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中医基础理论
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第五章 经络

经络学说是研究人体经络系统的组成、循行分布、生理功能、病理变化,以及与脏腑、气血等相互关系的中医学理论,是中医学理论体系的重要组成部分,也是针灸及推拿学的理论核心。

经络学说是在阴阳五行学说指导下形成的,与脏象、气血津液等学说互为补充,独到而深刻地阐明了人体生理活动和病理变化规律,对临床诊断疾病、拟定治则、处方遣药,特别是针灸、推拿以及气功等,具有重要的指导作用。故有“学医不知经络,开口动手便错”之说。

第一节 经络的概念和经络系统

一、经络的概念

经络,是经和络的总称。经,又称经脉,有路径之意。经脉贯通上下,沟通内外,是经络系统中纵行的主干。故曰:“经者,径也。”经脉大多循行于人体的深部,且有一定的循行部位。络,又称络脉,有网络之意。络脉是经脉别出的分支,较经脉细小。故曰:“支而横出者为络。”络脉纵横交错,网络全身,无处不至。

经络相贯,遍布全身,形成一个纵横交错的联络网,通过有规律的循行和复杂的联络交会,组成了经络系统,把人体五脏六腑、肢体官窍及皮肉筋骨等组织紧密地联结成统一的有机整体,从而保证了人体生命活动的正常进行。所以说,经络是运行气血,联络脏腑肢节,沟通内外上下,调节人体功能的一种特殊的通路系统。

二、经络系统

经络系统是由经脉、络脉及其连属部分构成的。经脉和络脉是它的主体。

(一)经脉系统

1.十二经脉

正经:正经有十二,即手三阴经、足三阴经、手三阳经、足三阳经,共四组,每组三条经脉,合称十二经脉。

十二经别:十二经别是十二经脉别出的正经,它们分别起于四肢,循行于体内,联系脏腑,上出颈项浅部。阳经的经别从本经别出而循行体内,上达头面后,仍回到本经;阴经的经别从本经别出而循行体内,上达头面后,与相为表里的阳经相合。为此,十二经别不仅可以加强十二经脉中相为表里的两经之间的联系,而且因其联系了某些正经未循行到的器官与形体部位,从而补充了正经之不足。

十二经筋:十二经筋是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系,是十二经脉的附属部分,是十二经脉循行部位上分布于筋肉系统的总称,它有联缀百骸,维络周身,主司关节运动的作用。

十二皮部:十二皮部是十二经脉在体表一定部位上的反应区。全身的皮肤是十二经脉的功能活动反映于体表的部位,所以把全身皮肤分为十二个部分,分属于十二经,称为“十二皮部”。

2.奇经:奇经有八,即督脉、任脉、带脉、阴骄脉、阳骄脉、阴维脉、阳维脉,合称奇经八脉。奇经八脉有统率、联络和调节全身气血盛衰的作用。

(二)络脉系统

络脉有别络、孙络、浮络之分。

十五别络:别络有本经别走邻经之意,共有十五支,包括十二经脉在四肢各分出的络,躯干部的任脉络、督脉络及脾之大络。十五别络的功能是加强表里阴阳两经的联系与调节作用。)

孙络:孙络是络脉中最细小的分支。

浮络:浮络是浮行于浅表部位而常浮现的络脉。

第二节 十二经脉

一、十二经脉的名称

(一)命名原则

内为阴,外为阳:阴阳理论贯穿于整个中医理论,经络系统亦以阴、阳来命名。其分布于肢体内侧面的经脉为阴经,分布于肢体外侧面的经脉为阳经。一阴一阳衍化为三阴三阳,相互之间具有相对应的表里相合关系,即肢体内侧面的前、中、后,分别称为太阴、厥阴、少阴;肢体外侧面的前、中、后分别称为阳明、少阳、太阳。

脏为阴,腑为阳:内脏“藏精气而不泻”者为脏,为阴,“传化物而不藏”者称腑,为阳。每一阴经分别隶属于一脏,每一阳经分别隶属于一腑,各经都以脏腑命名。

上为手,下为足:分布于上肢的经脉,在经脉名称之前冠以“手”字;、分布于下肢的经脉,在经脉名称之前冠以“足”字。

(二)具体名称

十二经脉根据各经所联系的脏腑的阴阳属性以及在肢体循行部位的不同;具体分为手三阴经;手三阳经、足三阴经、足三阳经四组。”

十二经脉的名称是:手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经。循行分布于上肢的称手经,循行分布于下肢的称足经。分布于四肢内侧的(上肢是指屈侧)称为阴经,属脏;分布于四肢外侧(上肢是指伸侧)的称阳经,属腑。

阴经(属脏) 阳经(属腑) 循行部位(阴经行于内侧,阳经行于外侧)
太阴肺经厥阴心包经

少阴心经

阳明大肠经少阳三焦经

太阳小肠经

上肢 前线中线

后线

太阴脾经厥阴肝经

少阴肾经

阳明胃经少阳胆经

太阳膀胱经

下肢 前线中线

后线

二、十二经脉的走向和交接规律

(一)十二经脉的走向规律

手三阴经循行的起点是从胸部始,经脯(上臂内侧肌肉)臂走向手指端;手三阳经从手指端循臂指(经穴名)而上行于头面部;足三阳经,从头面部下行,经躯干和下肢而止于足趾间;足三阴经脉,从足趾间上行而止于胸腹部。“手之三阴,从胸走手;手之三阳,从手走头;足之三阳,从头走足;足之三阴,从足走腹。”这是对十二经脉走向规律的高度概括。

(二)十二经脉的交接规律

阴经与阳经交接:即阻经与阳经在四肢部衔接。如手太阴肺经在食指端与手阳明大肠经相交接;手少阴心经在小指与手太阳小肠经相交接;手厥阴心包经由掌中至无名指端与手少阳三焦经相交接;足阳明胃经从跗(即足背部)上至大趾与足太阴脾经相交接;足太阳膀胱经从足小趾斜走足心与足少阴肾经相交接;足少阳胆经从跗上分出,至大趾与足厥阴肝经相交接。

阳经与阳经交接:即同名的手足三阳经在头面相交接。如手足阳明经都通于鼻,手足太阳经皆通于目内眦,手足少阳经皆通于目外眦。

阴经与阴经交接:即阴经在胸腹相交接。如足太阴经与手少阴经交接于心中,足少阴经与手厥阴经交接于胸中,足厥阴经与手太阴经交接于肺中等。

走向与交接规律之间亦有密切联系,两者结合起来,则是:手三阴经,从胸走手,交手三阳经;手三阳经,从手走头,交足三阳经;足三阳经,从头走足,交足三阴经;足三阴经,从足走腹(胸),交手三阴经,构成一个“阴阳相贯,如环无端”的循行径路,这就是十二经脉的走向和交接规律。

总之,十二经的循行,凡属六脏(五脏加心包)的经脉称为“阴经”,多循行于四肢内侧及胸腹。上肢内侧者为手三阴经,由胸走手;下肢内侧者为足三阴经,由足走腹(胸)。凡属六腑的经脉称为“阳经”,多循行于四肢外侧及头面、躯干。上肢外侧者为手三阳经,由手走头;卞肢外侧者为足三阳经,由头走足:阳经行于外侧,阴经行于内侧。

三、十二经脉的分布和表里关系

(一)十二经脉的分布规律

十二经脉在体表的分布是有一定规律的。具体从以下三方面叙述。

头面部:手三阳经止于头面,足三阳经起于头面,手三阳经与足三阳经在头面部交接,所以说:“头为诸阳之会”。

十二经脉在头面部分布的特点是:手足阳明经分布于面额部;手太阳经分布于面颊部;手足少阳经分布于耳颞部;足太阳经分布于头顶、枕项部。另外,足厥阴经也循行至顶部。

十二经脉在头面部的分布规律是:阳明在前,少阳在侧,太阳在后。

躯干部:十二经脉在躯干部分布的一般规律是:足三阴与足阳明经分布在胸、腹部(前),手三阳与足太阳经分布在肩胛、背、腰部(后),手三阴、足少阳与足厥阴经分布在腋、胁、侧腹部(侧)。

具体分布特点如表5-3。

┌────────┬───────┬───────┬───────┐

│  部 位   │  第一侧线 │  第二侧线 │ 第三侧线  │

├──┬─────┼───────┼───────┼───────┤

│  │ 胸部  │足少阴肾经(距│足阳明胃经(距│足太阴脾经(距│

│  │     │胸正中线二寸)│胸正中线四寸)│胸正中线六寸)│

│  ├─────┼───────┼───────┼───────┤

│前 │     │       │       │足太阴脾经(距│

│  │ 腹部  │足少阴肾经(距│足阳明胃经(距│腹正中线四寸)│

│  │     │腹正中线半寸)│腹正中线二寸)│足厥阴肝经从少│

│  │     │       │       │腹斜向上到胁 │

├──┼─────┼───────┴───────┴───────┤

│  │ 肩胛部 │  手三阳经                 │

│  ├─────┼───────┬───────┬───────┤

│后 │     │足太阳膀胱经 │足太阳膀胱经 │       │

│  │背、腰部 │(距背正中线一│(距背正中线三│       │

│  │     │寸半)    │寸)     │       │

├──┼─────┼───────┴───────┴───────┤

│  │ 腋部  │  手三阴经                 │

│侧 ├─────┼───────────────────────┤

│  │胁、侧腹部│  足少阳胆经、足厥阴肝经          │

└──┴─────┴───────────────────────┘

十二经脉在四肢分布的一般规律是:阴经分布在四肢的内侧面,阳经分布在外侧面。

┌───────────┬───────────────┬─────────┐

│           │  内  侧         │  外  侧   │

├─────┬─────┼───────────────┼─────────┤

│     │  前  │  太阴经(肺)       │  阳明经(大肠)│

│     ├─────┼───────────────┼─────────┤

│  手  │  中  │  厥阴经(心包)      │  少阳经(三焦)│

│     ├─────┼───────────────┼─────────┤

│     │  后  │  少阴经(心)       │  太阳经(小肠)│

├─────┼─────┼───────────────┼─────────┤

│     │  前  │  太阴经(脾)       │  阳明经(胃) │

│     ├─────┼───────────────┼─────────┤

│  足  │  中  │  厥阴经(肝)       │  少阳经(胆) │

│     ├─────┼───────────────┼─────────┤

│     │  后  │  少阴经(肾)       │  太阳径(膀胱)│

└─────┴─────┴───────────────┴─────────┘

在小腿下半部和足背部,肝经在前,脾经在中线。至内躁八寸处交又之后,脾经在前,肝经在中线。

(二)十二经脉的表里关系

手足三阴、三阳十二经脉,通过经别和别络相互沟通,组成六对,“表里相合”关系,即“足太阳与少阴为表里,少阳与厥阴为表里,阳明与太阴为表里,是足之阴阳也。手太阳与少阴为表里,少阳与心主(手厥阴心包经)为表里,阳明与太阴为表里,是手之阴阳也。”

相为表里的两经,分别循行于四肢内外侧的相对位置,并在四肢末端交接;又分别络属于相为表里的脏腑,从而构成了脏腑阴阳表里相合关系。十二经脉的表里关系,不仅由于相互表里的两经的衔接而加强了联系,而且由于相互络属于同一脏腑,因而使互为表里的一脏一腑在生理功能上互相配合,在病理上可相互影响。在治疗上,相互表里的两经的腧穴经常交叉。

四、十二经脉的流注次序

流注,是人身气血流动不息,向各处灌注的意思。经络是人体气血运行的通道,而十二经脉则为气血运行的主要通道。气血在十二经脉内流动不息,循环灌注,分布于全身内外上下,构成了十二经脉的气血流注,又名十二经脉的流注。其流注次序为:

从手太阴肺经开始,依次流至足厥阴肝经,再流至手太阴肺经。这样就构成了一个“阴阳相贯,如环无端”的十二经脉整体循行系统。

五、十二经脉的循行

(一)手太阴肺经

1.循行部位:手太阴肺经起于中脘部,下行至脐(水分穴)附近络于大肠,复返向上沿着胃的上口,穿过横膈膜,直属于肺,上至气管、喉咙,沿锁骨横行至腋下(中府、云门二穴),沿着上肢内侧前缘下行,至肘中,沿前臂内侧桡骨边缘进入寸口,经大鱼际部,至拇指桡侧尖端(少商穴)。

2.分支:从腕后(列缺穴)分出,前行至食指桡侧尖端(商阳穴),与手阳明大肠经相接。

3.联系脏腑:属肺,络大肠,通过横膈,并与胃和肾等有联系。

(二)手阳明大肠经

1.循行部位:手阳明大肠经起于食指挠侧尖端(商阳穴),沿食指挠侧上行,经过合谷(第一、二掌骨之间)进入两筋(拇长伸肌腱和拇短伸肌腱)之间,沿上肢外侧前缘,上行至肩前,经肩盂穴(肩端都),过肩后,至项后督脉的大椎穴(第七颈椎棘突下),前行内人足阳明经的缺盆穴(锁骨上窝),络于肺,下行通过横膈,属于大肠。

2.分支:从缺盆上行,经颈旁(天鼎、扶突)至面颊,入下齿龈中,复返出来夹口角,通过足阳明胃经地仓穴,绕至上唇鼻中央督脉的水沟穴(人中),左脉右行,右脉左行,分别至鼻孔两旁(迎香穴),与足阳明胃经相接。

3.联系脏腑:属大肠,络肺,并与胃经有直接联系。

(三)足阳明胃经

1.循行部位:足阳明胃经起于鼻翼两侧(迎香穴),上行至鼻根部,旁行人跟内角会足太阳膀胱经(睛明穴),向下沿鼻的外侧(承泣、四白),进入上齿龈内,复出绕过口角左右相交于颏唇沟(承浆穴),再向后沿着下颌出大迎穴,沿下领角(颊车穴),上行耳前,经颧弓上行,沿着前发际,到达前额(会神庭穴)。

2.分支

面部分支:从大迎穴前方下行到人迎穴,沿喉咙旁进入缺盆,向下通过横膈,属于胃(会任脉的上脘、中脘),络于脾。

缺盆部直行脉:从缺盆下行,沿乳中线下行,夹脐两旁(沿中线旁开二寸),至鼠蹊部的气冲(又名气街)穴。

胃下口分支:从胃下口幽门处附近分出,沿腹腔深层,下行至气街穴,与来自缺盆的直行脉会合于气冲(气街穴)。再由此斜向下行到大腿前侧(髀关穴);沿下肢外侧前缘,经过膝盖,沿胫骨外侧前缘下行至足背,进入第二足趾外侧(厉兑穴)。

胫部分支:从膝下三寸足三里穴分出,下行至第三足趾外侧端。

足背分支:从足背(冲阳穴)分出,进入足大趾内侧(隐白穴),与足太阴脾经相接。

3.联系脏腑:属胃,络脾,并与心和小肠有直接联系。

(四)足太阴脾经

1.循行部位:足太阴脾经起于足大趾内侧端(隐白穴),沿足内侧赤白肉际上行,经内踝前面(商丘穴),上小腿内侧,沿胫骨后缘上行,至内踝上八寸处(漏谷穴)走出足厥阴肝经前面,经膝股内侧前缘至冲门穴,进入腹部,属脾络胃,向上通过横膈,夹食管旁(络大包,会中府),连于舌根,散于舌下。

2.分支:从胃部分出,向上通过横膈,于任脉的膻中穴处注入心中,与手少阴心经相接。

3.联系脏腑:属脾,络胃,与心、肺等有直接联系。

(五)手少阴心经

1.循行部位:手少阴心经起于心中,出来属于“心系”(心系,指;心脏与其他脏器相联系的脉络),向下通过横膈至任脉的下脘穴附近,络小肠。

2.分支

心系向上的分支:从心系上行,夹咽喉,经颈、颜面深部联系于“目系”(目系,又名眼系、目本,是眼球内连于脑的脉络)。

心系直行的分支:复从心系,上行于肺部,再向下出于腋窝下(极泉穴),沿上臂内侧后缘,行于手太阴、手厥阴经之后,下向肘内(少海穴),沿前臂内侧后缘至腕部尺侧(神门穴),进入掌内后缘(少府穴),沿小指的桡侧出于末端(少冲穴),交于手太阳小肠经。

3.联系脏腑:属心,络小肠,与肺、脾、肝、肾有联系。

(六)手太阳小肠经

1.循行部位:手太阳小肠经起于小指尺侧端(少泽穴),沿手掌尺侧,直上过腕部外侧(阳谷穴),沿前臂外侧后缘上行,经尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间(小海穴),沿上臂外侧后缘,出于肩关节后面(肩贞穴),绕行于肩胛冈上窝(肩中俞)以后,交会于督脉之大椎穴,从大椎向前经足阳明经的缺盆,进入胸部深层,下行至任脉的膻中穴处,络于心,再沿食道通过横膈,到达胃部,直属小肠。

2.分支.

缺盆分支:从缺盆沿着颈部向上至面颊部(颧醪穴),上至外眼角,折入耳中(听宫穴)。

颊部分支:从颊部,斜向目眶下缘,直达鼻根进入内眼角(睛明穴),与足太阳膀胱经相接。

3.联系脏腑:属小肠,络心,与胃有联系。

(七)足太阳膀胱经

1.循行部位:足太阳膀胱经起于内眼角(睛明穴),上过额部,直至巅顶交会于督脉的百会穴。

2.分支

巅顶部的分支:从巅顶(百会穴)分出至耳上角。

巅顶向后直行分支:从巅顶下行(至脑户穴)入颅内络脑,复返出来下行项后(天柱穴)。

下分为两支:其一,沿肩胛内侧(大杼穴始),夹脊旁,沿背中线旁一寸五分,下行至腰部,进入脊旁筋肉,络于肾,下属膀胱,再从腰中分出下行,夹脊旁,通于臀部,经大腿后面,进入胭窝中。其二,从肩胛内侧分别下行,通过肩胛,沿背中线旁三寸下行,过臀部,经过髋关节部(环跳穴),沿大腿外侧后边下行,会合于胭窝中,向下通过腓肠肌,经外踝后面(昆仑穴),在足跟部折向前,经足背外侧至足小趾外侧端(至阴穴),与足少阴肾经相接。

3.联系脏腑:属膀胱,络肾,与心、脑有联系。

(八)足少阴肾经

1.循行部位:足少阴肾经起于足小趾端,斜向于足心(涌泉穴),出于舟骨粗隆下(然骨穴),经内踝后进入足跟,再向上沿小腿内侧后缘上行,出埚窝内侧,直至大腿内侧后缘,人脊内,穿过脊柱,属肾,络膀胱。

2.分支

腰部的直行分支:从肾上行,通过肝脏,上经横膈,进入肺中,沿喉咙,上至舌根两侧。

肺部的分支:从肺中分出,络于心,流注于胸中(膻中穴),与手厥阴心包经相接。

3.联系脏腑:属肾,络膀胱,与肝、肺、心有直接联系。

(九)手厥阴心包经

1.循行部位:手厥阴心包经起于胸中,出属于心包络,通过横膈,依次循序下行,通过胸部、上腹、下腹,联络三焦。

2.分支

胸部分支:从胸中出于胁部,经腋下三寸处(天池穴),上行至腋窝,沿上肢内侧,于手太阴、手少阴之间,直至肘中,下向前臂,走两筋(桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱)之间,过腕部,人掌心(劳宫穴),到达中指桡侧末端(中冲穴)。

掌中分支:从掌中(劳宫穴)分出,沿着无名指尺侧至指端(关冲穴),与手少阳三焦经相接。

3.联系脏腑:属心包,络三焦。

(十)手少阳三焦经

1.循行部位:手少阳三焦经起于无名指尺侧端(关冲穴),沿无名指尺侧缘,上过手背,出于前臂伸侧两骨(尺骨、桡骨)之间,直上穿过肘部,沿上臂外侧,上行至肩部,交出足少阳经的后面,进入缺盆,于任脉的膻中穴处散络于心包,向下通过横膈广泛遍属三焦。

2.分支

胸中分支:从膻中穴分出,向上走出缺盆,至项后与督脉的大椎穴交会,上走至项部,沿耳后(翳风穴)上行至耳上方,再屈曲向下走向面颊部,至眼眶下(颧醪穴)。

耳部分支:从耳后(翳风穴)分出,进入耳中,出走耳前(过听宫、耳门等穴),经过上关穴前,在面颊部与前一分支相交。上行至眼外角,与足少阳胆经相接。

3.联系脏腑:属三焦,络心包。

(十一)足少阳胆经

1.循行部位:足少阳胆经起于眼外角(瞳子醪穴),向上到达额角部,下行至耳后(完骨穴),外折向上行,经额部至眉上(阳白穴),复返向耳后(风池穴),再沿颈部侧面行于少阳三焦经之前,至肩上退后,交出于少阳三焦经之后,行人缺盆部。

2.分支

耳部分支:从耳后(完骨穴)分出,经手少阳的翳风穴进入耳中,过手太阳经的听宫穴,出走耳前,至眼外角的后方。

眼外角分支:从眼外角分出,下行至下领部足阳明经的大迎穴附近,与手少阳经分布于面颊部的支脉相合,其经脉向下覆盖于颊车穴部,下行颈部,与前脉会合于缺盆后,下入胸中,穿过横膈,络肝,属胆,沿胁里浅出气街(腹股沟动脉处),绕阴部毛际,横向进入髋关节部(环跳穴)。

缺盆部直行分支:从缺盆分出,向下至腋窝,沿胸侧部,经过季胁,下行至髋关节部(环跳穴)与前脉会合,再向下沿大腿外侧,出膝关节外侧,行于腓骨前面,直下至腓骨下段,浅出外踝之前,沿足背外侧进入第四足趾外侧端(足窍阴穴)。

足背分支:从足背(临泣穴)分出,沿第一、第二趾骨间,出趾端,回转来通过爪甲,出于趾背毫毛部,接足厥阴肝经。

3.联系脏腑:属胆,络肝,与心有联系。

(十二)足厥阴肝经

1.循行部位:足厥阴肝经起于足大趾爪甲后丛毛处(大敦穴),沿足背内侧向上,经过内踝前一寸处(中封穴),上行小腿内侧(经过足太阴脾经的三阴交),至内踝上八寸处交出于足太阴脾经的后面,至膝胭内侧(曲泉穴)沿大腿内侧中线,进入阴毛中,环绕过生殖器,至小腹,夹胃两旁,属肝,络胆,向上通过横膈,分布于胁肋部,沿喉咙之后,向上进入鼻咽部,连接目系(眼球后的脉络联系),上经前额到达巅顶与督脉交会。

2.分支

目系分支:从目系走向面颊的深层,下行环绕口唇之内。

肝部分支:从肝分出,穿过横膈,向上流注于肺(交于手太阴肺经)。

3.联系脏腑:属肝,络胆,与肺、胃、肾、脑有联系。

[附]十二经循行歌

1.手太阴肺经

手太阴肺中焦起,下络大肠胃口行,遂人寸口上鱼际,大指内侧爪甲根,

上膈属肺从肺系,横出腋下闹内萦,支络还从腕后出,接次指交阳明经,

前于心与心包脉,下肘循臂骨上廉。

2.手阳明大肠经

手阳明经属大肠,食指内侧起商阳,循指上廉人合谷,两骨两筋中间行,

循臂人肘上闹外,肩盂前廉柱骨旁,支从缺盆上入颈,斜贯两颊下齿当,

会此下人缺盆内,络肺下膈属大肠,挟口人中交左右,上挟鼻孔尽迎香。

3.足阳明胃经

足阳明胃起鼻颈,互交旁约足太阳,下至气街中而合,遂下髀关伏兔逢,

下循鼻外人上齿,挟口环唇交承浆,膝膑之中循胫外,足跗中指内间疼,

颐后大迎颊车游,耳前发际至额颅,支者下膝三寸别,下人中指外间列,

支循喉咙人缺盆,下膈属胃络脾州,又有支者别跗上,大指之间太阴接,

直者下乳挟脐冲,支从胃口腹里通。

4.足太阴脾经

太阴脾起足大趾,循趾内侧白肉际,股内前廉入腹中,属脾络胃上膈通,

过核骨后内踝前,上踹循胫膝股里,挟咽连舌散舌下,支者从胃注心宫。

5.手少阴心经

手少阴脉起心中,下膈直络小肠呈,下腋循归后廉出,太阴心主之后行,

支者挟咽系目系,直从心系上肺腾,下肘循臂抵掌后,锐骨之端小指停。

6.手太阳小肠经

手太阳经小肠脉,小指之端起少泽,下膈抵胃属小肠,支从缺盆上颈颊,

循手上腕出髁中,上臂骨出肘内侧,至目锐眦入耳中,支者别颊斜上颐,

两筋之间归后廉,出肩解而绕肩胛,抵鼻至于目内眦,络颧与足太阳接,

交肩之上入缺盆,直络心中循咽嗌。

7.足太阳膀胱经

足太阳经膀胱脉,目内眦上额交巅,络肾正属膀胱腑,一支贯臀入胭传,

支者从巅入耳角,直者从巅入脑间,一支从膊别贯胛,挟肩循髀合胭行,

还出下项循肩膊,挟脊抵腰循膂旋,贯踹出踝循京骨,小指外侧接至阴。

8.足少阴肾经

足肾经脉属少阴,斜从小指趋足心,直者从肾贯肝膈,人肺挟舌喉咙循,

出于然谷循内踝,入跟上踹胭内寻,支者从肺络心上,注胸交于手厥阴,

上股后廉直贯脊,属肾下络膀胱深。

9.手厥阴心包络经

手厥阴经心主标,心包下膈络三焦,太阴少阴中间走,入肘下臂两筋招,

起自胸中支出胁,下腋三寸循孺迢,行掌心出中指末,支从小指次指交。

10.手少阳三焦经

手少阳经三焦脉,起于小指次指端,循属三焦支膻中,从缺上项系耳上,

两指之间循表腕,出臂两骨行外关,下行耳颊至顺际,支从耳后耳中存,

上行贯肘循孺外,上肩交出少阳寰,出走耳前交两颊,至目锐眦胆经论,

人缺盆而布膻中,上络心包下膈从。

11.足少阳胆经

足少阳脉胆经传,起于两目锐眦边,人髀厌中脉来横,直者缺盆下腋胸,

上抵头角下耳后,循颈行手少阳前,季胁下合髀厌中,下循髀阳膝外廉,

至肩却出少阳后,阳明缺盆之外旋,下于外辅骨之前,直抵绝骨出外踝,

支者耳后人耳中,出走耳前锐眦逢,循跗人小次趾间,支别跗上人大趾,

支别锐眦下大迎,合手少阳抵顺宫,循趾歧骨出其端,还贯爪甲出三毛,

下加颊车下颈行,合于缺盆胸中承,足厥阴经于此连,贯膈络肝原属胆,

胁里气街毛际萦。

12.足厥阴肝经

足厥阴肝脉所终。起于大趾毛际丛,上人颃颡连目系,出额会督顶巅逢,

循足跗上上内踝,出太阴后人胭中,其支复从目系出,下行颊里交环唇,

循股入毛绕阴器,上抵小腹挟胃通,支者出肝别贯膈,上注于肺乃交宫,

属肝络胆上贯膈,布于胁肋循喉咙。

第三节 奇经八脉

一、奇经八脉的概念和生理特点

(一)奇经八脉的概念

奇经八脉是指十二经脉之外的八条经脉,包括任脉、督脉、冲脉、带脉、阴挢脉、阳骄脉、阴维脉、阳维脉。奇者,异也。因其异于十二正经,故称“奇经”。它们既不直属脏腑,又无表里配合。其生理功能,主要是对十二经脉的气血运行起着溢蓄、调节作用。

(二)奇经八脉的生理特点

奇经八脉的生理特点有三:①奇经八脉与脏腑无直接络属关系。②奇经八脉之间无表里配合关系。③奇经八脉的分布不像十二经脉分布遍及全身,人体的上肢无奇经八脉的分布。

其走向也与十二经脉不同,除带脉外,余者皆由下而上地循行。

奇经八脉的共同生理功能为:

1.进一步加强十二经脉之间的联系:如督脉能总督一身之阳经;任脉联系总任一身之阴经;带脉约束纵行诸脉。二骄脉主宰一身左右的阴阳;二维脉维络一身表里的阴阳。即奇经八脉进一步加强了机体各部分的联系。

2.调节十二经脉的气血:十二经脉气有余时,则蓄藏于奇经八脉;十二经脉气血不足时,则由奇经“溢出”及时给予补充。

3.奇经八脉与肝、肾等脏及女子胞、脑、髓等奇恒之府有十分密切的关系,相互之间在生理、病理上均有一定的联系。

二、奇经八脉的循行及其生理功能

(一)督脉的循行及其生理功能

1.循行部位:督脉起于小腹内,下出会阴,向后至尾骶部的长强穴,沿脊柱上行,经项部至风府穴,进入脑内,属脑,沿头部正中线,上至巅顶的百会穴,经前额下行鼻柱至鼻尖的素寥穴,过人中,至上齿正中的龈交穴。

2.分支:第一支,与冲、任二脉同起于胞中,出于会阴部,在尾骨端与足少阴肾经、足太阳膀胱经的脉气会合,贯脊,属肾。第二支,从小腹直上贯脐,向上贯心,至咽喉与冲、任二脉相会合,到下颌部,环绕口唇,至两目下中央。第三支,与足太阳膀胱经同起子眼内角,上行至前额,于巅顶交会,人络于脑,再别出下项,沿肩胛骨内,脊柱两旁,到达腰中,进入脊柱两侧的肌肉,与肾脏相联络。

3.生理功能

(1)调节阳经气血,为“阳脉之海”:督脉循身之背,背为阳,说明督脉对全身阳经脉气具有统率、督促的作用。另外,六条阳经都与督脉交会于大椎穴,督脉对阳经有调节作用,故有“总督一身阳经”之说。

(2)反映脑、肾及脊髓的功能:督脉属脑,络肾。肾生髓,脑为髓海。督脉与脑、肾、脊髓的关系十分密切。

(3)主生殖功能:督脉络肾,与肾气相通,肾主生殖,故督脉与生殖功能有关。

(二)任脉的循行及其生理功能

1.循行部位:任脉起于胞中,下出于会阴,经阴阜,沿腹部正中线上行,经咽喉部(天突穴),到达下唇内,左右分行,环绕口唇,交会于督脉之龈交穴,再分别通过鼻翼两旁,上至眼眶下(承泣穴),交于足阳明经。

2.分支:由胞中贯脊,向上循行于背部。

3.生理功能

(1)调节阴经气血,为“阴脉之海”:任脉循行于腹部正中,腹为阴,说明任脉对一身阴经脉气具有总揽、总任的作用。另外,足三阴经在小腹与任脉相交,手三阴经借足三阴经与任脉相通,因此任脉对阴经气血有调节作用,故有“总任诸阴”之说。

(2)调节月经,妊养胎儿:任脉起于胞中,具有调节月经,促进女子生殖功能的作用,故有“任主胞胎”之说。

(三)冲脉的循行及其生理功能

1.循行部位:起于胞宫,下出于会阴,并在此分为二支。上行支:其前行者(冲脉循行的主干部分)沿腹前壁挟脐(脐旁五分)上行,与足少阴经相并,散布于胸中,再向上行,经咽喉,环绕口唇;其后行者沿腹腔后壁,上行于脊柱内。下行支:出会阴下行,沿股内侧下行到大趾间。

2.生理功能

(1)调节十二经气血:冲脉上至于头,下至于足,贯串全身,为总领诸经气血的要冲。当经络脏腑气血有余时,冲脉能加以涵蓄和贮存;经络脏腑气血不足时,冲脉能给予灌注和补充,以维持人体各组织器官正常生理活动的需要。故有“十二经脉之海”、“五脏六腑之海”和“血海”之称。

(2)主生殖功能:冲脉起于胞宫,又称“血室”、“血海”。冲脉有调节月经的作用。冲脉与生殖功能关系密切,女性“太冲脉盛,月事以时下,故有子。”“太冲脉衰少,天癸竭地道不通。”这里所说的“太冲脉”,即指冲脉而言。另外,男子或先天冲脉未充,或后天冲脉受伤,均可导致生殖功能衰退。

(3)调节气机升降:冲脉在循行中并于足少阴,隶属于阳明,又通于厥阴,及于太阳。冲脉有调节某些脏腑(主要是肝、肾和胃)气机升降的功能。

(四)带脉的循行及其生理功能

1.循行部位:带脉起于季胁,斜向下行,交会于足少阳胆经的带脉穴,绕身一周,并于带脉穴处再向前下方沿髋骨上缘斜行到少腹。

2.生理功能:约束纵行的各条经脉,司妇女的带下。

(五)阴跷脉的循行及其生理功能

1.循行部位:阴跷脉起于足跟内侧足少阴经的照海穴,通过内踝上行,沿大腿的内侧进入前阴部,沿躯干腹面上行,至胸部人于缺盆,上行于喉结旁足阳明经的人迎穴之前,到达鼻旁,连属眼内角,与足太阳、阳矫脉会合而上行。

2.生理功能:控制眼睛的开合和肌肉的运动。

(六)阳跷脉的循行及其生理功能

1.循行部位:阳跷脉起于足跟外侧足太阳经的申脉穴,沿外踝后上行,经下肢外侧后缘上行至腹部。沿胸部后外侧,经肩部、颈外侧,上挟口角,到达眼内角。与足太阳经和阴骄脉会合,再沿足太阳经上行与足少阳经会合于项后的风池穴。

2.生理功能:控制眼睛的开合和肌肉运动。

(七)阴维脉的循行及其生理功能

1.循行部位:阴维脉起于足内踝上五寸足少阴经的筑宾穴,沿下肢内侧后缘上行,至腹部,与足太阴脾经同行到胁部,与足厥阴肝经相合,再上行交于任脉的天突穴,止于咽喉部的廉泉穴。

2.生理功能:维脉的“维”字,有维系、维络的意思。阴维具有维系阴经的作用。

(八)阳维脉的循行及其生理功能

1.循行部位:阳维脉起于足太阳的金门穴,过外踝,向上与足少阳经并行,沿下肢外侧后缘上行,经躯干部后外侧,从腋后上肩,经颈部、耳后,前行到额部,分布于头侧及项后,与督脉会合。

2.生理功能:维系阳经。

第四节 经别、络脉、经筋、皮部

一、经别

(一)经别的含义

经别为十二经别的简称,是十二经脉别出的,分布于胸腹和头部,沟通表里两经并加强与脏腑联系的另一经脉系统。它是包括在十二经脉范围以内的经脉,故称其为“别行的正经”。

(二)经别的循行

十二经别的循行都是从四肢开始深入内脏,然后再上至头颈浅部,而表里相合。它的“离、合、出、人”的部位,虽和十二经的循行通路有密切关系,但在循行的顺逆方向上,与十二经脉的循行有显着的区别。如手三阴经的循行是从胸走手,而经别却自腋深入胸腔以后,再上行向头,合于手三阳经;手三阳经的循行是从手走头,而手三阳经别则由腋下深入内脏,然后上行至头;足三阴经的循行是从足走胸(腹),而足三阴经别却从足走头;足三阳经的循行是从头走足,足三阳经别则是从足走头。

十二经别与正经不同之处,主要表现在其循行上具有“离、合、出、入”的特点。每一条经别都是从其所属的正经分出,称作“离”(别),进入胸腹腔称“入”,于头颈部出来称“出”,又与表里经脉相合称“合”。手足三阴三阳共组成六对,称“六合”。

1.足太阳~足少阴(一合)

(1)足太阳经别

别入:于胭中,其一道行至尻下五寸处,别行入于肛门。

别行:属于膀胱,散于肾,当心入散,系舌本。

出合:从膂上出于项。

合于:足太阳。

(2)足少阴经别

别入:胭中。

别行:别出一脉与足太阳相合上行至肾,当十四椎处,从而联属带脉;其直行者,从肾上行系于舌本。-

出合:复出于项。

合于:足太阳。

2.足少阳~足厥阴(二合)

(1)足少阳经别

别入:上行绕髀,至毛际与足厥阴经脉相合,别者入季胁之间。

别行:循胸里,属胆本腑,散行至肝,上贯人心,上行挟咽。

出合:出于颐颔,散布于面,系目系,合眼外角。

合于:足少阳经。

(2)足厥阴经别

别入:自足背别行,上至毛际。

别行:与足少阳别行的正经相合上行。

合于:足少阳经。

3.足阳明~足太阴(三合)

(1)足阳明经别

别入:上行至髀,深入腹里。

别行:属于胃腑,散行至脾,上通于心,上循咽。

出合:出于口,上行鼻柱的上部及眼眶的下方,还系目系。

合于:足阳明经。

(2)足太阴经别

别入:别上至髀。

别行:与足阳明别行正经相合上行,络于咽,贯舌本。

合于:足阳明经。

4.手太阳~手少阴(四合)

(1)手太阳经别

别入:别人肩解,入于腋下。

别行:走心,系小肠。

合于:手太阳经。

(2)手少阴经别

别入:人于渊腋两筋之间。

别行:属于心,上走喉咙。

出合:出于面,合目内眦。

合于:手太阳经。

5.手少阳~手厥阴(五合)

(1)手少阳经别

别入:别于巅顶,入于缺盆。

别行:下走三焦,散于胸中。

合于:手少阳经。

(2)手厥阴经别

别入:别于腋下三寸天池穴处。

别行:入于胸中,联属三焦。

出合:沿喉咙,出耳后,完骨下。

合于:手少阳经。

6.手阳明~手太阴(六合)

(1)手阳明经别

别入:从手上行,循胸前膺乳之间,别于肩盂穴处,行入于天柱骨。

别行:经缺盆下入大肠,又上行联属于肺,再向上沿咽喉。

出合:出缺盆。

合于:手阳明经。

(2)手太阴经别

别入:别出入于渊腋,行手少阴经之前。

别行:入走于肺,散行至大肠:

出合:上出缺盆,循喉咙。

合于:手阳明经。

(三)经别的生理功能

十二经别之中的六阳经,都要行过与其相表里的脏腑,如“足少阳之别散于肝”,“足阳明之别散于脾”,“足太阳之别散于肾”。六阴经经别也都行过本脏。这不仅说明了十二经别都和脏腑相联属,在机体内部起着濡养脏腑的作用,而且突出了阴阳两经互为表里的配偶关系。其分布与相互的关系比四肢由络脉来沟通表里组织更为缜密。

十二经别辅助了十二经脉对内脏和体表的联系,体现了手足三阴三阳在表里关系上的“离、合、出、人”和相互灌注,同十二正经、十五络脉、奇经八脉等,构成了运行气血循环体系。因为每一经脉均有其自己的经别,所以某一经腧穴主治的范围并不仅仅局限在经脉的循行部位上,这也就具体地说明了经别的作用。

十二经别在《内经》中均无病候的记载。但经别对部分腧穴主治性能有很大的影响,各经经穴所能主治的症候,其发病部位有一些并非经脉所能达到,而是经别到达之处,取该经腧穴进行治疗,往往能获得显著的疗效。如足太阳膀胱经的承山、承筋、合阳等穴,都能治疗痔疾,但是膀胱经的循行通路并不到达肛门,而经别的循行则是“下尻五寸,别人于肛”。

二、络脉

(一)络脉的含义

络脉是自经脉别出的分支,又称“别络”,主要有十五络脉。十五络脉是由十二经脉和任、督二脉的别络及脾之大络所组成的。

从络脉分出的更细小的络脉称“孙络”。分布在皮肤表面的络脉叫作“浮络”。络脉与络脉之间可以相互吻合,“复合于皮中,其会皆见于外”(《灵枢·经脉》)。络脉从大到小,分成无数细支遍布全身,将气血渗灌到人体各部位及组织中去,这样就使在经络中运行的气血,由线状流行扩展为面状弥散,对整体起营养作用。

络脉自经脉的一定穴位别出之后,就以分出之处的穴名而定名。如手太阴经的络脉,自列缺别出,因此这支络脉的络穴就名为“列缺”。

(二)络脉的循行

在十五络脉中,十二经脉的络脉都是从四肢肘、膝以下分出,络于相互表里的阴阳两经之间,从阳走阴或从阴走阳,为十二经在四肢互相传注的纽带。

任脉之络脉分布在腹部,络于冲脉;督脉之络脉分布在背部,除别走太阳之外,并能联络任脉和足少阴经脉;脾之大络分布在侧身部,能总统阴阳诸络。这三者在躯干部发挥其联络作用,从而加强了人体前、后、侧的统一联系。

1.手太阴络脉

络名:列缺。

部位:在腕后一寸半处。

邻经:别走手阳明经。

循行:从列缺穴分出,起于腕关节上方,通手太阴经直人掌中,散于鱼际。

2.手少阴络脉

络名:通里。

部位:在腕后一寸处。

邻经:别走手太阳经。

循行:从通里穴分出,别而上行,沿经脉人于心中,向上联系舌根,归属于目系。

3.手厥阴络脉

络名:内关。

部位:在腕后二寸处。

邻经:合手少阳经。

循行:从内关穴处分出,出于两筋间,沿经上行系于心包络,络于心系。

4.手阳明络脉

络名:偏历。

部位:在腕后三寸处。

邻经:别人手太阴经。

循行:从偏历穴处分出,别人手太阴,其支向上沿臂至肩盂,上面颊,络于牙齿,分支入耳中合于宗脉(指主要经脉)。

5.手太阳络脉

络名:支正。

部位:在腕后五寸处。

邻经:内注手少阴经。

循行:从支正穴处分出,向上行至肘,络于肩盂部。

6.手少阳络脉

络名:外关。

部位:在腕后二寸处。

邻经:合心主(厥阴)。

循行:从外关穴处分出,绕行于臂膊外侧,注于胸中,同厥阴经会合。

7.足阳明络脉

络名:丰隆。

部位:在足外踝上八寸处。

邻经:别走足太阴经。

循行:从丰隆穴处分出,走向太阴,其支脉沿胫骨外侧向上,络于头顶,与各经脉气相结,复下络于喉咙和咽峡部。

8.足太阳络脉

络名:飞扬。

部位:足外踝上七寸处。

邻经:别走足少阴经。

循行:从飞扬穴分出,走向足少阴经。

9.足少阳络脉

络名:光明。

部位:在足外踝上五寸处。

邻经:别走足厥阴经。

循行:从光明穴分出,走向足厥阴,向下联络足背。

10.足太阴络脉

络名:公孙。

部位:在距第一跖趾关节后方一寸处。

邻经:别走足阳明经。

循行:从公孙穴处分出,走向足阳明经,其支脉人腹腔,联络肠胃。

11.足少阴络脉

络名:大钟。

部位:在内踝后下方。

邻经:别走足太阳经。

循行:从大钟穴处分出,走向足太阳经。其支脉与本经相并上行,走到心包下,外行通贯腰脊。

12.足厥阴络脉

络名:蠡沟。

部位:在足内踝上五寸处。

邻经:别走足少阳经。

循行:从蠡沟穴分出,走向足少阳经。其支脉经过胫骨,向上至睾丸,结聚在阴茎处。

13.任脉之络

络名:鸠尾。

部位:在胸骨剑突下。

邻经:督脉。

循行:从鸠尾穴处分出,自胸骨剑突下行,散布在腹部。

14.督脉之络

络名:长强。

部位:在尾骨尖下半寸处。

邻经:别走足太阳经。

循行:从长强穴处分出,挟脊柱两旁,上行到项部,散布在头上。下行的络脉,从肩胛部开始,向左右别走足太阳经,进入脊柱两旁的肌肉。

15.脾之大络

络名:大包。

部位:出渊腋下三寸处。

邻经:联络周身之血。

循行:从大包穴处分出,出于渊腋下三寸处,脉气散布在胸胁部。

(三)络脉的生理功能

在阴阳表里经脉之间起纽带作用,参与十二经脉的整体循环,其病变特点是:十五络脉所反映的病候,主要偏重于四肢体表的疾患,多为局部病变,不像十二经脉病候那样深重繁杂。

三、经筋

(一)经筋的含义

经筋为十二经筋的简称,是十二经的经气濡养筋肉骨节的体系,是附属于十二经脉的筋膜系统,是经脉经气在人体四肢百骸、骨骼筋肉之间运行的另一径路。因其运行于体表筋肉,故称经筋。经筋也分手足三阴三阳,其数目与经脉相同,其循行道路也多与经脉相接。

(二)经筋的循行

十二经筋的走向及分布,基本上和十二经脉的循行相一致。但是,十二经脉有顺逆之不同,而经筋走向皆起于四肢指爪之间,在踝、胭、膝、臀、腕、肘、腋、髀、颈结聚,终结于头面等处,沿行于体表,不人内脏,而与他经相结。

