神与五脏:五脏与五神的关系是:心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志,所以称五脏为“五神脏”。神魂魄意志是人的精神思维意识活动,属于脑的生理活动的一部分。中医学将其分属于五脏,成为五脏各自生理功能的一部分,但总统于心。

(1)心藏神:心藏神是指心统领和主宰精神、意识、思维、情志等活动。魂、魄、意、志四神以及喜、怒、思、忧、恐五志,均属心神所主。故曰:·“意志思虑之类皆神也”,“神气为德,如光明爽朗,聪慧灵通之类皆是也。”“是以心正则万神俱正,心邪则万神俱邪”(《类经·脏象类》)。

(2)肺藏魄:魄是不受内在意识支配而产生的一种能动作用表现,属于人体本能的感觉和动作,即无意识活动。如耳的听觉、目的视觉、皮肤的冷热痛痒感觉,以及躯干肢体的动作、新生儿的吸乳和啼哭等,都属于魄的范畴。故曰:“魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉也”(《类经·脏象类》)。魄与生俱来,“并精而出入者谓之魄”(《灵枢·本神》),为先天所获得,而藏于肺。“肺者,气之本,魄之处也”(《素问·六节脏象论》)。“肺藏气,气舍魄”(《灵枢·本神》)。故气旺盛则体健魄全,魄全则感觉灵敏,耳聪目明,动作正确协调。反之,肺病则魄弱,甚至导致神志病变,故曰:“肺,喜乐无极则伤魄,魄伤则狂”(《灵枢·本神》)。

(3)肝藏魂:魂,一是指能伴随心神活动而作出较快反应的思维意识活动,“随神往来者谓之魄”(《灵枢·本神》);一是指梦幻活动。“魂之为言,如梦寐恍惚,变幻游行之境,皆是也”(《类经·脏象类》)。肝主疏泄及藏血,肝气调畅,藏血充足,魂随神往,魂的功能便可正常发挥,所谓“肝藏血,血舍魂”(《灵枢·本神》)。如果肝失疏泄或肝血不足,魂不能随神活动,就会出现狂乱、多梦、夜寐不安等症。

魂和魄均属于人体精神意识的范畴。但魂是后天形成的有意识的精神活动,魄是先天获得的本能的感觉和动作。“魄对魂而言,则魂为阳而魄为阴”(《类经·脏象类》)。

(4)脾藏意:意,忆的意思,又称为意念。意就是将从外界获得的知识经过思维取舍,保留下来形成回忆的印象。“心有所忆谓之意”(《灵枢·本神》)。“谓一念之生,心有所向而未定者,曰意”(《类经·脏象类》)。脾藏意,指脾与意念有关。“脾藏营,营含意”(《灵枢·本神》)。脾气健运,化源充足,气血充盈,髓海得养,即表现出思路清晰,意念丰富,记忆力强;反之,脾的功能失常,“脾阳不足则思虑短少,脾阴不足则记忆多忘”(《中西汇通医经精义·上卷》)。

(5)肾藏志:志为志向、意志。“意之所存谓之志”(《灵枢·本神》):即意已定而确然不变,并决定将来之行动欲付诸实践者,谓之志。故曰:“意已决而卓有所立者,曰志”(《类经·脏象类》):意与志。均为意会所向,故意与志合称为意志。但志比意更有明确的目标,所谓“志者,专意而不移也”(《中西汇通医经精义·上卷》)。即志有专志不移的意思。“肾藏精,精舍志”(《灵枢·本神》),肾精生髓,上充于脑,髓海满盈,则精神充沛,志的思维意识活动亦正常。若髓海不足,志无所藏,则精神疲惫,头晕健忘,志向难以坚持。

2.五志与五脏:情志泛指人的情感、情绪,也是人的心理活动,亦属于神的范畴。故曰:“分言之,则阳神曰魂,阴神曰魄,以及意志思虑之类皆神也。合言之,则神藏于心,而凡情志之属,惟心所统,是为吾身之全神也”(《类经·脏象类》)。对于情志的分类,中医学有五志说和七情说之分,五志说认为,人的情志有五,即怒、喜、思、忧、悲:肝“在志为怒”,心“在志为喜”,脾“在志为思”,肺“在志为忧”,肾“在志为恐”(《素问·阴阳应象大论》),故称五志。七情说认为,人的情志有七:即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,故称之为七情。“七情者,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是也”(《三因极一病证方论》)。七情之中,悲与忧,情感相似,可以相合;惊亦有恐惧之意,故惊可归于恐。如是“七情说”与“五志说”便统一了,即怒、喜、思、忧(悲)、恐(惊)。五脏与五志的关系是:心在志为喜,肝在志为怒,脾在志为思,肺在志为忧,肾在志为恐。喜怒思忧恐是人们对外界信息所引起的情志变化,是整个精神活动的重要组成部分。情志活动要通过五脏的生理功能而表现出来,故也将其分别归属于五脏之中。

(1)心在志为喜:心的生理功能和情志活动的“喜”有关。喜,对外界信息的反应,一般属于良性反应。适当的喜乐,能使血气调和,营卫通利,心情舒畅,有益于心的生理活动。“喜则气和志达,营卫通利”(《素问·举痛论》)。但过度的喜乐,则可损伤心神。故曰:“喜伤心”(《素问·阴阳应象大论》)。如,心藏神功能过亢,可出现喜笑不休,心藏神功能不及,又易使人悲伤。由于心能统领五志,故五志过极皆能伤心。

(2)肝在志为怒:怒是人们在情绪激动时的一种情志变化。一般说来,当怒则怒,怒而有节,未必为害。若怒而无节,则它对于机体的生理活动是属于一种不良的刺激,可使气血逆乱,阳气升发。肝为刚脏,主疏泄,其气主动主升,体阴而用阳。故肝的生理病理与怒有密切关系,尤以病理为最,所谓“忿怒伤肝”(《灵枢·百病始生》)。如,大怒可伤肝,使肝的阳气升发太过而致病。反之,肝的阴血不足,阳气偏亢,则稍有刺激,便易发怒。

(3)脾在志为思:思,即思考、思虑,是人的精神意识思维活动的一种状态。正常的思考问题,对机体的生理活动并无不良的影响,但在思虑过度、所思不遂等情况下,就能影响机体的正常生理活动。脾气健运,化源充足,气血旺盛,则思虑、思考等心理活动正常。若脾虚则易不耐思虑,思虑太过又易伤脾,“思伤脾”(《素问·阴阳应象大论》)。所以脾的生理功能与情志活动的“思”有关。

(4)肺在志为忧:忧愁是属于非良性刺激的情志活动,尤其是在过度忧伤的情况下,往往会损伤机体正常的生理活动,忧愁对人体的影响,主要是损耗人体之气。因肺主气,所以忧愁过度易于伤肺,所谓“悲则气消”。而肺气虚弱时,机体对外来非良性刺激的耐受能力下降,人也较易产生忧愁的情志变化。

(5)肾在志为恐:恐,即恐惧、胆怯,是人们对事物惧怕时的一种精神状态,它对机体的生理活动能产生不良的刺激。“恐伤肾”(《素问·阴阳应象大论》),“恐则气下”(《素问·举痛论》)。过度的恐惧,有时可使肾气不固,气泄于下,导致二便失禁。

总之,中医学认为,人的意识思维虽由心所主宰,但其功能活动受五脏的调节。心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。心藏神,在志为喜,喜则气和志达,可见“喜”是对外界信息的良性反应,有利于“心主血”,但喜乐过甚则伤神,喜乐者神惮而不藏。肺藏魄,在志为忧,人初生之时,耳目心识,手足运动,为魄之灵,是由外界刺激引起的一种精神活动。年老时肺气虚衰,语言善误,这从病理上阐明了肺与魄的关系。肝藏魂,在志为怒,魂乃神之变,魂之为言,如梦寐恍惚,变幻游行之境。魂的精神活动包括谋虑,故又有肝主谋虑之说。怒是情绪激动时的一种精神变化,是不良刺激;怒伤肝,常致血液上逆,气机升泄。脾藏意,在志为思。意,是意识;思,是思考。正常的思考有赖脾的健运,思考过度或所思不遂则能导致情绪抑郁,饮食不思等,即所谓“思虑伤脾”。肾藏志,在志为恐。

恐与惊相似,惊为不知受惊,恐为自知而怯。惊则气乱,恐则气下,惊恐伤肾,气机紊乱。由此可见,人体的神魂意魄志及喜怒思忧惊等精神意识活动都依靠五脏的功能调节,但主导于心。

二、血液循行与五脏调节

(一)血液循行的过程

中医学认为,血液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一,具有营养和滋润作用:血在脉中循行,内至五脏,外达皮肉筋骨,对全身各脏腑组织器官起着营养和滋润作用。‘血脉营卫,周流不息,上应星宿,下应经数”(《灵枢·痈疽》)。“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端”(《灵枢·营卫生会》)。血液在循行过程中,不但为各组织器官提供丰富的养料,同时又将各组织器官新陈代谢过程中所产生的废物,分别运输到有关器官而排出体外。因此血液的运行主要起着运输机体内各种物质的作用。

心、血、脉是一个相对独立而且密闭的系统。其中,脉是一个相对密闭的管道系统。血液循行于脉管之中,流布全身,环周不休。故曰:“络与经,皆有血也”(《医学真传》)。

血液的正常循行,必须依靠于气的推动、温煦和固摄作用。故曰:“盖气,·血之冲也。气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行”(《仁斋直指方》)。气为阳,血为阴,气血冲和,阴平阳秘,机体内外环境相对稳定,血液方能正常地不断循环流动,在人体内担负着运输、调节、防御等机能。但阴与阳,则阳主阴从;气与血,则气主血辅。所以,阴阳平衡,气血和谐,阳、气为主,阴、血为辅,则是血液循行的必要条件。

血液运行的方向,分为离心和向心两个方面。离心方面是指从心脏发出,经过经脉到络脉,反复分支,脉管逐渐变小(孙络),最后流布到全身各部组织内。向心方面是指血液在各部组织内经过利用后,带着废物由孙络到络脉,由络脉逐渐汇合到经脉,最后返回心脏。“食气人胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛;毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏,气归于权衡”(《素问·经脉别论》)。水谷精微,奉心化赤而为血,血流于经脉而归于肺,肺朝百脉而血运于诸经。血液自经而脏,由脏而经,向心与离心而循环不息。所谓“心脏舒出紫血之浊气,输入赤血之清血。赤血即受肺吸人清气生气,由心运行脉管,滋养周身之精血也;紫血即受脏腑经脉浊气毒气改变之血,由回血管复运于肺内,待呼出浊气,得吸人之清气,则紫血复变为赤血,仍流布周身之内,以养生命。人身之血脉运行,周而复始也”(《医易一理》)。

(二)血液循行与五脏调节

心主血脉,为血液循行的基本动力。全身的血液依赖心气的推动在脉中正常运行,输送各处。“诸血者皆属于心”(《素问·五脏生成》,“人心动则血行诸经”(《医学入门·脏腑》)。心气充沛,才能维持正常的心力、心率、心律,血液才能在脉内正常运行,周流不息,营养全身。肺主治节,朝百脉,助心行血,全身的血液都要通过经脉而聚会于肺,通过肺的呼吸进行气体交换,然后再输送到全身。“人周身经络,皆根于心,而上通于肺,以回于下,如树之有根有干有枝。百体内外,一气流通,运行血脉,以相出入”(《医原》)。肝藏血是指肝有储藏血液和调节血量的生理功能。在正常生理情况下,人体各部分的血量是相对恒定的。但是随着机体活动量的增减,血量亦随之改变。“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏”。脾统血是指脾有统摄血液在经脉之中流行,防止逸出脉外的功能,“五脏六腑之血全赖脾气统摄”。肾主藏精,精血同源,血液的正常运行有赖于血液本身的充盈,肾脏对血液循环的作用主要是对有效血液循环的调节。

总之,血液循行是五脏共同调节的结果。其中,心为血液循行的基本动力,肺助心行血,亦为其动力;肝之疏泄藏血,脾之统摄,肾精化而为血,又为人身阴阳之本,则是血液循行的调节因素。

三、呼吸运动与五脏调节

(一)呼吸的过程

人以天地之气生,人体与环境之间的气体交换称之为呼吸。呼吸过程是指人体吸入自然界之清气,呼出体内浊气的气体出入交换,吐故纳新的过程。呼吸是生命活动的重要指征,是人体重要的生命活动之一,也是全身各组织器官正常生理活动的必要保证。

呼吸运动是一个完整的过程,是周身之气升降出入运动的具体表现形式之一,它包括“吸清”与“呼浊”两方面的内容。

吸清过程,是肺通过肃降作用,藉鼻腔或口腔将自然界的清气吸人体内,再途经喉咙、气管等呼吸道而进入肺中。天气通于肺,口鼻者为气之门户,喉咙是清浊之气呼吸出入升降的要道。吸人肺中的清气在胸中与脾上输的水谷之精气互相结合形成宗气,宗气一方面温养肺脏自身和喉咙等上呼吸道,以继续维持正常的呼吸运动;另一方面由肺人心,在心肺的共同作用下布散周身,内灌脏腑经脉,外濡肌肤腠理。其中清气通过经脉下达于肾,由肾封藏摄纳,使气有所归依,同时也不断地充养了肾气。

呼浊过程,是指吸人体内的自然之清气被周身组织器官所充分利用,并在新陈代谢的活动中产生了浊气,其大部分通过经脉又复上行至心人肺,在肺的宣发作用下,再经历气管、喉、鼻(口腔)等呼吸道而呼出体外。有一部分浊气则通过皮毛汗孔的开合作用,由“气门”而排泄。

(二)呼吸运动与五脏调节

“肺在诸脏之上,而诸脏之气咸由之吐纳也”(《图书编》)。肺主呼吸,吸之则满,呼之则出,一呼一吸,消息自然,司清浊之运化,为人身之橐篱。

肾主纳气,肺所吸人之清气有赖肾的摄纳,防止呼吸浅表。肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。肝主疏泄,调畅气机。肝为刚脏而主疏泄,肺为娇脏而主肃降。肝从左升,肺从右降,升降得宜则气机舒展。脾主运化,水谷精气由脾上升,与肺的呼吸之气相合而生成宗气。宗气走息道而行呼吸,贯心脉以行气血。脾脏不仅调节气的运行,而且调节气的质量。心主血,血为气之母,气非血不和,气不得血,则散而无统,血是气的载体,并给气以充分营养。吸人肝与肾,呼出心与肺。因为五脏都参与呼吸气机的调节,所以五脏中任何一脏的功能异常,均可引起呼吸系统疾病,故曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”(《素问·咳论》)。

四、消化吸收与五脏调节

(一)消化吸收的过程

人以水谷为本,人体在生命活动的过程中,需要不断地摄取饮食营养,以维持各组织器官正常的生理活动。水谷精微是人类赖以生存的要素之一,也是化生气血阴阳的物质基础。

消化吸收是饮食物代谢过程中的两个主要环节。消化,是指饮食物通过消化器官的运动和消化液的作用,被分别成清者和浊者的过程。即人将摄人的饮食物转变为可以吸收利用的水谷精微的过程。清者,指水谷精微;浊者,指食物残渣。吸收,是指饮食物在充分消化的基础上所转变成的精微物质被吸收,并进而转输至心肺的过程。消化和吸收是一个完整的过程。消化液的分泌和消化器官的运动是紧密联系的,消化过程和吸收过程也是相辅相成,密切协调的。“人之于饮食也,唇以摄收之,齿以咀嚼之,舌以转掉之,使之往复周回,然后咽人。会厌居食管气管之间,气出则张,食人则掩盖气门,使食桥渡而过,由此人嗉,传送至胃之上口贲门,入胃,脾以磨之,肝以疏之,而后蒸化腐熟,由胃之津门泄出水分,其汁由幽门传人小肠,经所谓小肠为受盛之官是也。至小肠之阑门,……是时谷已成糟粕,传人大肠,经所谓大肠为传导之官是也。至直肠则结为粪,由肛门而出”(《中国医药汇海·论消化之原理》)。

(二)消化吸收与五脏调节

饮食物的消化吸收过程,关系到五脏六腑的生理活动,是脾、胃、小肠、大肠、肝、胆、胰等脏腑功能互相配合而进行的,其中与脾(小肠)、胃的关系尤为密切,所以说脾胃同为后天之本,气血生化之源。

脾主运化,食物经过胃的腐熟后,下送小肠以“分清泌浊”。浊的部分再传大肠转变为废物排出体外,清的部分由脾吸收而运送全身,发挥营养作用。脾主运化实际上包括了现代消化生理学的全部内容,以及营养生理学的部分内容。肝主疏泄,调节食物的消化和吸收,土得木而达,食气人胃,全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化。肝的疏泄有助于脾胃的运化还表现在胆汁的分泌与排泄,帮助脾胃运化。肺居上焦,职司宣发,“谷人于胃,以传与肺,五脏六腑皆以受气”,饮食精微由肺的宣发而布达全身。肾主命门,脾阳根于肾阳,水谷运化须借助于肾阳的温煦蒸腾,故肾阳被誉为釜底之薪,所谓后天水谷之气得先天精血之气则生生不息。心主血属火,心有所主,则脾气健旺,“脾之所以能运行水谷者气也,气寒则凝滞不行,得心火以温之乃健运而不息,是为火生土”(《医碥·五脏生克说》)。