1.手太阴之筋

手太阴经筋,起始于大拇指之上,沿大指上行,结于鱼际,行寸口外侧,上行沿前臂,结于肘中,向上经过上臂内侧,进腋下,出缺盆部,结于肩鹊前方,其上方结于缺盆,自腋下行的从下方结于胸里,散布于膈,与手厥阴之筋在膈下会合,结于季胁处。

2.手阳明之筋

手阳明经筋,起始于第二手指桡侧端,结于腕背部上,向上沿前臂,结于肘外侧,上经上臂外侧,结于肩盂部。分出支经绕肩胛,夹脊,直行的经筋从肩盂上走颈,分支走向面颊,结于鼻旁颧部,直上行的走手太阳经筋之前,上左侧额角者,结络于头部,向下至右侧下颔。

3.足阳明之筋

足阳明经筋,起始于足次趾、中趾及无名趾,结于足背,斜向外行加附于腓骨,上结于胫骨外侧,直上结于髀枢,又向上沿胁部,属于脊。其直行者,上沿胫骨,丽结于膝,分支之筋,结于外辅骨部,与足少阳经筋相合,其直行的沿伏兔上行,结于大腿面,而会聚于阴器,再向上分布到腹部,至缺盆处结集,再向上至颈,夹口两旁,合于鼻旁颧部,相继下结于鼻,从鼻旁合于足太阳经筋。太阳经筋散络于目上,为目上纲,阳明经筋散络目下,为目下纲。另一分支之筋,从面颊而结于耳前部。

4.足太阴之筋

足太阴经筋,起始于大趾内侧端,上行结于内踝,直行向上结于膝内辅骨(胫骨内髁部),向上沿着大腿内侧,结于股前,会聚于阴器部,向上到腹部,结于脐,沿着腹内,结于肋骨,散于胸中,其内的经筋则附着于脊旁。

5.手少阴之筋

手少阴经筋,起于小指内侧,结于腕后豆骨处,向上结于肘内侧,上人腋内,交手太阴经筋,循行于乳的内侧,而结于胸部,沿膈向下,联系于脐部。

6.手太阳之筋

手太阳经筋,起始于小指之上,结于腕背,上沿前臂内侧,结于肱骨内上髁后,进入后,结于腋下。其分支走肘后侧,向上绕肩胛部,沿颈旁出走太阳经筋的前方,结于耳后乳突部,分支进入耳中,直行的出于耳上,向下结于颔,上方的连属于跟外角。

7.足太阳之筋

足太阳经筋,起始于足小趾,上行结于踝,斜上结于膝,下方沿足外侧结于足跟,向上沿跟腱结于胭部。其分支结于小腿肚(踹外),上向膶内侧,与胴部一支并行上结于臀部,向上挟脊旁,上后项,分支人结于舌根,直行者,结于枕骨,上向头项,由头的前方下行到颜面,结于鼻部,分支形成“目上纲”,下边结于鼻旁。背部的分支,从腋后外侧,结于肩盂部位,一支进人腋下,向上出缺盆,上方结于耳后乳突(完骨),又有分支从缺盆出来,斜上结于鼻旁部。

8.足少阴之筋

足少阴经筋,起始于小趾之下,人足心部,同足太阴经筋,斜走内踝下方,结于足跟,与足太阳经筋会合,向上结于胫骨内髁下,同足太阴经筋一起上行,沿大腿内侧,结于阴部,沿膂(脊旁肌肉)里夹脊,上后项结于枕骨,与足太阳经筋会合。

9.手厥阴之筋

手厥阴经筋,起始于中指,与手太阴经筋并行,结于肘部内侧,上经上臂的内侧,结于腋下。分支进人腋内,散布于胸中,结于膈部。

10.手少阳之筋

手少阳经筋,起始于第四手指端,结于腕背,走向臂外侧,结于肘尖部,向上绕行于上臂外侧,上循肩部,走到颈部会合于手太阳经筋。其分支当下颌角部进入,联系舌根,一支上下颌处沿耳前,属目外眦,上达颞部,结于额角。

11.足少阳之筋

足少阳经筋,起于第四趾,上结外踝,再向上沿胫外侧结于膝外侧。其分支另起于腓骨部,上走大腿外侧,前面结于伏兔(股四头肌部),后面的结于骶部,其直行的,经侧腹季胁,上走腋前方,联系胸侧和乳部,结于缺盆,其直行的上出腋部,通过缺盆,走向足太阳经筋的前方,沿耳后上绕额角,交会于头顶,向下走向下颌,上方结于鼻旁,分支结于外眦,为眼的外维。

12.足厥阴之筋

足厥阴经筋,起始于足大趾的上边,向上结于内踝前方,向上沿胫骨内侧,结于胫骨内髁之下,再向上沿大腿内侧,结于阴器部位而与诸筋相联络。

四、皮部

(一)皮部的含义

皮部为十二皮部的简称,是十二经脉功能活动反映于体表的部位,是经络之气散布的区域,即全身体表皮肤按十二经脉分布划分的十二个部位。经脉、经别、络脉、经筋,大体上都是分手足三阴三阳。在体表的皮肤也是按经络来分区,故称十二皮部。

(二)皮部的循行

十二皮部合为六经皮部,各有专名,其名称见下表。

┌────┬────┬────┬─────┬────┬────┬────┐

│ 六经名│ 太阳 │ 阳明 │  少阳 │ 太阴 │ 少阴 │ 厥阴 │

├────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┤

│ 皮部名│ 关枢 │ 害蜚 │  枢持 │ 关蛰 │ 枢儒 │ 害肩 │

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(三)皮部的生理功能

十二皮部属于人体的最外层,又与经络气血相通,为机体卫外的屏障,具有保卫机体、抗御外邪和反映病理变化的作用。“皮者脉之部也。邪客于皮则腠理开,开则邪人客于络脉,络脉满则注于经脉,经脉满则人舍于府藏也”(《素问·皮部论》)。这样,皮一络一经一腑一脏,成为疾病传变的层次;脏腑、经络的病变能反映到皮部,如“其色多青则痛,多黑则痹,黄赤则热,多白则寒”等。从外部的诊察和施治则可推断和治疗内部的疾病。皮肤针、刺络、敷贴等法,都是结合皮部理论运用的。

第五节 经络的生理功能

经络纵横交贯,遍布全身,将人体内外、脏腑、肢节、官窍联结成为一个有机的整体,在人体的生命活动中,具有十分重要的生理功能。构成经络系统和维持经络功能活动的最基本物质,称之为经气,经气运行于经脉之中,故又称脉气。经气是人体真气的一部分,为一种生命物质,在其运行、输布过程中,表现为经脉的运动功能和整体的生命机能。气无形而血有质,气为阳,血为阴,一阴一阳,两相维系,气非血不和,血非气不运。所以人之一身皆气血之所循行。运行于经脉之气,实际上包括了气以及由气化生的血、精、津液等所有生命所必需的营养物质,概言之为气血而已。故称经脉是运行气血的通路。

《灵枢·经脉》曾经指出:“经脉者,所以决死生,处百病,调虚实,不可不通。。这里概括说明了经络系统在生理、病理和防治疾病方面的重要性,又可理解为经络系统有以下几方面的功能:

一、联系作用

人体是由五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉脉筋骨等组成的,它们虽各有不同的生理功能,但又共同进行着有机的整体活动,使机体内外、上下保持协调统一,构成一个有机的整体。这种有机配合,相互联系,主要是依靠经络的沟通、联络作用实现的。由于十二经脉及其分支的纵横交错,人里出表,通上达下,相互络属于脏腑,奇经八脉联系沟通十二正经,十二经筋、十二皮部联络筋脉皮肉,从而使人体的各个脏腑组织器官有机地联系起来,构成了一个表里、上下彼此之间紧密联系、协调共济的统一体。所以说:。夫十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节”(《灵枢·本脏》)。

二、感应作用

经络不仅有运行气血营养物质的功能,而且还有传导信息的作用。所以,经络也是人体各组成部分之间的信息传导网。当肌表受到某种刺激时,刺激量就沿着经脉传于体内有关脏腑,使该脏腑的功能发生变化,从而达到疏通气血和调整脏腑功能的目的。脏腑功能活动的变化也可通过经络而反映于体表。经络循行四通八达而至机体每一个局部,从而使每一局部成为整体的缩影。针刺中的“得气”和“行气”现象,就是经络传导感应作用的表现。

三、濡养作用

人体各个组织器官,均需气血濡养,才能维持正常的生理活动。而气血通过经络循环贯注而通达全身,发挥其营养脏腑组织器官、抗御外邪保卫机体的作用。所以说:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也”(《灵枢·本脏》)。

四、调节作用

经络能运行气血和协调阴阳,使人体机能活动保持相对的平衡。当人体发生疾病时,出现气血不和及阴阳偏胜偏衰的证候,可运用针灸等治法以激发经络的调节作用,以“泻其有余,补其不足,阴阳平复”(《灵枢·刺节真邪》)。实验证明,针刺有关经络的穴位,对各脏腑有调节作用,即原来亢进的可使之抑制,原来抑制的可使之兴奋。

第六节 经络学说的应用

一、阐释病理变化

在正常生理情况下,经络有运行气血,感应传导的作用。所以在发生病变时,经络就可能成为传递病邪和反映病变的途径。“邪客于皮则腠理开,开则人客于络脉,络脉满则注于经脉,经脉满则人舍于脏腑也”(《素问·皮部论》)。经络是外邪从皮毛腠理内传于五脏六腑的传变途径。由于脏腑之间有经脉沟通联系,所以经络还可成为脏腑之间病变相互影响的途径。如足厥阴肝经挟胃、注肺中,所以肝病可犯胃、犯肺;足少阴肾经人肺、络心,所以肾虚水泛可凌心、射肺。至于相为表里的两经,更因络属于相同的脏腑,因而使相为表里的一脏一腑在病理上常相互影响,如心火可下移小肠,大肠实热,腑气不通,可使肺气不利而喘咳胸满等等。

经络不仅是外邪由表人里和脏腑之间病变相互影响的途径。通过经络的传导,内脏的病变可以反映于外,表现于某些特定的部位或与其相应的官窍。如肝气郁结常见两胁、少腹胀痛,这就是因为足厥阴肝经抵小腹、布胁肋;真心痛,不仅表现为心前区疼痛,且常引及上肢内侧尺侧缘,这是因为手少阴心经行于上肢内侧后缘。其他如胃火炽盛见牙龈肿痛,肝火上炎见目赤等等。

二、指导疾病的诊断

由于经络有一定的循行部位和络属的脏腑,它可以反映所属经络脏腑的病证,;因而在临床上,就可根据疾病所出现的症状,结合经络循行的部位及所联系的脏腑,作为诊断疾病的依据。例如:两胁疼痛,多为肝胆疾病;缺盆中痛,常是肺的病变。又如头痛一证,痛在前额者,多与阳明经有关;痛在两侧者,多与少阳经有关;痛在后头部及项部者,多与太阳经有关;痛在巅顶者,多与厥阴经有关。《伤寒论》的六经辨证,也是在经络学说基础上发展起来的辨证体系。在临床实践中,还发现在经络循行的通路上,或在经气聚集的某些穴位处,有明显的压痛或有结节状、条索状的反应物,或局部皮肤的形态变化,也常有助于疾病的诊断。如肺脏有病时可在肺俞穴出现结节或中府穴有压痛,肠痈可在阑尾穴有压痛,长期消化不良的病人可在脾俞穴见到异常变化等等。“察其所痛,左右上下,知其寒温,何经所在”(《灵枢·官能》),就指出了经络对于指导临床诊断的意义和作用。

三、指导疾病的治疗

经络学说被广泛地用以指导临床各科的治疗。特别是对针灸、按摩和药物治疗,更具有重要指导意义。

针灸与按摩疗法,主要是根据某一经或某一脏腑的病变,而在病变的邻近部位或循行的远隔部位上取穴,通过针灸或按摩,以调整经络气血的功能活动,从而达到治疗的目的。而穴位的选取,就必须按经络学说进行辨证,断定疾病属于何经后,根据经络的循行分布路线和联系范围来选穴,这就是“循经取穴”。

药物治疗也要以经络为渠道,通过经络的传导转输,才能使药到病所,发挥其治疗作用。在长期临床实践的基础上,根据某些药物对某一脏腑经络有特殊作用,确定了“药物归经”理论:金元时期的医家,发展了这方面的理论,张洁古、李呆按照经络学说,提出“引经报使”药,如治头痛,属太阳经的可用羌活,属阳明经的可用白芷,属少阳经的可用柴胡。羌活、白芷、柴胡,不仅分别归手足太阳、阳明、少阳经,且能引他药归人上述各经而发挥治疗作用。

此外,当前被广泛用于临床的针刺麻醉,以及耳针\电针、穴位埋线、穴位结扎等等治疗方法,都是在经络学说的指导下进行的,并使经络学说得到一定的发展。

经络系统遍布全身,气、血、津液主要靠经络为其运行途径,才能输布人体各部,发挥其濡养、温煦作用。脏腑之间,脏腑与人体各部分之间,也是通过经络维持其密切联系,使其各自发挥正常的功能。所以经络的生理功能,主要表现在沟通内外,联络上下,将人体各部组织器官联结成为一个有机的整体,通过经络的调节作用,保持着人体正常生理活动的平衡协调。经络又能将气血津液等维持生命活动的必要物质运送到全身,使机体获得充足的营养,从而进行正常的生命活动。此外,经络又是人体的信息传导网,它能够接受和输出各种信息。

第六章 体质

不论何种社会,也不论何种生产方式和生产关系,人的体质都是社会最为基础的物质因素。一个民族体质的强弱与国家经济科学文化的发展有着密切关系。一个民族的体质水平与其所处的政治、经济、科学、文化发展水平息息相关,而群体体质水平的发展又会有力地推动社会的物质文明和精神文明的发展。因为生产和科学技术的发展,主要取决于人对社会作出的贡献,故体质是推动社会进步和科学技术发展的动力。随着现代科学技术的迅猛发展,世界各国综合国力的竞争,主要是人材的竞争。人的素质不仅仅是以知识为标志,而应是知识、道德、体质的结合体。体质强健,精力充沛,才能为社会创造更多的财富。

“健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态,而不仅仅是没有疾病和虚弱。”只有躯体健康、心理健康、社会适应性良好和道德健康四者全都具备.才是完全的健康,体质是健康的基础。

体质学是一门既古老又年轻的学科,是人类认识自身和研究自身的——门学科。是综合了生物学,人类学、医学和心理学等学科的主要成就形成的,研究体质的起源、发展和变异的学科:医学体质学是研究体质与健康、疾病关系的学科,即研究人类的体质特征、类型和变化规律,及其与疾病发生、发展和演变的关系的学科:对体质的研究有助于分析疾病的发生、发展和演变,为疾病的预防及诊断和治疗提供依据。

重视人的体质及其差异性是中医学的一大特色。中医学在几千年的发展过程中.积累了丰富的医学体质学的知识:早在《内经》中,对体质的形成、分类以及体质与病机、诊断、治疗、预防的关系就有极为详细的论述。其后,历代医家又进一步丰富和发展了《内经》关于发生体质学、年龄体质学、性别体质学、病理体质学及治疗体质学的理论,形成了中医学的体质学说,并对养生防病和辨证论治起着重要的指导作用。但由于缺乏系统的整理研究,尚未形成系统的完整的学科。从20世纪70年代开始,随着对中医学理论整理研究的逐步深入,中医体质学说的研究也随之展开和深人,中医体质学就应运而生了。

第一节 体质的基本概念

一、体质的概念

(一)体质的含义

体质,又称禀赋、禀质、气禀、形质、气质等,即人体的质量。体质是人体在先天遗传和后天获得的基础上所形成的功能和形态上相对稳定的固有特性。换句话说,体质是禀受于先天,受后天影响,在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体形态结构、生理功能和心理因素的综合的相对稳定的固有特征。

这一定义,首先强调了人体体质的形成是基于先天遗传和后天获得两个基本方面的。其次,也反映了中医学关于机体内外环境相统一的整体观念,说明了人体体质在后天生长、发育过程中是与外界环境相适应而形成的。第三,它充分体现出中医学形神合一的体质观。

形神合一是生命存在的基本特征,是中医学的生命观。形,即形体;神,即生命机能。神生于形,形主宰于神,神依附于形,神明则形安。形神合一又称形与神俱,就是指形与神是人体不可分离的统一整体。形体健壮则精神旺盛,生命活动正常;形体衰弱则精神衰弱,生命活动异常;形体衰亡,生命便告终结。所以说,“形神俱备,乃为全体”(《类经·脏象类》)。基于形神合一的生命观,中医学认为,人体的体质既包括身体要素,又包括心理要素,并且二者高度统一。一定的形态结构必然产生、表现出其特有的生理功能和心理特征,后者是以前者为基础的;良好的生理功能和心理特征是正常形态结构的反映,并保证其相对稳定。二者相互依存,不可分离,在体质的固有特征中综合体现出来。

体质的固有特性或特征表现为机能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性,对某些病因和疾病的易感性,以及疾病传变转归中的某种倾向性。人的体质特点或隐或现地体现于健康和疾病过程中。先天禀赋是人体体质形成的重要因素,但体质的发展与强弱在很大程度上又取决于后天因素的影响。

(二)体质与素质、气质、性格

素质是人的先天的解剖生理特点,主要是感觉运动器官和神经系统方面的特点,是能力发展的自然前提和基础。身体素质是指人体的基本活动能力,是人体各器官系统的机能在肌肉工作中的反映:人体机能在肌肉工作中反映出来的力量、速度、耐久力、灵敏性、柔韧性、协调性和平衡性等能力统称为身体素质。

在体质学中,身体素质和运动能力是体质的重要组成部分,是反映人的体质好坏的主要方面之一,它与人的体型、体格、机能、神经和心理等均有密切关系。所谓运动能力,是指人体在运动中掌握和有效地完成专门动作的能力,这种能力主要体现在大脑皮质主导下的不同肌肉(即主动肌、对抗肌、协同肌和固定肌)的协调性:一般来说,运动能力强的人身体素质也好;反之,身体素质好的人,运动能力也比较容易提高。两者是相辅相成,相互影响的。

气质,在现代心理学中为人的心理特征之一,是个体心理特征的总称,主要表现为情绪体验的快慢、强弱,外在表现的隐显和动作的灵敏迟钝等方面的心理特征,即表现在心理活动的强度、速度和灵活性方面典型的稳定的人格心理特征,是心理活动的稳定的动力特征。所谓心理活动的动力是指心理过程的速度(如知觉的快慢、思维的灵活程度)、强度(如情绪体验的强弱、意志努力的程度)、稳定性(如注意力集中时间的长短)、指向性(如内倾、外倾)等。心理活动的动力特征,与遗传有关,是在人的生理素质基础上,通过生活实践,在后天影响下所形成的。气质只能使人的个性具有一定的个性企图,而不能决定其个性特征的内容。中医学中的“气质”,源于中国传统哲学的气一元论。“人由气生,形以气充”,“人生气禀不齐”,所以人的品行、道德也各不相同。气质,又称为气禀、气性、禀性等。气与心、性相关。所以,中医学所说的气质,是指个体出生后,随着身体的发育、生理的成熟发展起来的人格心理特征,包括性格、态度、智慧等,其含义比现代心理学中的“气质”,广而且深。现代心理学中的“气质”,实际上相当于我们通常所说的“脾气”、“秉性”。

人的个性心理特征包括能力、气质和性格等。性格是一个人在现实中习惯化了的稳定态度和行为方式中所表现出来的个性心理特征,如骄傲、谦虚、勤劳、懒惰、勇敢、怯懦等,是个性心理特征的重要组成部分。气质和性格都具有其相应的生理学基础。体质与气质、性格分别是生理与心理两方面不同的概念;如同物质与运动、物质与精神的关系一样,既有区别,又相互联系,相互作用。中医学总是从体质与气质的关系中,去探讨体质或气质问题,将体质与气质一并讨论。因此,中医体质学所说的体质和气质,与西方体质学和心理学所说的体质和气质,其含义不尽相同,这也正是东西方文化差异的反映。

(三)体质与形态、体格、体型

人体形态是人体在一定条件下的表现形式。在体质研究中,人体形态主要是指涉及人体测量和观察的内容,包括人体各部大小、人体重量、性征、骨骼、体形及体姿等。人体形态与人体的体质存在着密切的关系。人体的形态结构是人体心理、生理功能及一切行为的基础。换句话说,人体的形态结构是体质的基础。体格是指反映人体生长发育水平、营养状况和锻炼程度的状态。一般通过观察和测量身体各部分的大小、形状匀称程度以及身长、体重、胸围、肩宽、骨盆宽度、皮肤和皮下软组织等情况来判断,为反映体质的标志之一。体型是指身体各部位大小比例的形态特征,又称身体类型,为衡量人的体格和身体大小的重要指标。体型与人的心理因素和健康状况等有一定的联系。体姿,又名体态,是指人体各部在空间的位置,它反映身体各部组织器官的隶属关系,也是衡量生长发育的重要指标。

二、体质的标志

(一)体质的标志

“体质”所包含的内容,或者说,当需要评价一个人的体质水平时,应从以下几个方面综合起来考虑:

1.身体的发育水平,包括体格、体型、营养状况和身体成分等方面;

2.身体的功能水平,包括机体的新陈代谢和各器官、系统的功能等;

3.身体的素质及运动能力水乎,包括速度、力量、耐力、灵敏性、协调性,还有走、跑、跳、投、攀越等身体的基本活动能力;

4.心理的发育水平,包括智力、情感、行为、感知觉、个性、性格、意志等方面;

5.适应能力,包括对自然环境、,社会环境、各种生活紧张事件的适应能力,对疾病和其他损害健康的因素的抵抗和调控能力等。

理想体质,是指人体具有的良好质量,它是在充分发挥遗传潜力的基础上,经过后天的积极培育,使人体的形态结构、生理功能、心理智力以及对内外环境的适应能力等各方面得到全面发展的、相对良好的状态。理想体质具有明显的人群与个体差异(例如种族、地域、性别、年龄、职业等)。理想体质的主要标志是:

1.身体健康,机体内部的结构和功能完整而协调;

2.发育良好,体格健壮,体型匀称,体姿正确;

3.心血管、呼吸与运动系统具有良好的功能;

4.有较强的运动与劳动等身体活动能力;

5.心理发育健全,情绪乐观,意志坚强,有较强的抗干扰、抗不良刺激的能力;

6.对自然、社会和精神心理环境有较强的适应能力。

(二)健康的具体标志

“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”(《素问·生气通天论》)。形为阴,神为阳。机体内部及其与外部环境的阴阳平衡,形与神的相对平衡是健康的标志。要保持强健的体魄,必须使形神统一。因此,中医学常常将理想体质的标志融于健康的标志之中。健康的具体标志如下,包括生理和心理两个方面:

1.生理健康的标志:形体壮实,眼睛有神,面色红润,呼吸微徐,牙齿紧固,腰腿灵便,声音洪亮,须发润泽,双耳聪敏,脉象缓匀,二便正常。

2,心理健康标志:精神旺盛,七情和调,记忆良好。

这是中医学形神合一,天人合一生命观、健康观的具体体现。

世界卫生组织近年来提出了衡量人体健康的具体标志:

1.精力充沛,能从容不迫地应付日常生活和工作;

2.处事乐观,态度积极,乐于承担任务而不挑剔;

3.善于休息,睡眠良好;

4.应变能力强,能适应各种环境;

5.对一般感冒和传染病有一定的抵抗力;

6.体重适当,体型匀称,头、臂、臀比例协调;

7.眼睛明亮,反应敏锐,眼睑不发炎;

8.牙齿清洁,无缺损,无疼痛,齿龈颜色正常,无出血;

9.头发光泽,无屑;

10.肌肉、皮肤有弹性,走路轻松。

这种健康标志反映了医学模式从生物医学模式向生物一心理—社会医学模式的转变。

第二节 体质的形成

体质的形成是机体内外环境多种复杂因素共同作用的结果,主要关系到先天因素和后天因素两个方面,并与性别、年龄、地理等因素有关。

一、先天因素

(一)先天因素的含义

先天因素,又称禀赋,是指小儿出生以前在母体内所禀受的一切特征。中医学所说的先天因素,既包括父母双方所赋予的遗传性,又包括子代在母体内发育过程中的营养状态,以及母体在此期间所给予的种种影响。同时,父方的元气盛衰、营养状况、生活方式、精神因素等都直接影响着“父精”的质量,从而也会影响到子代禀赋的强弱。

现代遗传学认为,遗传是生物按照亲代所经过的发育途径和方式,产生与亲代相似后代的过程,是遗传物质从上代传给下代的现象。在人类是通过生殖细胞的物质与信息的传递,将亲代的个体体质特征传给子代的过程。在遗传过程中,由于内外环境的影响而造成结构与功能上的差异,即生物个体之间的差异称之为变异。遗传中有变异,变异中有遗传,两者既是矛盾对立的,又是统一不可分割的。中医学的先天因素涵盖了这两方面的内容。

(二)先天因素在体质形成中的作用

先天因素是体质形成的基础,是人体体质强弱的前提条件。在生命形成的过程中,男主阳施,女主阴受,男女媾精,胎孕乃成。父母生殖之精气的盛衰,决定着子代禀赋的厚薄强弱,从而影响着子代的体质。子代的形体始于父母,父母的体质是子代体质的基础。父母体质的强弱,使子代禀赋有厚薄之分,表现出体质的差异,诸如身体强弱、肥瘦、刚柔、长短、肤色,乃至先天性生理缺陷和遗传性疾病,如鸡胸、龟背、癫痫、哮喘、杨梅疮(梅毒)等。在体质形成过程中,先天因素起着决定性的作用。先天因素、人体的遗传性状是身心发展的前提条件,它对于人的智力和体力的发展,对于人体体质的强弱,具有重大的影响。但是,先天因素、遗传性状只对体质的发展提供了可能性,而体质强弱的现实性,则有赖于后天环境、营养和身体锻炼等。

二、后天因素

(一)后天因素的含义

后天是指人从出生到死亡之前的生命历程。后天因素是人出生之后赖以生存的各种因素的总和。后天因素可分为机体内在因素和外界环境因素两方面。机体内在因素包括性别、年龄、心理因素,外界因素实际上就是环境因素。环境指自然环境和社会环境。环境与健康的问题是生命科学中的重大课题,已经受到全球的关注。人从胚胎到生命终结之前,始终生活在一定的自然环境和社会环境之中:自然环境是与社会环境相对而言的,它涉及生活环境、生产环境和食物链环境等一切客观环境。社会环境则涉及政治、经济、文化等环境要素。换言之,人们所处的环境包括人们赖以生存的基本条件和一切有关事物,例如社会的物质生活条件、劳动条件、卫生条件、社会制度、气候条件、生态平衡以及教育水平等。

(二)后天因素在体质形成中的作用

人的体质在一生中并非是一成不变的,而是在后天各种因素的影响下变化着的。良好的生活环境,合理的饮食、起居,稳定的心理情绪,可以增强体质,促进身心健康。反之则会使体质衰弱,甚至导致疾病。随着人类物质生活及文化生活的不断改善,人们对于健康与长寿的要求变得日益迫切。因此,如何保养一生的体质越来越成为人们关心的课题。改善后天体质形成的条件,可以弥补先天禀赋之不足,从而达到以后天养先天,使弱者变强而强者更强的目的。

1.饮食营养:人以水谷为本,脾主运化水谷精微,为气血生化之源,故脾胃为后天之本。饮食营养是决定体质强弱的重要因素。合理的膳食结构,科学的饮食习惯,保持适当的营养水平,对维护和增强体质有很大影响。由于人的体质不同,其对营养物质的新陈代谢功能也不一样。因此,科学、合理的饮食营养应包含必需和适当两层含义。长期营养不良或低下,或营养不当,以及偏食、偏嗜等都会使体内某些成分发生变化,从而影响体质,乃至于引起疾病。《内经》中曾多次谈到饮食偏嗜对机体的危害。诸如“肥者令人内热,甘者令人中满”、“膏粱之变,足生大丁”,以及五味偏嗜会引起人体脏气偏盛偏衰而产生病变等。

2.劳动和运动:劳动的性质和条件,对人们的体质强弱有着深刻的影响。劳动一般分为体力劳动和脑力劳动两大类。在现代社会,随着科学技术的高度发展,体力劳动和脑力劳动的关系也越来越密不可分。劳逸适度,劳而不倦,可增强体质。一般来说,适当的体力劳动对体质的增强有积极的作用。但是,过于繁重的体力劳动,在严重污染环境下的体力劳动,精神情绪经常处于紧张状态下的劳动,操作分工过细,促使身体局部片面发展的劳动,等等,对人的体质都将产生不利影响。反之,过度安逸又可使机体气血运行迟缓,气机阻滞,脏腑功能减弱,正气不足,而致体质虚弱多病。故当有劳有逸,劳逸适度。

古往今来,人们从“流水不腐,户枢不蠹”的自然现象中体会出“生命在于运动”的真谛,视体育锻炼为增强体质的法宝。历代医家总结的“养生导引之法”,诸如太极拳、五禽戏等,便是以运动来调养体质的典范。现代运动生理学研究证明,经常进行适当的体育锻炼,可使神经系统更为活跃和灵敏,增强肌肉的耐力与收缩强度,调整内分泌系统的平衡,改善血液循环,使新陈代谢更为旺盛,废物的排泄更为顺利,这样就可使病理体质向正常体质转化。

3.年龄:年龄也是影响体质的重要因素之一。人体的结构、机能与代谢随着年龄的增长而发生规律性的变化。从出生之日算起,按日历计算的年龄称之为历法年龄、时序年龄或实足年龄,简称年龄。增龄,即年龄的增长,概括了一个人生长发育和衰老的全过程,包含着成熟和衰老两重意义。增龄是一个渐进过程,而且每个人的生物学年龄与历法年龄也并不是刻板同步的,个体差异相当大,有的“未老先衰”,有的“老当益壮”,可相差十年左右。所以,到目前为止,国际上对年龄分期尚无统一的意见。但总的来说,人的生命历程都是从少儿、青年到中年,再转向老年。中医学在《素问·上古天真论》和《灵枢·天年》中深刻地论述了人体脏腑气血盛衰与年龄的关系。在生长、发育、壮盛以至衰老、死亡的过程中,脏腑气血由盛而衰,影响着人体生理功能,决定着人体的体质,从而决定着各年龄期对致病因素反应的能力与类型。如小儿体质为“稚阴稚阳”之体,所谓“小儿稚阳未充,稚阴未长者也”(《温病条辨·解儿难》)。到了青春期则体质渐趋成熟,至青春期末,体质基本定型;青壮年是人体脏腑气血阴阳最旺盛时期,因而也是体质最强健阶段;及至老年,脏腑生理机能减退,体质日趋下降,逐渐呈现“老态龙钟”的衰老征象。

这里应当强调两个环节,一是青春期,二是更年期。以性成熟过程为特征的青春期是人体内机能、代谢与结构急剧变化的时期,是人生中第一个转折时期,体内各种生理活动进行着整体性的调整。更年期则是从成年期转入老年期时,全身各系统的功能与结构渐进性衰退的过渡阶段,是一生中第二个转折时期。若能处理好这两个时期,则可达到强身健体,延缓衰老的目的。

4.性别:性别通常所指的是男性与女性。男为阳,女为阴。男性多禀阳刚之气,体魄健壮魁梧,女性多具阴柔之质,体形小巧苗条。男子以气(精)为本,女子以血为先,女性又有经带胎产的特点。所以说,男子以肾为先天,女子以肝为先天。“男子多用气,故气常不足;女子多用血,故血常不足。所以男子病多在气分,女子病多在血分”(《医门法律》)。“男子之病,多由伤精;女子之病,多由伤血”(《妇科玉尺》)。可见,男女性别不同,其遗传性征、身体形态、脏腑结构与生理功能、物质代谢乃至心理特征等都有所不同,体质上也必然存在着性别差异。

5.地理环境因素:地理环境又称自然环境或自然地理环境。广义的地理环境包括整个地壳。狭义的地理环境是指存在于人类社会周围如地质、地貌、气候、水文、土壤、矿藏、生物等各种自然要素的总和。人们生活在不同的地理环境条件下,受着不同水土性质、气候类型,以及由水土和气候而形成的生活习惯等的影响而形成了不同的体质。现代科学认为,生物体中所存在的全部化学物质都来自土壤、空气和水。因为不同地域的水质与土壤的化学成分不同,土壤和岩石中的化学元素通过水的溶解或通过植物的吸收和其他动物的食用,直接或间接地进入人体,从而形成了人类体质明显的地区性差异。中国幅员广大,人体体质的地区性差异颇为明显。早在《素问·异法方宜论》中就曾详细地论述过东西南北中各地人的体质特征。地理环境及其资源的均一性,在一定程度上,影响和控制着不同地域人类的发育,形成了人类体质明显的地区性差异。环境科学表明:当自然环境中,地壳、空气、水等的化学组成的变化,超过了人体的适应和调节能力时,就会影响人的体质,甚至会形成某些地方病和流行病。因此,中医学在诊断和治疗上强调“因地制宜”,所谓“善疗疾病者,必先别方土”。

在地理环境中,气象因素给人类体质以极大的影响。中医学的运气学说,包括中国古代朴素的气象学和医学气象学两部分。运气学说,详细地论述了气候和气象因素的变化规律对人体的影响,以及气候和气象因素与疾病的发生、发展、诊断、治疗的关系,强调“因时制宜”。风、寒、暑、湿、燥、火六气,是构成各种气象变化的基本要素,其运动变化构成了自然界中风、寒、暑、湿、燥、火六种气候,形成季节岁时的变迁。人与天地相应,四时六气万物为一体。人的体质寿天与人所处地域的气候条件、气象因素也密切相关。一般地说,恶劣的气候环境培养了人的健壮的体魄和强悍的气质,舒适的气候环境则造就了人的娇弱的体质和温顺的性格。我国的地理条件,南方多湿热,北方多寒燥,东部沿海为海洋性气候,西部内地为大陆性气候。因此西北方人,形体多壮实,腠理偏致密;东南方人,体型多瘦弱,腠理偏疏松。

6.心理因素:心理为感觉、知觉、记忆、思维、性格、能力等的总称。气质是个体心理特性的总和,它规定或影响着个体的各种心理活动的过程。如,同遇挫折,有人能坦然处之,有人却灰心丧气,这便是不同气质的表现。气质作为体质的内涵,反映了中医学形神合一的生命观。体质是气质的基础,气质是在体质形成的基础上发展而成的。气质与体质虽分别与生理、心理有关,相互间却又存在着某种对应关系。一定的体质及生理特性,易使个体表现出某种气质类型,而个性气质特征又影响着其生理特性和体质的形成及演化。所以说,“气质不同,形色亦异”。

情绪和情感,是人对客观事物是否符合自己需要而产生的态度体验。如,遇顺意之事则喜,遭佛愿之事易怒等。中医学的情志,泛指人的情绪、情感活动。七情的变化,每每伴随着脏腑形体的变化,从而给体质以影响。情志活动感物而发,既不可不及,又不可太过,“贵乎中节”。否则,不仅影响体质,还会导致疾病。

总之,根据形神合一的生命观,我们对体质的综合评价,必然包括生理(形态、机能、素质)和心理(心理过程和个性特征)两个主要方面,这样才能全面地反映出人的体质水平。看一个人体质的好坏,不仅要看他的机体各器官有无疾病,机能是否正常,而且还要看他的心理和精神上有无缺陷,只有身心两方面都得到健康的发展,才称得上体质健全。

由于现代工业的兴起和发展,环境污染日益严重,它正在威胁着人类的健康,影响着居民的体质。各国都很重视这一问题,并寻求解决的办法,以图保护人的体质,提高人类健康水平。此外,不同的社会制度,及其经济发展水平、人民生活条件、卫生设施等的不同,也是影响人的体质的重要因素。

第三节 体质的分类

中医体质学主要是根据中医学阴阳五行、脏腑、精气血津液等基本理论来确定人群中不同个体的体质差异性。其具体分类方法有阴阳分类法、五行分类法、脏腑分类法、体型肥瘦分类法,以及禀性勇怯分类法等。

一、体质分类的方法

中医学用阴阳学说来阐述生命运动的规律,说明健康与疾病的问题。所以,中医学主要是用阴阳学说从生理功能特点对体质加以分类。本节对体质的分类采用阴阳分类法。应当指出,体质分类上所使用的阴虚、阳虚、阳亢以及痰饮、脾虚、肝旺等名词术语,与辨证论治中所使用的证候名称是不同的概念,它反映的是一种在非疾病状态下就已存在的个体特异性。

二、正常体质

“阴阳匀平,命之曰人”,“阴平阳秘,精神乃治”。因此,理想的体质应是阴阳平和之质,但是阴阳的平衡是阴阳消长动态平衡,所以总是存在偏阴或偏阳的状态,只要不超过机体的调节和适应能力,均属于正常生理状态。因此,人体正常体质大致可分为阴阳平和质、偏阳质和偏阴质三种类型。

(一)阴阳平和质

阴阳平和质是功能较协调的体质。具有这种体质的人,其身体强壮,胖瘦适度,或虽胖而不臃滞,虽瘦而有精神;其面色与肤色虽有五色之偏,但都明润含蓄,目光有神,性格随和、开朗,食量适中,二便调畅,对自身调节和对外适应能力强。阴阳乎和质者,不易感受外邪,少生疾病,即使患病,往往自愈或易于治愈:其精力充沛,工作潜力大,夜眠安稳,休息效率高。如后天调养得宜,无暴力外伤或慢性病患,则其体质不易改变,易获长寿。

(二)偏阳质

偏阳质是指具有偏于亢奋、偏热、多动等特性的体质。偏阳质者,多见形体偏瘦,但较结实。其面色多略偏红或微苍黑,或呈油性皮肤;性格外向,喜动,易急躁,自制力较差;其食量较大,消化吸收功能健旺。偏阳质者平时畏热、喜冷,或体温略偏高,动则易出汗,喜饮水;精力旺盛,动作敏捷,反应快,性欲旺盛。

偏阳质的人对风、暑、热邪的易感性较强,受邪发病后多表现为热证、实证,并化燥、伤阴。皮肤易生疖疮。内伤为病多见火旺、阳亢或兼阴虚之证,容易发生眩晕、头痛、心悸、失眠以及出血等病症。

此类体质的人阳气偏亢,多动少静,有耗阴之热。兼之操劳过度,思虑不节,纵欲失精,则必将加速阴伤,而发展演化为临床常见的阳亢、阴虚、痰火等病理性体质。

(三)偏阴质

偏阴质是指具有偏阳不足、偏寒、多静等特性的体质。具有这种体质的人,多见形体偏胖,但较弱,容易疲劳;面色偏白而欠华;性格内向,喜静少动,或胆小易惊;食量较小,消化吸收功能一般;平时畏寒、喜热,或体温偏低。精力偏弱,动作迟缓,反应较慢。

偏阴质者对寒、湿之邪的易感性较强,受邪后多从寒化,表证不发热或发热不高,并易传里或直中内脏。冬天易生冻疮。内伤杂病多见阴盛、阳虚之证。容易发生湿滞、水肿、痰饮、瘀血等病症,具有这种体质的人,阳气偏弱,易致阳气不足,脏腑机能偏弱,水湿内生,从而形成临床常见的阳虚、痰湿、痰饮等病理性体质。

第四节 体质学说的应用

体质的特殊性是由脏腑之盛衰,气血之盈亏所决定的,反映了机体阴阳运动形式的特殊性。由于体质的特异性、多样性和可变性,形成了个体对疾病的易感倾向、病变性质、疾病过程及其对治疗的反映等方面的明显差异。因此,中医学强调“因人制宜”,并把体质学说同病因学、病机学、诊断学、治疗学和养生学等密切地结合起来,以指导临床实践。

一、体质与病因

体质决定对某种致病因素和某些疾病的易感性。不同体质对某些病因和疾病有特殊易感性。中医病因学对这一现象早有认识,针对某种体质容易感受相应淫邪的特点尚有。同气相求”之说。如迟冷质者素体阳虚,形寒怕冷,易感寒邪而为寒病,感受寒邪亦易人里,常伤脾肾之阳气;燥红质者素体阴虚,不耐暑热而易感温邪;粘滞质者体素湿盛,易感湿邪,常因外湿引动内湿而为泄为肿等。{内经》中还有。五脏皆柔弱者,善病消瘅”、“小骨弱肉者,善病寒热”、“粗理而肉不坚者,善病痹。(《灵枢·五变》)等记载。由此可见,由于脏腑组织有坚脆刚柔之别,不同体质的人发病情况也各不相同。肥人多痰湿,善病中风;瘦人多火,易得痨嗽;年老肾衰,多病痰饮咳喘。凡此种种,均说明了体质的偏颇是造成机体易于感受某病的根本原因。

二、体质与发病

中医学认为,正气虚是形成疾病的内在根据,而邪气只是疾病形成的外在条件。邪之所客必因正气之虚。正气虚,则邪乘虚而人;正气实,则邪无自人之理。正气决定于体质,体质的强弱决定着正气的虚实。因此,发生疾病的内在因素在很大程度上是指人的体质因素。

体质决定发病与否及发病情况:体质的强弱决定是否感受外来的邪气。人体受邪之后,由于体质不同,发病情况也不尽相同。有立刻发病的,有不立刻发病的,也有时而复发的。体质健壮,正气旺盛,则难以致病;体质衰弱,正气内虚,则易于发病。如脾阳素虚之人,稍进生冷之物,便会发生泄泻,而脾胃强盛者,虽食生冷,却不发病。可见,感受邪气之后,机体发病与否,往往决定于体质。当然我们决不能因为强调了体质在发病过程中的作用而否定邪气的作用。众所周知,没有邪气就不可能发生疾病。但是,即使人体感受了邪气,因其体质不同,也不一定就能患病;即使患病,其临床类型和发病经过也因人而异。

三、体质与病机

1.体质与病机的从化:在中医学中,病情从体质而变化,称之为从化。人体感受邪气之后,由于体质的特殊性,病理性质往往发生不同的变化。如同为感受风寒之邪,阳热体质者得之往往从阳化热,而阴寒体质者则易从阴化寒。又如同为湿邪,阳热之体得之,则湿易从阳化热,而为湿热之候,阴寒之体得之,则湿易从阴化寒,而为寒湿之证。因禀性有阴阳,脏腑有强弱,故机体对致病因子有化寒、化热、化湿、化燥等区别。

2.体质与病机的传变:患者体质不同,其病变过程也迥然有别。在中医学中,传变是言疾病的变化和发展趋势。传变不是一成不变的,一切都因人而异。体质强壮者或其邪气轻微,则正能敌邪而病自愈。如伤寒之太阳病,患病七日以上而自愈者,正是因为太阳行经之期已尽,正气胜邪之故。如果在邪气盛而身体又具有传变条件的情况下,则疾病可以迅速传变,患伤寒病六、七日,身不甚热,但病热不减,病人烦躁,即因正不敌邪,病邪从阳经传阴经。总之,疾病传变与否,虽与邪之盛衰、治疗得当与否有关,但主要还是取决于体质因素。

综上所述,疾病的发生、发展过程,主要取决于患者的体质特征(当然与病邪的质和量也密切相关)。“证”在整个病程中具有时相性的特征,不是固定不变的,它随病情的变化而时刻变化着。“证”常以体质为转变,体质是形成“证”的物质基础之一。所谓“异病同证”和“同病异证”,在一定程度上是以体质学说为依据的。所以,我们在观察疾病的发生、发.展过程中,必须掌握患者的体质特点,注意病人在致病动因作用下,体内阴阳矛盾的运动情况,分清寒热虚实、阴阳表里。

四、体质与辨证

体质是辨证的基础,体质决定临床证候类型。同一致病因素或同一种疾病,由于患者体质各异,其临床证候类型则有阴阳表里寒热虚实之不同。如同样感受寒邪,有的人出现发热恶寒,头身疼痛,苔薄白,脉浮等风寒表证;有的人一发病就出现畏寒肢冷,纳呆食减,腹痛泄泻,脉象缓弱等脾阳不足之证。前者平素体质尚强,正气御邪于肌表;后者阳气素虚,正不胜邪,以致寒邪直中太阴,故出现上述情况。又如同一地区、同一时期所发生的感冒,由于病邪不同,体质各异,感受也有轻重。因此,其临床类型有风寒、风热两大类别,以及挟湿、挟暑等不同兼证。同病异证的决定因素,不在于病因而在于体质。如仲景所论之伤寒,其传变途径一般是由太阳而阳明而少阳,然后传人三阴。为什么有的人从厥阴而热化,有的人却从少阴而寒化。其原因就在于,从热化者素体阴虚,从寒化者素体阳虚。由此可见,病因相同或疾病相同,而体质不同,则出现不同的证候。另一方面,异病同证亦与体质有关。即使是不同的病因或不同的疾病,由于患者的体质在某些方面具有共同点,常常会出现相同或类似的临床证型。如泄泻和水肿都可以表现出脾肾阳虚之证。这可能是由于虽然病因不同或疾病不同,而体质相同,所以才出现了相同的证候。可见,体质是形成“证”的生理基础之一,辨体质是辨证的重要根据。

五、体质与治疗

体质是治疗的重要依据。在疾病的防治过程中,按体质论治既是因人制宜的重要内容,又是中医治疗学的特色。临床所见同一种病,同一治法对此人有效,对他人则不但无效,反而有害,其原因就在于病同而人不同,体质不同,故疗效不一。体质与治疗有着密切的关系,体质决定着治疗效果。

(一)因人论治

体质有强弱之分,偏寒偏热之别。因此,必须结合体质而辨证论治。如面白体胖,属阳虚体质者,本系寒湿之体,若感受寒湿之邪,则非用姜附参苓之类大热方药邪不能去;若感受湿热之邪则必缠绵难愈,尚须通阳以化湿,药性过凉则湿邪愈加闭阻于内而阳气更加虚乏。反之,如面色苍白形瘦,属阴虚体质者,内火易动,湿从热化,反伤津液,故其治与阳虚之体必定迥然不同。故阳虚、阴虚之体,虽同感湿热之邪,治法却大不相同。总之,阳盛或阴虚之体,慎用温热伤阴之剂;阳虚或阴盛之体,慎用寒凉伤阳之药。

此外,在治疗中还应重视年龄、性别、生活条件、地理环境等因素造成的体质差异。

1.年龄:人体气血及脏腑盛衰和生理活动随着年龄的增长而发生不同的变化,从而影响机体对致病因素的反应能力,所以年龄长幼与治疗关系密切。如小儿属“稚阴稚阳”之体,不论用温热剂还是苦寒剂,均应中病即止。因苦寒之品易伐小儿生生之气,辛热之属则易损真阴。又如老年人大多肾气已衰,中气虚乏,易受邪致病,而既病之后多见虚证,或虚中夹实。因此治病用药尤须审慎。正如清代医家叶天士所论,对老年病的治疗应审体质、保真气、慎劫夺。

2.性别:妇女在生理特点上有别于男子。盖女子以肝为先天而血常不足,因此在临床治疗中应特别注意女性患者是否有肝郁、血虚之证。

3.生活条件:生活习惯、营养状况对体质的影响很大。一般来说,膏粱厚味酿积既久,多为痰湿或湿热之质;纵欲恣情,多损真阴真阳;饥饱劳役每多脾胃致虚,因而治疗上须区别对待。

4.地理环境:地区不同,生活习惯不一,人体的体质也有差异,因此中医治病讲究因地制宜。

(二)同病异治、异病同治

由于体质的差异,即使同一疾病也可出现不同的证候,故其治则异。另一方面,即使病因或疾病不同,由于患者的体质在某些方面有共同点,往往可出现相似或相同的证候,故其治则同。

(三)用药宜忌

由于体质有阴阳偏颇的差异,临证应视体质而用药。其一,注意药物性味,一般来说,阴虚体质者宜甘寒、酸寒、咸寒、清润,忌辛热温散、苦寒沉降;阳虚体质者宜益火温补,忌苦寒泄火;气虚体质者宜补气培元,忌耗散克伐等。其二,注意用药剂量,一般说来,体长而壮实者剂量宜大,体瘦而弱者,剂量宜小。急躁者宜大剂取其速效,性多疑者宜平妥之剂缓求之。

(四)善后调理

疾病初愈或趋向恢复时,中医学很重视善后调理,以促其康复。这也属于治疗范畴。此时常需多方面措施的配合,包括药物、食饵、精神心理和生活习惯等。这些措施的具体选择应用,皆须视患者的体质特征而异。如燥红质者热病初愈,慎食狗肉、羊肉、桂圆等辛温食物或辛辣之味;腻滞质者大病初愈,慎食龟鳖等滋腻之物及五味子乌梅等酸涩收敛之晶。

总之,中医体质学作为一门应用性学科,源于临床,最终也要服务于临床,并从临床实践中获得自身的发展。中医体质学的贡献,不仅在于生命科学,更在于临床医学,它将更全面、本质地揭示人类健康与疾病的关系,从而更有力地用以指导医学实践。

第七章 病因

病因的概念和分类:导致人体发生疾病的原因,称之为病因,又称作“致病因素”、“病原”(古作“病源”)、“病邪”。疾病是人体在一定条件下,由致病因素所引起的有一定表现形式的病理,包括发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整的过程。疾病病因作用于人体之后,导致机体的生理状态被破坏,产生了形态、功能、代谢的某些失调、障碍或损害。换言之,病因是指能破坏人体生理动态平衡而引起疾病的特定因素。病因包括六淫、疫疠、七情、饮食、劳倦、外伤,以及痰饮、瘀血、结石等。

病因包括致病原因和条件两方面的因素,两者在疾病发生中所起的作用不尽相同。致病原因是指那些能引起疾病,并且赋予该疾病特征性的各种因素。条件是除原因以外,与病因同时存在的促进疾病发生发展的有关因素。病因学说,就是研究致病因素及其性质、致病特点和临床表现的学说。

根据邪正交争的理论,中医学认为,无论外感六淫,还是内伤七情、饮食劳逸,在正气旺盛,生理功能正常的情况下,不会导致人体发病。只有在正气虚弱,人体功能活动不能适应诸因素的变化时,才会成为致病因素,使人发病。

在疾病的发生发展过程中,原因和结果是相互制约、相互作用的。在一定的条件下,因果之间可以互相转化。在某一病理阶段中是病理的结果,而在另一阶段中则可能成为致病的原因。例如,痰饮和瘀血,是脏腑气血功能失调所形成的病理产物,但这种病理产物一旦形成,又可作为新的病因,导致其他病理变化,出现各种症状和体征。这种病因和病变的因果关系,是通过人体脏腑功能失调而发生的。

对于病因的分类,在中医学术发展过程中,历代医家提出不同的分类方法。如《黄帝内经》的阴阳分类法,汉·张仲景、宋·陈无择的三因分类法。阴阳病因说,把风雨寒暑等外来病因归属于阳,把饮食喜怒等内生病因归属于阴。张仲景按传变把病因概括为三个途径,把经络受邪人脏腑归为内所因,病变局限于浅表的归为外所因,房室金刃虫兽伤归为其他病因。陈无择把病因与发病途径结合起来,明确提出了三因学说,把六淫外感归为外所因,七情内伤归为内所因,饮食劳倦虫兽金刃归为不内外因。陈无择在《三因极一病证方论》中提出的。三因学说”,对病因的分类比较系统、明确,对后世医家影响较大。古人这种把致病因素和发病途径结合起来的分类方法,对临床辨证确有一定的指导意义。

本章根据疾病的发病途径及形成过程,将病因分为外感病因、内伤病因、病理产物形成的病因,以及其他病因四类。

中医病因学的特点:

1.整体观念:中医学认为,人体内部各脏腑组织之间,以及人体与外界环境之间是一个统一的整体。因此,中医学将人体与自然环境,人体内部各脏腑组织的功能联系起来,用整体的、联系的、发展的观点,来探讨致病因素在疾病发生、发展、变化中的作用。中医学,在天人相应统一整体观的指导下,用普遍联系和发展变化的观点,辩证地探讨了气候变化、『饮食劳倦和精神活动等在发病过程中的作用,奠定了中医病因学的理论基础。如肝属木,在四时应春,在六气为风,在五味为酸,在志为怒,在体合筋,开窍于目,与胆相表里。故气候异常变化的“风”,情志过激的“怒”,饮食失调的“酸”等均可成为引起肝脏发病的原因。肝一旦发病,就会导致肝脏功能系统之胆、筋、目等产生病理改变。

2.辨证求因:一切疾病的发生,都是某种致病因素影响和作用于机体的结果,由于病因的性质和致病特点不同,以及机体对致病因素的反应各异,所以表现出来的症状和体征也不尽相同。因此,根据疾病反映出来的临床表现,通过分析疾病的症状来推求病因,就可以为临床治疗提供理论依据。从人体的反应状态和生活条件变化及治疗手段等因果关系,总结出规律性的认识,从症状和体征来推求病因。以病证的临床表现为依据,通过综合分析疾病的症状、体征来推求病因,为治疗用药提供依据。这种方法称之为:辨证求因、审症求因”,这是中医特有的认识病因的方法。就症状而言,如周身游走性疼痛或瘙痒,因风性善行,风胜则动,故确认其病因为“风”邪。把这一临床表现和产生这一表现的一切因素,都概括为“风”邪,这就是辨证求因。临床上,不管实际致病因素多么复杂,只要人体出现了“风”这种反应状态,就可以用“风邪”来概括之。治疗时只要用相应的。祛风”药物,就可使临床症状消失,当然也同时消除了病因及其病理反应。只有采用辨证求因的方法认识病因,把对病因的研究与对症状、体征的辨析联系起来,才能对临床治疗起指导作用。

第一节 外感病因

外感病因,是指由外而人,或从皮毛,或从口鼻,侵入机体,引起外感疾病的致病因素。外感病是由外感病因而引起的一类疾病,一般发病较急,病初多见寒热、咽痛、骨节酸楚等。外感病因大致分为六淫和疫疠两类。

一、六淫

(一)六淫的基本概念

1.六气与六淫

(1)六气:所谓六气,又称六元,是指风、寒、暑、湿、燥、火六种正常的自然界气候。六气的变化称之为六化。这种正常的气候变化,是万物生长的条件,对于人体是无害的。由于机体在生命活动过程中,通过自身的调节机制产生了一定的适应能力,从而使人体的生理活动与六气的变化相适应。所以,正常的六气一般不易于使人发病。

(2)六淫:所谓六淫,是风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。阴阳相移,寒暑更作,气候变化都有一定的规律和限度。如果气候变化异常,六气发生太过或不及,或非其时而有其气(如春天当温而反寒,冬季当凉而反热),以及气候变化过于急骤;(如暴寒暴暖),超过了一定的限度,使机体不能与之相适应的时候,就会导致疾病的发生。于是,六气由对人体无害而转化为对人体有害,成为致病的因素。能导致机体发生疾病的六气便称之为“六淫”。固然气候变化与疾病的发生有密切关系,但是异常的气候变化,并非使所有的人都能发病。有的人能适应这种异常变化就不发病,而有的人不能适应这种异常变化就发生疾病。同一异常的气候变化,对于前者来说,便是六淫了。反之,气候变化正常,即使在风调雨顺,气候宜人的情况下,也会有人因其适应能力低下而生病。这种正常的六气变化对患病机体来说又是“六淫。了。由此可见,六淫无论是在气候异常还是正常的情况下,都是客观存在的。在这里起决定作用的因素是人们体质的差异、正气的强弱。只有在人体的正气不足,抵抗力下降时,六气才能成为致病因素,侵犯人体而发病。就这一意义来说,六淫是一类因六气变化破坏了人体相对动态平衡,能引起外感病的致病因素。“六淫”又称“六邪”。

2.外感六淫与内生五邪

外感六淫属外感病的致病因素,称之为外邪,而内生五邪,则是指脏腑阴阳气血失调所产生的内风、内寒、内湿、内燥、内热(火)等五种病理变化,属病机学范畴。内生五邪的临床表现虽与风、寒、湿、燥、火等六淫致病特点及其病理反应相似,但为区别于六淫之外风、外寒、外湿、外燥、外火(热),故冠以“内”字,称为“内生五邪”。内生五邪的临床表现,一般都没有表证,多表现为或虚证或实证或虚实夹杂证。外感六淫作用于机体后,引起脏腑阴阳气血功能失调而产生的病理变化,其临床表现,多有表证,而且多属实证。单纯暑邪伤人,一般无表证可见,但常兼湿邪,称为暑湿,则有表证。只有外邪直中时,才径见里证。

外感六淫与内生五邪,一为致病因素,一为病理结果,虽有区别,又有密切联系。六淫伤人,由表人里,损及脏腑,则易致内生五邪之害。内生五邪,脏腑功能失调,则又易感六淫之邪。

(二)六淫致病的一般特点

1.季节性与地域性

(1)六淫致病与季节的关系:由于六淫本为四时主气的太过或不及,故容易形成季节性多发病。如春季多风病,夏季多暑病,长夏初秋多湿病,深秋多燥病,冬季多寒病等,这是一般规律。但是,气候变化是复杂的,不同体质对外邪的感受性不同,所以同一季节可以有不同性质的外感病发生。

(2)六淫致病与环境的关系:工作或居处环境失宜,也能导致六淫侵袭而发病。如久处潮湿环境多有湿邪为病,高温环境作业又常有暑邪、燥热或火邪为害,干燥环境又多燥邪为病等。

2.单一性与相兼性:六淫邪气既可单独致病又可相兼为害。其单独使人致病者,如寒邪直中脏腑而致泄泻,其由两种以上同时侵犯人体而发病者,如风寒感冒、湿热泄泻、风寒湿痹等。

3.转化性:六淫致病以后,在疾病发展过程中,不仅可以互相影响,而且在一定条件下,其病理性质可向不同于病因性质的方向转化,如寒邪可郁而化热,·暑湿日久又可以化燥伤阴,六淫又皆可化火等等。这种转化与体质有关,人的体质有强弱,气有盛衰,脏有寒热,因此,病邪侵人人体,多从其脏气而转化。阴虚体质,最易化燥,阳虚体质,最易化湿。另外,又与邪侵久暂有关,一般而言,邪气初感,不易转化,邪郁日久,多能转化。

4.外人性:六淫为病,多有由表人里的传变过程。六淫之邪多从肌表或口鼻而入,侵犯人体而发病。六淫致病的初起阶段,每以恶寒发热、舌苔薄白、脉浮为主要临床特征,称为表证。表证不除,由表人里,由浅及深。故六淫致病,多有由表及里的传变过程。即使直中入里,没有表证,也都称为“外感病”。所以,称六淫为外感病的病因。

中医病因学说中的六淫的性质和致病特点,是通过对自然现象的观察,加以抽象概括而来的。六淫为病,除了气候因素外,还包括了生物(如细菌、病毒等)、物理、化学等多种致病因素作用于机体所引起的病理反应在内。

(三)六淫的性质及其致病特点

1.风

(1)自然特性:风具有轻扬开泄,善动不居的特性,为春季的主气,在一年二十四个节气中,大寒、立春、雨水、惊蛰四个节气为风气主令。因风为木气而通于肝,故又称春季为风木当令的季节。风虽为春季的主气,但终岁常在,四时皆有。故风邪引起的疾病虽以春季为多,但不限于春季,其他季节均可发生。

(2)风邪的性质和致病特征:风性轻扬,善行数变,风胜则动,为百病之长,这是风邪的基本特点。

①轻扬开泄:风为阳邪,其性轻扬升散,具有升发、向上、向外的特性。所以风邪致病,易于伤人上部,易犯肌表、腰部等阳位。肺为五脏六腑之华盖,伤于肺则肺气不宣,故现鼻塞流涕、咽痒咳嗽等。风邪上扰头面,则现头晕头痛、头项强痛、面肌麻痹、口眼歪斜等。风邪客于肌表,可见怕风、发热等表证。因其性开泄,具有疏通、透泄之性,故风邪侵袭肌表,使肌腠疏松,汗孔开张,而出现汗出、恶风等症状。、

②善行数变:风善动不居,易行而无定处。“善行”是指风邪具有易行而无定处的性质,故其致病有病位游移,行无定处的特性。如风疹、荨麻疹之发无定处,此起彼伏;行痹(风痹)之四肢关节游走性疼痛等,均属风气盛的表现。“数变”,是指风邪致病具有变化无常和发病急骤的特性。如风疹、荨麻疹之时隐时现,癫痫、中风之卒然昏倒,不省人事等。因其兼挟风邪,所以才表现为发病急,变化快。总之,以风邪为先导的疾病无论是外感还是内伤,一般都具有发病急、变化多、传变快等特征。

③风性主动:“风性主动”是指风邪致病具有动摇不定的特征。常表现为眩晕、震颤、四肢抽搐、角弓反张、直视上吊等症状,故称“风胜则动”。如外感热病中的。热极生风”,内伤杂病中的“肝阳化风”或“血虚生风”等证,均有风邪动摇的表现。

④风为百病之长:风邪是外感病因的先导,寒、湿、燥、热等邪,往往都依附于风而侵袭人体。如,与寒合为风寒之邪,与热合为风热之邪,与湿合为风湿之邪,与暑合则为暑风,与燥合则为风燥,与火合则为风火等。所以,临床上风邪为患较多,又易与六淫诸邪相合而为病。故称风为百病之长,六淫之首。

风与肝相应。风为木气,通于肝。外感风邪可导致胃脘痛、腹胀、肠鸣、呕吐、泄泻等。这是风邪伤肝,木盛克土所致。

综上所述,风为春令主气,与肝木相应。风邪为病,其病证范围较广,变化为快。其具体特点为:①遍及全身:无处不至,上至头部,下至足膝,外而皮肤,内而脏腑,全身任何部位均可受到风邪的侵袭。②媒介作用:能与寒、湿、暑、燥、火等相合为病。③其致病的特殊性,风病来去急速,病程不长,其特殊症状也易于认识,如汗出恶风、全身瘙痒、游走不定、麻木以及动摇不宁等症状。临证时,发病在春季与感受风邪明显有关者,均可考虑风邪的存在。

2.寒

(1)自然特性:寒具有寒冷、凝结特性,为冬季的主气,从小雪、大雪、冬至,到小寒计四个节气,为冬令主气。寒为水气而通于肾,故称冬季为寒水当令的季节。因冬为寒气当令,故冬季多寒病,但也可见于其他季节。由于气温骤降,防寒保温不够,人体亦易感受寒邪而为病。

(2)寒邪的性质和致病特征:寒邪以寒冷、凝滞、收引为基本特征。

①寒易伤阳:寒为阴气的表现,其性属阴?故寒为阴邪。阳气本可以制阴,但阴寒偏盛,则阳气不仅不足以驱除寒邪,反为阴寒所侮,故云“阴盛则寒”,“阴盛则阳病”。所以寒邪最易损伤人体阳气。阳气受损,失于温煦之功,故全身或局部可出现明显的寒象。如寒邪束表,卫阳郁遏,则现恶寒、发热、无汗等,称之为“伤寒”。若寒邪直中于里,损伤脏腑阳气者,谓之为“中寒”。如伤及脾胃,则纳运升降失常,以致吐泻清稀,脘腹冷痛;肺脾受寒,则宣肃运化失职,表现为咳嗽喘促,痰液清稀或水肿;寒伤脾肾,则温运气化失职,表现为畏寒肢冷、腰脊冷痛、尿清便溏、水肿腹水等;若心肾阳虚,寒邪直中少阴,则可见恶寒蜷卧、手足厥冷、下利清谷、精神萎靡、脉微细等。

②寒性凝滞:凝滞,即凝结阻滞之谓。人身气血津液的运行,赖阳气的温煦推动,才能畅通无阻。寒邪侵入人体,经脉气血失于阳气温煦,易使气血凝结阻滞,涩滞不通,不通则痛,故疼痛是寒邪致病的重要特征。因寒而痛,其痛得温则减,逢寒增剧,得温则气升血散,气血运行无阻,故疼痛缓解或减轻。寒胜必痛,但痛非必寒。由于寒邪侵犯的部位不同,所以病状各异。若寒客肌表,凝滞经脉,则头身肢节剧痛;若寒邪直中于里,气机阻滞,则胸、脘、腹冷痛或绞痛。

③寒性收引:收引,即收缩牵引之意。寒性收引是指寒邪具有收引拘急之特性。“寒则气收”。寒邪侵袭人体,可使气机收敛,腠理闭塞,经络筋脉收缩而挛急;若寒客经络关节,则筋脉收缩拘急,以致拘挛作痛、屈伸不利或冷厥不仁;若寒邪侵袭肌表,则毛窍收缩,卫阳闭郁,故发热恶寒而无汗。

寒与肾相应。寒为水气,通于肾。寒邪侵袭,寒水泛滥,则尿少,水肿;寒水过盛,上制心火,则心痛、心悸、肢厥等?

总之,寒为冬季主气,与肾水相应。寒病多发于冬季,但也可见于其他季节。寒邪为病,其致病特征是:寒为阴邪,易伤阳气,故寒邪致病,全身或局部有明显的寒象。寒胜则痛,所以疼痛为寒证的重要特征之一。因寒则气收,故其病有毛窍闭塞、气帆收敛、筋脉拘急的特珏,表现为无汗、拘急泎痛或屈伸不利等。

3.暑

(1)自然特性:暑为火热之邪,为夏季主气,从小满、芒种、夏至,到小暑四个节气,为暑气当令。暑邪有明显的季节性,主要发生在夏至以后,立秋以前。暑邪独见于夏令,故有“暑属外邪,并无内暑”之说。暑邪致病有阴阳之分,在炎夏之日,气温过高,或烈日曝晒过久,或工作场所闷热而引起的热病,为中于热,属阳暑;而暑热时节,过食生冷,或贪凉露宿,或冷浴过久所引起的热病,为中于寒,属阴暑。总之,暑月受寒为阴暑,暑月受热为阳暑。

(2)暑邪的性质和致病特征:暑为火所化,主升散,且多挟湿。

①暑性炎热:暑为夏月炎暑,盛夏之火气,具有酷热之性,火热属阳,故暑属阳邪。暑邪伤人多表现出一系列阳热症状,如高热、心烦、面赤、烦躁、脉象洪大等,称为伤暑(或暑热)。

②暑性升散:升散,即上升发散之意。升,指暑邪易于上犯头目,内扰心神,因为暑邪易人心经:散,指暑邪为害,易于伤津耗气。暑为阳邪,阳性升发,故暑邪侵犯人体,多直人气分,可致腠理开泄而大汗出。汗多伤津,污液亏损,则可出现口渴喜饮,唇干舌燥,尿赤短少等。在大量汗出同时,往往气随津泄,而导致气虚,故伤于暑者,常可见到气短乏力,甚则突然昏倒,不省人事之中暑。中暑兼见四肢厥逆,称为暑厥。暑热引动肝风而兼见四肢抽搐,颈项强直,甚则角弓反张,称为暑风(暑痫)。暑热之邪,不仅耗气伤津,还可扰动心神,而引起心烦闷乱而不宁。

③暑多挟湿:暑季不仅气候炎热,且常多雨而潮湿,热蒸湿动,湿热弥漫空间,人身之所及,呼吸之所受,均不离湿热之气。暑令湿胜必多兼感。其临床特征,除发热、烦渴等暑热症状外,常兼见四肢困倦、胸闷呕恶、大便溏泄不爽等湿阻症状。虽为暑湿并存,但仍以暑热为主,湿浊居次,非暑中必定有湿。暑为夏季主气,暑邪为患,有阴暑、阳暑之分。暑邪致病的基本特征为热盛、阴伤、耗气,又多挟湿。所以,临床上以壮热、阴亏、气虚、湿阻为特征。

4.湿

(1)自然特征:湿具有重浊、粘滞、趋下特性,为长夏主气。从大暑、立秋、处暑,到白露四个节气,为湿气主令。湿与脾土相应。夏秋之交,湿热熏蒸,水气上腾,湿气最盛,故一年之中长夏多湿病。湿亦可因涉水淋雨、居处伤湿,或以水为事。湿邪为患,四季均可发病,且其伤人缓慢难察。

(2)湿的性质和致病特征:湿为阴邪,阻碍气机,易伤阳气,其性重浊粘滞、趋下。

①湿为阴邪,易阻气机,损伤阳气:湿性类水,水属于阴,故湿为阴邪。湿邪侵及人体,留滞于脏腑经络,最易阻滞气机,从而使气机升降失常。胸胁为气机升降之道路,湿阻胸膈,气机不畅则胸闷;湿困脾胃,使脾胃纳运失职,升降失常,故现纳谷不香、不思饮食、脘痞腹胀、便溏不爽、小便短涩之候。由于湿为阴邪,阴胜则阳病,故湿邪为害,易伤阳气。脾主运化水湿,且为阴土,喜燥而恶湿,对湿邪又有特殊的易感性,所以脾具有运湿而恶湿的特性。因此,湿邪侵袭人体,必困于脾,使脾阳不振,运化无权,水湿停聚,发为泄泻、水肿、小便短少等症。“湿胜则阳微”,因湿为阴邪,易于损伤人体阳气,由湿邪郁遏使阳气不伸者,当用化气利湿通利小便的方法,使气机通畅,水道通调,则湿邪可从小便而去,湿去则阳气自通。

②湿性重浊:湿为重浊有质之邪。所谓“重”,即沉重、重着之意。故湿邪致病,其临床症状有沉重的特性,如头重身困、四肢酸楚沉重等。若湿邪外袭肌表,湿浊困遏,清阳不能伸展,则头昏沉重,状如裹束;如湿滞经络关节,阳气布达受阻,则可见肌肤不仁、关节疼痛重着等。所谓“浊”,即秽浊垢腻之意。故湿邪为患,易于出现排泄物和分泌物秽浊不清的现象。如湿浊在上则面垢、眵多;湿滞大肠,则大便溏泻、下痢脓血粘液;湿气下注,则小便浑浊、妇女黄白带下过多;湿邪浸淫肌肤,则疮疡、湿疹、脓水秽浊等。

③湿性粘滞:“粘”,即粘腻;“滞”,即停滞。所谓粘滞是指湿邪致病具有粘腻停滞的特性。这种特性主要表现在两个方面:一是症状的粘滞性。即湿病症状多粘滞而不爽,如大便粘腻不爽,小便涩滞不畅,以及分泌物粘浊和舌苔粘腻等。二是病程的缠绵性。因湿性粘滞,蕴蒸不化,胶着难解,故起病缓慢隐袭,病程较长,往往反复发作或缠绵难愈。如湿温,它是一种由湿热病邪所引起的外感热病。由于湿邪性质的特异性,在疾病的传变过程中,表现出起病缓、传变慢、病程长、难速愈的明显特征。他如湿疹、湿痹(着痹)等,亦因其湿而不易速愈。

④湿性趋下:水性就下,湿类于水,其质重浊,故湿邪有下趋之势,易于伤及人体下部。其病多见下部的症状,如水肿多以下肢较为明显。他如带下、小便浑浊、泄泻、下痢等,亦多由湿邪下注所致。但是,湿邪浸淫,上下内外,无处不到,非独侵袭人体下部。所谓“伤于湿者,下先受之”《素问·太阴阳明论》,只是说明湿性趋下,易侵阴位,为其特性之一而已。

湿为长夏主气,与脾土相应。湿邪有阻遏气机,易伤阳气之性,其性重浊粘滞,且有趋下之势。故湿邪为病,表现为人体气机阻滞,脾阳不振,水湿停聚而胸闷脘痞、肢体困重、呕恶泄泻等,以及分泌物和排泄物如泪、涕、痰、带下、二便等秽浊不清。

5.燥

(1)自然特性:燥具有干燥、收敛清肃特性,为秋季主气。从秋分、寒露、霜降,到立冬四个节气,为燥气当令。秋季天气收敛,其气清肃,气候干燥,水分匮乏,故多燥病。燥气乃秋令燥热之气所化,属阴中之阳邪。燥邪为病,有温燥、凉燥之分。初秋有夏热之余气,久晴无雨,秋阳以曝之时,燥与热相结合而侵犯人体,故病多温燥。深秋近冬之际,西风肃杀,燥与寒相结合而侵犯人体,则病多凉燥。燥与肺气相通。

(2)燥邪的性质和致病特征:燥胜则干,易于伤肺,为燥邪的基本特征。

①干涩伤津:燥与湿对,湿气去而燥气来:燥为秋季肃杀之气所化,其性干涩枯涸,故曰“燥胜则干”。燥邪为害,最易耗伤人体的津液,形成阴津亏损的病变,表现出各种干涩的症状和体征,诸如皮肤干涩皲裂、鼻干咽燥,口唇燥裂、毛发干枯不荣、小便短少、大便干燥等。

②燥易伤肺:肺为五脏六腑之华盖,性喜清肃濡润而恶燥,称为娇脏。肺主气而司呼吸,直接与自然界大气相通,且外合皮毛,开窍于鼻,燥邪多从口鼻而人。燥为秋令主气,与肺相应,故燥邪最易伤肺。燥邪犯肺,使肺津受损,宣肃失职,从而出现干咳少痰,或痰粘难咯,或痰中带血,以及喘息胸痛等。

燥为秋季主气,与肺相应。燥邪以干涩伤津和易于伤肺为最重要特征。不论外燥还是内燥,均可见口、鼻、咽、唇等官窍干燥之象,以及皮肤、毛发干枯不荣等。

6.火(热)

(1)自然特性:火具有炎热特性,旺于夏季,从春分、清明、谷雨,到立夏四个节气,为火气主令。因夏季主火,故火与心气相应。但是火并不象暑那样具有明显的季节性,也不受季节气候的限制。

(2)温、暑、火、热的关系:温、暑、火、热四者性质基本相同,但又有区别。

温与热:这里的温和热均指病邪而言。温为热之渐,热为温之甚,二者仅程度不同,没有本质区别,故常温热混称。在温病学中所说的温邪,泛指一切温热邪气,连程度上的差别也没有。

暑与火(热):暑为夏季的主气,乃火热所化,可见暑即热邪。但暑独见于夏季,纯属外邪,无内暑之说。而火(热)为病则没有明显的季节性,同时还包括高温、火热煎熬等。

火与热:火为热之源,热为火之性。火与热,其本质皆为阳盛,故往往火热混称。但二者还是有一定的区别的,热纯属邪气,没有属正气之说。而火,一是指人体的正气,称之为“少火”;二是指病邪,称之为“壮火”。这是火与热的主要区别。一般地说,热多属于外感,如风热、暑热、温热之类病邪。而火则常自内生,多由脏腑阴阳气血失调所致,如心火上炎、肝火炽盛、胆火横逆之类病变。

就温、热、火三者而言,温、热、火虽同为一气,但温能化热,热能生火,所以在程度上还是有一定差别的。温为热之微,热为温之甚;热为火之渐,火为热之极。

(3)火的含义:中医学中的火有生理与病理、内火和外火之分。

①生理之火:生理之火是一种维持人体正常生命活动所必须的阳气,它谧藏于脏腑之内,具有温煦生化作用。这种有益于人体的阳气称之为“少火”,属于正气范畴。

②病理之火:病理之火是指阳盛太过,耗散人体正气的病邪。这种火称之为“壮火”。这种病理性的火又有内火、外火之分。

外火:外火,一是感受温热邪气而来;二是风寒暑湿燥等外邪转化而来,即所谓“五气化火”。五气之中,只有暑邪纯属外来之火,我们称之为暑热。其余风、寒、湿、燥等邪并非火热之邪,之所以能化而为火,必须具备一定的条件。第一,郁遏化火。风、寒、湿、燥侵袭人体,必须郁久方能化火。如由寒化热,热极生火,温与热结,或湿蕴化热,热得湿而愈炽,湿得热而难解,郁而化火,或者湿蕴化热,湿热极甚而化火。火就燥,故燥亦从火化。第二,因人而异,阳盛之体或阴虚之质易于化火。第三,与邪侵部位有关。如邪侵阳明燥土,则易化火,寒邪直中人脾,则化火也难。此外,五气能否化火,与治疗也有一定的关系。内火:内火,多因脏腑功能紊乱,阴阳气血失调所致。情志过极亦可久郁化火,即所谓“五志化火”。

中医学将火分为正、邪两类。正气之火即少火,少火又可分为“君火”和“相火”。“君火”为心之阳气,“相火”为肝、肾、胆、膀胱、心包、三焦之阳气。其中肾之阳气,又称“命门火”或“龙火”,肝之阳气也叫“雷火”。“君火”仅指正气而言,若过旺便是心火炽盛;而相火包含正气和邪气两个方面,过旺时谓“相火妄动”。“心火炽盛”和“相火妄动”均属于“壮火”,属邪气。

(4)火邪的性质和致病特征:火邪具有燔灼、炎上、耗气伤津、生风动血等特性。

①火性燔灼:燔即燃烧;灼,即烧烫。燔灼,是指火热邪气具有焚烧而熏灼的特性。故火邪致病,机体以阳气过盛为其主要病理机制,临床上表现出高热、恶热、脉洪数等热盛之征。总之,火热为病,热象显著,以发热、脉数为其特征。

②火性炎上:火为阳邪,其性升腾向上。故火邪致病具有明显的炎上特性,其病多表现于上部。如心火上炎,则见舌尖红赤疼痛,口舌糜烂、生疮;肝火上炎,则见头痛如裂、目赤肿痛;胃火炽盛,可见齿龈肿痛、齿衄等。

③伤津耗气:火热之邪,蒸腾于内,最易迫津外泄,消烁津液,使人体阴津耗伤。故火邪致病,其临床表现除热象显著外,往往伴有口渴喜饮、咽干舌燥、小便短赤、大便秘结等津伤液耗之征。火太旺而气反衰,阳热亢盛之壮火,最能损伤人体正气,导致全身性的生理机能减退。此外,气生于水,水可化气,火迫津泄,津液虚少无以化气,亦可导致气虚,如火热炽盛,在壮热、汗出、口渴喜饮的同时,又可见少气懒言、肢体乏力等气虚之证。总之,火邪为害,或直接损伤人体正气,或因津伤而致气伤,终致津伤气耗之病理结果。

④生风动血:火邪易于引起肝风内动和血液妄行。

生风:火热之邪侵袭人体,往往燔灼肝经,劫耗津血,使筋脉失于濡养,而致肝风内动,称为热极生风。风火相煽,症状急迫,临床上表现为高热、神昏谵语、四肢抽搐、颈项强直、角弓反张、目睛上视等。

动血:血得寒则凝,得温则行。火热之邪,灼伤脉络,并使血行加速,迫血妄行,易于引起各种出血,如吐血、衄血、便血、尿血,以及皮肤发斑,妇女月经过多、崩漏等。⑤易致肿疡:火热之邪入于血分,聚于局部,腐肉败血,则发为痈肿疮疡。“痈疽原是火毒生”。“火毒”、“热毒”是引起疮疡的比较常见的原因,其临床表现以疮疡局部红肿热痛为特征。

⑥易扰心神:火与心气相应,心主血脉而藏神。故火之邪伤于人体,最易扰乱神明,出现心烦失眠,狂躁妄动,甚至神昏谵语等症。

综上所述,火有生理性火和病理性火,本节所讲的为病理性火,又名火邪。火邪就来源看,有外火和内火之异。外火多由外感而来,而内火常自内生。火邪具有燔灼炎上,伤津耗气,生风动血,易生肿疡和扰乱心神的特征。其致病广泛,发病急暴,易成燎原之势。在临床上表现出高热津亏、气少、肝风、出血、神志异常等特征。

二、疠气

(一)疠气的基本概念

疠气是一类具有强烈传染性的病邪。又名戾气、疫疠之气、毒气、异气、杂气、乖戾之气等。疠气通过空气和接触传染。疠气与六淫不同,不是由气候变化所形成的致病因素,而是一种人们的感官不能直接观察到的微小的物质(病原微生物),即“毒”邪。疠气经过口鼻等途径,由外人内,故属于外感病因。由疠气而致的具有剧烈流行性传染性的一类疾病,称之为疫、疫疠、瘟疫(或温疫)等。温病与瘟疫不同,温病为多种外感急性热病的总称,温病无传染性和流行性。

(二)疠气的性质及其致病特点

1.发病急骤,病情危笃:疫疠之气,其性急速、燔灼,且热毒炽盛。故其致病具有发病急骤、来势凶猛、病情险恶、变化多端、传变快的特点,且易伤津、扰神、动血、生风。疠气为害颇似火热致病,具有一派热盛之象,但毒热较火热为甚,不仅热毒炽盛,而且常挟有湿毒、毒雾、瘴气等秽浊之气,故其致病作用更为剧烈险恶,死亡率也高。

2.传染性强,易于流行:疫疠之气具有强烈的传染性和流行性,可通过口鼻等多种途径在人群中传播。疫疠之气致病可散在地发生,也可以大面积流行。因此,疫疠具有传染性强、流行广泛、死亡率高的特点。诸如大头瘟(由疫毒感染而发病,以头面红肿或咽喉肿痛为特征)、虾蟆瘟(人体感受疫毒之后,以颈项肿大为主症,连及头面,状如虾蟆,故名)、疫痢、白喉、烂喉丹痧、天花、霍乱、鼠疫等,实际包括现代医学许多传染病和烈性传染病。

3.特适性与偏中性:特适性指疠气致病的病位与病种的特异性。疠气作用何腑何脏,发为何病,具有特异性定位的特点。疠气对机体作用部位具有一定选择性,从而在不同部位上产生相应的病证。疠气种类不同,所致之病各异。每一种疠气所致之疫病,均有各自的临床特征和传变规律,所谓“一气致一病”。偏中性指疠气的种属感受性。疠气有偏中于人者,偏中于动物者。偏中于人的,则不传染给动物;偏中于动物的,也不传染给人。即使偏中于动物的,因动物种属不同,也不互相传染。

总之,六淫和疠气,均属外感病邪,其性质和致病特点各有不同,但因其所致之病,多以火热之候为之,故常统称为外感热病。

第二节 内伤病因

内伤病因,又称内伤,泛指因人的情志或行为不循常度,超过人体自身调节范围,直接伤及脏腑而发病的致病因素,如七情内伤、饮食失宜、劳逸失当等。内伤病因系导致脏腑气血阴阳失调而为病。由内伤病因所引起的疾病称之为内伤病。内伤病因,是与外感病因相对而言的,因其病自内而外,非外邪所侵,故称内伤。

一、七情

(一)七情的基本概念

七情是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等七种正常的情志活动,是人的精神意识对外界事物的反应。七情与人体脏腑功能活动有密切的关系。七情分属于五脏,以喜、怒、思、悲、恐为代表,就称为五志。

七情是人对客观事物的不同反映,在正常的活动范围内,一般不会使人致病。只有突然强烈或长期持久的情志刺激,超过人体本身的正常生理活动范围,使人体气机紊乱,脏腑阴阳气血失调,才会导致疾病的发生。因此,作为病因,七情是指过于强烈、持久或突然的情志变化,导致脏腑气血阴阳失调而发生疾病的情志活动。因七情而病称为因郁致病。此外,由于某些慢性疾病,体内脏腑功能长期失调,引起人的精神情志异常,称为因病致郁。七情还与机体本身的耐受、调节能力有关。七情致病不同于六淫,六淫主要从口鼻或皮毛侵入人体,而七情则直接影响有关脏腑而发病。七情不仅可以引起多种疾病的发生,而且对疾病的发展有重要影响,它可促进病情的好转与恶化。由于七情是造成内伤病的主要致病因素之一,故又称“内伤七情”。

(二)七情与脏腑气血的关系

1.七情与脏腑的关系:人体的情志活动与脏腑有密切关系。其基本规律是:心主喜,过喜则伤心;肝主怒,过怒则伤肝;脾主思,过思则伤脾;肺主悲、忧,过悲过忧则伤肺;肾主惊、恐,过惊过恐则伤肾。这说明脏腑病变可出现相应的情绪反应,而情绪反应过度又可损相关之脏腑。七情生于五脏又伤五脏的理论在诊断和治疗中均有重要的指导意义。

2.七情与气血的关系:气和血是构成机体和维持人体生命活动的两大基本物质。气对人体脏腑具有温煦推动作用,血对人体脏腑则具有濡养作用。气血是人体精神情志活动的物质基础,情志活动与气血有密切关系。脏腑气血的变化,也会影响情志的变化。故曰:“血有余则怒,不足则恐。”脏腑的生理活动必须以气血为物质基础,而精神情志活动又是脏腑生理功能活动的表现,所以人体情志活动与人体脏腑气血关系密切。

(三)七情的致病特点

1.与精神刺激有关:七情属于精神性致病因素,其发病必与明显的精神刺激有关。在整个病程中,情绪的改变可使病情发生明显的变化。如癫病多由情志所伤,忧郁伤肝,肝气郁结,损伤于脾,脾失健运,痰浊内生,痰气上逆,迷蒙心神,不能自主而成。狂病多由恼怒悲愤,伤及肝胆,不得宣泄,郁而化火,煎熬津液,结为痰火,痰火上扰,蒙蔽心窍,神志逆乱而发。可见精神因素对疾病的发生发展有着重要作用。

2.直接伤及脏腑:七情过激可影响脏腑之活动而产生病理变化。不同的情志刺激可伤及不同的脏腑,产生不同的病理变化。如喜伤心,心伤则心跳神荡,精神涣散,思想不能集中,甚则精神失常等。七情过激虽可伤及五脏,但与心肝的关系尤为密切。心为五脏六腑之大主,一切生命活动都是五脏功能集中的表现,又必须接受心的统一主宰,心神受损必涉及其他脏腑。肝失疏泄,气机紊乱又是情志疾病发病机制的关键。

心主血而藏神;肝藏血而主疏泄;脾主运化而居中焦,为气机升降的枢纽、气血生化之源。故情志所伤为害,以心、肝、脾三脏和气血失调为多见。如过度惊喜损伤心脏,可导致心神不安而心悸、失眠、烦躁、惊慌不安、神志恍惚,甚至精神失常,出现哭笑无常、言语不休、狂躁妄动等症。郁怒不解则伤肝,影响肝的疏泄功能,出现胁肋胀痛、性情急躁、善太息,或咽中似有物梗阻,或因气滞血瘀而致妇女月经不调、痛经、闭经、症瘕等。或因暴怒引起肝气上逆,损及血脉,血随气逆,发生大呕血或晕厥。若思虑过度,损伤于脾,使脾失健运,出现食欲不振、脘腹胀满等。七情所伤,心、肝、脾功能失调,可单独发病,也常相互影响,相兼为害,如思虑过度、劳伤心脾、郁怒不解、肝脾不调等等。

此外,喜、怒、忧、思、恐等情志活动失调,能够引起脏腑气机紊乱,郁而化火,出现烦躁、易怒、失眠、面赤、口苦,以及吐血、衄血等属于火的表现,称之为“五志化火”。情志失调又可导致“六郁”为病,即气郁而湿滞,湿滞而成热,热郁而生痰,痰滞而血不行,血滞而食不化。换言之,由气郁可致血郁、痰郁、湿郁、食郁为病。

3.影响脏腑气机:“百病皆生于气”。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,称为七气,即七情。七情之外,加之以寒热,称为九气。气贵冲和,运行不息,升降有常。气出入有序,升降有常,周流一身,循环无端,而无病。若七情变化,五志过极而发,则气机失调,或为气不周流而郁滞,或为升降失常而逆乱。

七情致郁,或为气不周流而郁滞,或为升降失常而逆乱。七情不舒,气机郁结,气滞而血瘀,气郁而聚湿生痰,化火伤阴。或在形躯,或在脏腑,变病多端。

七情损伤,使脏腑气机紊乱,血行失常,阴阳失调。不同的情志变化,其气机逆乱的表现也不尽相同。怒则气上,喜则气缓,悲则气消,思则气结,恐则气下,惊则气乱。

怒则气上:气上,气机上逆之意。怒为肝之志。凡遇事愤懑或事不遂意而产生一时性的激怒,一般不会致病。但如暴怒,则反伤肝,使肝气疏泄太过而上逆为病。肝气上逆,血随气升,可见头晕头痛、面赤耳鸣,甚者呕血或昏厥。肝气横逆,亦可犯脾而致腹胀、飧泄。飧泄又名水谷利,大便呈完谷不化样。若克胃则可出现呃逆、呕吐等。由于肝肾同源,怒不仅伤肝,还能伤肾。肾伤精衰,则现恐惧、健忘、腰脊软等症。肝为五脏之贼,故肝气疏泄失常可影响各脏腑的生理功能而导致多种病变。