五、水液代谢与五脏调节

(一)水液代谢的过程

水液代谢,是指水液的生成、输布以及水液被人体利用后的剩余水分和代谢废物的排泄的过程,这是一个极其复杂的生理过程。水液来源于饮食,是通过胃、脾以及大小肠等消化吸收而生成。水液的代谢过程,则是以脾、肺、肾三脏为中心完成的。故曰:“脾土主运行,肺金主气化,肾水主五液。凡五气所化之液,悉属于肾;五液所化之气,悉属于肺;转输之脏,以制水生金者,悉属于脾”(《医宗必读·水肿胀满论》)。

水液生成以后,首先由脾通过升清作用,将其向上转输到心肺,同时一部分未被吸收的水液,则与食物残渣一起下传于大肠,从粪便中排出体外。

肺接受了脾上输的大量水液,通过宣发肃降作用.将其敷布至周身。其中一部分水液经肺的宣发作用,随卫气而运行于体表,外达四肢官窍,以濡养肌肉,润泽皮肤,代谢以后的废料和剩余水分,又通过阳气的蒸腾,化生成汗液从汗孔排出。另一部分水液经肺的肃降作用,以心脏为动力,随营气循经脉而运行于体内,以濡养五脏六腑,灌注于骨节和脑髓之中,在被机体组织器官利用之后,又集聚于肾。另外,在肺的呼气运动中,也排出了少量的水气。

肾为主水之脏,集聚于肾的水液在肾的气化作用之下,被泌别成清者和浊者两部分。其清者,通过肾中阳气的蒸腾气化作用,又复上归于肺,由心肺再布散周身,以维持体内的正常水液量;其浊者,则通过肾中阳气的温化推动作用,不断地化生成尿液,并且向下输送至膀胱。当膀胱内尿液积到一定量时,就产生尿意,从而及时自主地经尿道而排出体外。

(二)水液代谢与五脏调节

水液的正常代谢,与五脏系统功能正常,阴阳平衡密切相关,阴阳并需,尤以阳气为要,阳旺则气化,气化则水自化。

肾司开合,为主水之脏。脾主运化水液,为水液代谢之枢纽。肺主行水,为水之上源。肝主疏泄,调畅气机,气行则水行。心主血脉,行血而利水运。饮水入胃,中焦之水经脾气的运化,肝气的疏泄,散精于上焦;心肺同居上焦,上焦之水为清水,清中之清者经肺气宣发,心脉通利而散布到肌腠、皮毛、四肢、百骸,其代谢废物即变为汗液等排出体外;清中之浊者得肺气肃降而输达下焦;归肾之水为浊,浊中之清者复经肾气的蒸腾上升至心肺而重新参加代谢,浊中之浊者经肾气开合送至膀胱,而排出体外。

总之,人体水液代谢的全过程,需要五脏六腑生理功能的协同配合,又是以肺、脾、肾三脏的功能活动为主的,“盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾”(《景岳全书·肿胀》)。其中肾的气化作用又贯穿于水液代谢的始终,并且对脾、肺等脏腑在水液代谢方面的功能起着促进作用。如果脾、肺、肾三脏中任何一脏的功能失常,皆可引起水液的输布排泄障碍,使水湿停留于体内,而产生痰饮、水肿等病理变化。

六、生长生殖与五脏调节

(一)生长生殖的过程

人的生命历程从胎孕、发育、成长、衰老乃至死亡,经历着一个生、长、壮、老、已的过程。生长壮老已是人类生命的自然规律。人的生命活动是以脏腑阴阳气血为基础的。脏腑阴阳气血平衡,人体才能正常生长发育。“生之本,本于阴阳”(《素问·生气通天论》)。阴阳是生命之本。阳化气,阴成形,生命过程就是不断地化气与成形的过程。气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质,为人体盛衰之本。精者气之精,“人始生,先成精”,“精者,身之本”。人体的产生,先从精始,由精而生成身形脏腑。人出生之后赖五脏六腑之精的充盈,以维持正常的生命活动。总之,气血精津液是促进人体生长发育的基本物质。精能化气,气化为精。肾为藏精之腑,“受五脏六腑之精而藏之”。男子二八,女子二七,肾精充盛而天癸至,天癸至则精气溢泄,月事应时而下,具备生殖能力,男女交媾,胎孕乃成。随着脏腑阴阳气血的盛衰和精气天癸的至竭,人体呈现出生长壮死已的生命过程。

(二)生长生殖与五脏调节

1.生长发育与五脏:人的生长发育与体内的气血阴阳以及脏腑的功能活动均有关。如心血充盈,可运行濡养周身;肺气充足,可维持体内清浊之气的吐故纳新;肝气调畅,可促进各组织器官功能的正常发挥。因此,人的生长发育要依赖五脏六腑的精气充养和支持,是五脏六腑共同发挥作用的生命过程。由于“肾为先天之本”,“脾为后天之本”,故脾肾两脏在促进入的生长发育并维持人的生命活动中起着极其重要的作用。

肾中精气的盛衰决定着人体的生长发育过程,为人体生长发育的根本。肾中精气禀受于父母,是激发生命活动的原动力。人体生长壮老已的生命过程,反映了肾中精气的盛衰变化。肾之精气充足,生长发育正常,则表现为:幼年时期生机旺盛,齿更发长;青壮年时期体魄壮实,筋骨强健。如肾之精气不足,生长发育迟缓,则幼年时期可见立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟之“五迟症”;成年时期则可出现发落齿摇,未老先衰等现象。

后天化生的精气血津液是维持生命机能,促进生长发育的重要物质基础,故人出生以后,还要得到脾运化的水谷精微的充养,才能保证继续生长发育的需要。脾吸收、转输的营养物质,能够化生成精、气、血、津液,一方面源源不断地濡养周身各组织器官,以维持正常的生理活动;另一方面又不断地补充、培育先天之精气,使机体生机不息,保证了人体在利用生命物质的过程中正常地生长发育。脾胃乃人生后天之根本,脾胃一伤,饮食不进,生机自绝。可见,人体的形成根于肾,生命的延续关乎脾。如脾气虚弱,运化失常,便可引起营养不良、体乏消瘦等症,直接影响到正常的生长发育,这也称之为“后天失调”。

2.生殖与五脏:生殖是生物绵延和繁殖种系的重要生命活动,是保证种族延续的各种生理过程的总称。在高等动物,生殖涉及两性生殖细胞的结合和产生新个体的全部生理过程。在人类,还涉及政治、经济、哲学等一系列社会问题。人类生殖是通过两性生殖器官的活动而实现的。生殖机能主要是指机体发育成熟而具备的繁衍后代的能力。人的生殖机能是一个复杂的生理活动过程,与五脏六腑有着密切关系,其中与肾、肝、脾的关系密切,尤以肾为最。

人的性器官的发育,性机能的成熟以及生殖能力,均与肾密切相关。肾为封藏之本,肾中的先天之精气,与生俱来,是禀受于父母的生殖之精气,是构成新的生命体的原始物质,为人类生育繁衍所不可缺少的物质基础。先天之精促使胚胎的形成,并维系着胚胎的正常发育。如果父母肾中精气充盛,生殖机能正常,两精相合,所形成的人体先天之精气才能充足,化生的形体才能壮实。若父母精气衰弱,影响生殖能力,便会引起下一代形体虚衰,或出现先天性畸形、痴呆、缺陷,或导致其生殖能力低下。

人的生殖能力并非伴随生命历程而始终存在,仅仅在生命历程的一定阶段,具有天癸的时期,方具备生殖能力。天癸是生殖的基础,天癸的产生取决于肾,是肾中精气以及阴阳逐渐充盛到一定程度而化生的一种新的物质。天癸关系到性机能的产生和成熟,并且控制、调节着人的生殖能力。一般而言,男子16岁至64岁之间,女子14岁至49岁之间,肾中精气盛(渐盛——充盛——渐衰),天癸产生并维持其功能,而具有生殖能力。故曰:』、儿于初主之时,形体虽成,而精气未裕,所以女必十四,男必十六,而后天癸至。天癸既至,精之将盛也;天癸未至,精之未盛也”(《景岳全书·小儿补肾论》),由此可见,肾中精气的盛衰,大癸的产生与否,是决定并影响生殖能力的关键。

肝具有藏血和主疏泄的功能。一方面,肝气调畅,藏血充足,女子的月经来潮和孕育胎儿的生理活动便能正常维持;若肝失疏泄,藏血不足,就会导致月经不调、不孕、不育等症。另一方面,肝的疏泄作用还影响及男子的排精功能,如肝火偏旺,可出现遗精;肝气郁结,司出现精液排泄减少等。

脾主运化,先天之精气要依赖后天之精气充养,脾吸收、转输的水谷精微下达于肾,归藏于肾,使肾精保持充盈,方有利于生殖之精的生成。同时水谷精微化生的血液又能贮藏于甲,,使冲任血脉充足而不绝,有助于女子发挥正常的生殖能力。因此,脾与人体的生殖机能也有关。

第四章 精、气、血、津液

精、气、血、津液学说中的精、气概念,与中国古代哲学的精、精气、气范畴有着密切的关系:但哲学上的精、精气、气范畴是标示世界本原的物质存在,是抽象的概念:而精、气、血、津液学说中的精、精气、气则是医学科学中的具体物质概念。但中医学属于自然哲学,是中国传统的自然科学,限于当时的科学水平和认识能力,在阐述主命、健康和疾病时.也必然会发生哲学与医学、抽象与具体的物质概念混称。

在精、气、血、津液学说中,精、气、血、津液等虽然是生命的基本物质,属于生命科学的具体物质概念:但是.我们理解其内涵时。必须按中国传统的有体有用,体用如——的思维模式来认识,把精、气、血、津液理解为实体及其作用、功能、属性的辩证统一精,气、血、津液是构成人体和维持人体生命活动的:基本物贡:精,乏指人体内一切有用的精微物贡;气,是人体内活力很强,运行不息.无形可见的极细微物质。既是人体的重要组戎部分,又是机体生命活动的动力;血,是红色的液态物质;津液。是人体内的正常水液的总称::精、气、血、津液,既是脏腑经络及组织器官生理活动的产物,又是脏腑经络及组织器官生理活动的物质基础。

精:气.血、津液是人体生命活动的物质基础,其运动变化规律也是人体生命活动的规律:精:气:血、津液的生戎和代谢,有赖于驻腑经络受组织器官的生理活动,而脏腑经络及组织器官的生理活功,又必须依靠气的推动、温煦等作用.精、血、津液的滋养和濡润,因此,精、气,血、津液与脏腑经络及组织器官的生理和病理有着密切关系。

气与精、血、、津液分阴阳.则气为阳。阳气动,具有推动、温煦等作用,宣运行不息而;宜郁滞;精、血、津液为阴,阴主静,具有滋养、濡润作用,宜宁谧、秘藏而不宜妄泄。

生命物质虽有精、气、血、津液之分,怛皆本源于气:故曰:“人有精、气、津、液,立、脉.余意以为—气耳”,《灵枢·决气》:气聚而成形,散而无形—气与精,血液.津液相对而言.则气无形。而精、血、津液有贡:气与精、血、津液的相互化生与转化,体现了在生命活动中,形化为气。气化为形,形气相互转化的气化过程:精血同源、津血同源,精、津液化而为血,血涵蕴精与津液:故中医学对人体生命活动的基本物质,又常以气血既称,强调“人之生。以气血为本;。人之病,未有不先伤其气血者”《妇人良方·调经门》“气血者.人之所赖以生者也”(《医宗必读·古今元气不同论》)。

气和血是构成人体和维持人体生命活动的两大基本物贡,气之与血,异名同类.两相维附,气非血不和,血非气不运:但“气为主,血为辅气为重,血为轻”《医学真传·气血》):“气血俱要,而补气在补血之先,阴阳并需,而养阳庄滋阴之上”《医宗必读·水火阴阳论》):人之生死由乎气.气之为用,无所不生,一有不凋,则无所不病、气有不调之处即病本所在之地,故治病以气为首务:所谓“行医不识气,治病何从据,堪笑道中人,未到知音处”(《景岳全书·诸气》引王应震语)。

精,气、血、津液学说,以气血为要。而气血之中,尤以气为最。

第一节 精

一、精的基本概念

(一)精的哲学含义

中医学精、气、血、津液学说中精的概念,滥觞于中国古代哲学气一元论中的“精气说”。在中国古代哲学思想发展史上,在气的概念的演变过程中,以《管子》为代表将气范畴规定为精、精气,提出了精气说,认为精气是最细微而能变化的气,是最细微的物质存在,是世界的本原,是生命的来源。

《管子》精气说中的精、精气与气一元论的气范畴的含义同义。精、精气即是气,是形成天地万物和人类的精微物质,是最细微的物质存在。精气说是一种接近原子论的唯物主义思想。

(二)精的医学含义

精(精气)在中医学上,其义有五:

1.精泛指构成人体和维持生命活动的基本物质。“夫精者,身之本也”(《素问·金匮真言论》)。精包括先天之精和后天之精。禀受于父母,充实于水谷之精,而归藏于肾者,谓之先天之精;由饮食物化生的精,称为水谷之精。水谷之精输布到五脏六腑等组织器官,便称为五脏六腑之精。泛指之精又称为广义之精。

2.精指生殖之精,即先天之精。系禀受于父母,与生俱来,为生育繁殖,构成人体的原始物质。“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精”(《灵枢·决气》)。生殖之精又称为狭义之精。

3.精指脏腑之精,即后天之精。脏腑之精来源于摄入的饮食物,通过脾胃的运化及脏腑的生理活动,化为精微,并转输到五脏六腑,故称为五脏六腑之精。

4.精是指精、血、津、液的统称,“精有四:曰精也,曰血也,曰津也,曰液也”(《读医随笔·气血精神论》)。实为生命物质气、.血、精、津、液的概称。

5.精指人体正气。“邪气盛则实,精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》),“邪气有微甚,故邪盛则实;正气有强弱,故精夺则虚”(《类经·疾病类》)。

总之,在中医学的精、气、血、津液学说中,精或称精气是一种有形的,多是液态的精微物质。其基本含义有广义和狭义之分。广义的精,泛指构成人体和维持生命活动的精微物质,包括精、血、津、液在内。狭义的精,指肾藏之精,即生殖之精,是促进人体生长、发育和生殖功能的基本物质。

二、精的生成

人之精根源于先天而充养于后天,“人之始生,本乎精血之原;人之既生,由乎水谷之养。非精血,无以充形体之基;非水谷,无以成形体之壮”(《景岳全书·脾胃》)。从精的来源言,则有先天与后天之分。

(一)先天之精

人之始生,秉精血以成,借阴阳而赋命。父主阳施,犹天雨露;母主阴受,若地资生。男女媾精,胎孕乃成。“一月为胞胎,精气凝也;二月为胎形,始成胚也”(《颅囟经》)。

所谓“人始生,先成精’’(《灵枢·经脉》),“精合而形始成,此形即精,精即形也”(《景岳全书·小儿补肾论》)。父母生殖之精结合,形成胚胎之时,便转化为胚胎自身之精,此既禀受于父母以构成脏腑组织的原始生命物质。“胎成之后,阳精之凝,尤仗阴气护养。故胎婴在腹,与母同呼吸,共安危”(《幼幼集成》)。胚胎形成之后,在女子胞中,直至胎儿发育成熟,全赖气血育养。胞中气血为母体摄取的水谷之精而化生。因此,先天之精,实际上包括原始生命物质,以及从母体所获得的各种营养物质,主要秘藏于肾。

(二)后天之精

胎儿月足离怀,出生之后,赖母乳以长气血,生精神,益智慧。“妇人乳汁冲任气血所化’’(《景岳全书·妇人规下》)。脾胃为水谷之海,气血之父。“水谷之精气为营,悍气为卫,营卫丰盈,灌溉诸脏。为人身充皮毛,肥腠理者,气也;润皮肤,美颜色者,血也。所以水谷素强者无病’’(《幼幼集成》):“以人之禀赋言,则先天强厚者多寿,先天薄弱者多夭。

后天培养者寿者更寿,后天斫削者夭者更夭’’(《景岳全书·先天后天论》):脾胃为人生后天之根本,人之既生赖水谷精微以养,脾胃强健,‘‘饮食增则津液旺,自能充血生精也”(《存存斋医话稿》)。脾胃运化水谷之精微,输布到五脏六腑而成为五脏六腑之精,以维持脏的生理活动,其盈者藏于肾中。(i,肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,是精藏于肾,非精生于肾也。譬诸钱粮,虽储库中,然非库中出,须补脾胃化源”(《程杏轩医案》)。“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也’’(《素问·六节脏象论》)。人体之精主要藏于肾中,虽有先天和后天之分,但“命门得先天之气也,脾胃得后天之气也,是以水谷之精本赖先天为之主,而精血又必赖后天为之资”(《景岳全书·脾胃》),两者相互依存,相互促进,借以保持人体之精气充盈。