喜则气缓:气缓,心气弛缓之意。喜为心之志。包括缓和紧张情绪和心气涣散两个方面。在正常情况下,喜能缓和紧张情绪,使心情舒畅,气血和缓,表现为健康的状态。但是喜乐无极,超过正常限度,就可导致心的病变。暴喜伤心,使心气涣散,神不守舍,出现乏力、懈怠、注意力不集中,乃至心悸、失神,甚至狂乱等。

悲则气消:气消,肺气消耗之意。悲忧为肺之志。悲,是伤感而哀痛的一种情志表现。悲哀太过,往往通过耗伤肺气而涉及到心、肝、脾等多脏的病变。如耗伤肺气,使气弱消减,意志消沉。可见气短胸闷、精神萎靡不振和懒惰等。

悲忧伤肝,肝伤则精神错乱,甚至筋脉挛急、胁肋不舒等。悲哀过度,还可使心气内伤,而致心悸、精神恍惚等。悲忧伤脾则三焦气机滞塞,运化无权,可现脘腹胀满、四肢痿弱等。

思则气结:气结,脾气郁结之意。思为脾之志,思考本是人的正常生理活动,若思虑太过,则可导致气结于中,脾气郁结,中焦气滞,水谷不化,而见胃纳呆滞、脘腹痞塞、腹胀便溏,甚至肌肉消瘦等。思发于脾而成于心,思虑太过,不但伤脾,也可伤心血,使心血虚弱,神失所养,而致心悸、怔忡、失眠、健忘、多梦等。

恐则气下:气下,精气下陷之意。恐为肾之志。恐,是一种胆怯、惧怕的心理作用。长期恐惧或突然意外惊恐,皆能导致肾气受损,所谓恐伤肾。过于恐怖,则肾气不固,气陷于下,可见二便失禁、精遗骨痿等症。恐惧伤肾,精气不能上奉,则心肺失其濡养,水火升降不交,可见胸满腹胀、心神不安、夜不能寐等症。

惊则气乱:气乱是指心气紊乱。心主血,藏神,大惊则心气紊乱,气血失调,出现心悸、失眠、心烦、气短,甚则精神错乱等症状。

惊与恐不同,自知者为恐,不知者为惊。惊能动心,亦可损伤肝胆,使心胆乱,而致神志昏乱,或影响胎儿,造成先天性癫痫。

4.情志波动,可致病情改变:异常情志波动,可使病情加重或迅速恶化,如眩晕患者,因阴虚阳亢,肝阳偏亢,若遇恼怒,可使肝阳暴张,气血并走于上,出现眩晕欲仆,甚则突然昏仆不语、半身不遂、口眼歪斜,发为中风。

总之,喜怒忧思悲恐惊七种情志,与内脏有着密切的关系。情志活动必须以五脏精气作为物质基础,而人的各种精神刺激只有通过有关脏腑的机能,才能反映情志的变化。故曰:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”情志为病,内伤五脏,主要是使五脏气机失常、气血不和、阴阳失调而致病的。至于所伤何脏,有常有变。七情生于五脏,又各伤对应之脏,如喜伤心、怒伤肝、恐伤肾……,此其常。但有时一种情志变化也能伤及几脏,如悲可伤肺、伤肝等,几种情志又同伤一脏,如喜、惊均可伤心,此其变。临床应根据具体的表现,作具体分析,不能机械地对待。

二、饮食失宜

饮食是健康的基本条件。饮食所化生的水谷精微是化生气血,维持人体生长、发育,完成各种生理功能,保证生命生存和健康的基本条件。

正常饮食,是人体维持生命活动之气血阴阳的主要来源之一,但饮食失宜,常是导致许多疾病的原因。饮食物主要依靠脾胃消化吸收,如饮食失宜,首先可以损伤脾胃,导致脾胃的腐熟、运化功能失常,引起消化机能障碍;其次,还能生热、生痰、生湿,产生种种病变,成为疾病发生的一个重要原因。

饮食失宜包括饥饱无度、饮食不洁、饮食偏嗜等。饮食失宜能导致疾病的发生,为内伤病的主要致病因素之一。

(一)饮食不节

饮食贵在有节。进食定量、定时谓之饮食有节。

1.饥饱失常:饮食应以适量为宜,过饥过饱均可发生疾病。明显低于本人的适度的饮食量,称为过饥;明显超过本人的适度的饮食量,称为过饱。过饥,则摄食不足,化源缺乏,终致气血衰少。气血不足,则形体消瘦,正气虚弱,抵抗力降低易于继发其他病症。反之,暴饮暴食,过饱,超过脾胃的消化、吸收功能,可导致饮食阻滞,出现脘腹胀满、嗳腐泛酸、厌食、吐泻等食伤脾胃之病。故有“饮食自倍,肠胃乃伤”之说。

饥饱失常,在小儿尤为多见,因其脾胃较成人为弱,食滞日久,可以郁而化热;伤于生冷寒凉,又可以聚湿、生痰。婴幼儿食滞日久还可以出现手足心热、心烦易哭、脘腹胀满、面黄饥瘦等症,称之为“疳积”。成人如果久食过量,还常阻滞肠胃经脉的气血运行,发生下利、便血,痔疮等。过食肥甘厚味,易于化生内热,甚至引起痈疽疮毒等。

总之,不宜极饥而食,食不可过饱;不宜极渴而饮,饮不可过多。饮食过多,则生积聚;渴饮过多,则聚湿生痰。

此外,在疾病过程中,饮食不节还能改变病情,故有“食复”之说,如在热性病中,疾病初愈,脾胃尚虚,饮食过量或吃不易消化的食物,常常导致食滞化热,与余热相合,使热邪久羁而引起疾病复发或迁延时日。

饮食无时:按固定时间,有规律地进食,可以保证消化、吸收功能有节奏地进行活动,脾胃则可协调配合,有张有弛,水谷精微化生有序,并有条不紊地输布全身。自古以来,就有一日三餐,“早饭宜好,午饭宜饱,晚饭宜少”之说。若饮食无时,亦可损伤脾胃,而变生他病。

(二)饮食偏嗜

饮食结构合理,五味调和,寒热适中,无所偏嗜,才能使人体获得各种需要的营养。若饮食偏嗜或膳食结构失宜,或饮食过寒过热,或饮食五味有所偏嗜,可导致阴阳失调,或某些营养缺乏而发生疾病。

1.种类偏嗜:饮食种类合理搭配,膳食结构合理,才能获得充足的营养,以满足生命活动的需要。人的膳食结构应该谷、肉、果、菜齐全,且以谷类为主,肉类为副,蔬菜为充,水果为助,调配合理,根据需要,兼而取之,才有益于健康。若结构不适,调配不宜,有所偏嗜,则味有所偏,脏有偏胜,从而导致脏腑功能紊乱。如过嗜酵酿之晶,则导致水饮积聚;过嗜瓜果乳酥,则水湿内生,发为肿满泻利。

2.寒热偏嗜:饮食宜寒温适中,否则多食生冷寒凉,可损伤脾胃阳气,寒湿内生,发生腹痛泄泻等症。偏食辛温燥热,可使胃肠积热,出现口渴、腹满胀痛、便秘,或酿成痔疮。

3.五味偏嗜:人的精神气血,都由五味资生。五味与五脏,各有其亲和性,如酸人肝,苦人心,甘人脾,辛入肺,咸人肾。如果长期嗜好某种食物,就会使该脏腑机能偏盛偏衰,久之可以按五脏间相克关系传变,损伤他脏而发生疾病。如多食咸味的东西,会使血脉凝滞,面色失去光泽;多食苦味的东西,会使皮肤干燥而毫毛脱落;多食辛味的东西,会使筋脉拘急而爪甲枯槁;多食酸味的东西,会使皮肉坚厚皱缩,口唇干薄而掀起;多食甘味的东西,则骨骼疼痛而头发脱落。此外,嗜好太过,可致营养不全,缺乏某些必要的营养,而殃及脏腑为病。例如,脚气病、夜盲症、瘿瘤等都是五味偏嗜的结果。所以,饮食五味应当适宜,平时饮食不要偏嗜,病时应注意饮食宜忌,食与病变相宜,能辅助治疗,促进疾病好转,反之,疾病就会加重。只有“谨和五味”才能“长有天命”。

(三)饮食不洁

进食不洁,会引起多种胃肠道疾病,出现腹痛、吐泻、痢疾等;或引起寄生虫病,如蛔虫、蛲虫、寸白虫等,临床表现为腹痛、嗜食异物、面黄肌瘦等症。若蛔虫窜进胆道,;还可出现上腹部剧痛、时发时止,吐蛔,四肢厥冷的蛔厥证。若进食腐败变质有毒食物,可致食物中毒,常出现腹痛、吐泻,重者可出现昏迷或死亡。

三、劳逸

劳逸,包括过度劳累和过度安逸两个方面。正常的劳动和体育锻炼,有助于气血流通,增强体质。必要的休息,可以消除疲劳,恢复体力和脑力,不会使人致病。只有比较长时间的过度劳累,或体力劳动,或脑力劳动或房劳过度,过度安逸,完全不劳动不运动,才能成为致病因素而使人发病。

(一)过劳

过劳是指过度劳累,包括劳力过度、劳神过度和房劳过度三个方面。

1.劳力过度:劳力过度主要指较长时期的不适当的活动和超过体力所能负担的过度劳力。劳力过度可以损伤内脏功能,致使脏气虚少,可出现少气无力、四肢困倦、懒于语言、精神疲惫、形体消瘦等,即所谓“劳则气耗”。

2.劳神过度:劳神过度指思虑劳神过度。劳神过度可耗伤心血,损伤脾气,出现心悸、健忘、失眠、多梦及纳呆、腹胀、便溏等症,甚则耗气伤血,使脏腑功能减弱,正气亏虚,乃至积劳成疾。

3.房劳过度:房劳过度是指性生活不节,房事过度。正常的性生活,一般不损伤身体,但房劳过度会耗伤肾精,可致腰膝酸软、眩晕耳鸣、精神萎靡,或男子遗精滑泄、性功能减退,甚或阳痿。

(二)过逸

过逸是指过度安逸。不劳动,又不运动,使人体气血运行不畅,筋骨柔脆,脾胃呆滞,体弱神倦,或发胖臃肿,动则心悸、气喘、汗出等,还可继发其他疾病。

第三节 病理性因素

在疾病发生和发展过程中,原因和结果可以相互交替和相互转化。由原始致病因素所引起的后果,可以在一定条件下转化为另一些变化的原因,成为继发性致病因素。痰饮、瘀血、结石都是在疾病过程中所形成的病理产物。它们滞留体内而不去,又可成为新的致病因素,作用于机体,引起各种新的病理变化,因其常继发于其他病理过程而产生,故又称“继发性病因”。

一、痰饮

(一)痰饮的基本概念

1.痰饮的病因学含义:痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理产物。这种病理产物一经形成,就作为一种致病因素作用于机体,导致脏腑功能失调而引起各种复杂的病理变化,故痰饮是继发性病因之一。痰饮是致病因子和病理结果的统一体。一般说来,痰得阳气煎熬而成,炼液为痰,浓度较大,其质稠粘;饮得阴气凝聚而成,聚水为饮,浓度较小,其质清稀。故有“积水为饮,饮凝为痰”,“饮为痰之渐,痰为饮之化”,“痰热而饮寒”之说。在传统上,痰饮有有形和无形、狭义和广义之分。

(1)有形的痰饮:有形的痰饮是指视之可见、触之可及、闻之有声的实质性的痰浊和水饮而言。如咳咯而出的痰液,呕泄而出之水饮痰浊等。

(2)无形的痰饮:无形的痰饮是指由痰饮引起的特殊症状和体征,只见其症,不见其形,看不到实质性的痰饮,因无形可征,故称无形之痰饮。其作用于人体,可表现出头晕目眩、心悸气短、恶心呕吐、神昏谵狂等,多以苔腻、脉滑为重要临床特征。

(3)狭义的痰饮:狭义的痰饮是指肺部渗出物和呼吸道的分泌物,或咳吐而出,或呕恶而出,易于被人们察觉和理解,又称之为外痰。

(4)广义的痰饮:广义的痰饮泛指由水液代谢失常所形成的病理产物及其病理变化和临床症状,不易被人察觉和理解,又称之为内痰。

总之,痰饮不仅指从呼吸道咳出来的痰液,更重要的是指痰饮作用于机体后所表现出来的症状和体征。这两方面,前者易于领会而后者却难以理解,但后者比前者更加重要。痰、饮、水、湿同源而异流,都是由于人体津液的运行、输布、传化失调而形成的一种病理产物,又是一种致病动因。四者皆为阴邪,具有阴邪的一般性质。湿聚为水,积水成饮,饮凝成痰,其中痰、饮、水三者的区别是:稠浊者为痰,清稀者为饮,更清者为水。

2.痰饮的病证学含义:痰饮是指体内水液输布运化失常,停积于某些部位的一类病证。

其广义者为痰饮病证的总称;其狭义者为饮证之一,系饮邪停于胃肠所致者。

(二)痰饮的形成

痰饮多由外感六淫,或饮食及七情所伤等,使肺、脾、肾及三焦等脏腑气化功能失常,水液代谢障碍,以致水津停滞而成。因肺、脾、肾及三焦与水液代谢关系密切,肺主宣降,敷布津液,通调水道;脾主运化水湿;肾阳主水液蒸化;三焦为水液运行之道路。故肺、脾、肾及三焦功能失常,均可聚湿而生痰饮。痰饮形成后,饮多留积于肠胃、胸胁及肌肤;痰则随气升降流行,内而脏腑,外而筋骨皮肉,泛滥横溢,无处不到。既可因病生痰,又可因痰生病,互为因果,为害甚广,从而形成各种复杂的病理变化。

(三)痰饮的致病特点

1.阻碍经脉气血运行:痰饮随气流行,机体内外无所不至。若痰饮流注经络,易使经络阻滞,气血运行不畅,出现肢体麻木、屈伸不利,甚至半身不遂等。若结聚于局部,则形成瘰疠、痰核,或形成阴疽、流注等。“瘰疠”是指发生于颈部、下颌部的淋巴结结核。小者为瘰,大者为疠,以其形状累累如珠故名。“痰核”是指发生在颈项、下颌及四肢等部位的结块,不红不肿,不硬不痛,常以单个出现皮下,以其肿硬如核大,故名痰核。“疽”为发于肌肉筋骨间之疮肿。其漫肿平塌,皮色不变,不热少痛者为“阴疽”。“流注”指毒邪流走不定而发生于较深部组织的一种化脓性疾病。

2.阻滞气机升降出入:痰饮为水湿所聚,停滞于中,易于阻遏气机,使脏腑气机升降失常。例如,肺以清肃下降为顺,痰饮停肺,使肺失宣肃,可出现胸闷、咳嗽、喘促等。胃气宜降则和,痰饮停留于胃,使胃失和降,则出现恶心呕吐等。

3.影响水液代谢:痰饮本为水液代谢失常的病理产物,其一旦形成之后,便作为一种致病因素反过来作用于机体,进一步影响肺、脾、肾的水液代谢功能。如寒饮阻肺,可致宣降失常,水道不通;痰湿困脾,可致水湿不运;饮停于下,影响肾阳的功能,可致蒸化无力。从而影响人体水液的输布和排泄,使水液进一步停聚于体内,导致水液代谢障碍更为严重。

4.易于蒙蔽神明:痰浊上扰,蒙蔽清阳,则会出现头昏目眩、精神不振、痰迷心窍,或痰火扰心、心神被蒙,则可导致胸闷心悸、神昏谵妄,或引起癫狂痈等疾病。

5.症状复杂,变幻多端:从发病部位言,饮多见于胸腹四肢,与脾胃关系较为密切。痰之为病,则全身各处均可出现,无处不到,与五脏之病均有关系,其临床表现也十分复杂。一般说来,痰之为病,多表现为胸部痞闷、咳嗽、痰多、恶心、呕吐腹泻、心悸、眩晕、癫狂、皮肤麻木、关节疼痛或肿胀、皮下肿块,或溃破流脓,久而不愈。饮之为害,多表现为咳喘、水肿、疼痛、泄泻等。总之,痰饮在不同的部位表现出不同的症状,变化多端,其临床表现,可归纳为咳、喘、悸、眩、呕、满、肿、痛八大症。

二、瘀血

(一)瘀血的基本概念

瘀血,又称蓄血、恶血、败血、虾血。瘀乃血液停积,不能活动之意。所谓瘀血,是指因血行失度,使机体某一局部的血液凝聚而形成的一种病理产物,这种病理产物一经形成,就成为某些疾病的致病因素而存在于体内。故瘀血又是一种继发性的致病因素。瘀血证则是由瘀血而引起的各种病理变化,临床上表现出一系列的症状和体征。

一般认为,因瘀致病的叫“血瘀”,因病致瘀的叫“瘀血”;先瘀后病者为病因,先病后瘀者为病理。这种区别似无重要的意义,故统称“瘀血”。

(二)瘀血的形成

1.外伤:各种外伤,诸如跌打损伤、负重过度等,或外伤肌肤,或内伤脏腑,使血离经脉,停留体内,不能及时消散或排出体外,或血液运行不畅,从而形成瘀血。

2.出血:或因出血之后,离经之血未能排出体外而为瘀,所谓“离经之血为瘀血”。或因出血之后,专事止涩,过用寒凉,使离经之血凝,未离经之血郁滞不畅而形成瘀血。

3.气虚:载气者为血,运血者为气。气行血行,气虚运血无力,血行迟滞致瘀。或气虚不能统摄血液,血溢脉外而为瘀,此为因虚致瘀。

4.气滞:气行则血行,气滞血亦滞,气滞必致血瘀。

5.血寒:血得温则行,得寒则凝。感受外寒,或阴寒内盛,使血液凝涩,运行不畅,则成瘀血。

6.血热:热人营血,血热互结,或使血液粘滞而运行不畅,或热灼脉络,血溢于脏腑组织之间,亦可导致瘀血。可见,寒热伤及血脉均可致瘀。

7.情绪和生活失宜:情志内伤,亦可导致血瘀,多因气郁而致血瘀。此外,饮食起居失宜也可导致血瘀而变生百病。

综上所述,瘀血的形成,主要有两个方面:一是由于气虚、气滞、血寒、血热等内伤因素,导致气血功能失调而形成瘀血;二是由于各种外伤或内出血等外伤因素,直接形成瘀血。

(三)瘀血的致病特点

瘀血形成之后,不仅失去正常血液的濡养作用,而且反过来影响全身或局部血液的运行,产生疼痛、出血、经脉淤塞不通、,脏腑发生症积,以及“瘀血不去,新血不生”等不良后果。瘀血的病证虽然繁多,但临床表现的共同特点可概括为以下几点:

1.疼痛:一般多刺痛,固定不移,且多有昼轻夜重的特征,病程较长。

2.肿块:肿块固定不移,在体表色青紫或青黄,在体内为症积,较硬或有压痛。

3.出血:血色紫暗或夹有瘀块。

4.紫绀:面部、口唇、爪甲青紫。

5.舌质紫暗:(或瘀点瘀斑)是瘀血最常见的也是最敏感的指征。

6.脉细涩沉弦或结代。

此外,面色黧黑、肌肤甲错、皮肤紫癜、精神神经症状(善忘、狂躁、昏迷)等也较为多见。在临床上判断是否有瘀血存在,除掌握上述瘀血特征外,可从以下几点分析之:

(1)凡有瘀血特征者;

(2)发病有外伤、出血、月经胎产史者;

(3)瘀血征象虽不太明显,但屡治无效,或无瘀血证之前久治不愈者;

(4)根据“初病在经,久病人络”,“初病在气,久病人血”,“气滞必血瘀”等理论,疾病久治不愈(除活血化瘀疗法外),虽无明显的瘀血也可考虑有瘀血的存在。

(四)常见瘀血病证

瘀血致病相当广泛,其临床表现因瘀阻的部位和形成瘀血的原因不同而异。瘀阻于心,可见心悸、胸闷心痛、口唇指甲青紫;瘀阻于肺,可见胸痛、咳血;瘀阻胃肠,可见呕血,大便色黑如漆;瘀阻于肝,可见胁痛痞块;瘀血攻心,可致发狂;瘀阻胞宫,可见少腹疼痛、月经不调、痛经、闭经、经色紫色成块,或见崩漏;瘀阻肢末,可成脱骨疽;瘀阻肢体肌肤局部,可见局部肿痛青紫。

三、结石

(一)结石的概念

结石,是指停滞于脏腑管腔的坚硬如石的物质,是一种砂石样的病理产物。其形态各异,大小不一,停滞体内,又可成为继发的致病因素,引起一些疾病。

(二)结石的形成

结石的成因较为复杂,机制亦不甚清楚。下列一些因素可能起着较重要的作用。

1.饮食不当:偏嗜肥甘厚味,影响脾胃运化,蕴生湿热,内结于胆,久则可形成胆结石;湿热下注,蕴结于下焦,日久可形成肾结石或膀胱结石。若空腹多吃柿子,影响胃的受纳通降,又可形成胃结石。此外,某些地域的饮水中含有过量或异常的矿物及杂质等,也可能是促使结石形成的原因之一。

2.情志内伤:情欲不遂,肝气郁结,疏泄失职,胆气不达,胆汁郁结,排泄受阻,日久可煎熬而成结石。

3.服药不当:长期过量服用某些药物,致使脏腑功能失调,或药物潴留残存体内,诱使结石形成。

4.其他因素:外感六淫、过度安逸等,也可导致气机不利,湿热内生,形成结石。此外,结石的发生还与年龄、性别、体质和生活习惯有关。

(三)结石的致病特点

结石停聚,阻滞气机,影响气血,损伤脏腑,使脏腑气机壅塞不通,而发生疼痛,为其基本特征。

1.多发于胆、胃、肝、肾、膀胱等脏腑:肝气疏泄,关系着胆汁的生成和排泄;肾的气化,影响尿液的生成和排泄,故肝肾功能失调易生成结石。且肝合胆,肾合膀胱,而胃、胆、膀胱等均为空腔性器官,结石易于停留,故结石为病,多为肝、胆结石,肾、膀胱结石和胃结石。也可发生于眼(角膜结石、前房结石)、鼻(鼻石)、耳(耳石)等部位。

2.病程较长,轻重不一:结石多半为湿热内蕴,日久煎熬而成,故大多数结石的形成过程缓慢而漫长。结石的大小不等,停留部位不一,其临床表现各异。一般来说,结石小,病情较轻,有的甚至无任何症状;结石过大,则病情较重,症状明显,发作频繁。

3.阻滞气机,损伤脉络:结石为有形实邪,停留体内,势必阻滞气机,影响气血津液运行。可见局部胀闷酸痛等,程度不一,时轻时重。甚则结石损伤脉络而出血。

4.疼痛:结石引起的疼痛,以阵发性为多,亦呈持续性,或为隐痛、胀痛,甚或绞痛。疼痛部位常固定不移,亦可随结石的移动而有所变化。结石性疼痛具有间歇性特点,发作时剧痛难忍,而缓解时一如常人。

第四节 其他病因

在中医病因学中,除了外感病因、七情内伤和病理性因素以外,还有外伤、寄生虫、胎传等。因其不属外感内伤和病理因素,故称其为其他病因。

一、外伤

(一)外伤的概念

外伤指因受外力如扑击、跌仆、利器等击撞,以及虫兽咬伤、烫伤、烧伤、冻伤等而致皮肤、肌肉、筋骨损伤的因素。

(二)外伤的致病特点

1.枪弹、金刃、跌打损伤、持重努伤:这些外伤,可引起皮肤肌肉瘀血肿痛、出血,或筋伤骨折、脱臼。重则损伤内脏,或出血过多,可导致昏迷、抽搐、亡阳等严重病变。

2.烧烫伤:烧烫伤又称“火烧伤”、“火疮”等。烧烫伤多由沸水(油)、高温物品、烈火、电等作用于人体而引起,一般以火焰和热烫伤为多见。中医学在治疗烧烫伤方面积累了丰富的经验。我国在烧伤防治工作方面已取得了很大的成绩。

烧烫伤总以火毒为患。机体受到火毒的侵害以后,受伤的部位立即发生外证,轻者损伤肌肤,创面红、肿、热、痛,表面干燥或起水泡,剧痛。重度烧伤可损伤肌肉筋骨,痛觉消失,创面如皮革样,蜡白、焦黄或炭化,干燥。严重烧烫伤热毒炽盛,热必内侵脏腑,除有局部症状外,常因剧烈疼痛,火热内攻,体液蒸发或渗出,出现烦躁不安、发热、口干渴、尿少尿闭等,及至亡阴亡阳而死亡。

3.冻伤:冻伤是指人体遭受低温侵袭所引起的全身性或局部性损伤。冻伤在我国北方冬季常见。温度越低,受冻时间越长,则冻伤程度越重。全身性冻伤称为“冻僵”;局部性冻伤常根据受冻环境而分类,如“战壕足”、“水浸足”等,而指、趾、耳、鼻等暴露部位受寒冷影响,出现紫斑、水肿等,则称为“冻疮”。寒冷是造成冻伤的重要条件。冻伤一般有全身冻伤和局部冻伤之分。

(1)全身性冻伤:寒为阴邪,易伤阳气,寒主凝滞收引。阴寒过盛,阳气受损,失去温煦和推动血行作用,则为寒战,体温逐渐下降,面色苍白,唇舌、指甲青紫,感觉麻木,神疲乏力,或昏睡,呼吸减弱,脉迟细,如不救治,易致死亡。

(2)局部性冻伤:局部冻伤多发生于手、足、耳郭、鼻尖和面颊部。初起,因寒主收引,经脉挛急,气血凝滞不畅,影响受冻局部的温煦和营养,致局部苍白、冷麻,继则肿胀青紫,痒痛灼热,或出现大小不等的水泡等;重则受冻部位皮肤亦呈苍白,冷痛麻木,触觉丧失,甚则暗红漫肿,水疮泡破后创面是紫色,出现腐烂或溃疡,乃至损伤肌肉筋骨而呈干燥黑色,亦可因毒邪内陷而危及生命。

4.虫兽伤:虫兽伤包括毒蛇、猛兽、疯狗咬伤等。轻则局部肿疼、出血,重可损伤内脏,或出血过多,或毒邪内陷而死亡。

())毒蛇咬伤:毒蛇咬伤后,根据其临床表现不同,分为风毒、火毒和风火毒三类。

①风毒(神经毒):常见银环蛇、金环蛇和海蛇咬伤,伤口表现以麻木为主,无明显红肿热痛。全身症状,轻者头晕头痛、出汗、胸闷,四肢无力,重者昏迷、瞳孔散大、视物模糊、语言不清、流涎、牙关紧闭、吞咽困难、呼吸减弱或停止。

②火毒(血循毒):常见蝰蛇、尖吻蝮蛇、青竹蛇和烙铁头蛇咬伤。伤口红肿灼热疼痛,起水泡,甚至发黑,日久形成疡。全身症状见寒战发热,全身肌肉酸痛,皮下或内脏出血,尿血、便血、吐血、衄血,继则出现黄疸和贫血等,严重中毒死亡。

③风火毒(混合毒):如眼镜蛇、大眼镜蛇咬伤,临床表现有风毒和火毒的症状。

(2)疯狗咬伤:疯狗咬伤初起仅局部疼痛、出血,伤口愈合后,经一段潜伏期,然后出现烦躁、惶恐不安、牙关紧闭、抽搐、恐水、恐风等症。

二、寄生虫

(一)寄生虫的基本概念

寄生虫是动物性寄生物的统称。寄生虫寄居于人体内,不仅消耗人的气血津液等营养物质,而且能损伤脏腑的生理功能,导致疾病的发生。

(二)寄生虫的致病特点

中医学早巳认识到寄生虫能导致疾病的发生。诸如:蛔虫、钩虫、蛲虫、绦虫(又称寸白虫)、血吸虫等。患病之人,或因进食被寄生虫虫卵污染的食物,或接触疫水、疫土而发病。由于感染的途径和寄生虫寄生的部位不同,临床表现也不一样。如蛔虫病,常可见胃脘疼痛,甚则四肢厥冷等,称之为“蛔厥”;蛲虫病可有肛门瘙痒之苦;血吸虫病,因血液运行不畅,久则水液停聚于腹,形成“蛊胀”。上述蛔虫、钩虫、绦虫等肠道寄生虫,其为病多有面黄肌瘦、嗜食异物、腹痛等临床特征。

中医学虽然已经认识到寄生虫病与摄食不洁食物有关,在中医文献中又有“湿热生虫”之说。所谓“湿热生虫”,是说脾胃湿热为引起肠寄生虫病的内在因素之一,而某些肠寄生虫往往以“脾胃湿热”的症状为主要临床表现。因此,不能误认为湿热能直接生虫。

三、胎传

(一)胎传的基本概念

胎传是指禀赋与疾病由亲代经母体而传及子代的过程。禀赋和疾病经胎传使胎儿出生之后易于发生某些疾病,成为一种由胎传而来的致病因素。胎传因素引起的疾病称之为胎证、胎中病。胎寒、胎热、胎肥、胎弱、胎毒、解颅、五软等,均属胎疾范围。

胎病发生的原因,一般分为胎弱和胎毒两类。

(二)胎传的致病特点

1.胎弱:胎弱,又称胎怯、胎瘦,为小儿禀赋不足,气血虚弱的泛称。胎儿禀赋的强弱主要取决于父母的体质。

胎弱的表现是多方面的,如皮肤脆薄、毛发不生、形寒肢冷、面黄肌瘦、筋骨不利、腰膝酸软,及五迟、五软、解颅等病证。

胎弱的主要病机为五脏气血阴阳不足。胎儿在母体能否正常生长发育,除与禀受于父母的精气有关外,还与母体的营养状态密切相关。如母体之五脏气血阴阳不足,必然会导致胎儿气血阴阳的不足,而出现五脏系统的病变。如禀肺气为皮毛,肺气不足,则皮薄怯寒,毛发不生;禀心气为血脉,心气不足,则血不华色,面无光彩;受脾气为肉,脾气不足,则肌肉不生,手足如消;受肝气为筋,肝气不足,则筋不束骨,机关不利;受肾气为骨,肾气不足,则骨节软弱,久不能行。

2.胎毒:胎毒指婴儿在胎妊期间受自母体毒火,因而出生后发生疮疹和遗毒等病的病因。胎毒多由父母恣食肥甘,或多郁怒悲思,或纵情淫欲,或梅疮等毒火蕴藏于精血之中,隐于母胞,传于胎儿而成。胎毒为病,一指胎寒、胎热、胎黄、胎搐、疮疹等;二指遗毒,又名遗毒烂斑,即先天性梅毒,系胎儿染父母梅疮遗毒所致。

由胎传因素而导致的疾病,包括了遗传性疾病和先天性疾病。遗传性疾病是指生殖细胞或受精卵的遗传物质染色体和基因发生突变或畸变所引起的疾病,如某些出血性疾病(血友病)、癫狂痫(精神分裂症、癫痫)、消渴(糖尿病)、多指(趾)症、眩晕和中风(高血压病)、色盲、近视以及过敏性疾病等。此外,由于遗传的影响,可以使机体的抵抗力降低,或代谢的调节发生某种缺陷,或体质或反应性发生改变,从而使后代易于罹患某些其他的疾病。如糖尿病患者的后代,可能发生痛风或肥胖病,这与物质代谢调节障碍的遗传有关。

先天性疾病是指个体出生即表现出来的疾病。如主要表现为形态结构异常,则称为先天性畸形。如某些心悸(先天性心脏病)、原发性闭经(先天性无子宫、无卵巢等)、兔唇等,都属于先天性疾病。

胎传因素所导致的疾病,也是可以防治的。除早期诊治这类疾病外,早期预防显得更加重要,注意护胎与孕期卫生,对保证胎儿正常生长发育,避免发生胎传疾病,是十分重要的。

第八章 病机

病机的概念:病机,指疾病发生、发展及其变化的机理,又称病理,包括病因、病性、证候、脏腑气血虚实的变化及其机理,它揭示了疾病发生、发展与变化、转归的本质特点及其基本规律。

中医学认为,疾病的发生、发展和变化,与患病机体的体质强弱和致病邪气的性质密切相关。病邪作用于人体,人体正气奋起而抗邪,引起了正邪相争。斗争的结果,邪气对人体的损害居于主导地位,破坏了人体阴阳的相对平衡,或使脏腑气机升降失常,或使气血功能紊乱,并进而影响全身脏腑组织器官的生理活动,从而产生了一系列的病理变化。

“病机”二字,首见于《素问·至真要大论》,该篇数次提到病机,并强调其重要性,如“谨候气宜,无失病机”,“审察病机,无失气宜”,“谨守病机,各司其属”;又从临床常见的病证中,总结归纳为十九条,即后世所称的“病机十九条”。对于“病机”二字的原意,前人释为“病之机要”,“病之机括”,含有疾病之关键的意思。

病机学说的内容:病机学说是阐明疾病发生、发展和变化规律的学说,其任务旨在揭示疾病的本质,是对疾病进行正确诊断和有效防治的理论基础。病机学说的内容,包括疾病发生的机理、病变的机理、病程演变的机理三个部分。

中医病机学是根据以五脏为中心的脏象学说,把局部病变同机体全身状况联系起来,从机体内部脏腑经络之间的相互联系和制约关系来探讨疾病的发展和转变,从而形成了注重整体联系的病理观。中医病机学认为,人体脏腑之间,不仅在生理上而且在病理上,存在着相互联系和相互制约的关系。五脏相通,移皆有次。疾病发生时·,各脏腑病变按一定规律互相影响。中医学用五行生克乘侮理论来解释脏腑之间病理上的相互影响以及疾病的传变规律。

当然,疾病的发展传变也有不以次相传的特殊情况,如溺水卒死是不可预测的意外情况,不能机械地按照以次相传的模式制定诊疗计划。中医学在疾病发展和转变上,既看到了五脏相通,移皆有次的一般规律,又指出了疾病或其传化有不以次的特殊情况,把矛盾的普遍性和特殊性统一起来,体现了丰富的辩证法思想。

总之,中医的病机学说,不仅坚持了唯物主义的病因观,而且还通过阴阳五行学说和脏象学说等把人体同外界环境及人体内部各脏腑经络之间的相互联系、相互制约的关系结合起来,既强调了正气在发病过程中的决定作用,又重视邪气的重要作用,把疾病看成是人体内外环境邪正斗争的表现,是人体阴阳相对平衡状态受到破坏的结果。既注意到病变局部与整体的联系,又注意疾病的发展和传变;既看到疾病传变的一般规律,又注意疾病传变的特殊情况,从整体联系和运动变化的观点来认识疾病的发生、发展和变化过程,坚持了唯物辩证的病理学观点。

第一节 发病机理

发病机理,是指人体疾病发生的机制和原理,它是研究人体疾病发生的一般规律的学说。

一、健康与疾病

人体与外界环境之间,以及人体内部各脏腑之间的阴阳必须保持相对的平衡,这种阴平阳秘的关系是维持正常活动的基础。机体的阴阳平衡标志着健康。健康包括机体内部脏腑经络、气血津液、形与神的阴阳平衡,和机体与外界环境(包括自然环境和社会环境)的阴阳平衡。健康意味着形体血肉、精神心理和环境适应的完好状态,而不仅仅是没有疾病和虚弱。机体的阴阳平衡是动态平衡,健康是机体的阴阳平衡。因此,健康是一个动态的概念。

疾病是指机体在一定条件下,由病因与机体相互作用而产生的一个邪正斗争的有规律过程,表现为机体脏腑经络功能异常,气血紊乱,阴阳失调,对外界环境适应能力降低,劳动能力明显下降或丧失,并出现一系列的临床症状与体征。换言之,疾病是机体在一定病因的作用下,机体阴阳失调而发生的异常生命活动过程。

中医学认为,人体的生命活动是一个矛盾运动过程。人体与自然环境,以及人体内在环境之间,存在着整体统一的联系,维持相对的动态平衡,从而保持着人体的正常生理活动,即健康状态。但机体时刻受着内外因素的影响,干扰着这种动态平衡状态。在一般情况下,人体的自身调节机能尚能维持这种平衡状态,保持健康,即“阴平阳秘,精神乃治”(《素问·生气通天论》)。如果内外因素的影响超过了人体的适应力,破坏了人体的阴阳动态平衡,而人体的调节机能又不能立即消除这种干扰,以恢复生理上的平衡时,人体就会出现阴阳失调,而发生疾病。若经过适当的治疗等使人体重新建立这种平衡,即恢复了健康。健康与疾病共存于机体之中,在同一机体内此消彼长,成为矛盾的统一体。

二、发病机理

在疾病的发生发展过程中,致病因素引起的各种病理性损害与人体正气抗损害的反应相互斗争,贯穿于疾病发展过程的始终,矛盾双方斗争力量的对比,决定着疾病发展的方向和结局。因此,发病学的任务就是研究疾病发生发展和结局的一般规律。

中医发病学认为疾病是人体正常生理功能在某种程度上的破坏,疾病的过程就是邪正斗争的过程。在人体的生命活动中,一方面正气发挥着它的维持人体正常生理机能的作用,另一方面,人体也无时无刻不在受着邪气的侵袭,二者不断地发生斗争,也不断地取得平衡和统一,保证了人体的健康。因此,疾病的发生,决定于正气和邪气双方斗争的结果。中医发病学既强调人体正气在发病上的决定作用,又不排除邪气的重要作用,并且认为邪气在一定条件下也可以起决定性的作用。

疾病的发生主要关系到邪气和正气两个方面。

(一)邪正斗争与发病

1.正气与邪气的概念:正气,简称正,通常与邪气相对而言,是人体机能的总称,即人体正常机能及所产生的各种维护健康的能力,包括自我调节能力、适应环境能力、抗邪防病能力和康复自愈能力。

正气的作用方式有三:①自我调节,以适应内外环境的变化,维持阴阳的协调平衡,保持和促进健康;②抗邪防病,或疾病发生后驱邪外出;③自我康复,病后或虚弱时自我修复,恢复健康。

邪气,又称病邪,简称邪,与正气相对而言,泛指各种致病因素。包括存在于外界环境之中和人体内部产生的各种具有致病或损伤正气作用的因素。诸如前述的六淫、疫疠、七情、外伤及痰饮和瘀血等。

2.邪正斗争与发病:疾病的发生、发展和变化,是在一定条件下邪正斗争的结果。中医学认为,在疾病发生发展过程中,病邪侵害和正气虚弱都是必不可少的因素。既强调“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》),“不得虚,邪不能独伤人”(《灵枢·百病始生》),同时也强调“必有因加而发”,告诫人们“避其毒气”。邪气与正气的斗争贯穿于疾病过程的始终,两者互相联系又相互斗争,是推动疾病发展的动力。邪气与正气的斗争以及它们之间的力量的对比常常影响着疾病的发展方向和转归。中医学在重视邪气对疾病发生的重要作用的同时,更重视正气在疾病发生中的主要作用,两者都能起决定作用。

(1)正气在发病中的作用:中医发病学非常重视正气在邪正斗争中的主导作用。在一般情况下,若人体脏腑功能正常,气血充盈,卫外固密,常足以抗御邪气的侵袭,病邪便难以侵入,即使邪气侵人,亦能驱邪外出。因此,一般不易发病,即使发病也较轻浅易愈。当正气不足时,或邪气的致病能力超过正气的抗病能力的限度时,邪正之间的力量对比表现为邪盛正衰,正气无力抗邪,感邪后又不能及时驱邪外出,更无力尽快修复病邪对机体造成的损伤,及时调节紊乱的机能活动,于是发生疾病。所谓“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》),“凡风寒感人,由皮毛而人;瘟疫感人,由口鼻而人。总由正气适逢亏欠,邪气方能干犯”(《医论三十篇》)。因此,在病邪侵入之后,机体是否发病了一般是由正气盛衰所决定的。正能抗邪,正盛邪却,则不发病;正不敌邪,正虚邪侵,则发病。人体正虚的程度各不相同,因而形成疾病的严重程度不一。一般而言,人感受邪气而生病,多是摄生不当,机体的抵抗力一时性下降,给邪气以可乘之机。邪气侵入以后,人体正气也能奋起抗邪,但在邪气尚未被祛除之前,生理功能已经受到破坏,所以会有相应的临床症状,从而说明某一性质的疾病已经形成。但是,素体虚弱的病人,往往要待邪气侵入到一定的深度以后,正气才能被激发。因此,其病位较深,病情较重。“邪乘虚人,一分虚则感一分邪以凑之,十分虚则感十分邪”(《医原纪略》)。在一般情况下,正虚的程度与感邪为病的轻重是相一致的。

邪气侵入人体以后,究竟停留于何处而为病,这取决于人体各部分正气之强弱。一般说来,人体哪一部分正气不足,邪气即易于损伤哪一部分而发病。如脏气不足,病在脏;腑气不足,病在腑;经脉不足,病在经脉。

由上可知,人体正气的强弱,可以决定疾病的发生与否,并与发病部位、病变程度轻重有关。所以,正气不足是发病的主要因素。从疾病的发生来看,人体脏腑功能正常,正气旺盛,气血充盈,卫外固密,病邪就难以侵入,疾病也就无从发生。从人体受邪之后看,正气不甚衰者,即使受邪,也较轻浅,病情多不深重;正气虚弱者,即使轻微受邪,亦可发生疾病或加重病情。从发病的时间来看,正气不很弱者,不一定立即发病,而只有正气不足时,才能立即发病。即只有在人体正气相对虚弱,卫外不固,抗邪无力的情况下,邪气方能乘虚侵入,使人体阴阳失调、脏腑经络功能紊乱,而发生疾病

(2)邪气在发病中的作用:中医重视正气,强调正气在发病中的主导地位,并不排除邪气对疾病发生的重要作用。邪气是发病的必要条件,在一定的条件下,甚至起主导作用。如高温、高压电流、化学毒剂、枪弹杀伤、毒蛇咬伤等,即使正气强盛,也难免不被伤害。疫疠在特殊情况下,常常成为疾病发生的决定性因素,因而导致了疾病的大流行。所以中医学提出了“避其毒气”的主动预防措施,以防止传染病的发生和播散。

疾病发生以后,其病理变化与感邪的性质、轻重,以及邪气作用的部位有密切关系。

①疾病与病邪的关系:一般来说,感受阳邪,易致阳偏盛而出现实热证;感受阴邪,易致阴偏盛而出现实寒证。如火为阳邪,心火炽盛,则现面赤舌疮、心烦失眠、小便短赤等实热之证:而寒为阴邪,寒邪直中,伤及脾胃,则现吐泻清稀、脘腹冷痛、小便清长等阴寒之候。

②疾病与感邪轻重的关系:疾病的轻重,除体质因素外,决定于感邪的轻重,邪轻则病轻,邪重则病重。例如,同一风邪袭人,因感邪轻重不一,其病则有伤寒和伤风之异,邪甚而深者为伤寒,邪轻而浅者为伤风。

③疾病与病邪所中部位的关系:病邪侵犯人体的部位不同,临床表现也不尽一致。如寒客肌表经脉,则头身四肢疼痛。寒邪犯肺,则咳嗽喘促、痰液稀白等。

(3)邪正斗争的胜负,决定发病与不发病。

正能胜邪则不发病:邪气侵袭人体时,正气奋起抗邪。若正气强盛,抗邪有力,则病邪难于侵入,或侵入后即被正气及时消除,不产生病理反应而不发病。如自然界中经常存在着各种各样的致病因素,但并不是所有接触这些因素的人都会发病,此即正能胜邪的结果。邪胜正负则发病:在正邪斗争过程中,若邪气偏胜,正气相对不足,邪胜正负,从而使脏腑阴阳、气血失调,气机逆乱,便可导致疾病的发生。

发病以后,由于正气强弱的差异、病邪性质的不同和感邪的轻重,以及所在部位的浅深,从而产生不同的病证。

中医学坚持“邪正相搏”的发病观点,提出了“正气内虚”和“因加而发”之说。认为人体受邪之后,邪留体内,当时可不出现任何症状。由于某种因素,如饮食起居失调,或情志变动等,造成人体气血运行失常,抗病机能衰退,病邪乘机而起与正气相搏而发病。故临床上常见某些疾患,随着正气的时衰时盛,而出现时发时愈,或愈而复发的情况。所以,病邪虽可致病,但多是在正气虚衰的条件下,才能为害成病。

由此可见,正气和邪气是相互对抗、相互矛盾的两个方面。正气与邪气不断地进行斗争,疾病的发生决定于正气和邪气双方斗争的结果。中医学就从这两个方面的辩证关系出发,建立了发病学的基本观点,既强调了人体正气在发病上的决定作用,又不排除邪气的致病条件,这是中医发病学的基本特点。.