三、精的功能

精是构成人体和维持人体生命活动的精微物质,其生理功能如下。

(一)繁衍生殖

生殖之精与生俱来,为生命起源的原始物质,具有生殖以繁衍后代的作用。这种具有生殖能力的精称之为天癸。男子二八天癸至,精气溢泻;女子二七而天癸至,月事应时而下。精盈而天癸至,则具有生殖能力。男女媾精,阴阳和调,胎孕方成,故能有子而繁衍后代:俟至老年,精气衰微,天癸竭而地道不通,则丧失了生殖繁衍能力。由此可见,精是繁衍后代的物质基础,肾精充足,则生殖能力强;肾精不足,就会影响生殖能力。故补肾填精是临床上治疗不育、不孕等生殖机能低下的重要方法。

(二)生长发育

人之生始于精,由精而成形,精是胚胎形成和发育的物质基础。人出生之后,犹赖月精的充养,才能维持正常的生长发育。随着精气由盛而衰的变化,人则从幼年而青年而壮年而步入老年,呈现出生长壮老已的生命运动规律;这是临床上补肾以治疗五软五迟等牛—长发育障碍和防治早衰的理论依据。

(三)生髓化血

肾藏精,精生髓.脑为髓海。故肾精充盛,则脑髓充足而肢体行动灵活,耳目聪敏。精盈髓充则脑自健,脑健则能生智慧,强意志,利耳目,轻身延年。故防治老年性痴呆多从补肾益髓人手。“肾生骨髓”(《素问·阴阳应象大论》),髓居骨中,骨赖髓以养。肾精充足,则骨髓充满,骨骼因得髓之滋养而坚固有力,运动轻捷。齿为骨之余,牙齿亦赖肾精生髓而充养,肾精充足则牙齿坚固而有光泽。

精生髓,髓可化血,“人之初生,必从精始……血即精之属也,但精藏于肾,所蕴不多,而血富于冲,所至皆是”(《景岳全书·血证》)。精足则血充,故有精血同源之说。临床上用血肉有情之品,补益精髓可以治疗血虚证。

(四)濡润脏腑

人以水谷为本,受水谷之气以生:饮食经脾胃消化吸收,转化为精:水谷精微不断地输市到五脏六腑等全身各组织器官之中,起着滋养作用,维持人体的正常生理活动。其剩余部分则归藏于肾,储以备用:肾中所藏之精,既贮藏又输泄,如此生生不息。“肾者,主受五脏六腑之精而藏之.故五脏盛乃能泄,是精藏于肾而非王于肾也。五脏六腑之精,肾实藏而司其输泄,输泄以时,则五脏六腑之精相续不绝”(《怡堂散记》):中医有“久病必穷肾”之说,故疾病末期常补益肾之阴精以治。

第二节 气

一、气的基本概念

气在中国哲学史上是一个非常重要的范畴,在中国传统哲学中.气通常是指一种极细微的物质,是构成世界万物的本原、《内经》继承和发展了先秦气一元论学说,并将其应用到医学中来,逐渐形成了中医学的气学理论。

中医学把先秦气论思想应用到医学中来,对气范围的含义作了多方面、多层次的规定和分析,形成了以生理之气为核心的气论思想,不仅促进了中医学理论体系的形成和发展,而且对中国传统哲学气范畴和气论思想的发展也作出了重要贡献。

天人关系问题是中国古代哲学,特别是《内经》时代哲学领域激烈争论的重大问题之一,中医学从天地大宇宙,人身小宇宙的天人统一观出发,用气范畴论述了天地自然和生命的运动变化规律。因此,在中医学中,气的概念,既有哲学含义,又有医学科学的含义,其内涵错综复杂,不可作单一的、片面的理解。

(一)气的哲学含义

气是一种至精至微的物质,是构成宇宙和天地万物的最基本元素。运动是气的根本属性,气的胜复作用即气的阴阳对立统一,是物质世界运动变化的根源。气和形及其相互转化是物质世界存在和运动的基本形式,天地万物的发生、发展和变化,皆取决于气的气化作用。

中医学将这,一气学理论应用到医学方面,认为人是天地自然的产物,人体也是由气构成的,人体是一个不断发生着形气转化的升降出入气化作用的运动着的有机体,并以此阐述了人体内部气化运动的规律。

(二)气的医学含义

中医学从气是宇宙的本原,是构成天地万物的最基本的元素这一基本观点出发,认为气是构成人体的最基本物质,也是维持人体生命活动的最基本物质。生命的基本物质,除气之外,尚有血、津液、精等,但血、津液和精等均是由气所化生的。在这些物质中,“精、气、津、液、血、脉,无非气之所化也”(《类经·脏象类》)。所以说,气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。

1.气是构成人体的最基本物质:关于人的起源和本质,中医学认为,人和万物都是天地自然的产物。要探讨人的起源和本质,必须首先研究人在宇宙中生存的场所和与人关系最为密切的自,然环境。“善言人者,求之于气交……”,“何谓气交?……上下之位,气交之中,人之居也”(《素问·六微旨大论》)。气交是人生活的场所,是下降的天气和上升的地气相互交汇的地方。在这里,由于阴阳的运动变化,有四季之分,寒暑之别,既有天之六气的影响,又有地之五行生克的作用。人就是生活在这样的地点、环境之中。

人既然生活在气交之中,就必然和宇宙万物一样,都是由气构成的,都是天地形气阴阳相感的产物,是物质自然界有规律地运动变化的结果。故曰:“人以天地之气生,四时之法成”,“天地合气,命之曰人”(《素问·宝命全形论》)。但是,人能应四时而知万物,有高度发展的意识和思维,又是万物中最宝贵的,所以说:“天地覆载,万物悉备,莫贵于人”(《素问·宝命全形论》)。气是一种至精至微的物质,是构成自然万物的原始材料。人和自然万物一样,也是天地自然之气合乎规律的产物。因此,气也是构成人体生命的最基本物质。

精(精气)是生命的基础。在中医学中,精气(精)的医学含义,则泛指天地阴阳五行之气内化于人体之中而形成的,构成人体和维持人体生命活动的精微物质,包括先天之精和后天之精。在论述生命的形成时,精气则特指生殖之精和与生俱来的生命物质,是人体生命的基础。中医学在强调气是构成人体的最基本物质,承认生命物质性的同时,又进一步指出生命是由精气直接形成的。故曰:“夫精者,身之本也”(《素问·金匮真言论》),“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精”(《灵枢·决气》),“故生之来谓之精,两精相搏谓之神”(《灵枢·本神》)。精气先身而生,具有遗传特性。来源于父母的先天之精气相合,形成了原始的胚胎,转化为胚胎自身之精,成为人体生长发育和繁衍后代的物质基础,新的生命活动——“神”就开始了。“人之始生,何气筑为基,何立而为榍……以母为基,以父为栀,失神者死,得神者生也”(《灵枢·天年》)。这种“母基”、“父榍”的说法,简明而形象地说明了人的生命是由精气形成的,由胚胎而逐渐发育成形体。其具体过程为“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长,谷人于胃,脉道以通,血气乃行”(《灵枢·经脉》),“血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人”(《灵枢·天年》)。男女生殖之精称为天癸,天癸既充,精气溢泻,月事以时下,男女相合,两精和畅,阴阳交媾,胎孕乃成。父母之精合而成形,由胚胎而形成躯体的脑髓、骨骼、血脉、筋肉、皮肤、毛发、五脏六腑。随着人身形体的形成,新的生命活动也就开始了,人的生命机能亦随之产生了。

2.气是维持人体生命活动的最基本物质:气化作用是生命活动的基本特征。人的生命机能来源于人的形体,人的形体又依靠摄取天地自然界的一定物质才能生存。生命活动是物质自然界的产物,人类必须同自然界进行物质交换,才能维持生命活动o:“天食人以五气,地食人以五味。五气人鼻,藏于心肺,上使五色修明,音声能彰。五味人口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生”(《素问·六节脏象论》)。气与味(味由气化生,味亦是气),即空气、水、食物经口鼻进人人体后,经过一系列的气化过程转化为机体各部分的生命物质(五脏六腑之精气)和生命机能。人体一方面依靠生命机能不断地摄取自然物质并使之转变为机体的组成部分,构成生命活动的物质基础;另一方面在发挥生命机能的过程中,又不断地消耗自己,产生废物,通过汗、尿、便等形式排出体外。故曰:“鼻受天之气,口受地之味。其气所化,宗气、营、卫,分而为三。由是化津、化液、化精、化血,精复化气,以奉养生身”(《景景室医稿杂存》)。总之,人体通过五脏六腑呼吸清气,受纳水谷,将其变为人体生命活动需要的气血津液等各种生命物质,由经脉而运送至全身。

新陈代谢后的废物和水液则通过汗、尿、便而排出体外。这一过程就是形气转化的气化作用过程,既有有形物质向气的转化,如饮食经脾胃的腐熟运化而为水谷精微,化为营卫之气;又有气向有形物质的转化,如营气在心肺的作用下化而为血液。形气相互转化的气化过程,包括了物质和能量的相互转化过程。

精神活动是在全部生命机能的基础上产生出来的更为高级的机能活动。中医学认为人的感觉、思维等精神情志活动,也是由物质机体所产生的一种气的活动。“五脏者,所以藏精神魂魄者也”(《灵枢·卫气》),“人有五脏化五气,以生喜、怒、悲、忧、恐”(《素问·阴阳应象大论》)。感觉也是一种精神现象,形体感官和充盛的精气是产生视、听、嗅、味等感觉的物质基础。故曰:“其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛,其别气走于耳而为听,其宗气上出于鼻而为嗅,其浊气出于胃,走唇舌而为味”(《灵枢·邪气脏腑病形》)。

由精气而构成人的形体,由形体而产生人的生命机能——神,神是人身形体的机能和功用。

由此可见,五脏精气是精神情志活动的物质基础。

中医学按气——形——神的逻辑结构,论述了物质与运动、机体与功能和肉体与精神的关系,即形体物质与生命机能之间的关系,也就是形神关系。

中医学认为,气是世界的本原物质,气具有永恒运动的属性,故物质世界处于永恒运动变化之中。整个世界就是一个由气到形,由形到气,即形气转化的循环往复的无穷过程。人的生命活动也是如此。父母之精相合构成人的形体,精为生命物质——气的一种,“精乃气之子”(《脾胃论·省言箴》),气化为精。“精者,身之本也”(《素问·金匮真言论》),实即气为身之本。身即形体,气化为形,形以气充,气为形体之本,形为生命之根。“吾之所赖唯形耳,无形则无吾矣”(《景岳全书·治形论》)。天地是大生化之宇,人体为小生化之器。人的生命赖形体而存在,若形体散解,则生命活动也随之终止。故曰:·“器者生化之宇,器散则分之,生化息矣”(《素问·六微旨大论》)。气始终处于形气转化的气化作用之中,人体则是一个不断发生气化作用的机体,这种气化作用表现为人的生命机能。生命机能来源于人的形体,形体又赖天地自然的物质而生存,所以生命活动是物质自然界的产物,是天地之间的一种自然现象。中医学将自然界物质运动的变化规律、人体的一切生命活动和生理机能统称为神。就人的机体与生命功能而言,神则是对人体一切生命活动和生理机能(包括精神意识思维活动)的称谓。形与神俱,生命物质存在于机体之内,人的机体则显露出生命功能。精神意识思维活动是在全部生命机能的基础上产生出来的更为高级的机能活动,也是生命物质的产物,也是气的气化作用的表现。如是神根于形,形根于气,即机能源于形体,形体源于生命物质——气。中医学从形神关系方面进一步论证了气是人体生命的本原的基本观点。

人是自然界的产物,禀天地之气而生,依四时之法而成。天地阴阳五行之气内化于人体,构成了人体生理之气。生理之气是维持人体生命活动的物质基础,其运动变化规律也是人体生命的活动规律。人与天地相应,人体与自然界不仅共同受阴阳五行之气运动规律的制约,而且许多具体的运动规律也是相通应的。天地之气有阴阳之分,人体之气亦有阴阳之分,故曰:“人生有形,不离阴阳”(《素问·宝命全形论》),“阴平阳秘,精神乃治”,“阴阳离决,精气乃绝”(《素问·阴阳应象大论》)。人体之气和自然之气的运动变化服从统一的规律,“人之常数”亦即“天之常数”(《素问·血气形志》),“天地之大纪,人神之通应也”。(《素问·至真要大论》)

综上所述,气是真实存在而至精至微的生命物质,是生命活动的物质基础,负载着生命现象。人生所赖,惟气而已。“惟气以形成,气聚则形存,气散则形亡”,“气聚则生,气散则死”(《医门法律·明胸中大气之法》)。所以说,气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。

诚然,中医学在论述人体的生命活动时,气这个概念常常同时具有生命物质和生理功能两种含义,但并不是认为除物质性的气之外,还存在一种非物质的纯功能之气。因为气是极为微细的物质,其形态之小,目力难以视及,至多能觉察其混沌的云雾状态(如水汽等)。只有通过它的运动,才能表现出气的存在。故曰:“善言气者,必彰于物”(《素问·气交变大论》)。人体任何生理功能都必须以一定方式存在的物质作基础,都不能脱离一定的物质结构。人体生命物质的气是通过人体脏腑组织的功能活动而表现出来的。换句话说,人体脏腑组织的生理功能就是生命物质的气的功能表现。由于中医学把人体当作一个运动着的行为过程来把握,主要是从功能方面来揭示脏腑经络的本质,通过生理功能和病理现象来感知生命物质的存在。因此,中医学中的气不仅有生命物质的含义,而且常常有功能的含义。但这并不意味着中医学的气可以既表物质又表功能。

运动是物质的根本属性,“气为动静之主”(《医学六要》)。结构是基础,功能是表现。因此,在中医学中,气是物质与运动、结构与功能的辩证统一。其基本含义,在宇宙,则为构成世界万物的基本元素;在人体,则为构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。

中医学从哲学高度回答天地万物的本原时,则精、精气与气同义。从医学科学角度探讨生命物质的运动变化时,则精、精气与气虽有联系,同为构成人体和维持人体生命活动的基本物质,但其含义不尽相同。气与精、精气相比较而言,气是无形可征的(指气以散的运动形式存在时),肉跟所不能见的极微小的物质颗粒。言气必影于物,只有通过生命运动现象,脏腑经络的生理功能,才能把握气的存在及其运动变化。而精、精气则是有形的,多呈液态,是肉眼可及的极微细的精微物质。也可以认为,精、精气是气以聚而成形,以运动形式存在的一种形态。气属阳,主动,贵运行有序而不乱;精、精气属阴,主静,贵宁谧秘藏而不妄泄。

二、气的生成

人体之气,就生命形成而论,“生之来谓之精”,有了精才能形成不断发生升降出入的气化作用的机体,则精在气先,气由精化。其中,先天之精可化为先天之气;后天之精所化之气与肺吸人的自然界的清气相合而为后天之气。先天之气与后天之气相合而为人体一身之气。

人体的气,源于先天之精气和后天摄取的水谷精气与自然界的清气,通过肺、脾胃和肾等脏腑生理活动作用而生成。

(一)气的来源

构成和维持人体生命活动的气,其来源有二。

1.先天之精气:这种精气先身而生,是生命的基本物质,禀受于父母,故称之为先天之精。“生之来谓之精”(《灵枢·本神》)。人始生,先成精,没有精气就没有生命。这种先天之精,是构成胚胎的原始物质。人之始生,以母为基,以父为榍,父母之精气相合,形成了胎。所谓“方其始生,赖母以为之基,坤道成物也;赖父以为之栀,阳气以为捍卫也”(《黄帝内经素问注证发微》)。先天之精是构成生命和形体的物质基础,精化为气,先天之精化为后天之气,形成有生命的机体,所以先天之气是人体之气的重要组成部分。

2.后天之精气:后天之精包括饮食物中的营养物质和存在于自然界的清气。因为这类精气是出生之后,从后天获得的,故称后天之精。气由精化,后天之精化而为后天之气。呼吸之清气:通过人体本能的呼吸运动所吸人的自然界的新鲜空气,又称清气、天气、呼吸之气。“喉主天气”(《素问·太阴阳明论》),“天气通于肺”(《素问·阴阳应象大论》)。人体赖呼吸运动,使体内的气体在肺内不断交换,实行吐故纳新,参与人体气的生成。故曰:“天食人以五气,五气人鼻,由喉而藏于心肺,以达五脏”(《类经·气味类》)。

水谷之精气,又称谷气、水谷精微,是饮食物中的营养物质,是人赖以生存的基本要’素。胃为水谷之海,人摄取饮食物之后,经过胃的腐熟,脾的运化,将饮食物中的营养成分化生为能被人体利用的水谷精微,输布于全身,滋养脏腑,化生气血,成为人体生命活动的主要物质基础。故曰:“人之所受气者谷也”(《脾胃论·脾胃虚传变论》),“人以水谷为本,故人绝水谷则死”(《素问·平人气象论》)。如初生婴儿,一日不食则饥,七日不食则肠胃枯竭而死,可见人类一有此身,必资谷气人胃,洒陈于六腑,和调于五脏,以生气血,而人资之以为生。

人自有生以后,无非天地之为用。非水谷,无以成形体之壮;非呼吸,无以行脏腑之气。所以说:“人一离腹时,便有此呼吸,……平人绝谷,七日而死者,以水谷俱尽,脏腑无所充养受气也。然必待七日而死,未若呼吸绝而即死之速也”(《医旨绪余·原呼吸》)。

(二)生成过程

人体的气,从其本源看,是由先天之精气、水谷之精气和自然界的清气三者相结合而成的。气的生成有赖于全身各脏腑组织的综合作用,其中与肺、脾胃和肾等脏腑的关系尤为密切。

1.肺为气之主:肺为体内外之气交换的场所,通过肺的呼吸吸人自然界的清气,呼出体内的浊气,实现体内外之气的交换。通过不断的呼浊吸清,保证了自然界的清气源源不断地进人体内,参与了人体新陈代谢的正常进行。

肺在气的生成过程中主要生成宗气。人体通过肺的呼吸运动,把自然界的清气吸人于肺,与脾胃所运化的水谷精气,在肺内结合而积于胸中的上气海(膻中),形成人体的宗气。“夫合先后(指先天之气和后天之气——作者注)而言,即大气之积于胸中,司呼吸,通内外,周流一身,顷刻无间之宗气者是也”(《医宗金鉴·删补名医方论》)。

宗气走息道以行呼吸,贯心脉而行气血,通达内外,周流一身,以维持脏腑组织的正常生理功能,从而又促进了全身之气的生成。肺司呼吸,“吸之则满,呼之则虚,一呼一吸,消息自然,司清浊之运化”(《类经图翼·经络》)。宗气赖肺呼吸清气而生,待其生成之后,则积于胸中,走息道而行呼吸。肺通过呼吸,排出浊气,摄取清气,生成宗气,以参与一身之气的生成。呼吸微徐,气度以行,“一呼脉再动,气行三寸,一吸脉亦再动,气行三寸,呼吸定息,脉行六寸”(《灵枢·五十营》)。

呼吸精气,则能寿蔽天地。肺借呼吸吸入自然之清气,为一身之气提供物质基础,赖化生宗气进而化生一身之气。肺之呼吸是气的生成的根本保证,故曰“诸气皆生于肺”,“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”(《类经·脏象类》)。肺为呼吸橐箭,虚如蜂窠,吸之则满,呼之则虚,受脏腑上朝之清气,禀清肃之体,性主乎降。“人身之气,禀命于肺。肺气清肃,则周身之气莫不服从而顺行”(《医门法律·肺痈肺痿门》)。升降出入,无器不有:人体是一个不断发生着升降出人的气化作用的机体。“升降者,里气与里气相回旋之道也;出入者,里气与外气相交接之道也”(《读医随笔·升降出入论》)。而肺则集升降出入于一身,呼则升且出,吸则降且人。“肺之一呼吸,以行脏腑之气”(《医易一理》),从而维持全身气机的动态平衡。故曰:“气……周流一身,循环无端,出入升降,继而有常……总统于肺气”(《金匮钩玄·附录》)。总之,肺脏通过呼吸运动,吐故纳新,吸清呼浊,化生宗气,进而生成一身之气,并总统一身之气机的升降出入运动,从而保证了气之生生不息。故有“肺主一身之气”(《医门法律·明胸中大气之法》),“肺为气之主”(《医述》引《仁斋直指方》)之说。

2.脾胃为气血生化之源:胃司受纳,脾司运化,一纳一运,生化精气。脾升胃降,纳运相得,将饮食化生为水谷精气,靠脾之转输和散精作用,把水谷精气上输于肺,再由肺通过经脉而布散全身,以营养五脏六腑、四肢百骸,维持正常的生命活动。脾胃为后天之本,在气的生成过程中,脾胃的腐熟运化功能尤为重要。“人之所受气者谷也,谷之所注者胃也”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。“胃司受纳,脾司运化,一纳一运,化生精气,津液上升,糟粕下降,斯无病也”(《明医杂著》)。脾升胃降,纳运相得,才能将饮食化生为水谷精气。因为人在出生之后,依赖食物的营养以维持生命活动。而机体从饮食物中摄取营养物质又依赖于脾胃的受纳和运化功能。饮食人胃,经过胃之受纳和腐熟,进行初步消化,通过幽门下移于小肠,靠脾的磨谷消食作用,将水谷化生为水谷精微——水谷之精气,并靠脾之转输和散精作用,把水谷精微上输于肺,再由肺注人心脉,通过经脉布散到全身,以营养五脏六腑,维持正常的生命活动。所以李中梓说:“婴儿既生,一日不再食则饥,七日不食,则肠胃涸绝而死。经云:安谷则昌,绝谷则亡。……胃气一败,百药难施。一有此身,必资谷气。谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生也。故曰后天之本在脾”(《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》)。脾为五脏之轴,胃为六腑之首,脾胃合为后天之本,气血生化之源,在气的生成过程中起着中流砥柱的作用。脾胃在气的生成过程中,不仅化生水谷精气,提供物质基础,参与宗气的生成,而且又能滋养先天之精气。

3.肾为生气之源:肾有贮藏精气的作用,肾的精气为生命之根,生身之本。肾所藏之精,包括先天之精和后天之精。先天之精是构成人体的原始物质,为生命的基础。后天之精,又称五脏六腑之精,来源于水谷精微,由脾胃化生并灌溉五脏六腑。实际上,先天之精和后天之精在肾脏中是不能截然分开的。故曰:“先天之气在肾,是父母之所赋;后天之气在脾,是水谷所化。先天之气为气之体,体主静,故子在胞中,赖母息以养生气,则神藏而机静。后天之气为气之用,用主动,故育形之后,资水谷以奉生身,则神发而运动。天人合德,二气互用,故后天之气得先天之气,则生生而不息;先天之气得后天之气,始化化而不穷也”(《医宗金鉴·删补名医方论》)。可见,肾精的盛衰,除先天条件外,和后天之精的充盛与否也有密切关系。肾脏对精气,一方面不断地贮藏,另一方面又不断地供给,循环往复,生生不已。所以说:“肾者,主受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泻,是精藏于肾而又非生于肾也。五脏六腑之精,肾藏而司其输泄,输泄以时,则五脏六腑之精相续不绝”(《医述》引《怡堂散记》)。肾所藏的先天之精气充盛,不仅给全身之气的生成奠定了物质基础,而且还能促进后天之精的生成,使五脏六腑有所禀受而气不绝。所以说:“父母构精时,一点真阳,先身而生,藏于两肾之中,而一身之元气由之以生,故谓生气之原”(《医门法律·先哲格言》)。

总之,气的生成,一者靠肾中精气、水谷精气和自然界清气供应充足;二者靠肺、脾胃、肾三脏功能的正常。其中以脾肺更为重要。故临证所谓补气,主要是补脾肺两脏之气。

三、气的功能

气,是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质,它对于人体具有十分重要的多种生理功能。故曰:“气始而生化,气散而有形,气布而蕃育,气终而象变,其致一也”(《素问·五常政大论》)。“气者,人之根本也”(《难经·八难》)。“人之生死,全赖乎气。气聚则生,气壮则康,气衰则弱,气散则死”(《医权初编》)。气的生理功能主要有以下几个方面。

(一)推动作用

气的推动作用,指气具有激发和推动作用。气是活力很强的精微物质,能激发和促进人体的生长发育以及各脏腑、经络等组织器官的生理功能,能推动血液的生成、运行,以及津液的生成、输布和排泄等。

气是维持人体生命活动的最基本物质。气自身具有运动的能力,“气有胜复,胜复之作,有德有化,有用有变”(《素问·六微旨大论》)。气的这种胜复作用,即克制与反克制作用。气是阴阳的矛盾统一体,阴阳是气本身内在的矛盾要素。气的克制与反克制作用,亦即阴阳的矛盾运动,是“变化之父母,生杀之本始”(《素问·阴阳应象大论》)。气本身的相互作用,是推动生命活动的根本动力。“气血,人身之二仪也,气为主而血为配。故曰:气化即物生,气变即物易,气盛即物壮,气弱即物弱,气正即物和,气乱即物病,气绝即物死。是气之当养也明矣”(《医方考,气门》)。“人之生死由乎气”(《医门法律,先哲格言》)。

人体的脏腑经络,赖气的推动以维持其正常的机能。如血液在经脉中运行于周身,其动力来源于气。“气为血之帅,血随之而运行”(《血证论·吐血》),血为气之配,气升则升,气降则降,气凝则凝,气滞则滞。津液的输布和排泄赖气的推动,气行则水行,气滞则水滞。气这种动力作用,是由脏腑之气所体现的,如人体的生长发育和生殖功能,依赖于肾气的推动;水谷精微的化生赖脾胃之气的推动等等。三焦为元气通行之道路,上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。三焦囊括了整个人体最主要的新陈代谢功能,其自我完成的能动过程是通过气化作用实现的。“经脉者,行血气,通阴阳,以荣于身者也”(《冯氏锦囊秘录》)。构成经络系统和维持经络功能活动的最基本物质,谓之经络之气。经络之气为人体真气的一部分。

经络之气旺盛,则人身二气周流,无往不贯,出于脏腑,流布经络,循脉上下,荣周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端。当气的推动作用减弱时,可影响人体的生长、发育,或出现早衰,亦可使脏腑、经络等组织器官的生理活动减退,出现血液和津液的生成不足,运行迟缓,输布、排泄障碍等病理变化。

“神者,正气也”(《灵枢·小针解》)。“人有五脏化五气,以生喜、怒、悲、忧、恐”(《素问·阴阳应象大论》)。“神气舍心,魂魄毕具,乃成为人”(《灵枢·天年》)。人的精神是物质之气的产物,气为体,神为用。人的精神意识活动也赖气的推动。故曰“气乃神之祖”,“气者精神之根蒂也”(《脾胃论·省言箴》)。

(二)温煦作用

气的温煦作用是指气有温暖作用,故曰“气主煦之”(《难经·二十二难》)。气是机体热量的来源,是体内产生热量的物质基础。其温煦作用是通过激发和推动各脏腑器官生理功能,促进机体的新陈代谢来实现的。气分阴阳,气具有温煦作用者,谓之阳气。具体言之,气的温煦作用是通过阳气的作用而表现出来的。“人体通体之温者,阳气也”(《质疑录》)。

就营卫之气而言,卫气属阳,“卫气者,热气也。凡肌肉之所以能温,水谷之所以能化者,卫气之功用也”(《读医随笔·气血精神论》)。维持人体生命活动的阳气称之为少火,所谓“少火生气”(《素问·阴阳应象大论》)。阳气对人体的生长壮老已至关重要,“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”(《素问·生气通天论》)。“气为生人少火,立命之本也”(《质疑录》)。

温煦作用具有重要的生理意义:人体的体温,需要气的温煦作用来维持;各脏腑、经络的生理活动,需要在气的温煦作用下进行;血得温则行,·气可化水,血和津液等液态物质,都需要在气的温煦作用下,才能正常循行。

气虚为阳虚之渐,阳虚为气虚之极。如果气虚而温煦作用减弱,则可现畏寒肢冷、脏腑功能衰退、血液和津液的运行迟缓等寒性病理变化。

(三)防御作用

气的防御作用是指气护卫肌肤、抗御邪气的作用。人体机能总称正气。中医学用气的观点解释病因和病理现象,用“正气”代表人体的抗病能力,用“邪气”标示一切致病因素,用正气不能抵御邪气的侵袭来说明疾病的产生。故曰:“正气存内,邪不可干”(《素问·刺法论》),“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》)。气是维持人体生命活动的物质基础,气盛则人体脏腑经络的机能旺盛,人体脏腑经络机能旺盛则抗病能力旺盛,即正气强盛。“气得其和则为正气,气失其和则为邪气”(《医门法律·先哲格言》)。“和”,即和谐之意。气具有物质性和运动性的显著特征,气分阴阳,阴阳相辅相成,相互激荡,彼此合和,万物便“冲气”合和而化生。气的生成和升降出入运动处于阴阳和谐的动态平衡状态,就是气之“和”或“和谐”。气和则生机盎然,机能旺盛,抗病能力亦盛,故曰“气得其和则为正气”。否则,气失其和则人体机能低下,抗病能力减弱,易招邪气侵袭而为病。故曰:“气失其和则为邪气”。气的防御作用是通过正气而体现出来的。

气的防御作用主要体现为:

1.护卫肌表,抵御外邪。皮肤是人体的藩篱,具有屏障作用。肺合皮毛,肺宣发卫气于皮毛,“卫气者,为言护卫周身,温分肉,肥腠理,不使外邪侵袭也”(《医旨绪余·宗气营气卫气》)。卫气行于脉外,达于肌肤,而发挥防御外邪侵袭的作用。

2.正邪交争,驱邪外出。邪气侵入机体之后,机体的正气奋起与之抗争,正盛邪祛,邪气迅即被驱除体外,如是疾病便不能发生。“太阳之为病,脉浮,头项强痛丽恶寒”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)。太阳主一身之表,功能固护于外,外邪侵袭人体,从表而人,必先犯之。脉浮,恶寒,或已发热或未发热,为卫气与邪气相争的反映。如正气战胜邪气,则脉浮、恶寒自罢,而病愈。

3.自我修复,恢复健康。在疾病之后,邪气已微,正气未复,此时正气足以使机体阴阳恢复平衡,则使机体病愈而康复。总之,气的盛衰决定正气的强弱,正气的强弱则决定疾病的发生发展与转归。故曰:“正气旺者,虽有强邪,亦不能感,感亦必轻,故多无病,病亦易愈;正气弱者,虽即微邪,亦得易袭,袭则必重,故最多病,病亦难痊”(《冯氏锦囊秘录》)。

如卫气不足而表虚易于感冒,用玉屏风散以益气固表;体弱不耐风寒而恶风,汗出,用桂枝汤调和营卫,均属重在固表而增强皮毛的屏障作用。

(四)固摄作用

气的固摄作用,指气对血、津液、精液等液态物质的稳固、统摄,以防止无故流失的作用。“阴阳匀平,以充其形,九候若一,命日平人”(《素问·调经论》)。机体阴阳平衡标志着健康,平衡失调意味着生病。但是,中医学的阴阳学说认为,在人体阴阳的对立互根的矛盾关系中,阳为主而阴为从,强调以阳为本,阳气既固,阴必从之。“凡阴阳之要,阳密乃固。……阳强不能密,阴气乃绝”(《素问·生气通天论》)。人体中的阳气是生命的主导,若失常而不固,阴气就会耗伤衰竭,引起疾病甚至死亡。所以,气的固摄作用,泛言之,实为人体阳气对阴气的固密调节作用。

气的固摄作用具体表现为:

1.气能摄血,约束血液,使之循行于脉中,而不致于逸出脉外。

2.气能摄津,约束汗液、尿液、唾液、胃肠液等,调控其分泌量或排泄量,防止其异常丢失。

3.固摄精液,使之不因妄动而频繁遗泄。

4.固摄脏腑经络之气,使之不过于耗失,以维持脏腑经络的正常功能活动。气的固摄作用实际上是通过脏腑经络的作用而实现的。

固与散、泄、脱相对。气的固摄作用减退,必将导致机体阴阳、气血、精神、津液的耗散、遗泄、脱失。其病轻者为散,为泄,重者为脱。凡汗出亡阳,精滑不禁,泄痢不止,大便不固,小便自遗,久嗽亡津,归于气脱;凡下血不止,崩中暴下,诸大亡血,归于血脱。

而黄宫绣则认为“阳旺者阴必竭,故脱多在于阴。阴盛者阳必衰,故脱多在于阳”(《本草求真》)。张景岳则将脱泄责之于肺、肾,“在上者在表者皆宜固气,气主在肺也;在下者在里者皆宜固精,精主在肾也”(《景岳全书·新方八阵略引》)。散者收之,涩可去脱。久嗽为喘,而气泄于上,则固其肺;久遗成淋,精滑不止,则固其肾;小便不禁,则固其膀胱;大便不禁,则固其肠;汗泄不止,则固其皮毛;血泄不止,则固其营卫;大虚大脱,又当补而固之。

(五)营养作用

气的营养作用,指气为机体脏腑功能活动提供营养物质的作用。具体表现在三个方面:

其一,人以水谷为本,水谷精微为化生气血的主要物质基础。气血是维持全身脏腑经络机能的基本物质。因此说,水谷精气为全身提供生命活动所必需的营养物质。其二,气通过卫气以温养肌肉、筋骨、皮肤、腠理。所谓“卫气者,本于命门,达于三焦,以温肌肉、筋骨、皮肤”《读医随笔·气血精神论》),“熏于肓膜,散于胸腹”(《医旨绪余·宗气营气卫气》)。通过营气化生血液,以营养五脏六腑、四肢百骸,故曰:“营者水谷之精,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能人于脉也……灌溉一身”(《妇人良方·调经门》),“人于经隧,达脏腑,昼夜营周不休”(《医旨绪余·宗气营气卫气》)。其三,气通过经络之气,起到输送营养,濡养脏腑经络的作用。故曰:“其流溢之气,内溉脏腑,外濡腠理”(《灵枢·脉度》)。