(二)影响发病的因素

正气和邪气是决定疾病能否发生的基本因素,邪正斗争决定疾病发生发展的过程。正气和邪气以及邪正斗争是受机体内外各种因素影响的。机体的外环境包括自然环境和社会环境。主要与邪气的性质和量有关。机体的内环境包括体质因素、精神状态和遗传因素等,与人体正气相关。

1.外环境与发病:人是生存在一定的环境之中的。不同的地区、不同的时间、不同工作条件,环境各不相同。不同的环境能对人体造成不同的影响,因而其发病情况也有差异。一般地说,人长期生活于某一较为稳定的环境中,便会获得对此种环境的适应性,因此不易生病;若环境突然发生了变化,人在短时间内不能适应这种变化,就会感受外邪而发病。

(1)自然环境与发病:自然环境包括季节气候、地理特点及生活工作环境等。人与自然息息相关。自然环境因素对疾病的发生有着一定的影响,既可成为直接引发疾病的条件,又可成为影响疾病发生的因素。

季节气候与发病:人体生活在一定的气候环境中。自然界气候的变化,不仅是六淫、疫气产生的条件,而且又能影响机体的调节和适应能力,影响着正气的盛衰。

天人相应,人随着季节气候的演变而产生相应的生理变化。脏腑、经络之气,在不同的时令又各有旺衰,人对不同气候的适应能力也有所差异。因此,不同的季节,就有不同的易感之邪和易患之病。如春易伤风、夏易中暑、秋易伤燥、冬易病寒等。所谓“四时之气,更伤五脏”(《素问·生气通天论》)。疫疠的暴发或流行,也与自然气候的变化密切相关。反常的气候,一方面使正气的调和能力不及而处于易病状态,另一方面又促成了某些疫疠病邪的孳生与传播,从而易于发生“时行疫气”。

地理特点与发病:地域不同,其气候特点、水土性质、物产及人们生活习俗的差异,对疾病的发生有着重要影响,甚则形成地域性的常见病和多发病。一般说来,西北之域,地势高峻,居处干燥,气候寒凉而多风,水土刚强,人之腠理常闭而少开,故多风寒中伤或燥气为病;东南之方,地势低下,居处卑湿,气候温暖或炎热潮湿,水土薄弱,人之腠理常开而少闭,故多湿邪或湿热为病。

现代流行病学和地质学研究表明,地壳表面元素分布的不均一性(包括水质的差异),在一定程度上影响着世界各地区人类乃至所有生物的生长发育和生理、病理,使得一些疾病带有强烈的地区性和地方性。例如,中国东南沿海及长江流域多血吸虫病和钩端螺旋体病之流行,东北、西北二方则多有克山病及大骨节病的发生。鼻咽癌以广东为高发,食道癌则以华北、西北一些地方及习食酸菜的地区为多发,肝癌的高发地区是江苏省启东县等。瘿病则以水土作物中缺碘之地好发,脚气病则以常食精白米为主粮的地区易发。此外,易地而居,或异域旅行,也可因地域环境骤然变化一时难以适应当地的水土气候,而促使疾病发生或加重。此即一般称作的“水土不服”。

工作生活环境与发病:生活居处与劳作环境的不同,亦可成为影响疾病发生或诱发的因素。如,生活居处潮湿阴暗或空气秽浊,易感寒湿或秽浊之邪。夏月炎热季节,在野外操作,容易中暑;冬月严寒,在野外工作,容易受风寒或冻伤;渔民水上作业,易感阴湿之气而发病;矿工在石粉迷雾中劳动,易为尘毒伤肺而成肺痨等等。

此外,不良的生活习惯,生活无规律,作息无常,以及个人和环境卫生不佳等,都会影响人体的正气而使人体易患疾病。

(2)社会环境与发病:人生活在一定的社会环境之中。因此,疾病的发生也必然与社会环境密切相关。一般而言先进的社会组织、社会福利,公共卫生条件较好,能有效地减少疾病的发生。落后的社会组织、福利及卫生条件较差,增加了发病机会。随着工业化社会的发展,环境污染包括噪声污染、空气污染、水源污染及土壤污染等成了严重威胁人类健康的新的致病因素,从而出现了许多前所没有的疾病,如噪音病、水俣病、放射病等。

2.内环境与发病:人体的内环境是生命存在的依据,它由脏腑经络、形体官窍等组织结构和精气血津液等生命物质及其功能活动共同构成。人体通过阴阳五行调节、脏腑经络调节、气机升降出入调节等调节机制,保持了内环境的相对稳定。在正常情况下,人体通过内环境的自我调节来适应变化着的外环境,使机体内外环境的阴阳平衡,从而维持内环境相对的动态平衡或稳态。但是,由于种种原因,人体内环境有时会失去正常的调节控制能力,不能很好地适应外环境,从而导致内环境阴阳气血失衡。影响内环境的因素有体质、精神状态和遗传因素等。

(1)体质因素:个体的体质特征,往往决定其对某些外邪的易感性及某些疾病的易罹倾向。体质是影响发病的重要因素。感受外邪后,发病与否及发病证型也往往取决于体质。不同体质的人所易感受的致病因素或好发疾病各不相同,而某一特殊体质的人,往往表现为对某种致病因素的易感性或好发某种疾病。如,肥人多痰湿,善病中风;瘦人多火,易得劳嗽;老年人肾气虚衰,故多病痰饮咳喘等。不同体质的人,对相同的致病因素或疾病的耐受性也有所不同。一般地说,体质强壮者对邪气耐受性较好,不易发病;体质虚弱者对邪气耐受性较差,容易发病。也就是说,要使体质强壮者发病,邪气必须较盛,而体质虚弱者只要感受轻微之邪就可发病。强壮者发病多实,虚弱者发病易虚。“有人于此,并行而立,其年之长少等也,衣之厚薄均也,卒然遇烈风暴雨,或病,或不病,或皆病,或皆不病”(《灵枢·论勇》)。具体说来,不同体质类型的人所能耐受的邪气各不相同。例如,体质的偏阴或偏阳,可影响机体对寒热的耐受性。阳偏盛者,其耐寒性高,感受一般寒邪不发病,或稍有不适可自愈,而遇热邪却易病,甚至直犯阳明。阴虚者稍遇热邪即病,热邪甚则有热中厥阴,出现逆传心包或肢厥风动之变。阴偏盛或阳衰者,其耐热性较高,而感受寒邪却易发病,甚至直中三阴。

外邪入侵,其致病性质随体质而化。外邪侵人人体后,究竟发为何种性质的病证,并不完全取决于邪气的性质,而往往与体质类型有关。人的体质有阴阳之偏,·外邪入侵后,邪气致病因人而化,病证的性质和表现也随之发生变化。“人感受邪气虽一,因其形脏不同,或从寒化,或从热化,或从虚化,或从实化,故多端不齐也”(《医宗金鉴·伤寒心法要诀》)。

病情从体质而变化谓之从化。感受外邪之后,由于体质的特殊性,病理性质往往发生不同的变化。如同为感受风寒邪气,阳热体质者多从阳化热,而阴寒体质则易于从阴化寒。故,曰:“盖以人之形有厚薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪,每从其人之脏气而化,故生病各异也。是以或从虚化,或从实化,或从寒化,或从热化……物盛从化,理固然也”(《医宗金鉴·订正伤寒论注》)。总之,体质的特殊性,不仅决定对某些病邪或疾病的易感性,而且也决定疾病的发展过程。

(2)精神因素:人的精神状态对正气的盛衰有很大的影响。精神状态受情志因素影响,情志舒畅,精神愉快,气机畅通,气血调和,脏腑功能协调,则正气旺盛,邪气难于入侵;若情志不畅,精神异常,气机逆乱,阴阳气血失调,脏腑功能异常,则正气减弱而易于发病。精神情志因素不仅关系到疾病的发生与否,而且与疾病的发展过程有密切关系。精神情志状态不同,其发病的缓急、病变的证候类型也不尽一致。大怒、大喜、大悲、大惊等剧烈的情志波动,易于引起急性发病。如,五志过极,心火暴盛,阳气佛郁,心神昏冒,则突然倒仆;神虚胆怯之人,有所惊骇,则心神慌乱,气血失主,而骤然昏闷等。若所愿不遂,抑。郁不已,久悲失志等持续过久,可影响脏腑气血的生理功能而促发疾病,且起病缓慢。一般来说,兴奋性的精神状态多致实证,抑郁性的精神状态易致虚证:但是,因素质有强弱,故兼夹错杂之证亦常发生。如长期处于紧张的精神状态下,可使阴精损耗,以致肝阳偏亢,心火偏旺,出现头痛、眩晕、心悸、失眠等病症。

总之,七情为人之常性,但不良的精神情志,不仅能削弱人的正气,使之易于感受邪气而发病,而且又是内伤疾病的重要因素,通过影响脏腑的生理功能而发病。所谓“动之则先自脏郁而发,外形于肢体”(《三因极一病证方论》),最终形成“因郁致病”,“因病致郁”,“郁—>病一郁”的恶性循环。

(3)遗传因素:中医学把遗传因素看成是胎传因素之一,遗传因素与先天禀赋有关。遗传因素从两个方面影响疾病的发生。一是由遗传因素而影响体质类型,不同体质类型在后天对外邪的易感性和耐受性不同,因此疾病的发生情况也有差异。二是在人类遗传过程中,亲代所发生的某些疾病也相应地遗传给了子代。由遗传因素导致的疾病,称之为“遗传病”。遗传病有一定的特点和规律。遗传疾病是从父母接受到致病基因所引起的,在胎儿时期就已形成,或处于潜在状态。遗传疾病是终生的,除非经特殊治疗或死亡,患者将痛苦一生。遗传疾病是以垂直方式一代传给一代,疾病常常以一定的比例出现于同一家庭的成员中。

中医学认为,遗传病是由先天禀赋不足所致,其病机为肾的精气阴阳亏虚。肾为先天之本,肾阴阳为人体阴阳的根本,肾虚必然导致人体气血阴阳不充,影响脏腑的正常生理活动,从而出现相应的病理变化。

综上所述,中医的发病学认为,疾病的发生关系到正气和邪气两个方面,正气不足是发病的内在因素,邪气是导致发病的重要条件。内外环境通过影响正气和邪气的盛衰而影响人体的发病。如体质、精神状态以及遗传因素等影响着正气的强弱。若先天禀赋不足,体质虚弱,情志不畅,则正气减弱,抗病力衰退,邪气则易于入侵而发病。

三、发病类型

邪气的种类、性质和致病途径及其作用不同,个体的体质和正气强弱不一,所以其发病类型也有区别。发病类型大致有卒发、伏发、徐发、间发、继发、合病与并病、复发等。

(一)卒发

卒发,又称顿发,即感而即发,急暴突然之意。一般多见以下几种情况:

1.感邪较甚:六淫之邪侵入,若邪气较盛,则感邪之后随即发病。如新感伤寒或温病,是外感热病中最常见的发病类型。外感风寒、风热、燥热、温热、温毒等病邪为病,多感而即发,随感随发。

2.情志遽变:急剧的激情波动,如暴怒、悲伤欲绝等情志变化,导致人的气血逆乱,而病变顷刻而发,出现猝然昏仆、半身不遂、胸痹心痛、脉绝不至等危急重证:

3.疫气致病:发病暴急,来势凶猛,病情危笃,常相“染易”,以致迅速扩散,广为流行:某些疫气,其性毒烈,致病力强,善“染易”流行而暴发,危害尤大,故又称暴发、

4.毒物所伤:误服毒物,被毒虫毒蛇咬伤,吸人毒秽之气等,均可使人中毒而发病急骤。

5.急性外伤:如金刃伤、坠落伤、跌打伤、烧烫伤,冻伤,触电伤、枪弹伤等,均可直接而迅速致病。

(二)伏发

伏发,即伏而后发,指某些病邪传人人体后,不即时发病而潜伏于内,经一段时间后,或在一定诱因作用下才发病。如破伤风、狂犬病等,均经一段潜伏期后才发病。有些外感性疾病,也常需经过一定的潜伏期,如“伏气温病”、“伏暑”等均属此类。

新感与伏气是相对而言的。在温病学上,感受病邪之后,迅即发病者,为新感或新感温病。新感温病,随感随发,初起即见风寒表证。藏于体内而不立即发病的病邪谓之伏邪,又称之伏气。由伏邪所致之病名为伏气温病。伏气温病,初起不见表证,而即见里热甚至血分热证。若内有伏邪,由新感触动而发病,称为新感引动伏邪。

(三)徐发

徐缓发病谓之徐发,又称缓发,系与卒发相对而言。徐发亦与致病因素的种类、性质及其致病作用,以及体质因素等密切相关。

以外感性病因而言,寒湿邪气,其性属阴,凝滞、粘滞、重着,病多缓起。如,风寒湿痹阻滞肌肉筋脉关节而疼痛、重着、麻木等。某些高年患者,正气已虚,虽感外邪,常可徐缓起病,即与机体反应性低下有关:

内伤因素致病,如思虑过度、忧恚不释、房事不节、嗜酒成癖、嗜食膏粱厚昧等,常可引起机体的渐进性病理改变,积以时日,就呈现出种种明显的临床症状与体征。

(四)继发

继发,系指在原发疾病的基础上继续发生新的病证。继发病必然以原发病为前提,二者之间有着密切的病理联系。例如:病毒性肝炎所致的胁痛、黄疸等,若失治或治疗失当,日久可继发致生“症积”、“臌胀”。亦如:症瘕、积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀。间日疟反复发作,可继发出现“疟母”(脾脏肿大);小儿久泻或虫积,营养不良,则致生“疳积”;久罹眩晕,由于忧思恼怒,饮食失宜,劳累过度,有的可发为“中风”,出现猝然昏仆、面瘫、半身不遂等症状。

(五)合病与并病

凡两经或三经的病证同时出现者,称之为合病;若一经病证未罢又出现另一经病证者,则称为并病。合病与并病的区别,主要在于发病时间上的差异,即合病为同时并见,并病则依次出现。

合病多见于病邪较盛之时。由于邪盛,可同时侵犯两经,如伤寒之太阳与少阳合病、太阳与阳明合病等,甚则有太阳、阳明与少阳之三阳合病者。

至于并病,则多体现于病位传变之中。病位的传变,是病变过程中病变部位发生了相对转移的现象,并且,原始病位的病变依然存在。在不同类别的疾病中,病位的传变也很复杂,即病有一定之传变,有无定之传变。所谓一定之传变,多表现出传变的规律,如六经、卫气营血、三焦传变规律等;所谓无定之传变,是指在上述一般规律之外的具体疾病的病后增病,即可视为并发病症。如胃脘痛可并发大量出血、腹痛、厥脱、反胃等。

(六)复发

所谓复发,是重新发作的疾病,又称为“复病”。复病具有如下特点:其临床表现类似初病,但又不仅是原有病理过程的再现,而是因诱发因素作用于旧疾之宿根,机体遭受到再一次的病理性损害而旧病复发。复发的次数愈多,静止期的恢复就愈不完全,预后也就愈差,并常可遗留下后遗症。所谓后遗症,是主病在好转或痊愈过程中未能恢复的机体损害,是与主病有着因果联系的疾病过程。

1.复发的基本条件:疾病复发的基本条件有三:其一,邪未尽除。就病邪而论,疾病初愈,病邪已去大半,犹未尽除。因为尚有余邪未尽,便为复发提供了必要的条件。若邪已尽除,则不可能再复发。因此,邪未尽除是复发的首要条件。其二,正虚未复。因为疾病导致正气受损,疾病初愈时正气尚未完全恢复。若正气不虚,必能除邪务尽,也不会出现旧病复发。所以,正虚未复也是疾病复发中必不可少的因素。其三,诱因。如新感病邪,过于劳累,均可助邪而伤正,使正气更虚,余邪复炽,引起旧病复发。其他如饮食不慎,用药不当,亦可伤正助邪,导致复发。

2.复发的主要类型:由于病邪的性质不同,人体正气的盛衰各异,因而复发大体上可以分为疾病少愈即复发、休止与复发交替和急性发作与慢性缓解期交替等三种类型。

(1)疾病少愈即复发:这种复发类型多见于较重的外感热病。多因饮食不慎,用药不当,或过早操劳,使正气受损,余火复燃,引起复发。如湿温恢复期,病人脉静身凉,疲乏无力,胃纳渐开。若安静休启,,进食清淡易于消化的半流质饮食,自当逐渐康复。若饮食失宜,进食不易消化的偏硬的或厚味饮食,则食积与余热相搏,每易引起复发,不但身热复炽,且常出现腹痛、便血,甚至危及生命。

(2)休止与复发交替:这种复发类型在初次患病时即有宿根伏于体内,虽经治疗,症状和体征均已消除,但宿根未除,一旦正气不足,或感新邪引动宿邪,即可旧病复发。例如,哮喘病,有痰饮宿根胶着于胸膈,休止时宛若平人。但当气候骤变,新感外邪引动伏邪,或过度疲劳,正气暂虚,无力制邪时,痰饮即泛起,上壅气道,使肺气不畅,呼吸不利,张口抬肩而息,喉中痰鸣如拽锯,哮喘复发。经过适当治疗,痰鸣气喘消除,又与常人无异。但胸膈中宿痰不除,终有复发之虞。欲除尽宿根,确非易事。

(3)急性发作与慢性缓解交替:这种复发类型实际上是慢性疾病症状较轻的缓解期与症状较重的急性发作期的交替。例如,胆石症,结石为有形之病理产物,会阻碍气机,而致肝气郁结。在肝疏泄正常,腑气通降适度时,病人仅感右胁下偶有不适,进食后稍觉饱胀,是谓慢性缓解期。若因情志抑郁,引起肝失疏泄,或便秘,腑气失于通降,或因进食膏粱厚味,助生肝胆湿热,使肝胆气机郁滞不通,胆绞痛发作,症见右胁下剧痛,牵引及右侧肩背,甚则因胆道阻塞而见黄疸与高热,是谓急性发作。经过适当治疗,发作渐轻,又进入缓解期。但是,胆石不除,急性发作的反复出现,总是在所难免。

从上述三种情况看,其一是急性病恢复期余邪未尽,正气已虚,适逢诱因而引起复发。若治疗中注意驱邪务尽,避免诱因,复发是可以避免的。第二、三皆因病有宿根而导致复发。宿根之形成,一是正气不足,脏腑功能失调,无力消除病邪;一是病邪之性胶着固涩,难以清除。故治疗时,一方面要扶助正气,令其祛邪有力;另一方面应根据宿邪的性质,逐步消除,持之以恒,以挖除病根。尽量减少复发,避免诱因十分重要。因此,必须认真掌握引起复发的主要诱发因素。

3.复发的诱因:复发病的诱因,是导致病理静止期趋于重新活跃的因素。诱发因素,归纳起来主要有如下几个方面:

(1)复感新邪:疾病进入静止期,余邪势衰,正亦薄弱,复感新邪势必助邪伤正,使病变再度活跃。这种重感致复多发生于热病新瘥之后,所谓:“瘥后伏热未尽,复感新邪,其病复作”(《重订通俗伤寒论·伤寒复证》)。因而,强调病后调护,慎避风邪,防寒保暖,对防止复发有着重要的意义。;

(2)食复:疾病初愈,因饮食因素而致复发者,称为“食复”。在疾病过程中,由于病邪的损害或药物的影响,脾胃已伤;“少愈”之际,受纳、腐熟、运化功能犹未复健,若多食强食,或不注意饮食宜忌,或不注意饮食卫生,可致脾胃再伤。余邪得宿食、酒毒、“发物”等之助而复作,以致复发。例如,胃脘痛、痢疾、痔疾、淋证等新瘥之后,每可因过食生冷,或食醇酒辛辣炙爝之物而诱发。鱼虾海鲜等可致瘾疹及哮病的复发等。

(3)劳复:凡病初愈,切忌操劳,宜安卧守静,以养其气。疾病初愈,若形神过劳,或早犯房事而致复病者,称为“劳复”。例如,某些外感热病的初愈阶段,可因起居劳作而复生余热;慢性水肿,以及痰饮、哮病、疝气、子宫脱垂等,均可因劳倦而复发并加重;某些病症的因劳致复,如中风的复中、真心痛的反复发作等,均一次比一次的预后更为凶险。

(4)药复:病后滥施补剂,或药物调理运用失当,而致复发者,称为“药复”。疾病新瘥,为使精气来复,或继清余邪,可辅之以药物调理。但应遵循扶正宜平补,勿助邪,祛邪宜缓攻,勿伤正的原则。尤其注意勿滥投补剂,若急于求成,迭进大补,反会导致虚不受补,或壅正助邪而引起疾病的复发,或因药害而滋生新病。

此外,气候因素、精神因素、地域因素等也可成为复发的因素。例如,某些哮病,或久病咳喘引起的“肺胀”,多在气候转变的季节或寒冬复发;许多皮肤疾患的复发或症状的加剧,与气候变化的联系至为密切。眩晕、失眠、脏躁、癫狂,以及某些月经不调病症的复发与加重,即与情志的刺激有关。

总之,中医学关于发病的理论,主要是研究与阐述病邪作用于人体,正邪相搏的发病原理,影响发病的因素,发病的途径与类型等,从而构成了中医学发病理论的主要框架。

第二节 基本病机

基本病机,是指在疾病过程中病理变化的一般规律及其基本原理。

中医学认为,疾病的发生、发展与变化,与机体的体质强弱和致病邪气的性质有密切关系。体质不同,病邪各异,可以产生全身或局部的多种多样的病理变化。尽管疾病的种类繁多,临床征象错综复杂,千变万化,各种疾病、各个症状都有其各自的机理,但从整体来说,总不外乎邪正盛衰、阴阳失调、气血失常、气机紊乱等病机变化的一般规律。

一、邪正盛衰

邪正盛衰,,是指在疾病过程中,机体的抗病能力与致病邪气之间相互斗争中所发生的盛衰变化。邪正斗争,不仅关系着疾病的发生、发展和转归,而且也影响着病证的虚实变化。所以,邪正斗争是疾病病理变化的基本过程,疾病的过程也就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。

在疾病的发展变化过程中,正气和邪气的力量对比不是固定不变的,而是在正邪的斗争过程中,不断地发生着消长盛衰的变化。随着体内邪正的消长盛衰而形成了病机的虚实变化。

虚与实,体现了人体正气与病邪相互对抗消长运动形式的变化,“邪气盛则实,精气(正气)夺则虚”?致病因素作用于人体之后,在疾病的发展过程中,邪正是互为消长的,正盛则邪退,邪盛则正衰。随着邪正的消长,疾病就反映出两种不同的本质,即虚与实的变化。

(一)虚实的基本原理

虚与实是相对的而不是绝对的。

1.实:所谓实,是指邪气盛而正气尚未虚衰,以邪气盛为主要矛盾的一种病理变化。实所表现的证候称之为实证。发病后,邪气亢盛,正气不太虚,尚足以同邪气相抗衡,临床表现为亢盛有余的实证。实证必有外感六淫或痰饮、食积、瘀血等病邪滞留不解的特殊表现。一般多见于疾病的初期或中期,病程一般较短,如外感热病进入热盛期阶段,出现了以大热、大汗、大渴、脉洪大等“四大”症状,或潮热、谵语、狂躁、腹胀满坚硬而拒按、大便秘结、手足微汗出、舌苔黄燥、脉沉数有力等症状,前者称“阳明经证”,后者称“阳明腑证”。就邪正关系说来,它们皆属实,就疾病性质来说它们均属热,故称实热证。此时,邪气虽盛,但正气尚未大伤,还能奋起与邪气斗争,邪正激烈斗争的结局,以实热证的形式表现出来。或因痰、食、水、血等滞留于体内引起的痰涎壅盛、食积不化、水湿泛滥、瘀血内阻等病变,都属于实证。

2.虚:所谓虚,是指正气不足,抗病能力减弱,以正气不足为主要矛盾的一种病理变化。虚所表现的证候,称之为虚证。或体质素虚,或疾病后期,或大病久病之后,气血不足,伤阴损阳,导致正气虚弱,正气对病邪虽然还在抗争,但力量已经显示出严重不足,难以出现较剧烈的病理反应。所以,临床上出现一系列的虚损不足的证候。虚证必有脏腑机能衰退的特殊表现,一般多见于疾病的后期和慢性疾病过程中。如大病、久病,消耗精气,或大汗、吐、利、大出血等耗伤人体气血津液、阴阳,均会导致正气虚弱,出现阴阳气血虚损之证。如崩漏,由于大量出血,其症状除了出血之外,同时伴有面色苍白或萎黄、神疲乏力、心悸、气短、舌淡、脉细等,称作“脾不统血”。就邪正关系而言,心脾生理功能低下,既有脾虚之证,又有心血不足之候,属虚证。

(二)虚实错杂

虚实错杂包括虚中夹实和实中夹虚两种病理变化。在疾病过程中,邪正的消长盛衰,不仅可以产生单纯的虚或实的病理变化,而且由于疾病的失治或治疗不当,以致病邪久留,损伤了人体的正气;或因正气本虚,无力驱邪外出,而致水湿、痰饮、瘀血等病理产物的凝结阻滞,往往可以形成虚实同时存在的虚中夹实、实中夹虚等虚实错杂的病理变化。

1.虚中夹实:虚中夹实是指以虚为主,又兼夹实候的病理变化。如脾阳不振之水肿即属于此。脾阳不振,运化无权,皆为虚候;水湿停聚,发为浮肿为实。上述病理变化以虚为主,实居其次。

2.实中夹虚:实中夹虚是以实为主,兼见虚候的一种病理变化。如外感热病在发展过程中,常见实热伤津之象,因邪热炽盛而见高热、汗出、便秘、舌红、脉数之实象,又兼口渴、尿短赤等邪热伤津之征,病本为实为热,津伤源于实热,而属于虚,此为实中夹虚。分析虚实错杂的病机,应根据邪正之孰缓孰急,虚实之孰多孰少,来确定虚实之主次。

(三)虚实转化

疾病发生后,邪正双方力量的对比经常发生变化,因而疾病在一定条件下也常常发生实证转虚,因虚致实的病理变化。

1.由实转虚:疾病在发展过程中,邪气盛,正气不衰,由于误治、失治,病情迁延,虽然邪气渐去,但是人体的正气、脏腑的生理功能已受到损伤,因而疾病的病理变化由实转虚。例如,外感性疾患,疾病初期多属于实,如表寒证或表热证等,由于治疗不及时或治疗不当,护理失宜,或年高体弱,抗病能力较差,从而病情迁延不愈,正气日损,可逐渐形成肌肉消瘦、纳呆食少、面色不华、气短乏力等肺脾功能衰减之虚象,这是由实转虚。

2.因虚致实:所谓因虚致实,是由于正气本虚,脏腑生理功能低下,导致气、血、水等不能正常运行,产生了气滞、瘀血、痰饮、水湿等实邪停留体内之害。此时,虽然邪实明苎,但正气亦不足,脏腑亦衰,故谓之因虚致实。如肾阳虚衰,不能主水,而形成的阳虚水停之候,既有肾脏温化功能减退的虚象,又有水液停留于体内的一派邪实之象,这种水湿泛滥乃由肾阳不足,气化失常所致,故称之为因虚致实。实际上,因虚致实是正气不足,邪气亢盛的一种虚实错杂的病理变化。

(四)虚实真假

病机的或实或虚,在临床上均有一定的征象。但必须指出,临床上的征象,仅仅是疾病的现象,在一般情况下,即现象与本质相一致的情况下,可以反映病机的虚或实。但在特殊情况下,即现象与本质不完全一致的情况下,在临床上往往会出现与疾病本质不符的许多假象,因而有。至虚有盛候”的真虚假实和“大实有羸状,,的真实假虚的病理变化。虽然假象也是由疾病的本质所决定的,是疾病本质的表现,但它并不如真象那样更直接地反映疾病的本质,往往会把疾病的本质掩盖起来。因此,我们要详细地占有临床资料,全面地分析疾病的现象,从而揭示病机的真正本质。

1.真虚假实(至虚有盛候):真虚假实之虚指病理变化的本质,而实则是表面现象,是假象。如正气虚弱的人,因脏腑虚衰,气血不足,运化无力,有时反出现类似“实,,的表现。一方面可以见到纳呆食少、疲乏无力、舌胖嫩苔润、脉虚无力等正气虚弱的表现,同时又可见腹满、腹胀、腹痛等一些类似“实”的症状。但其腹虽满,却有时减轻,不似实证之腹满不减或减不足言;腹虽胀,但有时和缓,不若实证之常急不缓;腹虽痛,但喜按,与实证之腹痛拒按不同c所以,病机的本质为虚,实为假象,即真虚假实。

2.真实假虚(大实有赢状):真实假虚病机本质为实,而虚则是表面现象,为假象。如热结肠胃、痰食壅滞、湿热内蕴、大积大聚等,使经络阻滞,气血不能畅达,反而出现一些类似虚的假象。如热结肠胃,里热炽盛之病人,一方面见到大便秘结、腹满硬痛拒按、潮热谵语、舌苔黄燥等实证的表现,有时又可出现精神萎靡、不欲多言,但语声高亢气粗,肢体倦怠,但稍动则舒适;大便下利,但得泄而反快。究其本质,是实而不是虚。总之,在疾病的发生和发展过程中,病机的虚和实,都只是相对的而不是绝对的。由实转虚、因虚致实和虚实夹杂,常常是疾病发展过程中的必然趋势。因此,在临床上不能以静止的、绝对的观点来对待虚和实的病机变化,而应以运动的、相对的观点来分析虚和实的病机。

二、阴阳失调

阴阳失调,是机体阴阳消长失去平衡的统称,是指机体在疾病过程中,由于致病因素的作用,导致机体的阴阳消长失去相对的平衡,所出现的阴不制阳、阳不制阴的病理变化。阴阳失调又是脏腑、经络、气血、营卫等相互关系失调,以及表里出入、上下升降等气机运动失常的概括。由于六淫、七情、饮食、劳倦等各种致病因素作用于人体,也必须通过机体内部的阴阳失调,才能形成疾病,所以,阴阳失调又是疾病发生、发展变化的内在根据。

阴阳失调的病理变化,其主要表现,不外阴阳盛衰、阴阳互损、阴阳格拒、阴阳转化以.,及阴阳亡失等几个方面,其中阴阳偏盛偏衰则是各种疾病最基本的病理变化,这种变化通过疾病性质的寒热而表现出来。

(一)阴阳盛衰

阴阳盛衰,是阴和阳的偏盛或偏衰,而表现为或寒或热、或实或虚的病理变化,其表现形式有阳盛、阴盛、阳虚、阴虚四种。

1.阴阳偏盛:阴或阳的偏盛,主要是指“邪气盛则实”的病理变化。“阳盛则热,阴盛则寒”是阳偏盛和阴偏盛病机的特点。前者其病属热属实,后者其病属寒属实。

阳长则阴消,阴长则阳消,所以,“阳盛则阴病,阴盛则阳病”(《素问·阴阳应象大论》)是阳偏盛或阴偏盛等病理变化的必然发展趋势。

(1)阳盛则热:阳盛是指机体在疾病发展过程中,所出现的阳气偏亢,脏腑经络机能亢进,邪热过盛的病理变化。阳盛则热是由于感受温热阳邪,或感受阴邪而从阳化热,或七情内伤,五志过极而化火,或因气滞、血瘀、痰浊、食积等郁而化热化火所致。

阳盛则热的病机特点,多表现为阳盛而阴未虚的实热证。阳以热、动、燥为其特点,故阳气偏盛产生热性病变,以及燥、动之象,出现发热、烦躁、舌红苔黄、脉数等。故曰:“阳盛则热”;由于阳的一方偏盛会导致阴的一方相对偏衰,所以除上述临床表现外,同时还会出现口渴、小便短少、大便干燥等阳盛伤阴,阴液不足的症状,故称“阳盛则阴病”,但矛盾的主要方面在于阳盛。

但需要指出,“阳盛则阴病”,阳盛则阴虚。在病机上,必须分清阴是相对不足还是绝对亏虚。·邪客于阳而致阳盛,阳盛必损阴,但阴虽亏而尚未达到阴虚的程度,阴仅相对不足,其病机为阳盛而阴未虚。若阴由相对的不足转而成为绝对的虚损,阳盛与阴虚并存或只有阴虚而无阳盛,则病机便从实热转化为实热兼阴亏或阴虚内热。

(2)阴盛则寒:阴盛,是指机体在疾病过程中所出现的一种阴气偏盛,机能障碍或减退,阴寒过盛以及病理性代谢产物积聚的病理变化。阴盛则寒多由感受寒湿阴邪,或过食生冷,寒湿中阻,阳不制阴而致阴寒内盛之故。

一般地说,阴盛则寒的病机特点,多表现为阴盛而阳未虚的实寒证。阴以寒、静、湿为其特点,故阴偏盛产生的寒性病变以及湿、静之象,表现为形寒、肢冷、喜暖、口淡不渴、苔白、脉迟等。所以说:“阴盛则寒”。由于阴的一方偏盛,常常耗伤阳气,会导致阳的一方偏衰,从而出现恶寒、腹痛、溲清便溏等。这种阳气偏衰的表现是由于阴盛所引起的,所以又称“阴盛则阳病”。

“阴盛则阳病”,阴盛则阳虚。从病机变化来说,阴盛则阳病虽然也可区分为阳的相对不足和绝对的虚损,但是,由于阳主动而易耗散,而且阴寒内盛多因素体阳虚,阳不制阴所致。所以,实际上在阴偏盛时,多同时伴有程度不同的阳气不足,难以明确区分为相对不足和绝对损伤。

2.阴阳偏衰:阴阳偏衰,是人体阴精或阳气亏虚所引起的病理变化。阳气亏虚,阳不制阴,使阴相对偏亢,形成“阳虚则寒”的虚寒证。反之,阴精亏损,阴不制阳,使阳相对偏亢,从而形成“阴虚则热”的虚热证。

(1)阳虚则寒:阳虚,是指机体阳气虚损,失于温煦,机能减退或衰弱的病理变化。形成阳偏衰的主要原因,多由于先天禀赋不足,或后天饮食失养,或劳倦内伤,或久病损伤阳气所致。一般地说,其病机特点多表现为机体阳气不足,阳不制阴,阴相对亢盛的虚寒证:阳气不足,一般以脾肾之阳虚为主,其中尤以肾阳不足为最。因为肾阳为人身诸阳之本。所以,肾阳虚衰(命门之火不足)在阳偏衰的病机中占有极其重要的地位。由于阳气的虚衰,阳虚则不能制阴,阳气的温煦功能减弱,经络、脏腑等组织器官的某些功能活动也因之而减弱衰退,血和津液的运行迟缓,水液不化而阴寒内盛,这就是阳虚则寒的主要机理。阳虚则寒,虽也可见到面色觥白、畏寒肢冷、舌淡、脉迟等寒象,但还有喜静蜷卧、小便清长、下利清谷等虚象。所以,阳虚则寒与阴盛则寒,不仅在病机上有所区别,而且在临床表现方面也有不同:前者是虚而有寒,后者是以寒为主,虚象不明显。

(2)阴虚则热:胡虚,是指机体精、血、津液等物质亏耗,以及阴不制阳,导致阳相对亢盛,机能虚性亢奋的病理变化。形成阴偏衰的主要原因,多由于阳邪伤阴,或因五志过极,化火伤阴,或因久病耗伤阴液所致。一般地说,其病机特点多表现为阴液不足及滋养、宁静功能减退,以及阳气相对偏盛的虚热证。

阴虚之证,五脏俱有,但一般以肝肾为主,其他三脏之阴虚,久延不愈,最终多累及肝肾。五者之间,亦多夹杂并见。临床上以肺肾阴虚、肝肾阴虚为多见。因为肾阴为诸阴之本,所以,肾阴不足在阴偏衰的病机中占有极其重要的地位。由于阴液不足,不能制约阳气,从而形成阴虚内热、阴虚火旺和阴虚阳亢等多种表现,如五心烦热、骨蒸潮热、面红升火、消瘦、盗汗、咽干口燥、舌红少苔、脉细数无力等,即是阴虚则热的表现。阴虚则热与阳盛则热的病机不同,其临床表现也有所区别:前者是虚而有热,后者是以热为主,虚象并不明显。

(二)阴阳互损

阴阳互损,是指在阴或阳任何一方虚损的前提下,病变发展影响到相对的一方,形成阴阳两虚的病理变化。在阴虚的基础上,继而导致阳虚,称为阴损及阳;在阳虚的基础上,继而导致阴虚,称为阳损及阴。由于肾藏精气,内寓真阴真阳,为全身阳气阴液之根本,所以,无论阴虚或阳虚,多在损及肾脏阴阳及肾本身阴阳失调的情况下,才易于发生阳损及阴或阴损及阳的阴阳互损的病理变化。

1.阴损及阳:阴损及阳,系指由于阴液亏损,累及阳气,使阳气生化不足或无所依附而耗散,从而在阴虚的基础上又导致了阳虚,形成了以阴虚为主的阴阳两虚的病理变化。例如,临床常见的遗精、盗汗、失血等慢性消耗性病证,严重地耗伤了人体阴精,因而化生阳气的物质基础不足,发展到一定阶段就会出现自汗、畏冷、下利清谷等阳虚之候。这是由阴虚而导致阳虚,病理上称为“阴损及阳”。

2.阳损及阴:阳损及阴,系指由于阳气虚损,无阳则阴无以生,累及阴液的生化不足,从而在阳虚的基础上又导致了阴虚,形成了以阳虚为主的阴阳两虚的病理变化。例如,临床上常见的水肿一病,其病机主要为阳气不足,气化失司,水液代谢障碍,津液停聚而水湿内生,溢于肌肤所致。但其病变发展则又可因阴无阳生使阴阳日益亏耗,而见形体消瘦、烦躁升火,甚则瘛疯等阴虚症状,转化为阳损及阴的阴阳两虚证。这是由阳虚而导致阴虚,病理—亡称为“阳损及阴”。

实际上,由阴或阳的一方不足导致另一方虚损,终究会导致阴阳两虚,只是程度轻重不同而已,这在脏腑,气血病理变化中是屡见不鲜的。因为肾阴为全身·阴液之本,肾阳为全身阳气之根,故阳损及阴、阴损及阳,最终又总是以肾阳、肾阴亏虚为主要病变。

(三)阴阳格拒

阴阳格拒,是阴盛至极或阳盛至极而壅遏于内,使阴气与阳气或阳气与阴气相互阻隔不通的病理变化。阴阳格拒是阴阳失调中比较特殊的一类病机,包括阴盛格阳和阳盛格阴两方面。阴阳相互格拒的机理,主要是由于某些原因引起阴或阳的一方偏盛至极,而壅遏于内,将另一万排斥于外,迫使阴阳之间不相维系所致。阴阳格拒表现为真寒假热或真热假寒等复杂的病理现象。

1.阴盛格阳(真寒假热):阴盛格阳,是指阴寒过盛,阳气被格拒于外,出现内真寒外假热的一种病理变化。如虚寒性疾病发展到严重阶段,其证除有阴寒过盛之四肢厥逆、下利清谷、脉微细欲绝等症状外,又见身反不恶寒(但欲盖衣被)、面颊泛红等假热之象。身反不恶寒、面颊泛红,似为热盛之证,但与四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝并见,知非真热,而是假热。

阴盛格阳,又有格阳和戴阳之分,格阳是内真寒而外假热,阴盛格阳于体表(身反不恶寒)。戴阳是下真寒而上假热,阴盛格阳于头面(面赤如妆)。格阳和戴阳均属真寒假热证,其病机同为阴阳格拒。实际上,疾病发展到阴阳格拒的严重阶段,格阳证和戴阳证常常同时出现,只是名称不同而已。

2.阳盛格阴(真热假寒):阳盛格阴,是指阳盛已极,阻拒阴气于外,出现内真热外假寒的一种病理变化。阳盛格阴是由于热极邪气深伏于里,阳气被遏,闭郁于内,不能透达于外所致。其病机的本质属热,而临床症状有某些假寒之象,故又称真热假寒。如热性病发展到极期(阳明经证——白虎汤证、阳明腑证——承气汤证,及暑厥病等),即有阳热极盛之心胸烦热、胸腹扪之灼热、口于舌燥、舌红等症状,又有阳极似阴的四肢厥冷或微畏寒等:热势愈深,四肢厥冷愈甚,所以有热深厥亦深,热微厥亦微之说。四肢厥冷是假象,系阳盛于内,格阴于外所致。

(四)阴阳转化

在疾病发展过程中,阴阳失调还可表现为阴阳的相互转化。阴阳转化包括由阳转阴和由阴转阳,

1.由阳转阴:疾病的本质本为阳气偏盛,但当阳气亢盛到一定程度时,就会向阴的方向转化。如某些急性外感性疾病,初期可以见到高热、口渴、胸痛、咳嗽、舌红、苔黄等一些热邪亢盛的表现,属于阳证。由于治疗不当或邪毒太盛等原因,可突然出现体温下降、四肢厥逆、冷汗淋漓、脉微欲绝等阴寒危象。此时,疾病的本质即由阳转化为阴,疾病的性质由热转化为寒,病理上称之为“重阳必阴”。“重阳必阴”与“阳证似阴”不同,前者的“阳”和“阴”皆为真,后者的“阳”为真,而其“阴”为假。

2.由阴转阳:疾病的本质为阴气偏盛,但当阴气亢盛到一定程度,就会向阳的方向转化。如感冒初期,可以出现恶寒重发热轻、头身疼痛、骨节疼痛、鼻塞流涕、无汗、咳嗽、苔薄白、脉浮紧等风寒束表之象,属于阴证。如治疗失误,或因体质等因素,可以发展为高热、汗出、心烦、口渴、舌红、苔黄、脉数等阳热亢盛之候。此时,疾病的本质即由阴转化为阳,疾病的性质则由寒转化为热,病理上称之为“重阴必阳”。“重阴必阳”与“阴证似阳”有本质的区别。

(五)阴阳亡失

阴阳亡失,是指机体的阴液或阳气突然大量的亡失,导致生命垂危的一种病理变化。包括亡阴和亡阳。

1.亡阳:亡阳,是指机体的阳气发生突然脱失,而致全身机能突然严重衰竭的一种病理变化。一般地说,亡阳多由于邪盛,正不敌邪,阳气突然脱失所致,也可由于素体阳虚,正气不足,疲劳过度等多种原因,或过用汗法,汗出过多,阳随阴泄,阳气外脱所致。慢性消耗性疾病的亡阳,多由于阳气的严重耗散,虚阳外越所致,其临床表现多见大汗淋漓、手足逆冷、精神疲惫、神情淡漠,甚则昏迷、脉微欲绝等一派阳气欲脱之象。

由于阳气和阴精具有依存互根的关系,亡阳则阴精无以化生而耗竭。所以,亡阳之后,继之往往出现阴竭之变,阳亡阴竭,生命就告终了。

2.亡阴:亡阴,是指由于机体阴液发生突然性的大量消耗或丢失,而致全身机能严重衰竭的一种病理变化。一般地说,亡阴多由于热邪炽盛,或邪热久留,大量煎灼阴液所致.也可由于其他因素大量耗损阴液而致亡阴,其临床表现多见汗出不止,汗热而粘、四肢温和、渴喜冷饮、身体干瘪、皮肤皱折、眼眶深陷、精神烦躁或昏迷谵妄、脉细数疾无力,或洪大按之无力。同样,由于阴液与阳气的依存互根关系,阴液亡失,则阳气所依附而涣散不收,浮越于外,故亡阴可迅速导致亡阳,阴竭则阳脱,阴阳不相维系而衰竭,生命也随之告终了。

亡阴和亡阳,在病机和临床征象等方面,虽然有所不同,但由于机体的阴和阳存在着互根互用的关系。阴亡,则阳无所依附而浮越;阳亡,则阴无以化生而耗竭。故亡阴可以迅速导致亡阳,亡阳也可继而出现亡阴,最终导致“阴阳离决、精气乃绝”,生命活动终止而死亡。

综上所述,阴阳失调的病机,是以阴阳的属性,阴和阳之间存在着的相互制约、相互消长、互根互用和相互转化关系的理论,来阐释、分析、综合机体一切病理现象的机理。因此,在阴阳的偏盛和偏衰之间,亡阴和亡阳之间,都存在着密切的联系。也就是说,阴阳失调的各种病机,并不是固定不变的,而是随着病情的进退和邪正盛衰等情况的变化而变化的。