(六)气化作用

气化,在不同的学术领域有不同的含义。

在中国古代哲学上,气化是气的运动变化,即阴阳之气的变化,泛指自然界一切物质形态的一切形式的变化。

在中医学上,气化的含义有二:

1.气化指自然界六气的变化。“岁候,其不及太过,而上应五星。……承天而行之,故无妄动,无不应也。卒然而动者,气之交变也,其不应焉。故曰:应常不应卒。此之谓也。帝曰:其应奈何?岐伯曰:各从其气化也”(《素问·气交变大论》)。“少阴司天为热化,在泉为苦化,不司气化,居气为灼化”(《素问·至真要大论》)。

2.气化泛指人体内气的运行变化。气化是在气的作用下,脏腑的功能活动,精气血津液等不同物质之间的相互化生,以及物质与功能之间的转化,包括了体内物质的新陈代谢,以及物质转化和能量转化等过程。气化的过程包括形化、气化及形气转化。在这一过程中,既有有形物质向气的转化,如食物经脾胃腐熟运化之后化为营气,又有气向有形物质的转化,如营气在心肺的作用下而化为血液。人体是一个不断发生气化作用的机体。阳化气,阴成形。阳主动,阴主静。阴阳动静的相互作用是气化作用的根源。要言之,人体的生命活动全恃气化,气化是生命活动的本质所在。

气的推动、温煦、防御、固摄、营养、气化等功能,虽然不尽相同,但密不可分,在生命活动中相互促进,协调配合,共同维系着人的生命过程。气是维持生命活动的物质基础。这种生命物质——气,经常处于不断自我更新和自我复制的新陈代谢过程中。《素问·阴阳应象大论》所说的“味归形,形归气;气归精,精归化;精食气,形食味;化生精,气生形……精化为气”等,就是对气化过程的概括。气化为形,形化为气的形气转化的气化运动,包括了气、精、血、津液等物质的生成、转化、利用和排泄过程。人体必须不断地从周围环境摄取生命活动必需的物质,否则,生命就无法维持。人以水谷为本,得谷则昌,绝谷则亡。脏腑经络,周身组织,无不在不同的角度、范围与深度上参与了这类气化运动,并从中获取所需要的营养和动力,而排出无用或有害的代谢产物。

人体的气化运动是永恒的,存在于生命过程的始终,没有气化就没有生命,故曰:“物之生,从乎化,物之极,由乎变,变化之相薄,成败之所由也”(《素问·六微旨大论》)。由此可见,气化运动是生命最基本的特征。

如果气的气化作用失常,则能影响整个物质代谢过程。如:影响饮食物的消化吸收,影响气、血、津液的生成、输布,影响汗液、尿液和粪便的排泄等,从而形成各种复杂的病变。

四、气的运动

(一)气机的概念

气的运动称为气机。机者有枢机、枢要、关键之意。运动是气的根本属性。气的运动是自然界一切事物发生发展变化的根源,故称气的运动为气机。气化活动是以气机升降出入运动为具体体现的。气机升降出入运动就是气的交感作用。人体是一个不断地发生着升降出入的气化作用的机体。

人体的气处于不断的运动之中,它流行于全身各脏腑、经络等组织器官,无处不有,时刻推动和激发着人体的各种生理活动。气的升降出入运动一旦停止,就失去了维持生命活动的作用,人的生命活动也就终止了。

(二)气机的形式

1.气机运动的基本规律:位有高下,则高者下降,下者上升;气有盈虚,则盈者溢出,虚者纳入,故有高下盈虚的阴阳对立,就必然产生气的升降出入的运动,这是事物的辩证法。“升降出入,无器不有。故器者,生化之宇。器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降”(《素问·六微旨大论》)。古人以升、降、出、入四字来说明物质气的运动规律和具体表现形式。“分言之,为出入,为升降;合言之,总不外乎一气而已矣’’(《吴医汇讲》)。

其中,升,指气行向上;降,指气行向下;出,是气由内而外;人,是气由外而内。气的升降出入之间是互为因果、联系协调的。故曰:“无升降则无以为出入,无出入则无以为升降。升降出入,互为其枢者也”(《读医随笔·升降出入论》)。“上下之位,气交之中,人之居也”,“气交之分,人气从之,万物由之,此之谓也”(《素问·六微旨大论》):人类生活在宇宙之中,人体的气化运动也必须遵循这一规律。所以在生命过程中,“非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏”(《素问·六微旨大论》)。没有升降出入就没有生命活动,故曰“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危’,(《素问·六微旨大论》)。可见,升降出入是万物变化的根本,是气化运动的规律,是生命活动的体现。一旦升降出入失去协调平衡,就会出现各种病理变化;而升降出入止息,则生命活动也就终止了。

升降出入为一切器物的共同属性。器与道是中国古代哲学的一对范畴。“形而上者谓之道,形而下者谓之器”(《易·系辞上》)。“道”是无形象的,含有规律和准则的意义;“器”是有形象的,指具体事物。中医学认为,每一个器物内部都是一个发生形气转化的气化作用的世界。由于气的运动,使器物内部出现升降的变化,同时与外界环境又发生内外出入的一定关系。故日“升降出入,无器不有”,“气之升降,天地之更用也”,“高下相召,升降相因”(《素问·六微旨大论》)。天为阳,地为阴,天地阴阳上下之间相引相召,升已而降,降已而升,升降相因,从而引起世界的各种各样的运动变化。升与降、出与人,以及升降与出入,相互为用,相反相成,共同完成人体内部及其与外界环境之间的气化过程。升者升其阳,降者降其阴,出者吐其故,人者纳其新。升降侧重里气与里气相回旋,侧重体内的气化过程;出入则侧重里气与外气相交接,侧重人体与外界环境的物质交换。升降出入,内而脏腑,外而皮毛,上而头面,下而百骸,纵横往来,并行不悖。“不止言升降,而必言出入,升降直而出入横,气不能有升降而无出入,出入废则升降亦必息矣。止论卉降,不论出入,是已得一而遣一”(《读医随笔·升降出人论》)。

升降出入是机体维持生命活动的基本过程,诸如呼吸运动、水谷的消化吸收、津液代谢、气血运行等,无不赖于气的升降出人运动才能实现。升降出入存在于一切生命过程的始终。“死生之机,升降而已”(《素问·六微旨大论》),是对生命规律的高度概括。

2.脏腑气机运动的一般规律:气的升降出入运动,只有通过脏腑经络的生理活动才能具体体现出来。换言之,机体的各种生理活动都是气升降出入运动的具体体现。

人体脏腑的生理功能,无非是升其清阳,降其浊阴,摄其所需,排其所弃。人体脏腑经络,精气血津液,均赖气机升降出入而相互联系,维持正常的生理功能,并与它周围环境不断地进行新陈代谢。升降运动是脏腑的特性,是物质运动的规律。而每一种物质运动的形式,又为其自身所具有的特殊本质所规定。因此,五脏六腑的功能活动及其物质和能量代谢的升降趋势亦不尽相同。

脏腑气机升降的一般规律:人体的生命活动,内而消化循环,外而视听言行,无一不是脏腑升降运动的表现。“出入”则是升降运动的外在表现,与升降运动密切联系。一般说来,五脏贮藏精气,宜升;六腑传导化物,宜降。就五脏而言,心肺在上,在上者宜降;肝肾在下,在下者宜升;脾居中而通连上下,为升降的枢纽。左右为阴阳之道路,肝主升发,从左而升,肺主肃降,从右而降,肝左肺右,犹如两翼,为气机升降的道路。六腑,“所以化水谷而行津液者也”(《灵枢·本脏》),虽然传化物而不藏,以通为用,宜降,但在饮食物的消化和排泄过程中,也有吸收水谷精微、津液的作用。如胆之疏泄胆汁、胃之腐熟水谷、小肠之泌别清浊、大肠之主津液等等。可见,六腑的气机运动是降中寓升。不仅脏与脏、腑与腑、脏与腑之间处于升降的统一体中,而且每一脏腑本身也是升与降的统一,即升降中复有升降。总之,脏腑的气机升降运动,在生理状态下,是有一定规律的,一般可体现出升已而降,降已而升,升中有降,降中有升的特点。

人体是一个完整的统一体。各脏腑组织不仅各自进行升降运动以完成各自的新陈代谢,而且各脏腑之间的升降运动又是相互为用、相互制约和相互化生的。

综上所述,人体脏腑组织及各脏腑组织之间的气机升降,共处于升降出入的对立统一体中,共同完成整个机体的新陈代谢,保证生命活动的物质基础——气的不断自我更新。即不断地从外界摄取食物,并将这种物质通过气化作用,升清降浊,摄其精微而充养自身。同时又将代谢产物排出体外,以维持机体物质代谢和能量转换的动态平衡。脏腑气机升降运动的这种动态平衡,是维持正常生命活动的关键。

五、气的分类

《内经》以降,历代医家多宗“气本一元”之说。如喻昌认为“气有外气,天地之气也;有内气,人身之元气也。气失其和则为邪气,气得其和则为正气,亦为真气。但真气所在,其义有三,曰上、中、下也。上者,所受于天,以通呼吸者也;中者,生于水谷,以养营卫也;下者,气化于精,藏于命门;……人之所赖,惟此气耳”(《医门法律·先哲格言》)。“身形之中,有营气,有卫气,有宗气,有脏腑之气,有经络之气,各为区分”(《医门法律·明胸中大气之法》)。喻氏将人身所有的气统属于真气。何梦瑶亦认为“气一耳,以其行于脉外,则曰卫气;行于脉中,则曰营气;聚于胸中,则曰宗气。名虽有三,气本无二”(《医碥·气》)。

基于“气本一元”之说,就元气、宗气、营气和卫气而言,元气在生命之初,源于父母之精,是生命物质系统中最高层次、最根本的气,对人体的代谢和机能起推动和调节作用;而宗气、营气、卫气均来自后天的水谷精气与清气,根据其主要组成部分,分布部位和功能特点不同而称谓各异,它们是较低层次的气,能供给人体以营养和动力。

人体的气,从整体而言,是由肾中精气、脾胃化生而来的水谷精气和肺吸人的清气,在肺、脾胃、肾等脏腑的综合作用下而生成的,并充沛于全身而无处不到。由于其主要组成部宗气、元气本为中国古代唯物主义哲学范畴,指构成天地万物的原始物质。在中国古代哲学气范畴演变过程中,从秦汉时始,将气释为元气。其中,有以东汉·王充为代表的元气论。“元气者,天地之精微也”(《论衡·四纬》),“万物之生,皆禀元气”(《论衡·言毒》)。宋代至明清的唯物主义哲学家多言气,少及元气。明·王廷相认为元气是天地未分的原始混沌总体,“元气化而为万物,万物各受元气而生”(《雅述》),强调元气无形而实有物。元气论者认为元气是天地万物的本原,也是智慧生灵的本原。元气按其不同的特性,具体表现为精气、天地之气、阴阳之气、五行之气、五常之气等等,它们相应地产生各种不同的物类。

在中医学上,《内经》只言真气,不言元气。元气、原气,首见于《难经》:“诸十二经脉者,皆系于生气之原。所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也,此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原”(《难经·八难》)。“脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之根本也,故名曰原。”(《难经·六十六难》)“脉有根本,人有元气,故不死”(《难经·十四难》)。“原,本作源”,“原,本也”(《释文》)。“元,本也”(《正字通》)。“元,犹原也。”“元者为万物之本原,而人之元在焉”(《易,彖》)。谓“乾元”、“坤元”分别为万物所“资始”、“资生”。“要之,元、原同义,本始之意”(《春秋繁露》)。原气又称元气。

(一)元气

1.基本含义:“真气又名元气”(《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》)。故中医文献上常常元气、原气、真气通称。但是,人体之气的真气是先天之气和后天之气的统称,包括元气、宗气、营气、卫气等。元气属真气的下位概念,不应与真气混称。据元、原的本始之意,元气、原气为生命本始之气。在胚胎中已经形成,秘藏于肾中,与命门有密切联系,为先天之气。所以,元气是人体最根本,最原始,源于先天而根于肾的气,是人体生命活动的原动力,包括元阴、元阳之气。故曰:“元气是生来便有,此气渐长渐消,为一生盛衰之本”(《医学读书记·通一子杂论》)。因元气来源于先天,故又称先天之气。

2.生成与分布

(1)生成:元气根于肾,其组成以肾所藏的精气为主,依赖于肾中精气所化生。“命门者……原气之所系也”(《难经·三十六难》)。“命门为元气之根”(《景岳全书·传忠录·命门余义》)。肾中精气,虽以先天之精为基础,又赖后天水谷精气的培育。所以李东垣说:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气即伤,而元气亦不能充”(《脾胃论,脾胃虚实传变论》)。

总之,元气根源于肾,由先天之精所化生,并赖后天之精以充养而成。所谓“先天真一之气,自下而上,与后天胃气相接而出,而为人身之至宝”(《医原》)。但元气之盛衰,并非完全取决于先天禀赋,与脾胃运化水谷精气的功能密切相关。所以说:“人之自生至老,凡先天之有不足者,但得后天培养之力,则补天之功,亦可居其强半,此脾胃之气所关乎人生者不小”(《景岳全书·传忠录·命门余义》)。

(2)分布:元气发于肾间(命门),通过三焦,沿经络系统和腠理间隙循行全身,内而五脏六腑,外而肌肤腠理,无处不到,以作用于机体各部分。“命门为元气之根,为水火之宅”(《景岳全书·传忠录·命门余义》)。“人身血肉之躯皆阴也,父母构精时,一点真阳,先身而生,藏于两肾之中,而一身之元气由之以生,故谓生气之原”(《医门法律·阴病论》)。可见,肾为元气之根。元气从肾发出,经三焦循经脉而行。

所以说:“三焦者,原气之别使也,主通行诸气,经历五脏六腑。……所止辄为原”(《难经·三十六难》)。三焦为元气循行的重要脏器。“三焦资始于肾间……下焦禀元气……上达至于中焦,主受五脏六腑精悍之气也,化而为营卫,营卫之气得真元之气相合,主通达乎上焦,始经历五脏六腑也……故以三焦所留止之处辄以为原”(《图注难经》)。说明元气是并营卫之气循环往复于十二经脉之中,且循任督二脉环流不休。冲脉、带脉、维脉、挢脉等八条奇经虽不参加元气的循行,但对全身之气的分布有调节作用。元气除并营卫之气行于十二经脉和奇经八脉之外,运行于本经经别之中。

总之,元气始于肾间,经下、中、上三焦,由手太阴肺经进入十二正经中,布于周身,蓄于奇经,溢三百六十五穴,然后再经腠理和大小络脉汇聚于四肢末端的井穴,入本经至经别,直接深入脏腑,继而浅出头颈部经穴、胸腹募穴和背部俞穴,自奇经总集于任督二脉,下归肾脏。

元气在循行过程中,经过了人体的各脏腑、经络及体表组织。元气循此路径,周而复始地循环,以发挥其正常的生理功能。3.主要功能:元气是构成人体和维持人体生命活动的本始物质,有推动人体的生长和发育,温煦和激发脏腑、经络等组织器官生理功能的作用,为人体生命活动的原动力。

元气是构成人体的本原。“气者,人之根本也”(《难经·三十六难》)。元气为其生身之精气,人之始生,以母为基,以父为盾。“所以发生吾身者,即真阳之气也”,“所以成立吾身者,即真阴之气也”(《类经附翼’求正录》)。故人之所生,全赖此气。元气的存亡,即生命的存亡,“此中一线未绝,则生气一线未亡”(《医学源流论·元气存亡论》)。

元气能推动人体的生长发育。机体生、长、壮、老、已的自然规律,与元气的盛衰密切相关。人从幼年开始,肾气与肾精逐渐充盛,则有齿更发长等生理现象。到了青壮年,肾气、肾精进一步充盈,乃至达到极点,机体也因之发育到壮盛期,则真牙生,体壮实,筋骨强健。待到老年,肾气、肾精衰退,形体也逐渐衰老,全身筋骨运动不灵活,齿摇发脱,呈现出老态龙钟之象。由此可见,肾气、肾精决定着机体的生长发育,为人体生长发育之根本。如果元气亏少,影响到人体的生长发育,会出现生长发育障碍,如发育迟缓、筋骨痿软等;成年则现未老先衰,齿摇发落。

元气能温煦和激发脏腑、经络等组织器官的生理活动。命门为元气之根,水火之宅,五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。故“心得命门而神明有主,始可以应物;肝得命门而能决断;胃得命门而能受纳;脾得命门而能转输;肺得命门而能治节;大肠得命门而能传导;小肠得命门而能布化;肾得命门而体强;三焦得命门而决断;膀胱得命门而收藏”(《石室秘录》)。反之,“肾无此则无以作强,伎巧不出矣;膀胱无此,则三焦之气不化,而水道不行矣;脾胃无此,则不能腐熟水谷,而五味不出矣;肝胆无此,则将军无决断,而谋虑不出矣;大小肠无此,则变化不行,而二便闭矣;心无此,则神明昏,而万事不能应矣”(《医贯》)。所以,元气者性命系之。元气充足,则精神昌盛。若元气微虚,则神微去;若元气衰竭,则神去机息。元气虚损之治重在治肾,“务使阴阳和平,水升火降,归于中庸之道而已”(《医权初编》)。

(二)宗气

1.基本含义:宗气又名大气,“膻中者,大气之所在也。大气亦谓之宗气”(《靖盒说医》)。由肺吸入的清气与脾胃化生的水谷精气结合而成,其形成于肺,聚于胸中者,谓之宗气;宗气在胸中积聚之处,称作“上气海”,又名膻中。因此宗气为后天之气运动输布的本始,故名曰宗气。实际上宗气是合营卫二气而成的。所以说“宗气者,营卫之所合也,出于肺,积于气海,行于气脉之中,动而以息往来者也”(《读医随笔·气血精神论》)。

2.生成与分布

(1)生成:宗气是由水谷精微和自然界的清气所生成的。饮食物经过脾胃的受纳、腐熟,化生为水谷精气,水谷精气赖脾之升清而转输于肺,与由肺从自然界吸入的清气相互结合而化生为宗气。肺和脾胃在宗气的形成过程中起着重要的作用。故曰:“膻中宗气主上焦息道,恒与肺胃关通”(《医门法律·明辨息之法》)。因此,肺的呼吸功能和脾胃之运化功能正常与否,直接影响着宗气的盛衰。

(2)分布:宗气积聚于胸中,贯注于心肺之脉。其向上出于肺,循喉咙而走息道,经肺的作用而布散于胸中上气海。所谓“其大气之抟而不行者,积于胸中,命曰气海”(《灵枢,五味》)。其向下赖肺之肃降而蓄于丹田(下气海),并注入足阳明之气街(相当于腹股沟部位)而下行于足:所以说:“宗气留于海,其下者,注于气街;其上者,走于息道”(《灵枢·刺节真邪》)。

3.主要功能:宗气的主要生理功能有三个方面。

(1)走息道而司呼吸:宗气上走息道,推动肺的呼吸,即“助肺司呼吸。”所以凡言语、声音、呼吸的强弱,均与宗气的盛衰有关。故临床上对语声低微,呼吸微弱,脉软无力之候,称肺气虚弱或宗气不足。

(2)贯心脉而行气血:宗气贯注入心脉之中,帮助心脏推动血液循行,即“助心行血”,所以气血的运行与宗气盛衰有关。由于宗气具有推动心脏的搏动、调节心率和心律等功能,故曰:“胃之大络,名曰虚里(相当于心尖搏动部位),贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣(手),脉宗气也。……乳之下,其动应衣,宗气泄也”(《素问·平人气象论》)。所以临床上常常以“虚里”的搏动和脉象状况,来测知宗气的旺盛与衰少。宗气不足,不能助心行血,就会引起血行瘀滞,所谓“宗气不下,脉中之血,凝而留止”(《灵枢,刺节真邪》)。

(3)人体的视、听、言、动等机能与之相关:“宗气者,动气也。凡呼吸、言语、声音,以及肢体运动,筋力强弱者,宗气之功用也”(《读医随笔·气血精神论》)。

综上所述,宗气对呼吸运动和血液循行具有推动作用,故云:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉”(《灵枢·邪客》)。此外,“宗气者,营卫之所合”,所以宗气、营气、卫气,“三气互为体用,有两得而无两离者也”(《读医随笔·气血精神论》)。“宗气者,为言气之宗主也。……及其行也,肺得之而为呼,肾得之而为吸,营得之而营于中,卫得之而卫于外”(《医旨绪余·宗气营气卫气》)。

(三)营气

1.基本含义:营气,是血脉中的具有营养作用的气。因其富于营养,故称为营气。所以说:“营气者,出于脾胃,以濡筋骨、肌肉、皮肤,充满推移于血脉之中而不动者也”(《读医随笔·气血精神论》)。由于营气行于脉中,而又能化生血液,故常常“营血”并称。营气与卫气相对而言,属于阴,故又称为“营阴”。

2.生成与分布

(1)生成:营气是由来自脾胃运化的水谷精气中的精粹部分和肺吸人的自然界清气相结合所化生的。宗气是营卫之所合,其中运行于脉中者,即为“营气”。所以说:“营者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能人于脉也,故循脉上下,贯五脏络六腑也”(《素问·痹论》)。

(2)分布:营气通过十二经脉和任督二脉而循行于全身,贯五脏而络六腑。十二经循行:营气出于中焦(脾胃),循行到手太阴肺经,由手太阴肺经传注到手阳明大肠经,再传至足阳明胃经,以后依次传注到足太阴脾经、手少阴心经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阴肾经、手厥阴心包经、手少阳三焦经、足少阳胆经、足厥阴肝经,最后由足厥阴肝经复注入手太阴肺经,构成了营气在十二经脉中循行流注于全身的通路。此为营气的十二经循行。

任督循行:营气在十二经循行周流时,还有另一分支,从肝别出,上至额部,循巅顶,下行项的中间,沿脊骨下人尾骶部,这是督脉循行的路径;其脉又络阴器,上过毛际入脐中,向上人腹里,此为任脉循行。再进入缺盆部,然后下注入肺中,复出于手太阴肺经,构成了营气的任督循行路径。营气的十二经脉循行和任督循行,形成了营气的十四经流注次序。如此自上而下,又自下而上,出阴人阳,又出阳入阴,相互逆顺运行,如环无端。诚如《内经》指出的:“营气之道,内谷为宝。谷入于胃,乃传于肺,流溢于中,布散于外。精专者行于经隧,常营无已,终而复始,是谓天地之纪。故气从太阴出,注手阳明。上行注足阳明,下行至跗上,注大指(趾)间与太阴合……复从跗注大指间,合足厥阴,上行至肝,从肝上注肺……其支别者,上额,循巅,下项中,循脊人骶是督脉也;络阴器,上过毛中,人脐中,上循腹里,人缺盆,下注肺中,复出太阴。此营气之所行也,逆顺之常也”(《灵枢·营气》)。

关于营气的循行速度根据《灵枢·五十营》记载有两种计算方法,简介如次,仅供参考:其—,“呼吸定息”计算法:人体经脉的总长度为十六丈二尺,一呼一吸(谓之一息)营气运行六寸。一昼夜呼吸次数为一万三千五百息,故以呼吸次数计,营气循行一周为二百七十息,那么一昼夜营气循行的周次为五十周。

其二,“漏下百刻”计算法:漏下百刻,指漏水下百刻而言的。铜壶滴漏,是古代计时器,以一昼夜分为一百刻,每昼夜铜壶滴水下注一百刻。营气循行十四经一周的时间,则漏下二刻,故每昼夜营气循行于人体五十周。

3.主要功能:营气的主要生理功能包括化生血液和营养全身两个方面。

(1)化生血液:营气经肺注入脉中,成为血液的组成成分之一。“营气者,泌其津液,(据李德新(全国高等中医院校函授教材·中医基础理论》)注之于脉,化以为血”(《灵枢·邪客》)。“上注于肺脉,乃化而为血”(《灵枢·营卫生会》)。

(2)营养全身:营气循脉流注全身,为脏腑、经络等生理活动提供营养物质。营运全身上下内外,流行于中而滋养五脏六腑,布散于外而浇灌皮毛筋骨。

总之,营气主要由脾胃中水谷精气所化生,行于脉中,成为血液的组成部分,而营运周身,发挥其营养作用。故“荣者水谷之精,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能人于脉也。源源而来,化生于脾,总统于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾,灌溉一身。目得之而能视,耳得之而能听,手得之而能握,足得之而能步,脏得之而能液,腑得之而能气。注入于脉,少则涩,充则实,常以饮食滋养,则阳生阴长,变化而为血”(《妇人良方·调经门》)。

(四)卫气

1.基本含义:卫,有“护卫”、“保卫”之义。卫气是行于脉外之气。卫气与营气相对而言,属于阳,故又称“卫阳”。“盖阳气为卫,卫气者,所以温分肉,充皮毛,肥腠理,司开合,此皆卫外而为固也”(《卫生宝鉴》)。卫气,其性傈疾滑利,活动力强,流动迅速。所以说:“卫者,水谷之悍气也”((素问·痹论》)。

2.生成与分布

(1)生成:卫气同营气一样,也是由水谷精微和肺吸人的自然的清气所化生。所以说:“人受气于谷,谷人于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气。其清者为营,浊者为卫。营在脉中,卫在脉外。营周不休,五十而复大会。阴阳相贯,如环无端”(《灵枢·营卫生会》)。

(2)分布:“卫气之行,一日一夜五十周于身,昼日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周,周于五脏。是故平旦阴尽,阳气出于目,目张则气上行于头,循项下足太阳,循背下至小趾之端。其散者,别于目锐眦,下手太阳,下至手小指之端外侧。其散者,别于目锐眦,下足少阳,注小趾次趾之间。以上循手少阳之分侧,下至小指次指之间。别者以上至耳前,合于颔脉,注足阳·明,以下行至跗上,人五趾之间。其散者,从耳下下手阳明,人大指之间,人掌中。其至于足也,入足心,出内踝下,行阴分,复合于目,故为一周。”“阳尽于阴,阴受气矣。其始人于阴,常从足少阴注于肾,肾注于心,心注于肺,肺注于肝,肝注于脾,脾复注于肾为周”(《灵枢·卫气行》)。从上述记载,可见卫气的运行,昼则行于阳分,始于足太阳经之睛明穴而出于目,以周于六腑而及于肾经,是为一周。夜则行于阴分,始于足少阴肾经以周五脏,其行以相克为序,故肾、心、肺、肝、脾相传为一周,而复注于肾,阴尽阳出,又复合于目。昼行于阳二十五周,夜行于阴二十五周次,昼夜凡行五十周。

实际上,卫气昼行阳25.2周,夜行于阴25.2周。因为卫气日行14舍。舍即宿之谓,一舍即一宿。宿为星宿。古人认为地球之上均匀地环绕着分布着二十八个星宿,并以地球为中心观察二十八宿的运行,认为每昼夜转过二十八宿周天,而同时每昼夜卫气行身五十周,所以每转过一个星宿(即一舍),则卫气行身的周数为50/28,计为1.7857周有余,以四舍五人法概定分1.8为周。日行十四舍为周天之本,卫气当行身14X1.8:25.2周(据《灵枢·卫气行》)。

总之,卫气昼循六腑行于阳二十五周,夜沿五脏行于阴二十五周,凡五十周。附行于脉外,循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹。

3.主要功能:表现在防御、温煦和调节三个方面。

护卫肌表,防御外邪入侵:卫气的这一作用是气的防御功能的具体体现。卫气既可以抵御外邪的入侵,又可驱邪外出。故曰:“卫气者,为言护卫周身,温分肉,肥腠理,不使外邪侵犯也”(《医旨绪余·宗气营气卫气》)。

温养脏腑、肌肉、皮毛:卫气的这一作用是气的温煦作用的具体体现。卫气可以保持体温,维持脏腑进行生理活动所适宜的温度条件。卫气对肌肉、皮肤等的温煦,使肌肉充实,皮肤润滑。所以周学海说:“卫气者,热气也。凡肌肉之所以能温,水谷之所以能化者,卫气之功用也。虚则病寒,实则病热”(《读医随笔·气血精神论》)。

调节控制肌腠的开合、汗液的排泄:卫气的这一作用是气的固摄作用的具体体现。卫气根据人体生命活动的需要,通过有规律地调节肌腠的开合来调节人体的水液代谢和体温,以维持人体内环境与外环境的平衡。

此外,卫气循行与人的睡眠也有密切关系。当卫气行于体内时,人便入睡;当卫气自睛明出于体表时,人便醒寤。

当卫气不足时,人体肌表失于固护,防御功能低下,易被外邪侵袭,且病亦难愈。若脏腑功能低下。肌表不固,腠理开疏,则可出现汗出(自汗),若卫气循行异常,则可表现寤寐异常。卫气行于阳分时间长则少寐,行于阴分时间长则多寐。

营气与卫气的关系:营气和卫气,都以水谷精气为其主要的物质来源,但在性质、分布和功能上,又有一定的区别。营气,其性精专,行于脉中,具有化生血液,营养周身之功。而卫气其性剽疾滑利,行于脉外,具有温养脏腑,护卫体表之能。营主内守而属于阴,卫主外卫而属于阳,二者之间的运行必须协调,不失其常,,才能发挥其正常的生理作用。

营卫是互相为用的,营行脉中并非脉外无营,卫行脉外并非脉内无卫,营中有卫,卫中有营。分之则二,合之则一》故:“营卫同行经脉中,阴自在内为阳之守,阳自在外为阴之护,所谓并行不悖也”(《医门法律,明营卫之法》)。

除上述外,还有“脏腑之气”、“经络之气”等等:所谓“脏腑之气”和“经络之气”,实际上都是由真气所派生的,真气分布于某一脏腑或某一经络,即成为某脏腑或某经络之气,它属于人体气的一部分,是构成各脏腑、经络的最基本物质,又是推动和维持各脏腑经络进行生理活动的物质基础:故El:“诸气随所在而得名,实一元气(这里元气指先天元气和后天元气)也!”(《医宗金鉴·删补名医方论》)在中医学中,气的名称还有很多。如正气与邪气;风寒暑湿燥火六种正常气候,称之为“六气”;异常状态下的六气,又称之为“六淫之气”;中药的寒热温凉四种性质和作用,称作“四气”等。由此可见,“气”在中医学里是一字多义,或作“性质”,或作“功能”,或作“气候”等等。这些气和我们所论述的构成人体最基本物质的“气”是有区别的。

第三节 血

一、血的基本概念

血,即血液,是循行于脉中的富有营养的红色的液态物质,是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。血主于心,藏于肝,统于脾,布于肺,根于肾,有规律地循行脉管之中,在脉内营运不息,充分发挥灌溉一身的生理效应。

脉是血液循行的管道,又称“血府”。在某些因素的作用下,血液不能在脉内循行而溢出脉外时,称为出血,即“离经之血”。由于离经之血离开了脉道,失去了其发挥作用的条件,所以,就丧失了血的生理功能。

二、血的生成

(一)血液化生的物质基础

1.血液的最基本的物质,故曰是谓血”(《灵枢·决气》):“血者水谷之精气也……故虽心主血脾和胃,血自生矣”(《妇人良方·调经门》)。“中焦受气取汁,变化而赤肝藏血,亦皆统摄于脾,补由于脾胃化生的水谷精微是血液生成的最基本物质,所以有脾胃为“气血生化之源”的说法。饮食营养的优劣,脾胃运化功能的强弱,直接影9向着血液的化生。“盖饮食多自能生血,饮食少则血不生”(《医门法律·虚劳论》)。因此,长期饮食营养摄人不足,或脾胃的运化功能长期失调,均可导致血液的生成不足而形成血虚的病理变化。

2.营气:营气是血液的组成部分旷“夫生血之气,营气也。营盛即血盛,营衰即血衰,相依为命,不可分离也”(《读医随笔·气血精神论》)。

3.精髓:…‘血即精之属也”(《景岳全书·血证》)。“肾为水脏,主藏精而化血”(《侣山堂类辨·辨血》)。“肾藏精,精者,血之所成也”(《诸病源候论·虚劳病诸候下》)。由上观之,精髓也是化生血液的基本物质。

4.津液:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”(《灵枢·邪客》)。“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血”(《灵枢·痈疽》)。津液可以化生为血,不断补充血液量,以使血液满盈。“津亦水谷所化,其浊者为血,清者为津,以润脏腑、肌肉、脉络,使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中,不可无此,无此则槁涩不行矣”(《读医随笔·气血精神论》),所以,血液的盈亏与津液有密切关系。

综上所述,水谷精微、营气、津液、精髓均为生成血液的物质基础。但津液和营气都来自于饮食物经脾和胃的消化吸收而生成的水谷精微。所以,就物质来源而言,水谷精微和精髓则是血液生成的主要物质基础。

(二)血液生成与脏腑的关系

1.心:心主血脉,一则行血以输送营养物质,使全身各脏腑获得充足的营养,维持其正常的功能活动,从而也促进血液的生成。二则水谷精微通过脾的转输升清作用,上输于心肺,在肺吐故纳新之后,复注于心脉化赤而变成新鲜血液。所以说:“血乃中焦之汁,流溢于中以为精,奉心化赤而为血”(《侣山堂类辨》)。“奉心化赤而为血”是说心也参与血液的生成。“血为心火之化,以其为心火所成……故经谓心生血,又云血属于心”(《医碥·血》)。

2.肺:肺主一身之气,参与宗气之生成和运行。气能生血,气旺则生血功能亦强,气虚则生血功能亦弱。气虚不能生血,常可导致血液衰少。肺通过主一身之气的作用,使脏腑之功能旺盛,从而促进了血液的生成。肺在血液生成中的作用,主要是通过肺朝百脉、主治节的作用而实现的。“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血”(《灵枢·营卫生会》)。脾胃消化吸收的水谷精微,化生为营气和津液等营养物质,通过经脉而汇聚于肺,赖肺的呼吸,在肺内进行气体交换之后方化而为血。