三、气血失调

气血是人体脏腑、经络等一切组织器官进行生理活动的物质基础,而气血的生成与运行又有赖于脏腑生理机能的正常。因此,在病理上,脏腑发病必然会影响到全身的气血,而气血的病变也必然影响到脏腑。气血的病理变化总是通过脏腑生理机能的异常而反映出来。由于气与血之间有着密切关系,所以在病理情况下,气病必及血,血病亦及气,其中尤以气病及血为多见。

气血失调的病机,同邪正盛衰,阴阳失调一样,不仅是脏腑、经络等各种病变机理的基础,而且也是分析研究各种疾病病机的基础。

(一)气失调

气的病变,包括气的生成不足或耗散太过,气的运行失常,以及气的生理功能减退等,具体表现为气虚、气陷、气滞、气逆、气闭、气脱等几个方面。

1.气虚:气虚是指元气不足,全身或某些脏腑机能衰退的病理变化。气虚主要表现为元气不足,脏腑功能活动减退,以及机体抗病能力下降等方面,其形成的主要原因多是先天不足,或后天失养,或肺脾肾功能失调,也可因劳伤过度、久病耗伤、年老体弱所致。气虚多见于慢性疾患、老年患者、营养缺乏、疾病恢复期以及体质衰弱等病变。其临床表现以少气懒言、疲倦乏力、脉细软无力等症为重要特点。

各脏腑气虚的特点,多与其生理功能有关,如肺气虚的特点是“主气”的功能衰退;心气虚的特点是“主血脉”和“藏神”的功能衰退;脾胃气虚的特点是“腐熟水谷”和“运化精微”的功能衰退以及中气下陷等;肾气虚的特点是“藏精”、“生髓”和“气化”、“封藏”以及“纳气”等功能的衰退等。

因肺主一身之气,脾为后天之本、气血生化之源,脾肺气虚直接影响元气的生成,故临床上所谓气虚证,多是指脾气虚和肺气虚以及脾肺气虚。

气虚和阳虚,虽然都是脏腑组织机能活动的衰退和抗病能力的减弱,但气虚则是指单纯的机能减退,而阳虚则是在气虚进一步发展的基础上,出现了阳气虚少,所以气虚属于阳虚的范畴,气虚可发展为阳虚,但气虚则不一定阳虚。其区别在于:气虚是虚而无寒象,而阳虚则是虚而有寒象。

由于气与血、津液的关系极为密切,因而在气虚的情况下,必然会影响及血和津液,从而引起血和津液的多种病变。如气虚可导致血虚、血瘀和出血,也可引起津液的代谢障碍,如脾气虚不能运化水湿而形成痰饮、水肿等。

2.升降失常:升降失常包括气陷、气脱、气滞、气逆和气闭等。

(1)气陷:气陷为气虚病机之一,是以气的升举无力,应升反降为主要特征的一种病理变化。气陷多因气虚进一步发展而来。脾宜升则健,脾气虚,易导致气陷,常称“中气下陷”。机体内脏位置的相对恒定,全赖于气的正常升降出入运动。所以,在气虚而升举力量减弱的情况下,就会引起某些内脏的下垂,如胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等,还可伴见腰腹胀满重坠、便意频频,以及短气乏力、语声低微、脉弱无力等症。

(2)气脱:气脱是指气虚之极而有脱失消亡之危的一种病理变化。由于体内气血津液严重损耗,以致脏腑生理功能极度衰退,真气外泄而陷于脱绝危亡之境。气脱有虚脱、暴脱之分:精气逐渐消耗,引起脏腑功能极度衰竭者,为虚脱;精气骤然消耗殆尽;引起阴竭阳亡者,为暴脱。如心气虚脱则心神浮越,脉微细欲绝;肝气虚脱则目视昏蒙,四肢微搐;脾气虚脱则肌肉大脱,泻利不止;肺气虚脱则呼吸息高,鼾声如雷;肾气虚脱则诸液滑遗,呼气困难。阴气暴脱则肤皱眶陷,烦躁昏谵;阳气暴脱则冷汗如珠,四肢厥逆等。

(3)气滞:气滞是指某些脏腑经络或局部气机郁滞的病理变化。气滞主要是由于情志内郁,或痰、湿、食、积、瘀血等阻滞,以及外伤侵袭、用力努伤、跌仆闪挫等因素,使气机阻滞而不畅,从而导致某些脏腑经络的功能失调或障碍所致,以闷胀、疼痛为其临床特点。由于人体气机升降多与肝主疏泄、肺主宣降、脾主升清、胃主降浊,以及肠主泌别传导功能有关,故气滞多与这些脏腑功能失调有关。

气行则血行,气滞则血瘀;气行水亦行,气滞则水停。所以气滞可以引起血瘀、水停,形成瘀血、痰饮、水肿等病理变化。

(4)气逆:气逆是气机逆乱、失常之统称。气逆,主要指气机上逆,是气机升降失常,脏腑之气逆乱的一种病理变化。气逆多由情志所伤,或因饮食寒温不适,或因痰浊壅阻等所致。气逆最常见于肺、胃和肝等脏腑。肺以清肃下降为顺,若肺气逆,则肺失肃降,发为咳逆上气;胃气宜降则和,若胃气逆,则胃失和降,发为恶心、呕吐、嗳气、呃逆;肝主升发,若肝气逆,则升发太过,发为头痛胀,面红目赤而易怒。由于肝为刚脏,主动主升,且又为藏血之脏,因此,在肝气上逆时,甚则可导致血随气逆,或为咯血、吐血,或壅遏清窍而致昏厥。

一般地说,气逆于上,以实为主,但也有因虚而气上逆者。如肺虚而失肃降或肾不纳气,都可导致肺气上逆;胃虚失降也能导致胃气上逆等,属因虚而气逆。

(5)气闭:气闭是脏腑经络气机闭塞不通的一种病理变化。气闭多是风寒湿热痰浊等邪毒深陷于脏腑或郁闭于经络,以致某一窍隧失其通顺之常所致。如心气内闭则谵语癫狂,神昏痉厥;胸肺气闭,则胸痹结胸,气喘声哑;膀胱气闭则小便不通;大肠气闭则大便秘结;经络气闭则关节疼痛等。其中以心闭神昏最为严重,一般所说的闭证,主要是指心气内闭而言。

(二)血失调

血的生理功能异常,主要表现为血液的生成不足或耗损太过,血液的运行失常,以及血液濡养功能减退等几个方面。血失调包括血虚、血瘀、血热和出血等。

1.血虚:血虚是指血液不足,濡养功能减退的一种病理变化。其形成的原因:一是失血过多,如吐血、衄血、月经过多,外伤出血等使体内血液大量丧失,而新血又不能及时生成和补充;二是血液生化不足,脾胃为气血生化之源,脾胃虚弱,化源不足,导致生成血液的物质减少,或化生血液的功能减弱;三是久病不愈,慢性消耗等因素而致营血暗耗;四是瘀血阻滞,瘀血不去则新血不生等,最终导致全身血虚。

血是维持人体生命活动的重要物质之一,对人体具有营养作用。因此,血液虚亏不能营养脏腑组织,必然导致全身或局部失于营养,生理功能逐渐减退等病理变化。其临床表现以眩晕,面色不华,唇、舌、爪甲淡白无华为重要特征。

由于心主血,肝藏血,脾为气血生化之源,肾精能化血,所以血虚多与心、肝、脾、,肾等脏功能失调关系密切。血虚与阴虚同属阴血不足,但血虚是虚而无热象,而阴虚是虚而有热象。两者在病机上既有联系又有区别。

2.血瘀:血瘀是指瘀血内阻,血行不畅的一种病理变化。气滞而致血行受阻,或气虚而血运迟缓,或痰浊阻于脉络,或寒邪人血,血寒而凝,或邪热人血,煎熬血液等等,均足以形成血瘀,甚则血液瘀结而成瘀血。所以,瘀血是血瘀的病理产物,而在瘀血形成之后,又可阻于脉络,而成为血瘀的一种原因。

血瘀的病机主要是血行不畅。瘀血阻滞在脏腑、经络等某一局部时,则发为疼痛,痛有定处,得寒温而不减,甚则可形成肿块,称之为症。同时,可伴见面目黧黑、肌肤甲错、唇舌紫暗以及瘀斑、红缕等血行迟缓和血液瘀滞的现象。

血瘀反过来又可加剧气机的郁滞,从而形成气滞导致血瘀、血瘀导致气滞的恶性循环。由于血瘀与气虚、气滞、血寒、血热等病理上相互影响,所以血除有寒热之别外,常常出现血瘀兼气虚、血瘀兼气滞、血瘀兼血虚等病理改变。

3.血热:血热是指血分有热,血行加速甚则瘀阻的一种病理变化。血热多由外感热邪侵袭机体,或外感寒邪人里化热,伤及血分以及情志郁结,郁久化火,火热内生,伤及血分所致。

由于血得温则行,故在血热的情况下,血液运行加速,甚则灼伤脉络,迫血妄行,邪热又可煎熬阴血和津液:所以,血热的病理变化,以既有热象,又有耗血、动血及伤阴为其特征。

4.出血:出血是指血液溢于脉外的一种病理变化。其形成多由火气上逆,或热邪迫血妄行,或气虚不能摄血,或瘀血停滞,或因外伤损伤脉络等,使血液不能正常循行而溢于脉外所致。出血之候,随处可见,由于出血部位、原因以及出血量之多寡和血的颜色之不同,可表现出不同的病理现象。

出血过多,不仅可以导致血虚气弱,发展成为气血双虚,从而使脏腑组织功能减退:若突然大量失血,还可致气随血脱,甚则发生阴阳离决而死亡。

此外,血的失常还包括血寒,血寒是血分有寒,血行迟缓的一种病理变化,多因寒邪侵袭或阳虚内寒所致,以肢体手足麻木冷痛,心腹怕冷,腹有块痛,得温则减,女子月经不凋为其病变特征。

(三)气血关系失调

气和血的关系极为密切,生理上相互依存,相互为用,故病理上也相互影响而致气血同病。气对于血,具有推动、温煦、化生、统摄的作用,故气的虚衰和升降出入异常,必然影响及血。如,气虚则血无以生化,血必因之而虚少;气虚则推动、温煦血液的功能减弱,血必因之而凝滞;气虚则统摄功能减弱,则血必因之外溢而出血。气滞则血必因之而瘀阻;气机逆乱血必随气上逆或下陷,甚则上为吐衄,下为便血、崩漏。另一方面,血对于气,则具有濡养和运载作用,在血液虚亏和血行失常时,也必然影响及气。如,血虚则气亦随之而衰;血瘀.则气亦随之而郁滞;血脱,则气无所依而脱逸。气血关系失调,主要有气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚和气血不荣经脉等几方面。

1.气滞血瘀:气滞血瘀是指气机郁滞,血行不畅而气滞与血瘀并存的一种病理变化。气滞和血瘀,常同时存在。由于气的运行不畅,导致血运的障碍,而形成气滞血瘀,也可因闪挫外伤等因素,而致气滞和血瘀同时形成。在一般情况下,肝主疏泄而藏血,肝的疏泄在气机调畅中起着关键性的作用。因此,气滞血瘀多与肝的生理功能异常密切相关:其次,由于心主血脉而行血,故在心的生理功能失调时,则多先发生血瘀而后导致气滞。气滞血瘀,在临床上多见胀满疼痛,瘀斑及积聚症瘕等症。

2.气虚血瘀:气虚血瘀是指气虚而运血无力,血行瘀滞,气虚与血瘀并存的一种病理变化。气能行血,气虚则推动无力而致血瘀。轻者,气虚无力,但尚能推动,只不过血行迟缓,运行无力;重者,在人体某些部位,因气虚较甚,无力行血,血失濡养,则可见瘫软不用,甚至萎缩,肌肤干燥、瘙痒、欠温,甚则肌肤甲错等气血不荣经脉的具体表现。

3.气不摄血:气不摄血,是指因气的不足,固摄血液的生理功能减弱,血不循经,溢出脉外,而导致咯血、吐血、衄血、发斑、便血,尿血、崩漏等各种出血的病理变化。其中因中气不足,气虚下陷而导致血从下溢,则可见崩漏、便血、尿血等病症。

4.气随血脱:气随血脱,是指在大量出血的同时,气也随着血液的流失而散脱,从而形成气血两虚或气血并蜕的病理变化。常由外伤失血或妇女崩漏、产后大出血等因素所致。血为气之载体,血脱,则气失去依附,故气亦随之散脱而亡失。

5.气血两虚:气血两虚,即气虚和血虚同时存在的病理变化,多因久病消耗、气血两伤所致,或先有失血,气随血耗;或先因气虚,血的生化无源而日渐衰少,从而形成肌肤干燥、肢体麻木等气血不足之证。

四、津液失常

津液的正常代谢,是维持体内津液的正常生成、输布和排泄之间相对衡定的基本条件。

津液代谢失常,是津液的输布失常、津液的生成和排泄之间失去平衡,从而出现津液的生成不足,或是输布失常、排泄障碍,以致津液在体内的环流缓慢,形成水液潴留、停阻、泛滥等病理变化。

津液的代谢,是一个复杂的生理过程,由于多个脏腑的多种生理功能的相互协调,才能维持正常的代谢平衡,其中与肺脾肾的关系更为密切。所以,肺、脾、肾等脏腑中,任何一脏或任何一种生理功能的异常,均能导致津液的代谢失常,形成体内津液不足,或是津液在体内潴留,从而内生水湿或痰饮。

(一)津液不足

津液不足,是指津液在数量上的亏少,进而导致内则脏腑,外而孔窍、皮毛,失其濡润滋养作用,因之产生一系列干燥失润的病理变化。津液不足多由燥热之邪或五志之火,或高热、多汗、吐泻、多尿、失血,或过用辛燥之剂等引起津液耗伤所致。

津液不足的病理变化,由于津液亏损程度不同,而有伤津和伤阴之分。津和液,在性状、分布部位、生理功能等方面均有所不同,因而津液不足的病机及临床表现,也存在着一定的差异。津较清稀,流动性较大,内则充盈血脉,润泽脏腑,外则达于皮毛和孔窍,易于耗散,也易于补充。如炎夏而多汗,或因高热而口渴引饮;气候干燥季节,常见口、鼻、皮肤干燥;大吐、大泻、多尿时所出现的目陷、螺瘪,甚则转筋等,均属于以伤津为主的临床表现。液较稠厚,流动性较小,是以濡养脏腑,充养骨髓、脑髓、脊髓,滑利关节为主,一般不易损耗,一旦亏损则亦不易迅速补充。如热病后期或久病伤阴,所见到的舌光红无苔或少苔,唇舌干燥而不引饮,形瘦肉脱,皮肤毛发枯槁,甚则肉困、手足震颤蠕动等,均属于阴液枯涸以及动风的临床表现。

伤津和脱液,在病机和临床表现方面虽然有所区别,但津液本为一体,二者相互为用,病理上互相影响。一般说来,轻者为伤津,重者为伤阴。伤津并不一定兼有伤阴,但伤阴则必兼有伤津,所以说伤津乃伤阴之渐,伤阴乃津枯之甚。

由于津血同源,故津液亏乏或枯竭,必然导致阴血亏乏,出现血燥虚热内生或血燥生风等津枯血燥的病理改变。若津液耗损,使血液减少而血行郁滞不畅,从而发生血瘀之变,终致津亏血瘀。

气与津液相互依附、相互为用。津液的代谢,有赖于气的升降出入运动;气有固摄和气化作用,可以控制和调节津液的生成与排泄。气也要依附于津液而存在,如人体津液大量丢失,气失其依附而随之形成气随液脱的危重状态。

(二)水湿停聚

津液的输布和排泄,是津液代谢中的两个重要环节。津液的输布和排泄的功能障碍,虽然各有不同,但其结果都能导致津液在体内不正常的停滞,成为内生水湿、痰饮等病理产物的根本原因。

津液的输布障碍,是指津液得不到正常输布,导致津液在体内环流迟缓,或在体内某一局部发生潴留,因而津液不化,水湿内生,酿成痰饮的一种病理变化。导致津液输布障碍的·原因很多,涉及到肺的宣发和肃降、脾的运化和散精、肝的疏泄条达和三焦的水道是否通利等各个方面,但其中最主要的是脾的运化功能障碍。

津液的排泄障碍,主要是指津液转化为汗液和尿液的功能减退,而致水液潴留,上下溢于肌肤而为水肿的一种病理变化。津液化为汗液,主要是肺的宣发功能;津液化为尿液,主要是肾的蒸腾气化功能。肺肾的功能减弱,虽然均可引起水液潴留,·发为水肿,但是肾的蒸腾气化则起着主宰排泄的作用。

津液的输布障碍和排泄障碍,二者虽然有别,但亦常相互影响和互为因果,其结果则导致内生水湿,酿成痰饮,引起多种病变。

总之,水湿停聚,主要形成湿浊困阻、痰饮凝聚和水液潴留等病理变化。

1.湿浊困阻:湿浊困阻虽为肺脾肾等相关为病,但以脾不运湿为要。湿之为病最多,“其为害最缓,最隐,而难觉察也。……在经多见是肿而冷,或腰背强,头重如裹,或肢作困,为疮为疡,湿性缠绵,或全身疼,浮肿、痹证、痿璧,种种为病;人里则气机壅塞,为胀为痞,或温湿寒热、湿痰泄泻,为病不一”(《医原记略》)。

2.痰饮凝聚:痰与饮都是脏腑功能失调,津液代谢障碍,以致水湿停聚而形成的病理产物,又是多种疾患的致病因素,导致复杂的病理变化。详见第七章病因,在此不再赘述。

3.水液潴留:水液潴留多由肺脾肾等脏腑功能失调,水液代谢障碍,从而使水液潴留体内,而发为水肿。水液泛溢肌肤,则头面、眼睑、四肢浮肿,甚则全身水肿。若水邪潴留腹腔,则腹肿胀大,发为腹水。

气可以化水,水停则气阻。津液代谢障碍,水湿痰饮潴留,可导致气机阻滞的病理变化:如,水饮阻肺,肺气壅滞,宣降失职,可见胸满咳嗽、喘促不能平卧;水饮凌心,阻遏心气,心阳被抑,则可见心悸、心痛;水饮停滞中焦,阻遏脾胃气机,可致清气不升,浊气不降,而见头昏困倦、脘腹胀满、纳化呆滞;水饮停于四肢,则可使经脉阻滞,表现为肢体沉重胀痛等临床表现。

(三)津液与气血的关系失调

津液与气血之间关系失调,其临床常见者,主要为水停气阻、气随液脱、津枯血燥及津亏血瘀等几方面。

1.水停气阻:水停气阻是水液停贮体内,导致气机阻滞的病理变化。津液的生成、输布和排泄,依赖于脏腑气机酌升降出入运动,气行则水行。津液的气化失常,则水液停聚而形成水湿痰饮,水湿痰饮阻碍气机运行,水停则气阻。如水饮阻肺,则肺气壅滞,失于肃降,可见胸满咳嗽、喘促不能平卧;水饮凌心,阻遏心气,致使心阳被抑,则可见心悸心痛;水饮停滞中焦,阻遏脾胃气机,则可致清气不升,浊气不降,而见头昏困倦、脘腹胀满、纳化呆滞、恶心呕吐等症;水饮停于四肢,则可阻滞经脉气血的流通,故除见浮肿外,尚可见肢体沉困或胀痛等症。

2.气随液脱:气随液脱是由于津液大量丢失,气失其依附而随津液外泄,从而导致阳气暴脱亡失的气阴两脱的病理变化。气随液脱多由大汗伤津,或严重吐泻,耗伤津液所致。

3.津枯血燥:津枯血燥是指津液亏乏,甚则枯竭,从而导致血燥虚热内生,或血燥生风的病理变化。津液是血液的重要组成部分,津血又同源于后天的水谷精微,若因高热伤津,或烧伤,而使津液大亏,或阴虚痨热,津液暗耗,均会导致津枯血燥,而见心烦、鼻咽干燥、口渴喜饮、肌肉消瘦、小便短少、舌红少津、脉细数等症。

4.津亏血瘀:津亏血瘀指津液亏损,血液运行不畅的病理变化。津液充足是保持血脉充盈、血液运行通畅的重要条件。若因高热、烧伤,或吐泻、大汗出等因素,从而使津液大量消耗,则津液亏少而血亦亏虚,使血液循行滞涩不畅,即可发生血瘀之病变,临床表现即可在原有津液亏损不足基础上,出现舌质紫绛,或见瘀斑等症。

第三节 内生五气病机

内生“五气”,是指在疾病的发展过程中,由于气血津液和脏腑等生理功能的异常而产生的类似风、寒、暑、湿、燥、火六淫外邪致病的病理变化。由于病起于内,故分别称为“内风”、“内寒”、“内湿”、“内燥”和“内火”,统称为内生“五气”。因此,所谓内生“五气”并不是致病因素,而是由于气血津液、脏腑等生理功能失调所引起的综合性病理变化。

一、风气内动

(一)内风的含义

风气内动,即“内风”。“内风”,是体内阳气亢逆变动而生风的一种病理变化。因其病变似外感六淫中风邪的急骤、动摇和多变之性,故名。由于“内风”与肝的关系较为密切,故又称肝风内动或肝风。

在疾病发展过程中,或阳热亢盛,或阴虚不能制阳,阳升无制,均可导致风气内动。故内风乃身中阳气之变动,肝风内动以眩晕、肢麻、震颤、抽搐等病理反映为基本特征。风胜则动,因其具有“动摇不定’’的特点,故临床上称之为动风。

(二)内风的病理变化

风气内动有虚实之分,主要有热极生风、肝阳化风、阴虚风动和血虚生风等。

1.热极生风:热极生风,又称热盛风动。多见于热性病的极期,由于邪热炽盛,煎灼津液,伤及营血,燔灼肝经,使筋脉失其濡养所致。临床上以高热、神昏、抽搐、痉厥、颈项强直、角弓反张、目睛上吊等为临床特征。

2.肝阳化风:肝阳化风,多由于情志所伤,操劳过度,耗伤肝肾之阴,以致阴虚阳亢,水不涵木,浮阳不潜,久之则阳愈浮而阴愈亏,终至阴不敛阳,肝之阳气升动而无制,便亢而化风,形成风气内动。临床可见筋惕肉晌、肢麻震颤、眩晕欲仆,或口眼喁斜,或半身不遂,甚则血随气逆而卒然仆倒,或为闭厥,或为脱厥。

3.阴虚风动:阴虚风动;多见于热病后期,阴津亏损,或由于久病耗伤,阴液大亏所致。主要病机是阴液枯竭,无以濡养筋脉,筋脉失养,则变生内风,此属虚风内动。临床可见筋挛肉晌、手足蠕动,以及阴液亏损之候。阴虚风动在病机和临床表现等方面与肝阳化风、热极生风是有区别的。

4.血虚生风:血虚生风,多由于生血不足,或失血过多,或久病耗伤营血,肝血不足,筋脉失养,或血不荣络,则虚风内动。临床可见肢体麻木不仁、筋肉跳动,甚则手足拘挛不伸等症以及阴血亏虚之候。

此外,尚有血燥生风,多由久病耗血,或年老精亏血少,或长期营养缺乏,生血不足,或瘀血内结,新血生化障碍所致。其病机是津枯血少,失润化燥,肌肤失于濡养,经脉气血失于调和,血燥动而生风。临床可见皮肤干燥或肌肤甲错,并有皮肤瘙痒或落屑等症。

(三)外风与内风的关系

外风为六淫之首,四季皆能伤人,经口鼻或肌表而人。经口鼻而入者,多先侵袭肺系;经肌表而人者,多始于经络,正虚邪盛则内传脏腑。这两种途径又可同时兼有。因外风作用部位不同,临床上可有不同的表现。内风系自内而生,多由脏腑功能失调所致,与心肝脾肾有关,尤其是与肝的关系最为密切。其临床表现以眩晕、肢麻、震颤、抽搐等为主要特征。

二、寒从中生

(一)内寒的含义

寒从中生,又名“内寒”?“内寒”,是机体阳气虚衰,温煦气化功能减退,虚寒内生,或阴邪弥漫的病理变化。

内寒多因阳气亏虚,阴寒内盛,机体失于温煦而成。内寒多责之于心,脾、肾,且与脾肾关系密切。脾为后天之本,气血生化之源,脾阳能达于肌肉四肢;肾阳为人身阳气之限,能温煦全身脏腑组织。故脾肾阳气虚衰,则温煦失职,最易表现虚寒之象,而尤以肾阳虚衰为关键。

阳虚阴盛之寒从中生,与外感寒邪或恣食生冷所引起的寒的病变,即“内寒”与“外寒”之间不仅有所区别,而且还有联系。其区别是,“内寒”的特点主要是虚而有寒,以虚为主;“外寒”的特点则主要是以寒为主,且多与风邪、湿邪等相兼为病,或可因寒邪伤阳而兼虚象,但仍以寒为主。两者之间的主要联系是:寒邪侵犯人体,必然会损伤机体阳气,而最终导致阳虚;而阳气素虚之体,则又因抗御外邪能力低下,易感寒邪而致病。

(二)内寒的病理变化

气主煦之,阳虚则阴盛,机体阳气不足,阴寒内盛,失于温煦机体的作用,使脏腑组织表现为病理性机能减退。以冷(畏寒、肢冷)、白(面、舌色白)、稀(分泌物和排泄物质地清稀,如痰液稀白,大便稀薄),润(舌润,口不渴)、静(.精神状态安静、喜卧)为其临床特点,其中以“冷”为最基本的特征。

阳气虚衰,寒从中生的病理表现,主要有两个方面:一是温煦失职,虚寒内生,呈现出面色苍白、形寒肢冷等阳热不足之象;或因寒性凝滞,其性收引,使筋脉收缩,血行迟滞,而现筋脉拘挛,肢节痹痛等。二是阳气不足,气化功能减退或失司,水液不得温化,从而导致阴寒性病理产物的积聚或停滞。如水湿痰饮之类,以致尿、痰、涕、涎等排泄物证澈清冷,或大便泄泻,或水肿等。

此外,不同脏腑的阳虚内寒病变,其临床表现也各不相同。如心阳虚则心胸憋闷或绞痛、面青唇紫等;脾阳虚则便溏泄泻;肾阳虚则腰膝冷痛、下利清谷、小便清长、男子阳痿、女子宫寒不孕等。

(三)外寒与内寒的关系

寒邪为病有内外之分。外寒指寒邪外袭,为六淫中之寒邪,其病又有伤寒、中寒之别,寒邪伤于肌表。郁遏卫阳,称为“伤寒”;寒邪直中于里,伤及脏腑阳气。则为“中寒”。寒邪侵犯人体的部位,虽有表里内外、经络脏腑之异,但其临床表现均有明显寒象:内寒是机体阳气不足,寒从中生,主要是指心:脾,肾的阳气衰微,其临床表现以面色咣白、四肢不温、小便清长、大便溏薄、舌淡苔白等为特征:因肾阳为人身诸阳之本,故内寒与肾之关系尤为密切:内寒必见虚象,而且虚象比寒象更为显著。外寒与内寒虽有区别,但它们又是互相联系,互相影响的,阳虚内寒之休,容易感受外寒;而外来寒邪侵入人体,积久不散,又能损伤人体阳气,导致内寒。

三、湿浊内生

(一)内湿的含义

湿浊内生,又称“内湿”。。内湿”,即体内水湿停滞。内湿是由于脾不运湿,肾不主水,输布排泄津液的功能障碍,从而引起水湿痰浊蓄积停滞的病理变化。由于内生之湿多因脾虚,故又称之为脾虚生湿。

内湿的产生,多因素体肥胖,痰湿过盛;或因恣食生冷,过食肥甘,内伤脾胃,致使脾失健运不能为胃行其津液,津液的输布发生障碍所致。如是则水津不化,聚而成湿,停而为痰,留而为饮,积而成水。因此,脾的运化失职是湿浊内生的关键。

脾主运化有赖于肾阳的温煦和气化:因此,内湿不仅是因为脾阳虚衰,津液不化,而且与肾有密切关系。肾主水液,肾阳为诸阳之本,故在肾阳虚衰时,亦必然影响及脾,使脾失运化而导致湿浊内生。·反之,由于湿为阴邪,湿盛则可损伤阳气,因之湿浊内困,久之亦必损及脾阳肾阳,而致阳虚湿盛之证。

内湿为水液代谢失调的病理产物,虽与肺,脾、肾功能失调均有关,但与脾的关系最为密切。湿从内生,聚而为患,或为泄泻,或为肿满。或为痰饮。内湿的临床表现以脾胃症状为主。湿留于内,可因体质、治疗等因素而有寒化、热化之分。

此外,外感湿邪与内生湿浊,二者亦常互相影响。湿邪外袭每伤及脾,脾失健运则滋生内湿。脾失健运,或内湿素盛之体,亦每易外感湿邪而发病:

(二)内湿的病理变化

湿性重着粘滞,多易阻遏气机,其临床表现常可随湿邪阻滞部位的不同而各异。如湿邪留滞经脉之间,则症见头重如裹、肢体重着,也可出现颈项强急、屈伸不利等。风寒湿邪,侵袭人体,壅阻经络,可以致痉,痉病是以项背强急、四肢抽搐,甚至角弓反张为主要表现的疾病,湿为痉病原因之一。湿犯上焦,则胸闷咳喘;湿阻中焦,则脘腹胀满、食欲不振、口腻或口甜、舌苔厚腻;湿滞下焦,则腹胀便溏、小便不利;水湿泛溢于皮肤肌腠,则发为水肿。湿浊虽可阻滞机体上、中、下三焦的任何部位,但以湿阻中焦脾胃为主,因此脾虚湿困常是必见之证。

(三)外湿与内湿的关系

外湿多由气候潮湿,或涉水冒雨,居住潮湿等外界湿邪所致。内湿则是湿从中生,多由脾失健运,不能运化精微,以致水湿停聚所致,即所谓“脾虚生湿”,但外湿和内湿又相互影响,外湿发病,必伤及脾.脾失健运,则湿浊内生;而内湿由于脾虚,脾阳虚损,水湿不化,又易于感受外湿。

四、津伤化燥

(一)内燥的含义

津伤化燥又称“内燥”。内燥。,是指机体津液不足,人体各组织器官和孔窍失其濡润,因而出现以干燥枯涩失润为特征的病理变化,故又称津伤化燥。内燥多因久病伤阴耗液或大污、大吐、大下,或亡血失精导致阴亏液少,以及某些热性病过程中的热邪伤阴或湿邪化燥等所致。由于津液亏少,不足以内溉脏腑、外润腠理孔窍,从而燥热便由内而生,故临床多见干燥不润等病变。

一般来说,阴津亏损,可产生内燥,而实热伤津亦可导致燥热内生。内燥病变可发生于各脏腑组织,以肺、胃、肾及大肠为多见。因为肺为燥金之脏,主气,司全身精血津液的敷布。肺气虚弱,则水精不能四布而化燥,其病属虚。大肠为燥金之腑,主津,故肠胃燥热,灼伤津液,亦常致燥,多属于实。此外,肾总司一身的气化活动,若肾的气化失常,津液不布,也可以导致内燥:故内燥起于肺、胃,肾,胃为重,肾尤为重。

(二)内燥的病理变化

内燥病变,临床多见津液枯涸的阴虚内热之证,如肌肤干燥不泽、起皮脱屑,甚则破裂,口燥咽干唇焦,舌上无津,甚或光红龟裂,鼻干目涩,—爪甲脆折,大便燥结,小便短赤等燥热之象。;如,以肺燥为主则兼见干咳无痰,甚则咯血;以胃燥为主时,则胃阴不足,.可伴见舌光红无苔;以肾燥为主,则为肾阴精枯涸,伴见形体消瘦、发脱、齿槁,甚则经闭、痿厥;若系肠燥,则兼见便秘等症。总之,“干”是内燥的病理特点。在上焦则干咳,咽干口燥;在中焦则烦渴、呕呃;在下焦则便秘、经闭。

(三)外燥与内燥的关系

外燥是感受外界燥邪所致,可发生于秋季的外感疾病,故称秋燥。外燥有温燥和凉燥之分。燥而偏寒者为凉燥,燥而偏热者为温燥。外燥偏重于犯肺,内燥多由高热、大汗、剧烈吐泻,或失血过多,或年高体弱,阴血亏损所致。临床上表现出一派津伤阴亏之候,如皮肤干糙、口干咽燥、毛发不荣、肌肉瘦削、尿少、便干等。内燥遍及全身,以肺、胃;大肠多见,伤及血脉,则与肝肾有关。

五、火热内生

(一)内火的含义

火热内生,又称“内火”或“内热”。“内火”,是由于阳盛有余,或阴虚阳亢,或由于气血的郁滞.J.或由于病邪的郁结而产生,火热内扰导致机能亢奋的病理变化。

火与热同类,均属于阳,故有“火为热之极,热为火之渐”之说。因此,火与热在病机与临床表现上基本是一致的,唯在程度上有所差别。

(二)内火的病理变化

1.人身之阳气,在正常情况下有养神柔筋,温煦脏腑组织的作用,为生理之火,;中医称之为“少火”;。但是.,在病理情况下,若阳气过亢,机能亢奋,以致伤阴耗液,此种病理性的阳气过亢则称为;“壮火”,中医学又称为“气有余便是火”。

2.邪郁化火:邪郁化火包括两方面的内容。一是外感六淫风、寒、燥、湿等病邪,在病理过程中·,皆能郁滞从阳而化热化火,如寒郁化热、湿郁化火等。二是体内的病理性代谢产物,如痰浊、瘀血和食积、虫积等,均能郁而化火。邪郁化火的主要机理,实质上也是由于这些因素导致机体阳气郁滞,气郁则生热化火、实热内结所致。

3.五志过极化火:五志过极化火又称“五志之火”,多指由于精神情志的刺激,影响了机体阴阳、气血和脏腑的生理平衡,造成气机郁结,气郁日久则从阳而化热,因之火热内生,肝郁气滞,气郁化火,发为“肝火”。

4.阴虚火旺:阴虚火旺属虚火,多由精亏血少,阴液大伤,阴虚阳亢,则虚热虚火内生。一般来说,阴虚内热多见全身性的虚热征象。而阴虚火旺,其临床所见,火热征象则往往较集中于机体的某一部位。如阴虚而引起的牙痛、咽痛、口干唇燥、骨蒸潮热、颧红等,均为虚火上炎所致。

总之,火热内生的病理不外虚实两端。实火者,多源于阳气有余,或因邪郁化火,或因五志化火等。其病势急速,病程较短,多表现为壮热、面赤、口渴喜冷、小便黄赤、大便秘结,甚则狂躁、昏迷、舌红苔黄燥、脉洪数等症。虚火多由于精亏血少,阴虚不能制阳,虚阳上亢所致。病势缓慢,病程较长,其临床主要特征为五心烦热、午后颧红、失眠盗汗、口燥咽干、眩晕、耳鸣、舌红少苔、脉细数等。

火热病变的共同特点是:热(发热,恶热,喜冷)、赤(面赤,目赤,舌红)、稠(分泌物和排泄物,如痰、涕、白带粘稠)、燥(口渴,咽干,便燥)、动(神情烦躁,脉数)。

至于各脏腑之火,详见于脏腑病机,在此从略。

(三)外火与内火的关系

外火多由感受温热之邪或风寒暑湿燥五气化火所致,临床上有比较明显的外感病演变过程。内火则为脏腑阴阳气血失调或五志化火而致,其病变通过各脏腑的病理变化反映出来,无明显外感病史。但外火和内火又相互影响,内生之火可招致外火。如平素阴虚火旺或阳热亢盛者,感受六淫之后,内外交迫,常致五气从火而化。而外火亦可引动内火,如外火灼伤津血、引动肝阳、化火生风等。

总之,在疾病的发展过程中,因脏腑功能紊乱可以产生风、寒、湿、燥、火(热)的病理变化。由于这五种病理变化的名称与六淫中的风、寒、湿、燥、火(热)相同,且其部分症状亦与六淫中相应邪气的致病特点相类似,所以将内生病理与外来病邪区别开来,称之为内风、内寒、内湿、内燥、内火(热),统称内生“五气”。

内风与肝有关,虽有虚实之分,除热极生风属实外,余者如肝阳化风、阴虚风动、血虚生风等皆属于虚。肝阳化风和阴虚风动的病理基础均为肝肾阴虚,但肝阳化风多见于内伤杂病之中,以水不涵木、阴虚阳亢、上盛下虚为特征。阴虚风动,多见于温热病后期,真阴亏损,肝失所养,精血不足,邪少虚多,虚风内动,故临床上以手足蠕动或痪疚,伴有神倦、心中儋儋大动、齿黑、舌绛少苔、脉虚等为特征。血虚生风,因血不养筋,故以麻木、肉困、筋挛为特征,不若肝阳化风之抽搐、震颤和阴虚风动之手足蠕动或瘐疯,内寒主要由于脾、肾阳虚所致,尤以肾阳虚衰为关键,其病理表现为阳虚内寒之本虚证,并可导致阳气不足、水湿内停之标实证。

内湿主要是由于脾的运化功能失健所致,即脾虚生湿,其病理表现以水湿内停为主,而内寒虽亦可形成阳虚水停,但以阳虚内寒为主。

内燥多因肺、胃、肾阴液不足,尤其是肾阴不足,其病理表现以“干”为主,可兼有轻微的阴虚燥热之证。

火热内生也是临床上比较常见的病理现象。内火有虚实之分,通过脏腑的阴阳失调而表现出来。虚火和实火的主要区别在于:虚火有明显的阴虚内热之证,热象较实火为缓和,伤津不显著,结合临床其他症状不难区别。

第四节 脏腑病机

脏腑病机是疾病在其发生、发展过程中,脏腑的正常生理功能发生失调的内在机理。任何疾病的发生,无论是外感还是内伤,都势必导致生理功能紊乱而脏腑阴阳气血失调。因此,脏腑失调的病机,在病机理论中占有重要的地位,是辨证论治的主要理论依据。

疾病既已发生,则患病机体势必出现一系列的病理变化及临床表现。一般来说,这些病理和临床表现反映出人体发生疾病时的邪正盛衰、阴阳失调、气血失调以及升降失常等变化。但若要确切判明病变的部位、性质及对机体功能活动的影响,则必须将病机分析落实到脏腑上,才能保证其具有较强的针对性。因此,研究脏腑病机,对于进行临床辨证论治具有非常重要的现实意义。

人体是一个有机整体,人体各脏腑之间,在生理上是密切联系的,在病理上也是相互影响的。任何一个脏腑发生病变,都会影响到整个机体,而使其他脏腑发生病理改变,脏病及脏、脏病及腑、腑病及脏、腑病及腑,产生了脏腑组织之间病变的传移变化?因此,在研究脏腑病机时,不仅要注意脏腑本身的病理变化,而且要重视脏腑之间病理变化的相互影响。

一、五脏病机

五脏的阴阳、气血,是全身阴阳、气血的重要组成部分。各脏的阴阳和气血之间的关系是:气属于阳,血属于阴,气和阳,均有温煦和推动脏腑生理活动的作用,故阳与气合称为“阳气”;血和阴,均有濡养和宁静脏腑组织及精神情志的作用,故阴与血合称为“阴血”。

但是,从阴阳、气血和各脏生理活动的关系来说,则阳和气、阴和血又不能完全等同。一般来说,脏腑的阴阳,代表着各脏生理活动的功能状态,是兴奋还是抑制,是上升或下降,还是发散或闭藏。脏腑的气血,是各脏腑生理活动的物质基础。气不仅具有推动和温煦各脏腑生理活动的作用,同时还具有重要的固摄作用。

各脏之阴阳,皆以肾阴肾阳为根本,因此,各脏的阴阳失调,久必及肾。各脏之气血,又均化生于水谷精微,因此,各脏的气血亏虚,又与脾胃气血生化之源的关系极为密切。由于各脏的生理功能各有其特点,故各脏的阴阳失调和气血失调的病理变化也不完全相同。

(一)心的病机

1.心的生理病理特点:心位居上焦,开窍于舌,在体合脉,其华在面,与小肠相表里。

心藏神,为五脏六腑之大主,又主血而外合周身之脉。心脏阴阳调和,气血充足,则心神健旺,气血环流周身,洒陈于五脏六腑,灌溉于四肢九窍,使人体各脏腑组织生生不息,藉以维持人体正常的生命活动。心包络为心之外卫,具有保护心脏,防御外邪的作用。心在脏腑中是一个重要的内脏,有“君主之官”之称。

心的主要生理功能是主神志和主血脉。因此,心的任何病变均可出现血脉的运行异常和精神情志的改变。这些病理变化是心之阴阳气血失调的结果。所以,心之阴阳气血失调是心脏病变的内在基础。

2.心的基本病理变化:由于阴和阳,气和血对于心主血脉和心主神志等生理功能的作用不同,故心的阴阳、气血失调因虚实寒热之不同,可出现不同的病理变化。

(1)心气、心阳失调:心气、心阳失调主要表现为阳气偏衰和阳气偏盛两个方面。

①心的阳气偏衰:主要表现为心气虚和心阳虚。

心气不足:心气不足多由久病体虚,或年高脏气衰弱,或汗下太过耗气,或禀赋不足等因素所引起。因心气是推动血液循行的动力,心气不足,其基本病理变化是心脏本身主血脉功能减退。由于血液为神志的物质基础,心气虚衰,鼓动力弱,血脉不充,则心神失养,所以既有心神不足之病,又有全身气虚之变。临床上以心悸气短,动辄益甚,神疲乏力等为重要特征。

心阳不足:心阳不足多系心气不足病情严重发展而来;亦可由于寒湿、痰饮之邪阻抑心阳;或素体阳虚,心阳不振;或思虑伤神,心气受损;或久病失养等所致。阳虚则寒自内生,气虚则血运无力,心神失养。故心阳虚的基本病理变化主要表现在心神不足、阳虚阴盛和血运障碍等几个方面。

其一,心神不足。心主神志的生理功能失去阳气的鼓动和振奋,则精神、意识和思维活动减弱,易抑制而不易兴奋。临床可见精神萎靡、神思衰弱、反应迟钝、迷蒙多睡、懒言声低等病理表现。

其二,阳虚阴盛。阳虚则寒,心阳不足,温煦功能减退,故临床可见畏寒喜暖、四肢逆冷等虚寒之象。心气虚与心阳虚相比较,心气虚为虚而无寒象,而心阳虚则是虚而有寒象。

其三,血运障碍。血得温则行,得寒则凝。心阳不足,心主血脉的功能减退,血行不畅而致血瘀,甚则凝聚而阻滞心脉,形成心脉瘀阻之证。可见形寒肢冷,面色苍白或青紫,心胸憋闷、刺痛,脉涩或结代等。

若心阳虚极,或寒邪暴伤阳气,或瘀痰闭阻心窍,均可导致心阳衰败而暴脱,从而出现大汗淋漓、四肢厥逆、神识模糊、脉微欲绝等宗气大泄,,阳气将亡之危候。

②心的阳气偏盛:主要表现为心火亢盛和痰火扰心。

心火亢盛:心火亢盛又称心火,即心的阳气偏盛。;火热之邪内侵,或情志之火内发,或过食辛热、温补之晶,久而化热生火,或脏腑功能失调而生内火等,均可导致心火亢盛。心火亢盛的主要病理变化是:

其一,火扰心神。火气通于心,心火内炽,扰于心神,则心神失守,每见心烦失眠,甚则狂躁谵语、神志不清等病理表现。

其二,血运逆常。心主血脉,热迫血升,心火阳盛,气盛动速,则脉流薄疾,可见心悸、面赤、舌红绛、脉洪数等,甚至血热妄行而导致各种出血。

其三,心火上炎与下移。火性炎上,心开窍于舌,心火循经上炎,故可见舌尖红赤疼痛、口舌生疮等。心与小肠相表里,若心火下移于小肠,可现小便黄赤,或尿血、尿道灼热疼痛等小便赤、灼、痛的病理现象。

其四,热象显著。阳盛则热,心火亢盛,则多见实热征象,如身热、口渴饮冷、溲赤、便结等。

痰火扰心:肝气郁结,气郁化火,肝火引动心火,心肝火旺,煎熬津液为痰。痰与火结,上扰心神,则心神失守,清窍闭塞;或外感温热之邪,挟痰内陷心包,而成痰火扰心之候,以神志错乱为主要临床特点。