3.脾:脾为后天之本,气血生化之源。脾胃所化生的水谷精微是化生血液的最基本物质。“血者水谷之精也。源源而来,而实生化于脾”(《景岳全书·传忠录·脏象别论》)。“胃中水谷之清气,借脾之运化成血,故曰生化于脾”(《医碥·血》)。若中焦脾胃虚弱,不能运化水谷精微,化源不足,往往导致血虚。可见,中医学已认识到血液与营养物质的关系,也已认识到脾是一个造血器官。

4.肝:肝主疏泄而藏血。肝脏是一个贮血器官。因精血同源,肝血充足,故肾亦有所藏,精有所资,精充则血足。另外,肝脏也是一个造血器官,所以《内经》云:“肝……其充在筋,以生血气”(《素问·六节脏象论》)。

5.肾:肾藏精,精生髓。精髓也是化生血液的基本物质,故有血之源头在于肾之说。中医不仅认识到骨髓是造血器官,肾对血液的生成有调节作用,而且也认识到肾精是通过肝脏的作用而生成血液的,所以说:“血之与气,异名同类,虽有阴阳清浊之分,总由水谷精微所化。其始也混然一区,未分清浊,得脾气之鼓运,如雾上蒸于肺而为气;气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化清血”(《张氏医通·诸血门》)。

综上所述,血液是以水谷精微和精髓为主要物质基础,在脾胃、心肺、肝肾等脏腑的共同作用下而生成的。故临床上常用补养心血、补益心脾、滋养肝血和补肾益髓等法以治血虚之候。

三、血的循行

1.血液循行的方向:脉为血之府,脉管是一个相对密闭,如环无端,自我衔接的管道系统。血液在脉管中运行不息,流布于全身,环周不休,以营养人体的周身内外上下。血液循行的方式为“阴阳相贯,如环无端”,“营周不休。”故曰:“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端”(《灵枢·营卫生会》)。

李中梓则更明确指出:“脉者血脉也,血脉之中气道行焉。五脏六腑以及奇经,各有经脉,气血流行,周而复始,循环无端,百骸之间,莫不贯通”(《医宗必读·新著四言脉诀》)。

血液循行的具体方向是:“食气人胃,散精于肝……食气人胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于府。府精神明,留于四脏,气归于权衡”(《素问·经脉别论》)。“……此雾气由脏而经,由经而络,由络而播宣皮腠,熏肤充血泽毛……;阴性亲内,自皮而络,自络而经,自经而归趋脏腑”(《素灵微蕴》)。这段论述说明了水谷精气的走行方向,并明确地指出了水谷精气是进入血液循环的。故从中可以了解血液离心性和向心性的具体循行方向。这个方向虽与现代生理学对血液循环的认识有所不同,但已明确提出了心、肺和脉构成了血液的循环系统。

2.血液运行的机制:血液正常循行必须具备两个条件:一是脉管系统的完整性,二是全身各脏腑发挥正常生理功能,特别是与心、肺、肝、脾四脏的关系尤为密切。

心主血脉:“人心动,则血行诸经”(《医学人门·脏腑》)。心为血液循行的动力,脉是血液循行的通路,血在心的推动下循行于脉管之中。心脏、脉管和血液构成了一个相对独立的系统。心主血脉,心气是维持心的正常搏动,从而推动血液循行的根本动力。全身的血液,依赖心气的推动,通过经脉而输送到全身,发挥其濡养作用。心气充沛与否,心脏的搏动是否正常,在血液循环中起着十分关键的作用。

肺朝百脉:心脏的搏动是血液运行的基本动力,而血非气不运,血的运行,又依赖气的推动,随着气的升降而运至全身。肺司呼吸而主一身之气,调节着全身的气机,辅助心脏,推动和调节血液的运行。

“肺主气,心主血。肺之呼吸以行脏腑之气;心因之一舒一缩,以行经络之血。肺金清肃,其气下行,肾则纳之,归于中宫,助真火,蒸饮食,化精微,以为生元气之根本。呼吸由此而起,声音由此而出,人之强弱寿夭,悉本于此。心脏舒出紫血之浊气,缩人赤血之清气。赤血即受肺吸人清气生气,由心运行血脉管,滋养周身之精血也;紫血即受脏腑经脉浊气毒气改变之血,由回血管复运行肺内,待呼出浊气,得吸人之清气,则紫血复变为赤血,仍流布周身之内,以养生命。人身之血脉运行,周而复始也”(《医易一理》)。

脾主统血:五脏六腑之血全赖脾气统摄,脾之所以统血,与脾为气血生化之源密切相关。脾气健旺,气血旺盛,则气之固摄作用也就健全,而血液就不会逸出脉外,以致引起各种出血。

肝主藏血:肝主藏血,具有贮藏血液和调节血流量的功能。根据人体动静的不同情况,调节脉管中的血液流量,使脉中循环血液维持在一个恒定水平上。此外,肝的疏泄功能能调畅气机,一方面保障着肝本身的藏血功能,另一方面对血液通畅地循行也起着一定的作用。

从上可以看出,血液正常地循行需要两种力量:推动力和固摄力。推动力是血液循环的动力,具体地体现在心主血脉,肺助心行血及肝的疏泄功能方面。另一方面是固摄的力量,它是保障血液不致外溢的因素,具体地体现在脾的统血和肝藏血的功能方面。这两种力量的协调平衡维持着血液的正常循行。若推动力量不足,则可出现血液流速缓慢、滞涩,甚者血瘀等改变;若固摄力量不足,则可导致血液外溢,出现出血症。综上所述,血液循行是在心、肺、肝、脾等脏腑相互配合下进行的。因此,其中任何一个脏腑生理功能失调,都会引起血行失常。

中医学认为,血液的生理与心、肺、脾、肝、肾皆有密切关系。故曰:“血……盖其源源而来,生化于脾,总统于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾,灌溉一身,无所不及”(《景岳全书·血证》)。所以临床上治疗血液疾患也是从整体人手的。

血行失常不外出血和血瘀两端。治疗出血,不重在止血而重在分清出血的原因和性质。诸如清热止血、益气止血、平肝止血、清肺止血、祛瘀止血等。血瘀则行血,总以活血祛瘀为要。无论活血或祛瘀,多在和血基础上进行,一般不宜猛峻,如欲逐瘀,常与攻下法同用,如理气活血、温经活络、攻逐瘀血等。

四、血的生理功能

(一)营养滋润全身

血的营养作用是由其组成成分所决定的。血循行于脉内,是其发挥营养作用的前提和血沿脉管循行于全身,为全身各脏腑组织的功能活动提供营养。《难经·二十二难》将血的这一作用概括为“血主濡之”。全身各部(内脏、五官、九窍、四肢、百骸)无一不是在血的濡养作用下而发挥功能的。如鼻能嗅,眼能视,耳能听,喉能发音,手能摄物等都是在血的濡养作用下完成的。所以,血,“目得之而能视,耳得之而能听,手得之而能摄,掌得之而能握,足得之而能步,脏得之而能液,腑得之而能气。是以出人升降,濡润宣通者,由此使然也”(《金匮钩玄·血属阴难成易亏论》)。

血的濡养作用可以从面色、肌肉、皮肤、毛发等方面反映出来。血的濡养作用正常,则面色红润,肌肉丰满壮实,肌肤和毛发光滑等。当血的濡养作用减弱时,机体除脏腑功能低下外,还可见到面色不华或萎黄,肌肤干燥,肢体或肢端麻木,运动不灵活等临床表现。

“故凡为七窍之灵,为四肢之用,为筋骨之和柔,为肌肉之丰盛,以至滋脏腑,安神魂,润颜色,充营卫,津液得以通行,二阴得以调畅,凡形质之所在,无非血之用也”(《景岳全书·血证》)。

(二)神志活动的物质基础

血的这一作用是古人通过大量的临床观察而认识到的:无论何种原因形成的血虚或运行失常,均可以出现不同程度的神志方面的症状。心血虚、肝血虚,常有惊悸、失眠、多梦等神志不安的表现,失血甚者还可出现烦躁、恍惚、癫狂、昏迷等神志失常的改变。可见血液与神志活动有着密切关系,所以说“血者,神气也”(《灵枢·营卫生会》)。

第四节 津液

一、津液的概念

津液是人体一切正常水液的总称。津液包括各脏腑组织的正常体液和正常的分泌物,胃液、肠液、唾液、关节液等。习惯上也包括代谢产物中的尿、汗、泪等。故曰:“汗与小便,皆可谓之津液,其实皆水也”(《读医随笔,气血精神论》)。津液以水分为主体,含有大量营养物质,是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。“人禀阴阳二气以生,有清有浊。阳之清者为元气。阳之浊者为火;阴之清者为津液,阴之浊者即为痰”(《罗氏会约医镜》)。

在体内,除血液之外,其他所有正常的水液均属于津液范畴。

津液广泛地存在于脏腑、形体、官窍等器官组织之内和组织之间,起着滋润濡养作用。同时,津能载气,全身之气以津液为载体而运行全身并发挥其生理作用。津液又是化生血液的物质基础之一,与血液的生成和运行也有密切关系。所以,津液不但是构成人体的基本物质,也是维持人体生命活动的基本物质。

津与液虽同属水液,但在性状、功能及其分布部位等方面又有一定的区别。一般地说,性质清稀,流动性大,主要布散于体表皮肤、肌肉和孔窍等部位,并渗入血脉,起滋润作用者,称为津;其性较为稠厚,流动性较小,灌注于骨节、脏腑、脑、髓等组织器官,起濡养作用者,称之为液:“津液各走其道,故三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津;其流而不行者,为液”(《灵枢·五癃津液别》)。

二、津液的代谢

(一)津液的生成

津液的生成、输布和排泄,是一个涉及多个脏腑一系列生理活动的复杂的生理过程。

“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”(《素问·经脉别论》),是对津液代谢过程的简要概括。

津液来源于饮食,通过脾、胃、小肠和大肠消化吸收饮食中的水分和营养而生成的。其具体过程是:

脾胃腐熟运化胃为水谷之海,主受纳腐熟,赖游溢精气而吸收水谷中部分精微。“水之入胃,其精微洒陈于脏腑经脉,而为津液”(《读医随笔·燥湿同形同病》)。脾主运化,赖脾气之升清,将胃肠吸收的谷气与津液上输于心肺,而后输布全身。故曰:“津液与气人于心,贯于肺,充实皮毛,散于百脉”(《脾胃论·脾胃胜衰论》)。

小肠主液小肠泌别清浊,吸收饮食物中大部分的营养物质和水分,上输于脾,而布散全身,并将水液代谢产物经肾输入膀胱,把糟粕下输于大肠。

大肠主津大肠接受小肠下注的饮食物残渣和剩余水分屉,将其中部分水浓重新吸收,使残渣形成粪便而排出体外。大肠通过其主津功能参与人体内律湾的生成。

津液的生成是在脾的主导下,由胃、小肠、大肠的参与而共同完成的,但与其他脏腑也不无关系。

总之,津液的生成取决于如下两方面的因素:其一是充足的水饮类食物,这是生成津液的物质基础;其二是脏腑功能正常,特别是脾胃、大小肠的功能正常。其中任何一方面因素的异常,均可导致津液生成不足,引起津液亏乏的病理变化。

(二)津液的输布

津液的输布主要依靠脾、肺、肾、肝、心和三焦等脏腑生理功能的综合作用而完成的。

心主血脉“中焦蒸水谷之津液,化而为血,独行于经隧”(《侣山堂类辨·辨血》)。“津液和调,变化而赤为血”(《灵枢·痈疽》)。心属火,为阳中之太阳,主一身之血脉。津液和血液赖心阳之动力,方能正常运行,环周不休。

脾气散精脾主运化水谷精微,通过其转输作用,一方面将津液上输于肺,由肺的宣发和肃降,使津液输布全身而灌溉脏腑、形体和诸窍。另一方面,又可直接将津液向四周布散至全身,即脾有“灌溉四旁”之功能,所谓“脾主为胃行其津液”(《素问·厥论》)的作用。

肺主行水肺主行水,通调水道,为水之上源。肺接受从脾转输而来的津液之后,一方面通过宣发作用将津液输布至人体上部和体表,另一方面,通过肃降作用,将津液输布至肾和膀胱以及人体下部形体。

肾主津液“肾者水脏,主津液:”(《素问·逆调论》)。肾对津液输布起着主宰作用,主要表现在两个方面:一,肾中阳气的蒸腾气化作用,是胃“游溢精气”、脾的散精、肺的通调水道,以及小肠的分别清浊等作用的动力,推动着津液的输布。二,由肺下输至肾的津液,在肾的气化作用下,清者蒸腾,经三焦上输于肺而布散于全身,浊者化为尿液注入膀胱。

肝主疏泄肝主疏泄,使气机调畅,三焦气治,气行则津行,促进了津液的输布环流。

三焦决渎三焦为“决渎之官”,气为水母,气能化水布津,三焦对水液有通调决渎之功,是津液在体内流注输布的通道。

津液的输布虽与五脏皆有密切关系,但主要是由脾、肺、肾和三焦来完成的。脾将胃肠而来的津液上输于肺,肺通过宣发肃降功能,经三焦通道,使津液外达皮毛,内灌脏腑,输布全身。

(三)津液的排泄

津液的排泄与津液的输布一样,主要依赖于肺、脾、肾等脏腑的综合作用,其具体排泄途径为:

汗、呼气肺气宣发,将津液输布到体表皮毛,被阳气蒸腾而形成汗液,由汗孔排出体外。肺主呼吸,肺在呼气时也带走部分津液(水分)。

尿液为津液代谢的最终产物,其形成虽与肺、脾、肾等脏腑密切相关,但尤以肾为最。肾之气化作用与膀胱的气化作用相配合,共同形成尿液并排出体外。肾在维持人体津液代谢平衡中起着关键作用,所以说:“水为至阴,其本在肾”。

粪大肠排出的水谷糟粕所形成的粪便中亦带走一些津液。腹泻时,大便中含水多,带走大量津液,易引起伤津。

综上所述,津液代谢的生理过程,需要多个脏腑的综合调节,其中尤以肺、脾、肾三脏为要,故曰:“盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾”(《景岳全书·肿胀》)。若三脏功能失调,则可影响津液的生成、输布和排泄等过程,破坏津液代谢的平衡,从而导致津液生成不足,或环流障碍,水液停滞,或津液大量丢失等病理改变。其中,尤以肾的功能最为关键。故曰:“肾者水脏,主津液”(《素问·逆调论》)。津液生成不足或大量丢失而伤津化燥,甚则阴液亏虚,乃至脱液亡阴,其治宜滋液生津、滋补阴液、敛液救阴。津液停聚则为湿、为饮、为水、为痰,其治当以发汗、化湿、利湿(尿)、逐水、祛痰为法。

三、津液的功能

津液的功能主要包括滋润濡养、化生血液、调节阴阳和排泄废物等。

(一)滋润濡养

津液以水为主体,具有很强的滋润作用,富含多种营养物质,具有营养功能。津之与液,津之质最轻清,液则清而晶莹,厚而凝结。精、血、津、液四者在人之身,血为最多,精为最重,而津液之用为最大。内而脏腑筋骨,外而皮肤毫毛,莫不赖津液以濡养。“津亦水谷所化,其浊者为血,清者为津,以润脏腑、肌肉、脉络,使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此,无此则槁涩不行矣……液者,淖而极厚,不与气同奔逸者也,亦水谷所化,藏于骨节筋会之间,以利屈伸者。其外出孔窍,曰涕、曰涎,皆其类也”(《读医随笔·气血精神论》)。分布于体表的津液,能滋润皮肤,温养肌肉,使肌肉丰润,毛发光泽;体内的津液能滋养脏腑,维持各脏腑的正常功能;注入孔窍的津液,使口、眼、鼻等九窍滋润;流人关节的津液,能温利关节;渗入骨髓的津液,能充养骨髓和脑髓。

(二)化生血液

津液经孙络渗入血脉之中,成为化生血液的基本成分之一。津液使血液充盈,并濡养和滑利血脉,而血液环流不息。故曰:“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血”(《灵枢·痈疽》),“水人于经,其血乃成”(《脾胃论·用药宜忌论》)。

(三)调节阴阳

在正常情况下,人体阴阳之间处于相对的平衡状态。津液作为阴精的一部分,对调节人体的阴阳平衡起着重要作用。脏腑之阴的正常与否,与津液的盛衰是分不开的。人体根据体内的生理状况和外界环境的变化,通过津液的自我调节使机体保持正常状态,以适应外界的变化。如寒冷的时候,皮肤汗孔闭合,津液不能借汗液排出体外,而下降入膀胱,使小便增多;夏暑季节,汗多则津液减少下行,使小便减少。当体内丢失水液后,则多饮水以增加体内的津液。“水谷人于口,输于肠胃,其液别为五,天寒衣薄则为溺与气,天热衣厚则为汗”(《灵枢·五癃津液别》),由此调节机体的阴阳平衡,从而维持人体的正常生命活动。

(四)排泄废物

津液在其自身的代谢过程中,能把机体的代谢产物通过汗、尿等方式不断地排出体外,使机体各脏腑的气化活动正常。若这一作用受到损害和发生障碍,就会使代谢产物潴留于体内,而产生痰、饮、水、湿等多种病理变化。

四、五脏化液

(一)五脏化液的概念

汗、涕、泪、涎、唾五种分泌物或排泄物称之为五液。五液由五脏所化生,即心为汗,肺为涕,肝为泪,脾为涎,肾为唾。五液由五脏所化生并分属于五脏,故称五脏化液,又称五脏化五液。

(二)五脏与五液的关系

五液属津液范畴,皆由津液所化生,分布于五脏所属官窍之中,起着濡养、滋润以及调节津液代谢的作用。五液的化生、输布和排泄是在津液的化生、输布和排泄的气化过程中完成的,是多个脏腑,特别肺、脾、肾等综合作用的结果。但五脏是脏象学说的核心,故又将汗、涕、泪、涎、唾分属于五脏。故曰:“人之一身,有涕、泪、涎、唾、便、溺,皆属一水之化,而发于九窍之中”(《质疑录》)。“汗与小便,皆可谓之津液”(《读医随笔·气血精神论》)。五脏与五液的关系是津液代谢过程中,整体调节与局部调节的统一。

1.汗为心之液:什么是汗?“阳加于阴谓之汗”(《素问·阴阳别论》)。“阳”,是指体内的阳气;“阴”,是指体内的阴液。所谓“阳加于阴谓之汗”,是说汗液为津液通过阳气的蒸腾气化后,从玄府(汗孑L)排出的液体。汗液的分泌和排泄,还有赖于卫气对腠理的开阖作用。腠理开,则汗液排泄;腠理闭,则无汗。因为汗为津液所化,血与津液又同出一源,因此有“汗血同源”之说。血又为心所主,汗为血之液,气化而为汗,故有“汗为心之液”之称。正如李中梓所说:“心之所藏,在内者为血,发于外者为汗,汗者心之液也”(《医宗必读·汗》)。由于汗与血液,生理上有密切联系,故它们在病理上也互相影响。就汗与血液的关系而言,汗出过多,可耗血伤津。反之,津亏血少,汗源不足。故临床上出现血虚之候时,应慎用汗法。“夺血者无汗,夺汗者无血”的道理就在于此。就汗与心的关系而言,汗出过多,耗伤心的气血,则见心悸怔仲等。由于汗出是阳气蒸发津液的结果,故大汗淋漓也会伤及人的阳气,导致大汗亡阳的危候。反之,当心的气血不足时,也会引起病理性的出汗,如心气虚,表卫不固而自汗;心阴虚,阳不敛阴而盗汗。

2.涕为肺之液:涕是由鼻内分泌的粘液,有润泽鼻窍的功能。鼻为肺之窍,五脏化液,肺为涕。在肺的生理功能正常时,鼻涕润泽鼻窍而不外流。若肺感风寒,则鼻流清涕;肺感风热,则鼻流浊涕;如肺燥,则鼻干涕少或无涕。

3.涎为脾之液:涎为口津,唾液中较清稀的称作涎:涎具有保护和清洁口腔的作用。在进食时涎分泌较多,还可湿润和溶解食物,使之易于吞咽和消化。在正常情况下,涎液上行于口但不溢于口外。若脾胃不和,则往往导致涎液分泌急剧增加,而发生口涎自出等现象,故说脾在液为涎。

4.泪为肝之液:肝开窍于目,泪从目出。泪有濡润、保护眼睛的功能。在正常情况下,泪液的分泌,是濡润而不外溢,但在异物侵入目中时,泪液即可大量分泌,起到清洁眼目和排除异物的作用。在病理情况下,则可见泪液分泌异常。如肝的阴血不足,泪液分泌减少,常现两目干涩;如风火赤眼,肝经湿热,可见目眵增多,迎风流泪等。此外,在极度悲哀的情况下,泪液的分泌也可大量增多。

5.唾为肾之液:唾与涎同为口津,即唾液。较稠者为唾,较稀薄者为涎。脾之液为涎而肾之液为唾:唾液除了具有湿润与溶解食物,使之易于吞咽,以及清洁和保护口腔的作用外,还有滋养肾精之功:因唾为肾精所化,多唾或久唾。则易耗肾精,所以气功家常吞咽津唾以养肾精。

第五节 气血精津液的关系

气、血、津液、精等均是构成人体和维持人体生命活动的基本物质,均赖脾胃化生的水谷精微不断地补充,在脏腑组织的功能活动和神的主宰下,它们之间又相互渗透、相互促进、相互转化。在生理功能上,又存在着相互依存、相互制约和相互为用的密切关系。

一、气与血的关系

气属阳,主动,主煦之;血属阴,主静,主濡之?这是气与血在属性和生理功能上的区别。但两者都源于脾胃化生的水谷精微和肾中精气,在生成、输布(运行)等方面关系密切,故曰:“气中有血,血中有气,气与血不可须臾相离,乃阴阳互根,自然之理也”(《难经本义》)。“人之一身,皆气血之所循行,气非血不和,血非气不运,故曰:气主煦之,血主濡之”(《医学真传·气血》):这种关系可概括为“气为血之帅”.“血为气之母”:

(一)气对血的作用

气对血的作用,是气为血之帅,气为血帅包含着三方面的意义:气能生血,气能行血,气能摄血。

1.气能生血:气能生血是指气的运动变化是血液生成的动力。从摄入的饮食物转化成水谷精微,从水谷精微转化成营气和津液,从营气和津液转化成赤色的血,其中每一个转化过程都离不开气的运动变化,而气的运动变化又是通过脏腑的功能活动表现出来的。气的运动变化能力旺盛,则脏腑的功能活动旺盛,化生血液的功能亦强;气的运动变化能力减弱,则脏腑功能活动衰退,化生血液的功能亦弱。气旺则血充,气虚则血少。故在临床治疗血虚疾患时,常配合补气药,就是补益生血的动力,所以周学海说:“前贤谓气能生血者……人身有一种气,其性情功力能鼓动人身之血,由一丝一缕化至十百千万,气之力止而后血之数亦止焉。常见人之少气者,及因病伤气者,面色络色必淡,未尝有失血之症也,以其气力已怯,不能鼓化血汁耳。此一种气,即荣气也,发源于心,取资于脾胃,故曰心生血,脾统血,非心脾之体能生血统血也,以其藏气之化力能如此也”(《读医随笔·气能生血血能藏气》)。

2.气能行血:气能行血指气的推动作用是血液循行的动力。气一方面可以直接推动血行,如宗气,另一方面又可促进脏腑的功能活动,通过脏腑的功能活动推动血液运行。“运血者即是气”(《血证论·阴阳水火气血论》),“气行乃血流”(《素问·五脏生成论》王冰注)。气生成于血中而固护于血外,气为血之帅,血在脉中流行,实赖于气之率领和推动。故气之正常运动,对保证血液的运行有着重要意义。总之,气行则血行,气止则血止,气有一息之不运,则血有一息之不行;所以临床上治疗血行失常,常以调气为上,调血次之。如气虚不能行血则面色觥白,补气行血则面色润泽;气滞则血瘀,妇女月经闭止,行气活血则经通。

3.气能摄血:气能摄血即气对血的统摄作用。气的固摄作用使血液正常循行于脉管之中而不逸于脉外。“人身之生,总之以气统血”,“血之运行上下,全赖乎脾”(《血证论·脏腑病机论》)。“血所以丽气,气所以统血。非血之足以丽气也,营血所到之处,则气无不丽焉;非气不足以统血也,卫气所到之处,则血无不统焉。气为血帅故也”(《张聿青医案》)。气摄血,实际上是脾统血的作用。“诸血皆统于脾”(《类证治裁·内景综要》),脾为气血运行上下之总枢,其气上输心肺,下达肝肾,外灌溉四旁,充溢肌肤,所谓居中央而畅四方,血即随之运行不息。若脾虚不能统血,则血无所主,因而脱陷妄行。气不摄血则可见出血之候,故治疗时,必须用补气摄血之法,方能达到止血的目的。如临床上每见血脱之危候,治本“血脱者固气”之法,用大剂独参汤补气摄血而气充血止。

(二)血对气的作用

血对气的作用,即血为气之母。血为气母是指气在生成和运行中始终离不开血。血为气母的含义有二:其一,血能生气。气存血中,血不断地为气的生成和功能活动提供水谷精微:水谷精微是全身之气的生成和维持其生理功能的主要物质基础。而水谷精微又赖血以运之,借以为脏腑的功能活动不断地供给营养,使气的生成与运行正常地进行。所以血盛则气旺,血衰则气少。其二,血能载气,“守气者即是血”,“载气者,血也”(《血证论·阴阳水火气血论》)。气存于血中,赖血之运载而达全身。血为气之守,气必依附于血而静谧。故云:“气阳而血阴,血不独生,赖气以生之;气无所附,赖血以附之”(《医论三十篇》)。否则,血不载气,则气将飘浮不定,无所归附。故气不得血,则散而无所附。所以在临床上,每见大出血之时,气亦随之而涣散,形成气随血脱之候。

综上所述,气与血,一阴一阳,互相维系,气为血之帅,血为气之守。“一身气血,不能相离,气中有血,血中有气,气血相依,循环不已”(《不居集》)。若血气不和,则百病丛生。

二、气与精的关系

(一)气对精的作用

精包括先天之精和后天之精。精依气生,气化为精。精之生成源于气,精之生理功能赖于气之推动和激发。如肾精之秘藏,赖元气固护于外。气聚则精盈,气弱则精走。元气亏损,肾失封藏,每见失精之害。“精乃气之子”,精之与气,本自互生,精气充足,则神自旺。

(二)精对气的作用

“精化为气,元气由精而化也”(《类经,阴阳类》)。精藏于肾,肾精充盛,盛乃能泻,不断地供给五脏六腑,以促进脏腑的生理活动。五脏六腑的功能正常,则元气方能化生不已。精盈则气盛,精少则气衰。故元精失则元气不生,元阳不充。所以失精家每见少气不足以息,动辄气喘,肢倦神疲,懒于语言等气虚之证。

三、气与津液的关系

气属阳,津液属阴,这是气和津液在属性上的区别,但两者均源于脾胃所运化的水谷精微,在其生成和输布过程中有着密切的关系。在病理上病气即病水,病水即病气。所以在治疗上,治气即是治水,治水即是治气。

(一)气对津液的作用

气对津液的作用表现为气能生津、行津、摄津三个方面。

1.气能生津:气是津液生成与输布的物质基础和动力。津液源于水谷精气,而水谷精气赖脾胃之腐熟运化而生成。气推动和激发脾胃的功能活动,使中焦之气机旺盛,运化正常,则津液充足。“水化于气”(《血证论·阴阳水火气血论》),“气可化水”(《程杏轩医案续录》)。所以,津液的生成、输布和排泄均离不开气的作用。故三焦之气失职,则津液停聚而为湿为水为肿。如太阳蓄水证,水热互结于膀胱,气化不行,津液不布,则口渴而小便不利,治以五苓散助气化而散水邪,膀胱津液得以化气,升腾于上,敷布于脏腑而还为津液,不生津而渴自止。所以气旺则津充,气弱则津亏。

2.气能行津:气能行津指气的运动变化是津液输布排泄的动力。气的升降出入运动作用于脏腑,表现为脏腑的升降出入运动。脾、肺、肾、肝等脏腑的升降出入运动完成了津液在体内的输布、排泄过程,所谓“气行水亦行”(《血证论·阴阳水火气血论》)。当气的升降出入运动异常时,津液输布、排泄过程也随之受阻。反之,由于某种原因,使津液的输布和排泄受阻而发生停聚时,则气的升降出入运动亦随之而不利。由气虚、气滞而导致的津液停滞,称作气不行水;由津液停聚而导致的气机不利,称作水停气滞。两者互为因果,可形成内生之水湿、痰饮,甚则水肿等病理变化。这是在临床上治疗水肿行气与利水法常常并用的理论依据之一。

3.气能摄津:气能摄津是指气的固摄作用控制着津液的排泄。体内的津液在气的固摄作用控制下维持着一定的量。若气的固摄作用减弱,则体内津液任意经汗、尿等途径外流,出现多汗、漏汗、多尿、遗尿的病理现象,临床治疗时应注意补气固津。

(二)津液对气的作用

“水可化气”(《程杏轩医案续录》),“气生于水”(《血证论·阴阳水火气血论》)。水谷化生的津液,通过脾气升清散精,上输于肺,再经肺之宣降通调水道,下输于肾和膀胱。在肾阳的蒸动下,化而为气,升腾敷布于脏腑,发挥其滋养作用,以保证脏腑组织的正常生理活动,故云:“水精四布,五经并行”(《素问·经脉别论》)。此外,津液是气的载体,气必须依附于津液而存在,否则就将涣散不定而无所归。因此,津液的丢失,必导致气的耗损。如暑病伤津耗液,不仅口渴喜饮,且津液虚少无以化气,而见少气懒言、肢倦乏力等气虚之候。若因汗、吐太过,使津液大量丢失,则气亦随之而外脱,形成“气随液脱”之危候,故曰:“吐下之余,定无完气”(《金匮要略心典》)。

四、血与精的关系

精能化血,血能生精,精血互生,故有“精血同源”之说。

(一)血对精的作用

“夫血者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,男子化而为精,女子上为乳汁,下为经水”(《赤水玄珠·调经门》)。“精者,血之精微所成”(《读医随笔·气血精神论》)。血液流于肾中,与肾精化合而成为肾所藏之精。由于血能生精,血旺则精充,血亏则精衰。临。床上每见血虚之候往往有肾精亏损之征。

(二)精对血的作用

“血即精之属也,但精藏于肾,所蕴不多,而血富于冲,所至皆是”(《景岳全书,血证》)。肾藏精,精生髓,髓养骨,“骨髓坚固,气血皆从”(《素问·生气通天论》)。由此可见,精髓是化生血液的重要物质基础。精足则血足,所以肾精亏损可导致血虚。目前治疗再生障碍性贫血,用补肾填精之法而获效。以补肾为主治疗血虚,就是以精可化血为理论依据的。

五、血与津液的关系

血与津液均是液态物质,均有滋润和濡养作用,与气相对而言,二者均属于阴,在生理上相互补充,病理上相互影响。

(一)血对津液的作用

运行于脉中的血液,渗于脉外便化为有濡润作用的津液。“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,……其气之津液,皆上熏于面”(《灵枢·邪气脏腑病形》)。当血液不足时,可导致津液的病变。如血液瘀结,津液无以渗于脉外,以濡养皮肤肌肉,则肌肤干燥粗糙甚至甲错。失血过多时,脉外之津液渗人脉中以补偿血容量的不足,因之而导致脉外的津液不足,出现口渴、尿少、皮肤干燥等表现。所以,中医有“夺血者无汗”,“衄家不可发汗”,“亡血者,不可发汗”之说。

(二)津液对血的作用

津液和血液同源于水谷精微,被输布于肌肉、腠理等处的津液,不断地渗入孙络,成为血液的组成成分。所以,有“津血同源”之说。汗为津液所化,汗出过多则耗津,津耗则血少,故又有“血汗同源”之说。如果津液大量损耗,不仅渗入脉内之津液不足,甚至脉内之津液还要渗出于脉外,形成血脉空虚、津枯血燥的病变。所以,对于多汗夺津或精液大量丢失的患者,不可用破血逐瘀之峻剂,故《灵枢·营卫生会》有“夺汗者无血”之说。

血与津液均是周流于全身的液态物质,不仅同源于水谷精微,而且在运行输布过程中相辅相成,互相交会,津可人血,血可成津,“水中有血,血中有水”,“水与血原并行而不悖”

(《血证论·阴阳水火气血论》),共同发挥其滋养、濡润作用。在病理上血与津液又相互影响,“孙络水(今改外)溢,则经有留血”(《素问·调经论》)。“经为血,血不利则为水,名曰血分”(《金匮要略·水气病脉证并治》)。血能病水,水能病血。水肿可导致血瘀,血瘀亦可导致水肿,这是临证屡见不鲜的。瘀血也可是水肿形成后的病理产物,而水肿则往往有瘀血见证。“汗出过多则伤血,下后亡津液则伤血,热结膀胱则下血,是水病而累血也”(《血证论·阴阳水火气血论》)。这里唐氏把汗、津液以及膀胱所藏之液均归于水类。阴水过多地损耗必然使阴血发生虚或瘀的变化。

“吐血咳血,必兼痰饮,血虚则精竭水结,痰凝不散,失血家往往水肿,瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼水也”(《血证论·吐血》)。例如心咳、肺咳,往往可以继发水肿。另外,血、水还可以同时发病,例如妇女经闭水肿、外伤瘀血水肿等。由于血液与津液在病理上常互相影响而并存,故在治疗上应注意水病治血、血病治水、水血兼顾等。

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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