(2)心血、心阴失调:心血、心阴的失调,主要表现为心血亏损、心阴不足和心血瘀阻等方面。

①心血亏损:心血亏损,多由于失血,或血液生化不足,或情志内伤,耗损心血等所致。心血亏损的基本病理变化为:

其一,血液虚少。心血不足,血脉空虚,血主濡养,故有全身血虚之征,以面、唇、舌等淡白无华,以及脉细无力为特征。

其二,心神失守。血虚心失所养,则心悸怔忡;神不守舍,则神识衰弱而神思难以专一,甚则神思恍惚,或失眠.多梦、惊悸:不安。

②心阴不足:心阴不足,即心阴虚。多由劳心过度,久病失养,耗伤心阴;或情志内伤,心阴暗耗;或心肝火旺,灼伤心阴等所致。心阴不足的基本病理变化有以下几个方面:

其一,虚热内生。阴液亏损,不能制阳,阴虚阳盛,虚热内生。可现阴虚内热甚则阴虚火旺之候,以五心烦热、潮热、盗汗、口渴咽干、面红升火、舌红、脉细数等为特征。

其二,心神不了。心阴虚则阴不制阳,心阳偏亢,阴虚阳盛,则虚火内扰,影响心神,而见心中烦热、神志不宁,或虚烦不得眠。

其三,血行加速。阴虚内热,热迫血行,脉流薄疾,影响心主血脉之功能,故脉来细而且数。

从病机上看,心血虚与心阴虚虽同属阴血不足范畴,但心血虚为单纯血液不足,血不养厶,主要表现为心神失常和血脉不充,失于濡养方面;而后者除包括心血虚外,主要表现为阴虚不能制阳,心阳虚亢,虚热内生之候。所以心血虚以血虚不荣之“色淡”为特点,而心阴虚则以阴虚内热之“虚热”为特点。

③心血瘀阻:心脉寒滞,或痰浊凝聚,血脉郁阻不畅均可导致心血瘀阻。劳倦感寒,或情志刺激常可诱发或加重。

心脉气血运行不畅,甚则可见血.凝气滞、瘀血阻闭、心脉不通为基本病理变化,以心悸怔忡,惊恐万状,心胸憋闷、刺痛,甚则暴痛欲绝为特征。

总之,心主血脉而藏神,其华在;面,开窍于舌,其经为手少阴经,又与小肠相表里。这种功能上的特定联系构成了心系统,故心的病理变化就是这一系统结构各层次的病态反应,主要表现在血脉和心神两个方面。

在血脉方面,寒则血液凝滞而心胸闷痛、四肢厥冷;热则血液妄行而面肤色赤,出血;虚则运行无力,血流不畅,脉微或涩;实则循环不良,血络阻滞,血不流而脉不通,瘀血为害。

在心神方面,寒则心神不足,神情沉静而蜷卧欲寐,甚则阳气暴脱而神识不清;热则心神失守,神情浮躁而烦扰不眠,甚至谵语妄言;虚则神疲懒言,萎靡不振;实则喜笑无常,悲不自胜,或癫狂。汗为心之液,大汗之后而又亡心阳,心火上炎则舌赤烂痛,心火下移于小肠,则尿赤涩痛。

3.心病与其他脏腑的关系:心病与其他脏腑的关系,主要包括心与肺、脾、肝、肾,以及小肠等脏腑之间在病理上的相互影响。

(1)心与肺:心肺同居上焦,心气上通于肺,肺主治节而助心行血。因此,心与肺在病理上的相互影响,主要表现在气和血的功能失调方面。

①肺气虚弱,宗气不足,不能助心行血,心气亦弱。心气虚弱,心血不能充养于肺,肺气亦虚。心、肺之气虚相互影响终致心肺气虚,临床上表现为心悸气短,咳嗽喘促、动则尤甚,声低气怯,胸闷,咳痰清稀等症状。

②肺气虚弱或肺失宣肃,均可影响心主血脉的功能,导致血液运行迟滞,而出现胸闷、气短,以及心悸、唇青、舌紫等心血瘀阻的病理表现。

③心气不足或心阳不振,血脉运行不畅,由血及气,也会影响肺的宣降功能,使宣肃功能失常,从而出现心胸憋闷、刺痛,以及咳嗽、气促、喘息等肺气上逆的病理现象。

④心火炽盛,灼伤肺阴,火烁肺金,既可出现心悸、心烦、失眠等心火内扰之症,又可出现咳嗽、咯血等阴虚肺损之状。

⑤在温热病的发展过程中,疾病的传变,可以从肺卫阶段直接进入心营,即所谓“逆传心包”。临床上,初见发热、微恶寒、咳嗽,继则出现高热、神昏谵语、舌绛等由肺卫直人心营的症状。

(2)心与脾:心主血,脾生血又统血,故在病理上心与脾之间的相互影响,主要表现在血的生成和运行方面。

心阳不振或心血不足会影响脾之运化,使脾之功能失常。反之,脾虚健运无权,不能益气生血,则心失所养,亦能为病:

①脾病及心:脾气虚弱,运化失职,则血的化源不足;或脾不统血,失血过多,都能影响于心,导致心血不足。临床上,既有脾气虚弱之面黄、神疲、食少便溏,以及其统摄失职之出血,又有心悸、失眠、健忘、脉细等心血不足之症。

②心病及脾:心行血以养脾,若思虑过度,耗伤心血,;血虚无以滋养于脾,影响脾之健运,又会导致脾虚气弱,健运失司。临床上,既有心血不足之症,又有脾气虚衰之状。

不论是脾气虚而致心血不足,还是心气不足,心血亏损,影响脾之运化和统血之功能,心与脾,两者互相影响,终致心脾两虚之证。临床上,表现为脾气虚弱而食少、腹胀,心血不足而心悸,心神失养而失眠、多梦,以及全身气血双虚而眩晕、面色不华、体倦等。

另外,心主血液的运行,脾有统血之功,在心脾两脏的作用下,使血液沿着脉道正常运行,不致溢于脉外。当心脾功能失常时,则又会出现出血性病理改变。

(3)心与肝:心主血,肝藏血;心主神志,肝主疏泄:放心与肝的病理影响,主要表现在血液和神志两个方面:

①血液方面:心肝阴血不足,往往互相影响,心血不足,肝血常因之而虚。肝血不足,心血亦因之而弱。所以,在临床上常常是心悸怔忡、面色不华、舌淡、脉细无力等心血不足的症状和头晕目眩、爪甲不荣、肢麻筋挛、视力减退、妇女月经涩少等肝血亏损的症状同时并见。

因此,血虚证不仅有心脾两虚,而且又有心肝血虚:心肝血虚之证,既有心血不足的表现,又有肝无所藏,不能荣筋养目之候。

②神志方面:心肝两脏有病常表现出精神异常:如心肝血虚,血不养心,肝失濡养,则神无所主,疏泄失职:因此,肝血亏虚的病人,除有肝血不足的症状外,还会出现心悸不安、失眠多梦等神不守舍的症状。若心阴不足,虚火内炽,则出现心悸、心烦、失眠、多梦的同时,往往还会兼见急躁易怒、头晕目眩、面红目赤等肝气上逆,浮而上亢的症状,这是心肝之阴血亏损,而心肝之阳气无所制约的结果。甚则心肝火旺,相互影响,气郁化火生痰,痰与气(火)相结,阻蔽心窍,扰于心神,又可导致癫狂等精神失常之病。

总之,在某些精神情志疾病中,心肝两脏相互影响,肝气郁结,气机不调,可出现神志方面的异常变化。反之,情志失调,又可致肝气不舒,甚则肝气火上逆。

(4)心与肾:心与肾之间的关系主要为水火既济的关系。心肾之间阴阳水火精血动态平衡失调,即为心肾不交。其主要病理表现是肾水亏而心火旺,以及心肾阳虚水泛。

①肾阴不足,心阳独亢:肾水不足,不能上承以济心阴,心阴不能制约心阳,使心阳独亢而致肾阴亏于下,心阳亢于上的病理变化,出现心悸、心烦、失眠、多梦,以及腰膝酸软、男子遗精、女子梦交等。此为“心肾不交”或“水火不济”。

②心肾阴虚,阴虚火旺:心肾阴虚,不能制约心阳,以致心火上炎,而见五心烦热、消瘦、口干少津、口舌生疮、心悸、失眠、健忘等。

③心阳不振,水气凌心:心阳不振,不能下温于肾,以致寒水不化,上凌于心,阻遏心阳,则现心悸、水肿、喘咳等“水气凌心”之候。

此外,心血不足和肾精亏损互为因果,从而导致精亏血少,而见眩晕耳鸣、失眠、多梦、腰膝酸软等。此亦属心肾之间生理功能失调的病变,

(5)心与小肠:心与小肠相表里,故两者在病理上相互传变。心可移热于小肠,小肠实热又可上熏于心。

①心移热于小肠:心火炽盛,会出现心烦、口舌生疮、舌尖红赤疼痛等症状。若心火下移,影响小肠分别清浊的功能,又可引起小便短赤、尿道灼热疼痛,甚则尿血等症状,称“心移热于小肠”,又称“小肠实热”,可用清心利尿的方法导热下行。

②小肠实热上熏于心:小肠有热,亦可循经上熏于心,出现心烦、舌赤、口舌生疮糜烂等心火上炎的病理现象:在治疗上,清心泻火和清利小便的药物并用。

(二)肺的病机

1.肺的生理病理特点:肺居胸中,为五脏六腑之华盖,上连气道、喉咙,开窍于鼻,合称肺系。肺与大肠相表里。肺主气,司呼吸,是体内外气体交换的场所。肺,朝百脉而助心行血,通调水道而为水之上源,外合皮毛而煦泽肌肤。肺为娇脏,不耐寒热,性喜清肃,其气以下降为顺,故外邪袭人常先犯肺。因此,肺的病理变化主要表现为呼吸功能异常、水液代谢失调、体表屏障功能失常,以及气的生成、血液循环障碍和某些皮肤疾患等。

2.肺的基本病理变化:肺的病变有虚实之分,虚则多为气虚和阴津不足,实则多由风寒、燥热、痰湿袭肺所致。

(1)肺失宣肃:肺的宣发和肃降,是肺气升降出入运动的两个方面,二者虽有区别,又相互影响,有宣有肃方能使肺的生理功能正常。肺气宣发和肃降失常,多由外邪袭表犯肺,或因痰浊内阻肺络,或因肝升太过,气火上逆犯肺等所致,也可由于肺气不足,或肺阴虚亏等因素而成。

①肺气不宣:肺气不宣为肺气失于宣通。肺气不宣,可以导致下列病理变化:

呼吸不畅:肺之宣肃正常则呼吸调匀。肺气失宣,气机不利,呼吸不畅,则可出现鼻塞、咳嗽等。

卫气壅滞:肺合皮毛,肺主气,宣发卫气于皮毛。肺失宣发,卫气壅滞,腠理固密,毛窍闭塞而见恶寒、发热、无汗等。

肺气不宣与肺气不利大致相同,但通常肺气不宣多对外感表证而言,肺气不利多对内伤杂病而言。

②肺失清肃:肺失清肃又称肺失肃降,是指肺气失于清肃下降的功能,使肺气下降和清洁呼吸道的功能减退。临床上表现为胸闷、气促、咳嗽、痰多等。咳嗽日久,肺气损伤,肃降失常,可进一步导致肺气上逆。肺气上逆与肺失清肃相同,但咳嗽气逆较肺失清肃为甚。

肺气失宣或肺失清肃,均可导致肺气上逆而气喘,通调水道功能失职,而出现尿少、水肿等症。其进一步发展,亦均能损耗肺气和肺阴,导致肺气虚损或肺阴不足。

(2)肺气不足:肺气不足又称肺气虚。多因肺失宣肃,日久不复,或因久病气虚,或劳伤过度,耗损肺气所致。肺气不足除气虚的一般改变外,主要表现为以下病理变化:

①呼吸机能减退:肺气虚则体内外气体交换出入不足,可出现咳嗽、气短、声低、息微,甚则喘促、呼吸困难等症。

②水液停聚:肺主行水,为水之上源。肺气虚不能通调水道,影响水液的输布代谢而咳痰清稀甚则聚痰成饮,甚至产生水肿。

③卫阳虚弱:肺气虚损,卫气不足,卫外功能低下,腠理不固,而致表虚自汗、畏寒等。

(3)肺阴亏损:肺阴亏损是指肺脏的阴津亏损和阴虚火旺的病理变化。多由于燥热之邪灼肺,或痰火内郁伤肺,或五志过极化火灼肺,以及久咳耗伤肺阴所致。阴津亏损,肺燥失润,气机升降失司,或阴虚而内热自生,虚火灼伤肺络而出血,可出现一系列干燥失润及虚热见症。如,干咳无痰或痰少而粘、气短、潮热盗汗、颧红升火、五心烦热,甚则痰中带血等。肺脏阴虚津亏,久延不复,常损及于肾,而致肺肾阴虚。

肺是气机升降出入的门户,为气之主,职司呼吸,参与调节水液代谢。天气通于肺,肺与外界息息相通,极易感受外邪而发病。一般说来,肺的病理变化有邪实和正虚之分,其邪实者,或为热壅,或为痰阻,或为水积,或为血瘀;其正虚者,或为气虚,或为阴虚,或为气阴两虚。肺之虚证多由实证转变而来,亦有虚实错杂之候。

3.肺病与其他脏腑的关系:肺与心的病理影响已如前述,这里只讨论肺与脾、肝、肾,以及大肠的病理传变。

(1)肺与脾:肺主气,脾益气;肺主行水,脾主运化水湿。故肺与脾的病理关系主要表现在气和水液代谢功能异常方面。

①生气不足:脾气虚弱,运化失常,水谷精微不得人肺以益气,导致肺气虚弱,出现食少、便溏、腹胀、少气懒言、咳喘痰多,甚则浮肿等脾虚肺弱(土不生金)之征;反之,久病咳喘,肺失宣降,影响及脾,脾因之而不能输布水谷精微,中焦失养,则肺气亦虚,而现咳喘痰多、体倦消瘦、纳呆腹胀等肺虚脾弱证。所以,肺气久虚,在一般情况下,常用补脾的方法,使脾气健运,肺气便随之逐渐恢复。故有扶脾即所以保肺之说。

②水液代谢失调:脾失健运,水不化津,湿浊内生,聚为痰饮,贮存于肺,使肺失宣降,而出现咳嗽、喘息、痰鸣等症。水液代谢,其标在肺,其本在脾。痰之动主于脾,痰之成贮于肺,故治应健脾燥湿,肃肺化痰。反之,肺气虚弱,失于宣降,不能通调水道以行水,导致水液代谢不利,水湿停聚,中阳受困,而出现水肿、倦怠、腹胀、便溏等症。

(2)肺与肝:肺主气,其性肃降;肝主疏泄,其性升发。因此,肺肝两脏关系到人体气机升降运动。其病理影响,主要表现在气机升降出入失常方面。

①气机升降失常:肝气郁结,气郁化火,肝火灼肺,肺失清肃,可见胁痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺(木火刑金)的症候。反之,肺失清肃,燥热下行,影响及肝,肝失条达,疏泄不利,则在咳嗽的同时,出现胸胁引痛胀满、头痛头晕、面红目赤等肺燥伤肝(金亢制木)的症候。

②气血运行不畅:人身气机调畅,则气血运行无阻,若肝肺气机升降的功能失调,使气机阻滞,从而引起气滞血瘀的病理现象。

(3)肺与肾:肺为气之主,肾为气之根;肺为水之上源,肾为主水之脏:肺属金,肾属水,金水相生。故肺与肾在病理上的关系,主要表现在呼吸异常和水液代谢失调及阴液亏损方面。

①呼吸异常:肾的精气不足,摄纳无权,气浮于上,或肺气虚损,久病伤及肾气,导致下气虚衰,气失摄纳,呼吸之气不能归根,均可出现咳嗽喘促,呼多吸少,动则尤甚,腰酸膝软或汗出肢冷等肾不纳气之候。肺主出气,肾主纳气,出气太多,则呼为之长;纳气不足,则吸为之短,呼吸不调,则喘促自作?

②水液代谢失调:肺失宣肃,通凋水道失职,必累及于肾,而肾不主水,水邪泛滥,又可影响于肺,肺肾相互影响,导致水液代谢失调,发为水肿。如风邪袭表犯肺,肺气不得宣降,不能通调水道,下输膀胱,以致风遏水阻,风水相搏,流溢于肌肤,形成风水,而现发热恶寒,小便不刊而浮肿等,风水不愈,亦可由肺及肾,继则出现水肿漫延全身、腰痛、小便不利等症状。若肾阳虚衰,气化失司,关门不利,则可导致水湿停聚,则水泛为肿,甚则水寒射肺,使肺失宣降之性,不能行水,不仅水肿加剧,而且还表现出气短咳嗽、喘不得卧等水寒射肺之象。

③阴液亏损:肺肾阴液,金水相生。肺阴受伤,久必下汲肾阴,导致肾阴亏损,反之,肾阴亏虚,阴虚火旺,上灼肺阴,使肺失清润。两者相互影响,最终形成肺肾阴虚,出现干咳、音哑、潮热盗汗,两颧发赤,腰膝酸软、男子遗精,女子经闭等沛肾阴虚火旺之症:在治疗上,不沦是由沛及肾,或由肾及肺,部需要肺肾同治,称为金水相生法,有金能生水,水能润金之妙。

(4)肺与大肠:肺与大肠相表里:肺与大肠在病理上的相互影响,表现为肺失宣降和大肠传导功能失调。

①肺失清肃,传导受阻:肺热壅盛,灼伤津液,腑气不通而大便秘结,称为实热便秘。肺气虚弱,肃降无权,大肠传导无力,而大便艰涩,名为气虚便秘。若肺失肃降,津液不能下达,肠道失润,传导不利而大便不通,又为津枯便秘。在治疗上可辅以宣肺、补肺、润肺之品,常有助于便秘的解除。

②传导失常,肺失宣降:大肠传导功能失常可导致肺气失于宣降。如大肠实热,腑气壅滞不通,可以导致肺失宣肃,而出现胸闷、咳喘、呼吸不利等。在治疗上,只要通其腑气,使大便通畅,则不治肺而喘自平。

(三)脾的病机

1.脾的生理病理特点:脾位于中焦,与胃相表里,主肌肉四肢,开窍于口,其华在唇,外应于腹。脾主运化,为后天之本,气血生化之源,并能统摄血液的运行。脾主升清,喜燥恶湿。脾的病理变化主要表现为饮食水谷运化机能减退,血液的生成和运行障碍,以及水液代谢失调等。脾气亏虚为脾的基本病理变化,但脾运湿而恶湿,脾虚则生湿,湿盛又易困脾,故脾虚湿盛为脾病的病理特点。

2.脾的基本病理变化:脾为太阴湿土,脾的功能以脾的阳气为之主,故脾的运化功能障碍,主要是由于脾的阳气虚损,失于升清,运化无权所致。脾的统血功能,实际上是脾的阳气固摄作用的体现。故脾的病理变化以脾之阳气失调为主。

(1)脾阳(气)失调:脾的阳气失调主要表现在脾气虚损、脾阳虚衰及水湿中阻等几个方面。

①脾气虚弱:脾气虚弱又称脾气虚。脾胃虚弱,脾气不足,中气不足。凡饮食不节,或过服消导克伐之剂,以及情志失和,思虑太过,或禀赋素虚,或过于劳倦,或久病失养,皆可损伤脾气,使其运化水谷、运化水湿,以及化生气血的功能减退,从而导致脾气虚衰。

脾气虚的病机特点,系以脾脏本身的运化功能衰退,即脾失健运为主,多表现为消化吸收能力减弱,水谷饮食精微之输布和气血化生能力不足等谷气不足和后天精气亏乏的病理改变,所以,单纯脾气虚弱,一般来说,可视为慢性消化吸收机能减退的综合病理表现。脾气虚弱可以引起如下病理变化:

其一,消化吸收功能减退。脾气虚弱,运化无权,则食欲不振、纳食不化、腹胀便溏,或轻度浮肿,谓之脾失健运。

其二,气血双亏。脾失健运,化源不足,可现面黄肌瘦,少气懒言,四肢倦怠乏力等全身气血不足之候。

其三,中气下陷。脾气升举无力,甚至下陷,则为中气下陷或称气虚下陷。脾气不升,可见眩晕体倦、内脏下垂、久泄脱肛、便意频数、小便淋漓难尽等。

其四,脾不统血。脾气虚不能统摄血液,则可出现便血、月经淋漓不断或忽然大下、月经过多、肌衄等各种慢性出血现象,称为脾不统血。临床上具有脾虚、血虚和出血的病理改变。

②脾阳不振:脾阳不振又名脾阳虚,中阳不振,脾胃阳虚。多由脾气虚进一步发展而来,或由命门火衰、脾失温煦所致。其病机特点为中焦阳气衰退,里寒现象比较突出。所以,其临床表现除一般脾失健运、食入运迟等变化外,尚有明显的形寒肢冷、脘腹冷痛、饮食喜热、泄泻清谷,或温化水湿机能减退,水湿停聚于内,或生痰成饮,或水泛肌肤为肿。

脾阳不振,久罹不愈,每易累及于肾,终致脾肾阳虚。

③脾虚湿困:脾病气虚为本,湿困为标。脾主运化水湿,脾虚则水湿不运而困于脾,又反而影响脾之运化,故脾虚湿困是由脾虚导致内湿阻滞的一种病理变化。其临床特点是:除具脾气虚征象外,尚有脘腹闷痛、四肢困倦、纳食减少、口淡乏味或口粘不渴,甚或恶心欲吐、大便不实,甚或浮肿,苔白腻等病理现象比较突出的病理改变。

脾为湿困,则更进一步阻碍了脾之转输运化功能,如是湿邪日增而脾气益虚,往往成为虚实交错的病理改变,且湿邪内蕴,有湿从寒化和湿从热化两种倾向。若素体脾阳不振,每易从阴化寒,形成寒湿困脾之证;若素体阳盛,每易从阳化热,或寒湿郁久化热,从而形成脾胃湿热之候。但湿为阴邪,其性粘滞,湿盛则阳微,故以湿从寒化为主要病理发展趋势。临证时,应根据外湿、内湿与脾之间的相互关系,分清脾虚与湿阻的孰轻孰重、主次先后,从而对其病机作出正确判断。

(2)脾阴失调:脾阴失调一般是指脾的阴液失调,即脾阴虚而言。脾阴虚多由饮食不节,如恣食辛辣、香燥,酗酒等,导致火气伤中,耗伤脾阴,或积郁忧思,内伤劳倦等,使虚火妄动,消烁阴津,暗伤精血,从而损及脾阴,或因肾水亏乏,不能滋脾而致脾阴不足。

此外,湿、火、燥等邪气久羁中州,或长期妄服刚燥辛烈之晶等,亦可导致脾阴亏损。脾阴虚以食欲减退、唇干口燥、大便秘结、胃脘灼热、形体消瘦、舌红少苔等为主要临床表现。

脾与胃同居中焦,以膜相连,职司水谷运化。脾主运化,胃主受纳,一升一降,相互为用,共同配合,完成纳运水谷,化生气血等生理活动。脾脏与胃腑,在五行均属土,一为阴土,一为阳土,两者在生理上关系密切,病理上相互影响。因此,脾阴虚常易于合并胃阴不足,而胃阴虚又常兼见脾阴虚之象。但两者还有一定的区别,脾阴虚多因情志内伤,五志化火,阴精暗耗;胃阴虚多由热病伤津所致。前者多表现为味觉障碍,常感味觉欠佳、食欲减退、口唇干燥、大便秘结,而后者易于出现饥不欲食、消谷善饥、干呕呃逆等。

综上所述,脾气虚为脾的功能失调的最基本也是最常见的病理变化,主要以消化吸收功能减退为主,并伴有全身性气虚表现。脾阳虚常是脾气虚进一步发展的病理结果,亦可因过食生冷,或过服寒凉药物,直接损伤脾阳而成。脾阳虚常累及肾阳而成脾肾阳虚之候。脾阳虚不仅有脾气虚的表现,且常表现为温煦机能减退,寒从中生。脾气下陷或中气下陷、气虚下陷,多由脾气脾阳不足,中气虚损,或久泄久利,或劳倦过度,损伤脾气,因而使脾气虚衰,功能减退,脾气升举无力,反而下陷所致,常为全身气虚的一个方面,主要表现为气虚和气陷两种病理变化。脾不统血,多由脾气虚弱,统摄无权所致,其病机主要在于气不摄血,故临床表现,除见脾气虚或脾阳虚征象外,还有各种出血等,脾阴不足是脾的阴液不足,常与胃阴不足相兼出现。

3.脾病与其他脏腑的关系:脾与心的病理影响,临床上常见的为心脾两虚。脾与肺的病理影响,则多表现为肺脾两虚等,前已述及。这里主要介绍脾与肝、肾、胃的病理传变关系。

(1)脾与肝:肝藏血而主疏泄,脾生血统血而司运化,肝与脾之间主要是疏泄与运化的关系,病理上主要表现为消化吸收障碍和血液功能失调。

①消化吸收方面:肝脾关系失调表现在消化吸收方面有木旺乘土和土壅木郁两种不同的病理表现。

木旺乘土:木旺乘土包括肝脾不调和肝胃不和。脾胃之消化吸收,赖肝之疏泄调畅。肝失疏泄,横逆犯脾,导致脾气虚弱,运化功能失调,谓之肝脾不调。临床上,既有胸胁胀满、精神抑郁或急躁易怒等肝失条达的表现,又有纳呆、腹胀、便溏等脾失健运之症状。肝失疏泄,横逆克胃,导致胃失和降,气机上逆,称之为肝胃不和,临床上除肝失疏泄的表现外,又有胃脘胀痛、呃逆嗳气等症状。

土壅木郁:脾失健运,水湿内停;外湿浸渍,困遏脾阳;湿郁蕴热。湿热郁蒸,致使肝胆疏泄不利,胆汁外溢,发为黄疸,出现身黄、目黄、小便黄等。此外,脾气虚弱可致肝失疏泄,甚则动风,称之为脾虚生风。如脾虚久泻的患儿,可发展成“慢脾风”,临床上以四肢抽搐为特征。此为脾虚肝乘,与肝木乘脾的发病机制不同。所以在治疗上,前者当疏肝理脾,土中达木;后者应补脾舒肝,培土抑木,②血液方面:脾气虚弱,运化无力,化源不足,或脾不统血,失血过多,均可累及于肝,使肝血不足,而出现食少、消瘦、眩晕、视物模糊、肢麻、月经涩少或闭经等,

(2)脾与肾:脾为后天之本,肾为先天之本,在病理上相互影响。肾阳不足,不能温煦脾阳,使脾阳不振,或脾阳久虚,进而损及肾阳,引起肾阳亦虚,二者最终均可导致脾肾阳虚。临床上主要表现在消化机能失调和水液代谢紊乱方面。

①消化机能失调:由于脾肾阳虚,脾失健运,则水反为湿,谷反为滞,水谷不化,而生泄泻。如肾阳不足,命门火衰,不能温煦脾土,阴寒极盛,发为五更泄泻。故曰:”肾泄者,五更泄也。其原为肾阳虚亏,既不能温养子脾,又不能禁固于下,故遇子后阳生之时,其气不振,阴寒反胜,则腹鸣奔响作胀,泻去一、二行乃安。此病藏于肾,宜治于下而不宜治中”(《华佗神医秘传》)。

②水液代谢紊乱:脾虚不能制水,水湿壅盛,必损其阳,故脾虚及肾,肾阳亦衰。肾阳不足,不能温煦脾土,脾阳益虚。脾虚则土不制水而反克,肾虚水无所主而妄行,则水液潴留,泛滥为患,出现水肿、小便不利等。

(3)脾与胃:脾与胃相表里,.病理上相互影响,表现为纳运失调、升降失常、燥湿不济等。

①纳运失调:胃主纳,脾主运,一纳一运,密切配合,则消化功能正常。胃不能受纳腐熟水谷,则食欲减退,或嘈杂易饥。脾失健运,则现消化不良、食后饱胀、大便溏泄。胃主受纳,脾主消化。食而不化,责在脾;不能食,责在胃。但是,由于脾与胃在病理状态下互相影响,故脾胃纳运失调的症状,往往同时并见,其治亦须调脾理胃,两者兼顾。

②升降失常:脾主升清,若脾气不升,甚至中气下陷,就会出现泄泻、脱肛、内脏下垂等。胃主降浊,胃气不降而反上逆,就会出现恶心、呕吐、呃逆、嗳气,以及大便不通等,因为脾升胃降是相互为用的,所以清气不升,必致浊气不降,浊气不降,也必致清气不升,

所谓清浊相干而病作。其治疗虽须健脾和胃、升清降浊,但总以恢复脾胃升降为要。

③燥湿不济:脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,燥湿适度,水谷乃化。若湿邪困脾,脾阳受困,水湿停滞为患;脾失健运,水不化津,也易生湿。故脾病多寒多湿,药宜温燥。热邪易于伤津,灼伤胃津而化燥;胃气上逆,频繁呕吐,胃津耗损,也会出现燥象。故胃病多热多燥,药宜凉润。

总之,脾与胃,纳运协调,升降相因,燥湿相济,以维持饮食物的消化和水谷精微的吸收、输布的功能活动。如果脾胃纳运失调,升降失常,燥湿不济,也会相互影响,导致消化讥能失常,产生各种病变。

(四)肝的病机

1.肝的生理病理特点:肝为风木之脏,主疏泄而藏血,其气升发,喜条达而恶抑郁,主筋,开窍于目,与胆相表里,肝以血为体,以气为用,体阴而用阳,集阴阳气血于一身,成为阴阳统一之体。故其病理变化复杂多端,每易形成肝气抑郁,郁久化火,肝阳上亢,肝风内动等肝气、肝火、肝阳、肝风之变,且肝之阴血又易于亏损。因此,肝气、肝阳常有余,肝血、肝阴常不足就成为肝的重要病理特点。肝为五脏之贼,故除本身病变外,且易牵涉和影响其他脏腑,形成比较复杂的病理变化。

2.肝的基本病理变化:肝病的病理变化有虚实两类,而又以实为多。

(1)肝气、肝阳失调:肝气、肝阳失调;,以肝气、肝火、肝阳的亢盛有余为多见。肝阳上亢多为肝阴不足,阴虚阳亢所致,故放在肝阴、肝血失调之中阐述。因此,肝气、肝阳失调的病机,主要表现在肝气郁结和肝火上炎等方面。

①肝气郁结:肝气郁结简称肝郁、肝气郁,是肝脏病理中最常见的病理变化。精神刺激,情志抑郁不畅,或病久不愈而因病致郁,或他脏之病理影响于肝等,均可使肝失疏泄,气机不畅,形成肝气郁结之候,其轻者称为肝气不舒或肝气郁滞。肝气郁结之病理特点是肝之疏泄功能受到抑制,气机不得条达舒畅,其滞或在形躯,或在脏腑。因此,临床上以情绪抑郁、悒悒不乐,以及胁肋胀痛等气机郁滞之候为特征,且每当太息、嗳气之后略觉舒缓。

肝气郁结的病理发展趋势为:

其一,气滞血瘀。气有一息之不行,则血有一息之不行。肝气郁结,气机阻滞,则血行不畅,必然导致血瘀,表现为胁肋刺痛、症积肿块、舌青紫或瘀点瘀斑等。影响冲任二脉,

则冲任失调,可见妇女月经不调、痛经、闭经或经血有块等。

其二,痰气郁结。气郁生痰,痰与气结,阻于咽喉,则为梅核气;积聚于颈部则为瘿瘤等。

其三,气郁化火。气有余便是火,肝气郁结,久而化火,形成气火逆于上的肝火上炎之候。

其四,犯脾克胃。肝气郁而不达,或气滞转化为横逆,均可影响脾胃之纳运,形成兼有呕吐、嗳气、脘胁胀痛等肝气犯胃和兼有腹胀肠鸣、腹痛泄泻、大便不爽等肝气犯脾之候。

肝气郁结与肝气横逆,虽同是肝气为病,且皆为实证,但二者的病理性质也并不完全相同。肝气郁结为肝之疏泄不及,肝气抑郁;而肝气横逆则为疏泄太过,肝气过旺。所以,精神情志失调,前者为情志抑郁、多疑喜愁、闷闷欲哭,后者为性急易怒。

总之,肝气郁结的基本病理变化,主要表现在精神抑郁和气机失调两个方面。

②肝火上炎:肝火上炎又名肝火、肝经实火,是肝脏阳热亢盛,气火上冲的一种病理变化。多因肝郁气滞,郁而化火,而致肝火上冲,或因暴怒伤肝,肝气暴张,引发肝火上升,或因情志所伤,五志过极化火,心火亢盛,引动肝火所致。

肝火上炎,为肝之阳气升发太过,具有气火上冲,头面部热象显著的特点。故可见头胀头痛、面红目赤、急躁易怒、耳暴鸣或暴聋等病理表现。肝的阳气升动太过,郁火内灼,极易耗伤阴血而致阴虚火旺。肝火灼伤肺胃脉络,则易出现咳血、吐血、衄血。气血上逆之极,则血菀于上,发为昏厥。

(2)肝阴、肝血失调:肝阴、肝血失调的病机,均以肝之阴血不足为其特点。阴血虚则阳亢,则为肝阳上亢,阳亢无制而生风,为肝风内动。因此,肝阳上亢、肝风内动,亦多与肝之阴血不足有关。

①肝阴不足:肝阴不足又称肝阴虚。肝为刚脏,赖肾水以滋养。肾阴亏损,水不涵木,或肝郁化火,暗耗肝阴等,均可导致肝阴不足。肝阴不足,以头目眩晕、目睛干涩、两胁隐痛、面部烘热、口燥咽干、五心烦热等为主要临床表现。因乙癸同源,故肝阴不足往往易与肾阴不足合并出现。

②肝血亏虚:肝血亏虚,多因失血过多,或久病损耗,或脾胃虚弱,化生气血的功能减退所致。其病理变化除血虚征象外,主要表现在肝血不能荣筋养目等方面,临床上以肢麻不仁、关节屈伸不利、爪甲不荣等筋脉失养和眩晕眼花、两目干涩、视物模糊等血虚不能上荣头目之征为特点。此外,肝血不足常可导致冲任不足和血虚生风。冲任不足,血海空虚,可引起月经量少乃至闭经。血虚生风每致虚风内动,可见皮肤瘙痒、筋挛、肉困、瘼疯等病理表现。

③肝阳上亢:肝阳上亢,多由肝阴不足,阴不制阳,肝之阳气升浮亢逆所致,或因情志失调,郁怒伤肝,气郁化火,肝火炽盛,耗伤肝阴,发展为阴虚阳亢而成。因肝肾同源,故肾阴不足,水不涵木而致肝肾阴虚,最易引起肝阳上亢。肝阳上亢的病理特点为阴虚阳亢,本虚标实,上盛下虚。上盛则为阳气亢逆,属标病,表现为眩晕耳鸣、头重脚轻、面红目赤、烦躁易怒等;下虚为肝阴虚,属本病,表现为腰膝酸软、足痿无力等。

肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢三者,在病理上是相互影响的。肝气郁结、郁而化火,可致肝火上炎,久之肝火内耗肝阴,阴虚阳亢,又可形成肝阳上亢。但肝气郁结系肝失疏泄,气机郁滞,以情志异常和气机失调为主要临床特征;肝火上炎系气郁化火,气火上逆,以头面部热象显著或气火上冲为特征;肝阳上亢则是阴不制阳,肝阳升动太过,阴虚阳亢。

肝阳上亢之阳亢与肝火上炎之气火上逆相似,但属虚候,与阴虚并见,而肝火上炎是但实无虚。故中医学认为,郁而不舒为肝气,浮而亢逆为肝阳(肝阳上亢),气郁化火为肝火(肝火上炎)。

④肝风内动:肝风内动属于内风范畴,多是肝脏阴阳气血失调,发展至极期的病理变化。临床上以眩晕、震颤、抽搐等动摇不定的症状为主要特征。有热极生风、肝阳化风、血虚生风、阴虚风动之分。

热极生风:热极生风又称热盛动风,多因邪热炽盛所致。其病理特点为:发病急骤,多在里热、实火情况下出现,常见于温热病邪人营血阶段,或某些发热性疾病的极期,以高热、神昏、抽搐、痉厥为其临床特征。

肝阳化风:肝阳化风,系肝阴不足,肝阳失去制约,阳亢无制,妄自升动而致。其病理变化多有肝阴不足,肝阳上亢之候,继之出现眩晕欲仆、肢麻震颤、筋惕肉困等,甚则昏仆、偏瘫,发为中风。

血虚生风:血虚生风系阴血不足,筋脉失养所致。一般是在血虚基础上发生的,阴血不足症状比较明显,风胜则动之表现轻微,或仅见于肌表,如皮肤瘙痒、手足发麻等,少有抽搐现象。

阴虚风动:阴虚风动多是在温热病末期:病人下焦肝肾阴血不足所致,以手足蠕动、心中儋儋大动为特征。

总之,肝风内动,以肝肾阴虚,不能制约阳气,肝的阳气升动太过者为多见。

综上所述,可知“气、火、风”为肝脏病理发展过程中的一大特点。肝气郁结是肝失疏泄,气机郁滞的表现。肝郁不舒,郁而化火,可形成肝火;久之肝火内耗肝阴,肝阴不能制约肝阳而致肝阳上亢;肝阳升动无制,风气内动,则为肝风(肝阳化风)。三者之间,常以肝气郁结为先导,亦即肝病的原发因素。再则,气病及血,气滞必血瘀,气郁不达,津液停聚,亦可酿痰。气、火、痰、瘀、风的病理变化过程,可产生各种复杂的病变,其病理根源,则均与肝气郁结有关。

3.肝病与其他脏腑的关系:肝为五脏之贼,欺强凌弱,故肝病往往不限于本脏,常能影响上下左右。乘土即所谓木旺克土,最为多见;刑金则是肝火犯肺,可致咳嗽阵作、干咳痰少、面红胁痛,甚则咳血,所谓“木火刑金”、“木叩金鸣”;冲心,可致心肝火旺;及肾亦为多见,耗水伤阴,每致肝肾阴虚,肾失闭藏。六腑以疏通畅泄为顺,故肝气郁结,又可使六腑传化失常。

如前所述,在病理上,肝与心多表现为心肝火旺,心肝血虚。肝与肺,多表现为木火刑金,较少见金乘木之证。肝与脾,则以肝木乘脾、土壅木郁为常见。这里,主要讨论肝与肾及胆之间的病理影响。

(1)肝与肾:肝与肾之间在病理上的相互影响,主要体现于阴阳失调、精血失调和藏泄失司等方面。

①阴阳失调:肝肾之阴,息息相通,相互制约,协调平衡,故在病理上也相互影响。肾阴不足可引起肝阴不足,阴不制阳而导致肝阳上亢,出现腰酸膝软、头重脚轻、眩晕耳鸣等上盛下虚之征,甚至阳亢无制而生风,表现出肢麻、震颤等肝风内动之象,这种病理变化称之为“水不涵木”。反之,肝阴不足,下汲肾阴,使肾阴不足,导致肝肾阴虚,临床上表现为眩晕耳鸣、失眠健忘、腰膝酸软、五心烦热、男子遗精、女子月经量少等阴虚阳亢,虚火内扰的病理现象。肝火太盛,也可劫伤肾阴,形成肾阴不足。

②精血失调:肾精亏损,可致肝血不足,而肝血不足,也可引起肾精亏损,终致肝肾精血亏损,出现形体消瘦、肌肤甲错、颧红少寐、女子经闭等症状。

③藏泄失司:肝之疏泄与肾之闭藏之间的关系失调,会导致女性月经异常,男子排精功能紊乱的病理变化。女子则现月经过多、先期而至,或月经量少,甚至闭经。男子则现遗精、滑精、梦交,或性交不能射精等。

(2)肝与胆:肝与胆相表里,故肝与胆在病理上相互影响,主要表现在胆汁疏泄失常和精神情志异常。

①胆汁疏泄不利:胆汁来源于肝,肝的疏泄功能失常,就会影响胆汁的正常分泌、贮存和排泄。反之,胆道受阻,又会影响及肝,使之不能发挥疏泄功能。因此,肝胆相互影响,终则肝胆俱病。如,肝胆湿热,疏泄不利,不仅可有目黄、身黄、尿黄、口苦等胆汁外溢的症状,又有胁肋胀满、抑郁不乐等肝气郁结的表现。所以,治疗上宜清热利湿与疏肝利胆并用而肝胆同治。

②精神情志异常:肝主谋虑,胆主决断,谋虑必须决断,决断又来自谋虑。两者功能失调,就会发生情志病变。如,肝病及胆则胆气不宁,可出现虚烦不寐,或恶梦惊恐,触事易惊,或善恐。

(五)肾的病机

1.肾的生理病理特点:肾为水火之脏,藏真阴而寓真阳,为先天之本、生命之根,主藏精、纳气、主水,开窍于耳及二阴,其华在发,与膀胱相表里。故肾精充足则骨强、齿坚、髓满、脑灵、耳聪、目明;命火充足,则五脏六腑的阳气旺盛而生机勃勃。所以,凡是有关生长发育、生殖机能、水液代谢的异常,脑、髓、骨以及某些呼吸、听觉、大小便的病变,多与肾的生理功能异常有关。

肾为人身元阴元阳秘藏之所,元阴元阳为人体生殖发育之根本,只宜秘藏,不宜泄露。固秘则能维持正常的生理功能,耗伤则根本虚衰,诸病由之而生。所以,肾的病理变化是虚证多而实证少。

肾脏水中有火,阴中有阳,阴平阳秘,功能正常。其病则主要表现为水火阴阳失调,但水火阴阳失调又有虚实之分。因邪实而发病者属实,如外感寒湿,或湿热困于肾,病多为实,实证日久则由实转虚。因正虚而发病者属虚。肾虚有阴阳之别,精亏气虚之分。但肾虚日久,必致由阴及阳,或由阳及阴,而成为阴阳两虚之证。

肾为人身阴阳之根。肾脏病变与其他脏腑的关系甚为密切。五脏之伤,久必及肾,而肾病又必影响其他各脏。

2.肾的基本病理变化:肾病多虚证,一般分为阴虚和阳虚两类,

(1)肾阳、肾气失调:肾阳、肾气失调主要表现为肾阳虚损,命火不足和肾气虚衰,封藏不固等病理变化,表现为全身性生理机能衰退·、水液气化功能的障碍、脾胃生化水谷精微功能的紊乱、生育功能衰退和肺气出纳升降功能失常等。

①肾气不固:肾气不固又称下元不固,是肾气虚衰,封藏失职的一种病理变化。多因年高肾气虚弱,或年幼而肾气不充,或久病而肾气耗伤等,使肾气不能固摄封藏所致。临床上以精关不固而遗精、滑精、早泄,膀胱失约而小便失禁、尿后余沥、遗尿,冲任不固而月经淋漓不断,或崩漏、带下清稀、小产、滑胎,以及肠虚滑脱而久泻不止,大便失禁等精、尿、经、眙、便等固摄失调为特征。

②肾不纳气:肾不纳气是指肾气虚弱不能摄纳肺气的病理变化。多因劳伤肾气,或久病气虚,气不归元,肾失摄纳所致。以短气、喘息、呼多吸少、动辄气急而喘甚为其临床特征。肾不纳气,多见于咳嗽喘促历时已久的患者,常以肺气虚为前奏,病久累及于肾而成,是肾气虚的一种综合表现,以上盛下虚、呼吸困难、呼多吸少、动则喘促加剧、气不得续,且伴有肾阳虚或肾阴虚的某些表现为其特点。

③肾阳不足:肾阳不足又称肾阳衰微、命门火衰,多因素体阳虚,久病不愈,或年老体弱,下元亏损所致。肾阳虚损对肾的生理功能影响,主要表现在:一是生殖机能减退而男子阳痿、早泄、精冷,女子宫寒不孕;二是水液代谢障碍,肾阳虚衰,气化无权,开合失度,则发为水肿,或尿频、尿闭;三是水谷精微化生减弱,因命门火衰,不能温煦脾阳,脾肾阳虚,则运化功能失职,可见下利清谷、五更泄泻等。

(2)肾阴、肾精失调:主要反映在肾精不足、肾阴亏虚、相火妄动等方面:

①肾精不足:肾精不足多由禀赋不足,或久病失养,或房劳过度,损耗肾精所致。肾精关系到人体的生殖和生长发育能力以及血液的生成。故肾精不足的病理变化为:一是生殖机能减退,如男子精少不育,女子经闭不孕;二是生长发育机能障碍,如小儿发育不良或迟缓(如五迟。即立、行、发、齿、语等发育迟缓)、五软(头、项、四肢、叽肉、口等痿软)、囟门迟闭,以及“鸡胸”、“龟背”等。成人则可见早衰,如发脱齿摇、耳鸣健忘、足痿无力、精神呆钝等;三是影响血液的生成,肾精不足,精不化血,则可致血液不足等。

②肾阴亏虚:肾阴亏虚又称肾水不足,为肾脏本身的阴液亏损,多由伤精、失血、耗液,或过服温燥劫阴之品,或情志内伤,暗耗精血,或房事不节,以及久病伤肾,真阴耗伤而成。肾阴亏虚则形体脏腑失其滋养,精髓阴血日益不足,肾阳无制则亢而为害。故肾阴亏虚的病理变化,一为阴液精血亏少,如腰膝酸软、形体消瘦、眩晕耳鸣、少寐健忘,或女子经少、经闭等。一为阴虚内热或阴虚火旺,如五心烦热或骨蒸潮热、口干咽燥、颧红、盗汗、舌红少苔,或相火妄动,扰于精室,而阳兴梦遗,迫血妄行,则崩漏等。

肾阴虚的特点是既有肾虚之象,又有虚热特征;而肾精不足但见虚象而无明显的虚热征象。

③相火妄动:相火妄动是阴虚火旺出现火迫精泄的病理变化,多由于肾水亏损或肝肾阴虚,阴虚火旺,相火不能潜藏而妄动。其临床表现除阴虚火旺之象外,以性欲亢进、遗精早泄为特征,常具有火逆于上的特点。

综观上述,肾之病理变化,虚多实少。其寒为阳虚之病,其热为阴亏之变,故肾虚之害,分为阴虚和阳虚两类。阴虚或阳虚之极,又可出现阴损及阳,阳损及阴之害,终致阴阳两虚,精气俱伤。

3.肾病与其他脏腑的关系:肾为先天之本,肾阴肾阳为人身阴阳之根本,故五脏有病,久病必伤肾;而肾病亦易于影响全身各个脏腑。

(1)肾与心、肺、脾、肝的关系:如前所述,肾阳不足与心、肺、脾的关系较为密切,表现为心肾阳虚、肺肾气虚、脾肾阳虚等。而肾阴不足则与心、肺、肝的关系较为密切,表现为心肾阴虚、肺肾阴虚和肝肾阴虚等。

(2)肾与膀胱:肾与膀胱经脉相连。肾阳虚气化功能减弱,则膀胱排尿不利;若肾虚固摄作用不足,膀胱失约,则可见小便失禁或遗尿。尿液的贮存和排泄异常,主要为膀胱的病变,如膀胱湿热,气化不利,而现小便赤涩,甚至尿血、癃闭等。膀胱气虚,失于约束,每见小便频数,淋漓不尽,小便失禁或遗尿等。但是,膀胱的贮尿和排尿功能,依赖于肾的气化,小便异常除与膀胱有关外,还与肾的气化功能有关。临床上,一般以实证多责之于膀胱,虚证多责之于肾。如,老年人常见的小便失禁、多尿等,多为肾气衰弱所致。

二、六腑病机

(一)胆的病机

1.胆的生理病理特点:胆附于肝,与肝相表里,为中清之腑,禀春木之气,其性刚直,豪壮果断。故胆在病理上多表现为阳亢火旺之证,以实者居多。因火热可煎灼津液而为痰,故胆病又多兼痰,痰火郁遏,易扰心神。

2.胆的基本病理变化:主要反映在胆汁贮藏和排泄障碍,以及心神不安等方面。

(1)胆汁分泌、排泄障碍:情志所伤,肝失疏泄,或中焦湿热,阻遏肝胆气机,胆失疏泄,则胆汁分泌、排泄异常。胆汁排泄障碍,可以使肝气郁滞加剧,阻碍脾胃运化功能正常进行,甚至可以导致黄疸的发生。

(2)胆经郁热、挟痰上扰:胆郁痰扰,上扰心神,则可出现心烦、失眠、多梦易惊等病理表现。

(二)胃的病机

1.胃的生理病理特点:胃为水谷之海,喜润恶燥,以降为顺,主受纳饮食和腐熟水谷。因此,胃的功能失调,主要表现为受纳和腐熟功能异常,以及胃失和降而胃气上逆等。

2.胃的基本病理变化:胃的功能失调,主要表现为寒热虚实几个方面。

(1)胃气虚:胃气虚多因饮食不节,损伤胃气所致。素体虚弱,久病胃气不复等,也可导致胃气虚。其病理变化:一是受纳功能减退而胃脘满闷、胃纳不佳、饮食乏味,甚则不思饮食等。一是胃气上逆,胃失和降,气机上逆,而现嗳气、呃逆、恶心、呕吐等。

(2)胃阴虚:胃阴虚主要是指胃中阴津缺乏,以致津伤气少而引起的胃的功能失调,多由火热之邪损伤胃中津液,或由胃火(热)证转化而来,或久病不复,消烁阴液所致。其病理变化是:其一,受纳、腐熟功能减退,如不思饮食,或食后饱胀;胃失和降,胃气上逆,则脘痞不舒、泛恶干呕。其二`,阴津亏损,如口舌干燥、小便短少、大便秘结、舌光红少苔、脉细数。

(3)胃寒:胃寒多由过食生冷,或过用寒凉克伐药物,伤损胃阳,或禀赋胃阳素虚所致。其病理变化是:其一,寒邪伤阳,消化能力减退,常表现为腐熟能力不足,不能正常消化水谷,多见呕吐清水等饮食不化的病理变化。其二,寒性凝滞,侵袭中焦,气机阻滞,则见胃脘冷痛,轻则绵绵不已,重则拘急作痛。

(4)胃热(火):胃热(火)多因胃阳素盛与情志郁火相并,或因热邪入里,或因嗜食辛辣炙溥之品,化热伤胃所致,以阳盛阴虚,胃腑机能亢进,火热蕴盛为其病理特点。主要病理变化为:一是腐熟功能亢进,热能消谷,胃火亢盛,故消谷善饥;二是胃失和降,可见口苦、恶心、呕吐;三是胃火上炎,或为齿龈肿痛,或为衄血,火热蕴盛,灼伤胃络,则可呕血等。

(三)小肠的病机

1.小肠的生理病理特点:小肠受盛胃中之水谷,泌别清浊,清者输于全身,浊者渗入膀胱,下注大肠,与心互为表里。故小肠的病理变化主要反映为二便异常。

2.小肠的基本病理变化:主要表现为清浊不化,转输障碍,以小便不利、大便泄泻为主要临床表现。

失于受盛:失于受盛则见呕吐、食人腹痛等。

失于化物:失于化物则见食人腹胀、完谷不化等。

清浊不化:清浊不化则上吐下泻、腹痛肠鸣。

小肠实热:小肠实热多由湿热下注,或心移热于小肠所致,表现为小便频数,或尿液浑浊不清,或淋浊,或赤涩,或茎中痛。:

小肠虚寒:小肠虚寒多因饮食不节,损伤脾胃所致,表现为肠鸣泄泻、腹痛喜按等。

(四)大肠的病机

1.大肠的生理病理特点:大肠为传导之官,主津,其经脉络肺。因此,大肠的病机,主要表现为传化功能失常而出现大便异常。

2.大肠的基本病理变化:大肠有传导糟粕和吸收水分的功能,故大肠有病则传化失常,表现为大便异常,如泄泻、痢疾和大便秘结等。

大肠热结:大肠热结多因燥热内结,或因肺移热于大肠,或湿热积滞等,使大肠津液缺乏而便秘,或热结旁流。

大肠湿热:湿热积于大肠或寒湿化热,湿热下注,则生泄泻;若湿热与气血相搏,则痢下赤白、里急后重;若湿热阻滞经络,气滞血瘀,又可产生痔瘘等。

大肠虚寒:大肠虚寒,脾阳不振,运化失常,或肾阳虚衰,阴寒内盛,则泄泻便溏、完谷不化,乃至滑脱不禁,或阳虚不运,或肺气虚衰,大肠传导无力而便秘。

大肠液涸:大肠液涸,大肠主津,津液枯涸,传导不畅,则津亏便秘。

(五)膀胱的病机

1.膀胱的生理病理特点:膀胱有贮存尿液,化气行水的功能。膀胱的气化功能全赖于肾的气化作用,其病理变化主要在于膀胱气化失常,而出现排尿异常及尿液外观的改变。

2.膀胱的基本病理变化:主要是膀胱气化失常,或气化不利,或气化无权。

气化不利:或因邪实,或因肾阳不足,则气化不利,而尿少、癃闭?

气化无权:肾失封藏,气失固摄,则气化无权,而遗尿、小便失禁等,

湿热下注:或心火下移,或湿热下注膀胱,则可致尿频、尿急、尿道涩痛、尿血等。

膀胱虚寒:膀胱虚寒多由肾气亏虚,固摄无权,膀胱失约所致,表现为小便频数、清长或不禁,尿有余沥,遗尿或小便点滴不爽,排尿无力等。

(六)三焦的病机

1.三焦的生理病理特点:三焦的功能,实际概括了全身的气化作用,故三焦的病理变化反映了上、中、下三焦所包括脏腑的病理变化。

2.三焦的基本病理变化:一方面表现为心、肺、脾胃、肾、肝等病理变化,另一方面又表现为水液代谢功能障碍。

三焦的气化功能失司,主要有两个方面:一是表现为心和肺、脾和胃肠,肝和胆、肾和膀胱的气机不利,气的升降出入异常,从而导致有关脏腑的生理功能异常:如心的行血,肺的呼吸和宣发肃降,脾和胃、肠的运化、升降,肝和胆的疏泄,肾和膀胱的蒸腾气化。排浊等等生理功能,无一不有赖于气的升降出入运动的协调平衡,析以,上述脏腑功能的异常,可归结为三焦的气化功能失司。另一方面,由于三焦是气和津液运行的通道.丈是气化活动的场所,因而三焦的气化功能,概括了肺、脾、肾等脏腑调节津液代谢的生理功能。所以听,将肺失通调,归结为上焦的气化功能失司;将脾胃的运化水液、输布精微,升清降浊等功能失常,归结为中焦的气化失司;将肾和膀胱的蒸腾气化、升清泄浊,肠的传化糟粕等功能失常,归结为下焦的气化功能失司。故三焦的气化功能失司,概括了全身水液代谢障碍的病理机制。

三、奇恒之府病机

(一)脑的病机

脑是人体极为重要的器官,人的精神、意识和思维活动,眼、耳、鼻、舌的视、听、嗅、味,言语应答,肢体活动等,均是脑的生理功能。因此,恼的病变,即可出现上述各种生理功能的障碍或失调。但是,脑是由髓汇集而成,所以,肾中精气亏虚,精不能生髓,脑髓空虚,即可导致脑的功能失调,而见智力减退,视、听和言语应答迟钝,肢体活动不便,痿弱不用等病理表现。脑的生理活动,全赖于气·、血、津液和水谷精微的充养,因此,心、肺、脾,肝、肾等的生理功能失调,均可引起恼的功能失调,而出现精神情志活动异常的病理表现。由于脑位于人之首,全赖阳气的升腾,所以阳气不升,可见头目眩晕、耳目失聪等病理现象。

(二)体和骨的病机

髓居骨中,包括骨髓、脊髓和脑髓。骨为人体之支架,髓由精生,髓充于骨而养骨。髓和骨的功能失调,主要表现为生长发育迟缓、骨质软弱和松脆易折。因先天禀赋不足,后天饮食失养,或因邪热内留,消烁阴液,或因下焦虚寒、精血不足,均可导致骨髓空虚和骨的软弱、松脆等病变。

(三)脉的病机

脉为血之府,是气血运行的通道。脉道以通利为顺,若因津液枯涸、脉失濡养、痰浊内阻、气机不畅和寒凝瘀阻等等,均可引起脉道不利,而致气滞血瘀。反之,气滞或血瘀,又可影响脉道的通利。若血不循经而溢于脉外,又可见各种出血的病理改变。

(四)女子胞的病机

女子胞,又称胞宫、子宫。女子胞的主要生理功能是主持月经和孕育胎儿。女子胞的生理功能失调,主要表现为经,带、胎、产的异常。

女子胞生理功能失调的原因很多,其中主要的有以下三个方面:

1.气血不和,胞宫功能失调:女子的月经来潮、胎孕、产育和授乳,均以血为用,故有“女子以血为本”之说。但血之为用,全赖于气。气血和调,血才能充分发挥其生理效应;气血不和,必然影响胞宫的生理功能,而引起种种病理变化。

血热、肝不藏血或疏泄太过、脾不统血或气不摄血,均可导致胞宫行血过多,而出现月经先期、月经的血量过多、行经期延长,甚至崩漏等病理表现。血随气火上逆,则可见经行吐衄,即是“倒经”,如因于气滞、血瘀,或因于气血不足,或因于阳气不足、下元虚寒,而胞宫虚冷,均可导致胞宫行血涩滞,而见月经后期、经行血量过少,或为痛经,或为闭经,或为症瘕等病理表现。

如因寒湿或湿热下注胞宫而引起的胞宫生理功能失调,实际上也是破坏了气血的和调所致。

2.心、肝、脾、肾的功能障碍致胞宫功能失调:心、肝、脾、肾的功能失调,不仅可引起气血的功能失调,还可导致胞宫的功能失调,常因情志失常、劳倦过度、房事不节等因素使胞宫功能失常,如思虑伤心,心血暗耗;思虑伤脾,气血生化无权;郁怒伤肝,肝失疏泄;房劳伤肾,肾精亏损,“天癸”衰少等等,均可导致胞宫功能失常,而出现月经、胎孕,产育失常等病理变化。

3.冲任气血不足,胞宫功能失常:冲脉和任脉,均起于胞宫,冲为血海,任主胞胎。冲任二脉的气血充盈,是胞宫生理功能活动的物质基础。因冲、任隶属于肝、肾,所以肝或肾的生理功能失调,可导致冲、任二脉的气血不足,使胞宫的生理功能失常。冲脉又隶属于阳明,阳明为多气多血之经,所以脾胃的运化功能失阔,影响冲、任二脉的气血充盈,阳明脉气血衰少,胞宫的生理功能可失常。

总之,胞宫的生理功能,是全身生理功能的一个组成部分,胞宫的功能失调与全身生理功能的状况密切相关。

综上所述,脏腑是气血阴阳的统一体,气血阴阳在脏腑生理活动中,各自发挥特殊的作闲,因此脏腑病变的基本原理,就是脏腑气血阴阳失调。因各脏腑中气血阴阳不尽一致,如有的是气血阴阳并重,有的以气阴为主,有的以气阳为主,故脏腑失常的病变特点也各不相

同时,人体是一个完整的统一体,阴阳、气血、脏腑、经络等各方面的生理功能失调,可相互影响,特别是脏与脏、腑与腑、脏与腑之间,在病理上的相互影响亦是非常复杂的。

第五节 经络病机

经络病机是致病因素直接或间接作用于经络系统而引起的病理变化,主要表现为联系功能、气血运行及信息传导的异常。由于经络内属脏腑,外络肢节,当人体感受外邪或由于其他原因而导致气血失调时,经络及其所络属的脏腑必然会产生相应的病理变化。因此,学习经络病机,应与脏腑气血病机相互参照。

经络所反映出来的病理变化,一方面与各经脉所络属的脏腑的病理变化有关;另一方面与各经络的循行路径和经脉气血运行通达与否也有关。

一、十二经脉病机

经脉各有不同的循行路径,当致病因子侵袭机体后,机体的生理功能发生异常变化,经络就会通过它所循行的有关部位,反映出各种症状和体征来。例如,手阳明大肠经起于食指末端桡侧,沿食指桡侧上行,循臂入肘,上肩,其分支从缺盆(锁骨窝)向上到颈,贯颊,入下齿中,还出挟口,交人中。所以当手阳明大肠经有了病变,就可能出现齿痛、颈肿、肩胛及上臂痛、食指活动不灵活等,甚至出现红肿灼热或寒冷感等。因此。在学习中应当熟悉各经脉的主要病证。

十二经脉与五脏六腑皆有一定的络属关系,因此,十二经脉有病就会影响到相应的脏腑,从而出现脏腑的病理变化。如足太阴脾经人腹属脾络胃,并与心、肺及肠有直接联系,故足太阴脾经有病,则会引起脾胃升降失常,纳运失职之候,如胃脘痛、呕恶、纳食减少、腹胀便溏,或完谷不化,或黄疸、肿胀等。足少阴肾经属肾络膀胱,并与肝、肺、心等脏有直接联系,所以足少阴经有病,就可出现水肿、泄泻、腹胀、阳痿,以及眩晕、目视模糊、气短,心烦等症。所以分析经络的病理变化,必须与它相络属的脏腑联系起来。

(一)经气虚实病机

经络气血的虚实是经络病理变化的一种反映。经络的气血偏盛,可引起与其络属的脏腑、组织、器官的功能过亢,破坏各经络、脏腑生理功能的协调平衡而发病。经络的气血偏衰,则能引起与其络属的脏腑组织器官的生理功能减退而发病。如足阳明胃经的病变,其经气盛则身热、消谷善饥、小便黄赤、癫狂等;其经气虚,则现寒栗、肠鸣胀满及足痿、胫枯等。因此,经络的气血盛衰,可直接影响着与其相络属脏腑的气血衰盛。

(二)经气郁滞病机

在正常情况下,经气通达则经脉气血的运行畅达。经络的气血运行不畅,是由于经气不利,影响及气血的运行,常可累及所络属之脏腑以及经络循行部位的生理功能。例如,表证常有遍身肌肉酸痛的症状,就是由于外邪束表,机体浅表经络的经气不畅所致;足厥阴肝经的经气不利,常是形成胁痛、瘿瘤、梅核气、乳房结块等的主要原因。

五官九窍,乃五脏之外窍,故经气不畅也常影响到孔窍,出现相应的症状。如肝开窍于目,肝郁化火,经气郁滞,则现目赤肿痛等;肾之经气不能上充于耳,则出现耳聋等。

此外,情志的变化,也常常影响到经脉气血的运行,出现不同的病理变化。如抑郁伤肝,肝失疏泄,常可出现胁痛;思虑伤脾,脾之经气失畅,则不思饮食等。经气不利,经络的气血运行不畅,又是某一经络气滞、血瘀的主要成因。在经络病变中,最早出现的是经气不利,气血运行不畅,然后才会导致血瘀等病变。

(三)经气逆乱病机

经络的气血逆乱,主要是由于经气的升降逆乱,从而影响气血的正常运行,导致气血的上逆或下陷而致病;反之,气血的运行失常,亦必然导致经气的逆乱,二者常互为因果。

经络的气血逆乱,多引起人体阴阳之气不相顺接,而发为厥逆。如足太阳膀胱经脉起于目内眦,上额交巅人络脑,故足太阳经的经气逆乱,则气血循经上涌而致头重而胀,甚则发为眩晕欲仆,昏不知人。

经络的气血逆乱,又可导致与其络属的脏腑生理功能紊乱。例如,足太阴脾经的经气逆乱,可以导致脾胃功能紊乱,以致清气不升,为泄泻;浊气不降,上逆为呕;清浊混淆,发为霍乱吐泻。

另外,经气的逆乱,又是导致出血的原因之一。如气火上逆所致的咯血、吐血、衄血,实质上也与经气上逆有关。如肝火犯肺所致的咯血,实际上就是通过肝经的火热,引发经气逆乱,上犯于肺所致。

(四)经气衰竭病机

经络的气血衰竭,是指由于经气的衰败至终绝,气血也随之衰竭而出现生命垂危的一种病理变化。由于各经循行部位不同,所属脏腑的功能各异,故各经的气血衰竭时所出现的证候各有特点。如,足太阳膀胱经,起于目,行于背,其气外营一身之表,故太阳经气衰竭则目失其系而戴眼(眼睛上视,不能转动),筋失其养而拘挛抽搐,卫外无能而绝汗出。由于十二经脉之经气是相互衔接的,所以,一经气绝,十二经气亦随之而绝。临床上通过观察经络气血衰竭的表现,即可判断病变的发展和预后。

二、奇经八脉病机

奇经八脉联系于十二经脉之间,起着调节十二正经的气血的作用。所以,奇经八脉的病理亦关系到全身。

(一)督脉病机

督脉上络于脑,下络于肾,总督一身之阳。所以,阳经的病证多关系于督脉。另外它与冲脉同起于胞中,所以其病理又常与妇科疾患有关。故曰:“督脉为病,脊强反折……其女子不孕”(《素问·骨空论》)。他如背寒伛偻、椎尻气坠、脊强癫痫等,亦责之督脉。

(二)冲任病机

任脉与冲脉,同起胞中,上络于唇口,隶属于肝肾。冲任二脉的病理,主要反映在性机能及生殖机能方面。如男子先天性性器官机能异常,责之冲任。故曰:“其有天宦者……其任冲不盛,宗筋不成,有气无血,唇口不荣,故须不生”(《灵枢·五音五味》)。冲任病理在妇科方面尤为重要。冲任为病,如月经不调、崩漏、带下、不孕、流产、恶露不尽、乳汁减少,天阉、须不生,疝瘕、奔豚、虚劳失精等。故曰:“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚。冲脉为病,逆气里急”(《素问·骨空论》)。

(三)带脉病机

带脉为病和妇科有关,如胎漏、滑胎、带下等。带脉为约束胞胎之系,带脉无力,则难以提系,必然胞胎不固,故带弱则胎易坠,带伤则胎不牢,带下为湿证,因带脉不能约束,而有此病,故以此为名之。他如肾著、癫疝等均与带脉有关。如“带之为病,腹满,腰溶溶若坐水中”(《难经·二十九难》)。

(四)维脉病机

阳维为阳脉的维系,阴维为阴脉的维系,所以阳维表现为三阳经的病变,阴维表现为三阴经的病变。如“阳维为病苦寒热,阴维为病苦心痛”(《难经·二十九难》),“阳维寒热,目眩僵仆;阴维心痛,胸胁刺筑”(《四言举要》)。

(五)迹脉病机

阴挢和阳迹二经所表现的病变,一是筋肉屈伸运动的异常,一是眼睑开合的失常。故曰:“阴骄为病,阳缓而阴急;阳迹为病,阴缓而阳急”(《难经·二十九难》),“气并相还则为濡目,气不荣则目不合”(《灵枢·脉度》)。这是因为阴骄为足少阴之别,阳骄为足太阳之别。阳人于阴,阴出于阳,营卫之气通过少阴、太阳二经,合于阴娇、阳骄,其脉气能濡目养筋以司其运动的缘故。

第六节 疾病的传变

健康与疾病,阴阳平衡与阴阳失调,二者共处于同一机体内,始终处于动态变化之中。

健康与疾病,均是一个动态的概念。疾病的过程就是一个动态变化过程。邪正交争是疾病过程的基本矛盾,它决定着疾病的发生、发展和转归。

中医学在长期发展过程中,逐步形成了系统的完整的对疾病发展规律的认识,即疾病的传变理论。这种理论最早见于《内经》,经历代医家的发展,逐步系统完备起来,成为病机学的重要组成部分。

一、疾病传变的概念

(一)疾病传变的含义

疾病传变,简称病传。所谓“传变”,一般认为“传”是指病情循着一定的趋向发展,“变”是指病情在某些特殊条件下起着性质的转变。传变是疾病本身发展过程中固有的某阶段性的表现,也是人体脏腑经络相互关系紊乱依次递传的表现。疾病传变是指疾病的传变规律和过程。转化和传变不同,转化是指两种性质截然相反的病理变化之间的互相转变,如阴证和阳证、表证和里证、寒证和热证、虚证和实证之间的互相转化。而传变,则是指脏腑组织病变的传移变化。疾病的传变和转化称之为传化。人是一个有机整体,机体的表里上下、脏腑组织之间,有经络气血相互沟通联络,因而某一部位或某一脏腑的病变,可以向其他部位或其他脏腑传变,引起疾病的发展变化。这种疾病传变的理论,不仅关系到临床辨证沦治,而且对疾病的早期治疗,控制疾病的发展,推测疾病的预后等,都有重要的指导意义。

(二)疾病传变的形式

疾病传变包括病位传变和病性转化。病位传变的形式多种多样,但不外经络传变和脏腑传变两端。如就外感和内伤而言,一般说来,外感疾病的传变是六经传变、卫气营血传变和三焦传变;内伤杂病的传变则为经络之间传变、经络脏腑之间传变,以及脏腑之间生克制化传变等。当然,这不是绝对的,无论哪种传变,都是以脏腑经络功能失常为其基本病理变化。病性的转化,则有寒热转化和虚实转化两端。

二、病位传变

病位,指病变的部位。人是一个有机的整体,机体的表里之间、脏腑之间,均有经络相互沟通联络。因此,某一部位的病变,可以向其他部位波及扩展,引起该部位发生病变,称之为病位的传变。常见的病位传变包括表里之间与脏腑之间传变两个方面。

一般地说,外感病发于表,发展变化过程是自表人里、由浅而深的传变,所以外感病的基本传变形式是表里之间的传变。内伤病起于脏腑,发展变化过程是由患病脏腑波及影响其他脏腑,所以内伤病的基本传变形式是脏腑之间的传变。

掌握病位的传变规律,对临床有着重要的指导意义。临证时运用动态的观点对待疾病,在病已发而未深,微而未甚之时,便能见微知著,掌握病势发展趋向,从而抓紧时机进行治疗,可以防止疾病的发展与传变,将疾病治愈在初期阶段。

(一)表里出入

表里出入,又称表里传变、内外传变。它代表病变部位的深浅,标志着病理变化的趋势。表里传变可分为表邪人里(或由表人里)和里病出表(或由里出表)两种形式。

表与里,具有相对的含义。以整体而言,则肌肤为表,内在的脏腑组织器官为里。以经络与脏腑相对而言,经络为表,脏腑为里;以脏腑相对而言,腑为表,脏为里;以经络而言,三阳为表,三阴为里。在三阳之中,太阳为表,阳明为里,少阳为半表半里。但作为辨证纲领的表证和里证,一般是指肌肤和脏腑而言的。

六淫之邪,首先犯表;七情过激,饮食劳倦,则病起于内。即所谓:“故犯贼风虚邪者,阳受之;食饮不节起居不时者,阴受之。阳受之则人六腑,阴受之则人五脏”(《素问·太阴阳明论)),病在表,多见邪在经络肌腠的症状;病在里,多见脏腑的症状。一般而言,病在表者多较轻浅,病在里者多较为深重。

人体的脏腑经络,原是表里相通的,疾病也在不断变化和发展之中,所以病在表的可以入里,病在里的也可以出表。病邪由表人里,一般都是按皮毛一络脉一经脉一脏腑的规律而依次相传的:如“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝……诸痹不已,亦益内也”(《素问·痹论》)。反之,扁在里,也可出表。如温热病变,内热炽盛,而汗出热解或疹病透发于外,即为里病出表。

表里互传的机制,主要取决于邪正双方势力的对比。正不胜邪,则表邪可以入坚内陷;反之,正胜邪却,则里证可能出表。因此,以外感疾病而言,病邪由表人里者,多为病进之象;由里出表者,多为向愈之兆。故曰:“伏温由阴而出于阳,于病机为顺,若病发于阴而溃于阴,不达于阳,此病机为逆”(《温热逢源》)。

此外,在伤寒病机传变中,其病邪之出入,尚须经过半表半里阶段,即外邪由表内传而尚未人里,或里邪透表又尚未至表的病理阶段。少阳居于太阳、阳明之间,邪传少阳,则病邪既不在太阳之表,又未达于阳明之里,故少阳病变亦称半表半里之病变,其病机即为邪入少阳,正邪分争,少阳枢机不利,胆火内郁.进而影响及胃。故临床常以往来寒热、胸胁苦满、口苦咽千、目眩、默默不欲饮食、心烦喜呕等症为特点。

(二)外感疾病的传变

1.六经传变:关于六经传变规律,《素问·热论》仅指出:“伤寒一日,巨阳受之”,“—二日,阳明受之”,“三日,少阳受之”,“四日,太阴受之”,“五日,少阴受之”,“六阳,厥阴受之”,以示为之次第。故曰:“一日、二日、三四五六日者,犹言第一,第二、第三四五六之次序也。大要譬如计程,如此立个前程的期式约摸耳,非计日以限病之谓”(《伤寒论条辨》)。汉·张仲景在《伤寒论》中系统地论述了外感疾病的发生发展规律,创立了完整的六经传变理论。本节所说的六经传变就是指此而言。

六经传变的一般规律:六经之中,三阳主表,三阴主里。三阳之中,太阳为一身之藩篱,主表,阳明主里,少阳主半表半里;三阴之中,太阴居表,以次为少阴、厥阴。外邪循六经传变,由表人里,渐次深入。即太阳一阳明—>少阳—>太阴一少阴—)厥阴。如风寒初客于表,出现发热恶寒、头项强痛、脉浮等为太阳病。若邪气人里,出现但热不寒,不恶寒、反恶热,口渴,汗出,甚而腹满硬痛拒按、大便秘结或热结旁流,神昏谵语等则为阳明病。若邪正交争于半表半里,出现寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食、口苦咽干、目眩、脉弦等则为少阳病。三阳经病以热证实证为主,邪气虽盛,正气未衰。若正气已衰,抗邪无力,则病人三阴:如脾虚湿胜而现腹满而吐、食不下、自利、时腹自痛、脉缓弱者,称之为太阴病。如病及心肾而现“脉微细,但欲寐”者,称之为少阴病。由于患者体质不同,少阴病又有寒化和热化之分。寒化证为少阴虚寒本证,除上述主证外,尚有四肢厥逆、下利清谷、恶寒蜷卧等;热化证则尚有心烦不得卧等。病人厥阴,及于肝、胆、心包、三焦,以寒热错杂为其病机特点,出现消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止等。这种传变规律反映了疾病由表人里,由阳人阴,由轻而重的发展趋势。

六经传变的特殊规律:六经传变不完全按着六经次序循经相传,还有一些特殊的传变形式。

①越经传:越经传是不按六经次序而传变。如由太阳而传至太阴。

②表里传:表里传是表里两经相传。如由太阴而传至阳明。

③直中:凡病邪不经三阳经传人,而直接出现三阴经症候者,称直中。如直中太阴或少阴,以直中太阴为多。因素体脾胃阳虚,所以发病即现太阴症状,称之为直中太阴。

④合病:两经或三经同时发病,因而两经或三经症候同时出现,而无先后次第之分者,称为合病。如太阳阳明合病、太阳少阳合病、三阳合病等。

⑤并病:一经症候未罢又出现另一经症候者,称为并病。与合病不同之处在于前一经症候还在,而后一经症候又具备的条件下,两经交并为病,而有先后次第之分。

2.卫气营血传变:温病学中关于卫气营血的传变规律有顺逆之分。

(1)顺传:在卫气营血传变中,顺传是指病邪由卫传气,由气传营,由营传血。这种传变规律,反映了温热病由表入里,由外而内,由浅人深,由轻而重的疾病演变过程,揭示了病变的不同程度和阶段。一般来说,病在卫分为病势较轻浅,病位在皮毛和肺,以发热恶寒为其临床特点。病在气分为邪已传里,病势较重,病位在肺、胸膈、胆、胃肠、脾,以但热不恶寒为其临床特点。病在营分为邪已深入,病势更重,病位在心和心包,以舌质红绛、心烦不寐为其临床特点。病在血分为邪更深入一层,最为严重,病位在心、肝、肾,以舌质红绛及耗血、动血、阴伤、动风为其临床特点。

由于病邪性质、感邪轻重和体质不同,温病在传变过程中,亦有不出现卫气营血全程传变者:有初起邪在卫分,治后即愈,不复传里的;有起病不从卫分而直中气分或营血的;还有卫气同病、营卫合邪、气血两燔的;更有病邪先人营血,后传出气分,但未得清解,又复人营血等。如春温、暑温、伏暑等,卫气营血传变过程的阶段性表现很不明显。至于湿温,湿多热多,化热化燥,传变无定。

(2)逆传:在卫气营血传变中,肺卫病邪,邪不外解,不传气分,由肺而径自内陷心包,称为“逆传”。其病剧变,病势凶险。;

3.三焦传变:在温病学中,三焦病变的传变规律,一般多由上焦手太阴肺开始,由此而传人中焦为顺传,如由肺而传人心包则为逆传。中焦病不愈,多传人下焦肝肾。故温病由口鼻而人,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包。上焦病不治,则传中焦脾胃。中焦病不治,即传下焦肝肾。始于上焦,终于下焦。这是一般的规律,但并不是固定不变的,在传变过程中,有上焦证未罢而又见中焦证的,亦有中焦证未除又出现下焦证的等等。

(三)内伤杂病的传变

1.经络之间的传变:经脉之间阴阳相贯,如环无端,是一个有机整体。所以,一经有病必然传至他经,或影响相联的其他各经,如足厥阴肝之经脉,布胁肋,注肺中,故肝气郁结,郁而化火,肝火循经上犯,灼伤手太阴肺经,即所谓木火刑金,而出现胸胁灼痛、咳嗽痰血、咳引胸痛等肝肺两经之证。或直接影响表里相合之经,如手少阴心经与手太阳小肠经互为表里,心火炽盛,可移热于小肠而致小肠实热,出现小便黄赤或尿血、尿道灼热疼痛等。

2.经络脏腑之间的传变:一为由经脉传至脏腑。“邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,人舍于孙脉,留而不去,入舍于络脉,留而不去,人舍于经脉,内连五脏,散于肠胃,阴阳俱感,五脏乃伤,此邪之从皮毛而人,极于五脏之次也”(《素问·缪刺论》)。这是邪气由浅人深,由经脉而脏腑传变的一般规律。如风寒之邪客于手太阴肺经等,必内舍于肺而致肺失宣肃,发生咳嗽、喘促等。故曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食人胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则内外合邪,因而客之,则为肺咳”(《素问·咳论》)。一为由脏腑传至经脉。如“肺心有邪,其气留于两肘”(《灵枢·邪客》),故心肺有病会通过其所属经络的循行部位而反映出来,出现胸痛、臂痛等。

3.脏腑之间的生克制化传变:脏与腑互为表里,二者之间的传变,或由脏及腑,或由腑及脏。一般说来,由腑及脏,其病较重,脏病难治;由脏及腑,其病较轻,腑病易医。关于脏与腑之间的病理关系前已述及,不再重复。这里只就五脏之间的病理传变规律概述如下:

五脏疾病的传变与五行生克制化规律有密切联系。其传变的一般规律不外相乘、反侮、母病及子、子病及母四个方面,再加上本脏自病,则为五种不同情况。故曰:“病有虚邪,有实邪,有贼邪,有微邪,有正邪……从后来者为虚邪,从前来者为实邪,从所不胜来者为贼邪,从所胜来者为微邪,自病者为正邪”(《难经·五十难》)。所谓“后来”、“前来”,就是生我、我生的母子传变关系:后来为生我之母,即母病及子;前来为我生之子,即子病及母。“所不胜釆”,“所胜来”是克我、我克的关系:所不胜为克我者,“所不胜来”即相乘传变;所胜为我克者,“所胜来”即相侮传变。“自病”则为病邪直中本脏,并非由于他脏传变而来。

五脏之间的这种病理传变形式又可分为顺传和逆传两种情况。

顺传:一般地说,母病及子和相乘传变谓之顺传。如水能生木,若肾阴不足,导致肝阴不足而肝阳上亢,出现眩晕、眼花、腰膝酸软、头重脚轻之候,即属母病及子,称之为水不涵木。因肾水能滋养肝木,病情虽有发展,但邪气挟生气而来,所以其病虽进而易退。木能克土,若肝气郁结,横逆犯脾,则肝脾不调,而现胸闷胁痛、纳呆腹胀等症。木来乘土,属相乘传变,所谓“见肝之病,知肝传脾”(《金匮要略。脏腑经络先后病脉证》)。脏气本已受制,邪气又挟其相制之力而来,贼害必甚。但其病虽甚而易却。

逆传:一般地说,子盗母气和反侮传变谓之逆传。如土能生金,在虚损劳瘵病中,其自上而来者,一损于肺,过于中则不治,故曰:“久咳,损及中州,食减神倦,则肺无所资”(《临证指南医案》)。“久咳便溏,脉虚而数,为肺脾俱病,培补中气为要”(《静香楼医案》)。此为肺病及脾,子盗母气。肺主一身之气,脾乃生气之源,脾虚则生化之机日惫,使虚劳趋于难复之境。故曰:“脾胃一虚,肺气先绝”(《医旨绪余》),所以说子病及母为逆。土本克水,土虚则水反侮土,则土益虚。五更泄泻谓之“脾肾泄”,系肾阳不足,不能温煦脾土,水寒侮土,故下利不已。故曰:“肾之脾,谓之辟阴,死不治”(《素问·阴阳别论》)。辟,反克之义。可见反侮相传亦为逆。

总之,五脏相通,移皆有次,脏腑之间,亢则害,承乃制。所以说:“五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。病之且死,必先传行至其所不胜,病乃死。此言气之逆行也,故死。……故病有五,五五二十五变,乃其传化”(《素问·玉机真脏论》):这是五脏疾病按生克制化规律传变的一般规律。但是体质有强弱,受邪有轻重,病情有万变,治疗有正误,所以疾病的传变也有不以次相传者。因此不能把这种传变规律当作刻板的公式,按图索骥,必须全面观察、灵活运用。

三、病性转化

(一)病性的概念

病性,即病变的性质,它决定着病证的性质。一切疾病及其各阶段的证候,其主要性质,不外寒、热、虚、实四种。这四种病证的性质,是由其相应的病机性质所决定的,即寒的病机反映出寒的病证,虚的病机反映出虚的病证等。虚实寒热的病机是由邪正盛衰和阴阳失调所导致的。

疾病在发展过程中,可以出现两种情况:一是病变始终保持发病时原有的性质,只是发生程度的改变;二是改变了发病时原有的性质,转化为相反的性质。病性的转化,就是指第二种情况,其内容包括虚实转化与寒热转化。

(二)病性转化的形式

1.寒热转化:寒与热,是对病变性质的概括,在病理性质上各具不同的特征。一般来说,寒多属于病理性衰退,热多属于病理性亢奋。故曰:“气实者,热也;气虚者,寒也”(《素问·刺志论》)。

寒与热,是性质截然相反的两种病理变化,是阴阳失调的体现。“寒热者,阴阳之化也”(《景岳全书·传忠录·寒热篇》)。“阳盛则热,阴盛则寒”(《素问·阴阳应象大论》)。“阳虚则外寒,阴虚则内热”(《素问·调经论》)。由于阴阳之间是相互联系、相互制约的,阴阳的偏盛偏衰是可以互相影响的。所以,在一般情况下,热可以由于阳盛,也可以由于阴虚;寒可以由于阴盛,也可以由于阳虚。一实一虚,一寒一热,最当分辨。

病变寒热属性的一般规律是,感受阴邪,或阳虚阴盛,病势沉静所表现的证候,多属于寒;感受阳邪,或阴虚阳亢,病势亢奋所表现的病变,多属于热。寒热在疾病发展过程中,不是一成不变的,在一定条件下,是可以互相转化的。“寒极生热,热极生寒”。一般而言,由热转寒者,多由于正气损伤,病多难愈,由寒转热者,多是正气来复,病较易治。故曰:“人之病,或同时而伤,或易已,或难已,其故何如?……同时而伤,其身多热者易已,多寒者难已”(《灵枢·论痛》)。在疾病过程中,阴阳的消长盛衰是不断变化的,随着阴阳的盛衰,疾病或病证的病理变化也可以改变原来的性质,转化成与原来性质相反的属性,或由寒化热,或由热转寒。

由寒化热:由寒化热是指疾病或病证病变的性质本来属寒,继而又成为热性的病理变化。如太阳表寒证,疾病初起恶寒重、发热轻、脉浮紧,以后继则出现阳明里热证,而见壮热、不恶寒反恶热、心烦口渴、脉数。又如哮喘病开始不发热、咳嗽、痰稀而白,继则转化为咳嗽、胸痛、痰黄而粘稠,即表示病性已由寒而化热。

由热转寒:由热转寒是指疾病或病症病变的性质本来属热,继而转变成为寒性的病理变化。如便血病人,初起则便血鲜红、肛门灼热、口干舌燥、大便秘结或不爽。若日久不愈,血去正伤,阳气虚衰,继则转见血色紫暗或黑,脘腹隐痛,痛时喜按喜暖,并见畏寒肢冷,大便溏薄,则表明当此之时其病性已由热而转寒。

2.虚实转化:虚与实,是由邪正盛衰所导致的两种性质相反的病机。在疾病发展过程中,邪正双方的力量对比经常在发生着变化。当邪正双方力量的消长变化达到主要与次要矛盾方面互易其位的程度时,虚与实的病机也就随之发生转化,出现由实转虚或因虚致实的情况。

由实转虚:由实转虚是指本为实性病理变化,由于病情发展至后期,或失治、误治等因素,使病程迁延,虽邪气已去,但正气耗伤,因而逐渐转化为虚性病理变化:如外感病初、中期的病机属实,主要表现出邪气亢盛的一些症状和体征,若至病的后期,或因治疗不当,迁延日久,而出现气血阴阳亏虚的症状和体征,说明病机已由实转虚。

因虚致实:因虚致实是指本为虚性病理变化,由于脏腑功能减退,气血阴阳亏虚,而产生气滞、痰饮、内湿、瘀血、食积等病理变化或病理性产物,或因正虚抗邪无力而复感外邪,邪盛则实,形成虚实并存的病理变化。实际上,因虚致实是虚性病机仍然存在,因其虚而复增邪实的虚实错杂的病理变化。

四.影响疾病传变的因素

疾病传变虽有——定规律,但由于影响疾病传变的因素很多,所以疾病的传变也是错综复杂的。疾病的传变主要与体质因素,病邪的性质、地域、气候、生活状况、治疗当否等有密切关系。

(一)体质因素

体质对疾病的传变作用,其一是影响正气之强弱,从而影响疾病的发生与传变的速度,素体盛者,一般不易感受病邪,一旦感邪则发病急速,但传变较少,病程亦较短暂;素体虚者,则易于感邪,且易深入,病势较缓,病程缠绵而多传变,其二是影响病邪的“从化”,素体阳盛者,则邪多从火化,疾病多向实热或虚热演变;素体阴盛者,则邪多从寒化,疾病多向寒实或虚寒演变,体质不同,对病邪的反应不一,可表现为不同的疾病过程,所谓邪气因人而化,疾病因人而异,“身之中于风也,不必动脏,故邪入于阴经,则其脏气实,邪气入而不能客,故还之府”(《灵枢·邪气脏腑病形》)。由于机体正气有个体差异,脏腑组织,虚者受邪,实者不受邪,因而可以改变疾病的传变过程。

(二)病邪性质

病邪的种类和受邪的轻重也影响疾病的传变。如伤寒和温病同为外感热病,因病邪性质有寒温之别,故其传变规律也不尽相同:伤寒按六经传变而温病则按卫气营血和三焦传变,即使同一病邪,因机体感邪轻重不一,其传变也不一致。

(三)地域气候

地理环境和时令气候对疾病的传变也有一定影响,一般来说,居处势高而干燥,或久晴少雨季节,病变多呈热重于湿,且易化热、化燥,伤阴耗津。居处卑湿,或阴雨连绵季节,则病变多呈湿盛热微,湿重于热,且易于伤气伤阳。而且,某些阳微湿盛患者还可转化为寒湿病变。

(四)生活状况

生活状况主要包括情志、饮食、劳逸、房事等。其对疾病的传变亦有一定的影响,生活状况主要是通过对正气发生作用而影响疾病的进程。情志内伤,可通过干扰气机而对疾病传变发生作用;过劳则耗伤人体气血,而致正虚不足;过逸则气机不利、气化衰弱而致正气虚损;过饥则正气匮乏,气血不足,刚正不胜邪而病情转重;过饱则内伤脾胃,积滞内停,而致病邪兼挟宿食积滞为患;过食辛辣炙博则可助长热邪;过食寒凉.则损伤阳气。导致阴寒.内生,影响传变而加重病情;房室过度则可致精气亏损,下元虚衰,易致正虚邪实,引邪深入,并易酿成水亏火浮。虚阳上亢,以及水不涵木,虚风内动等病变。

此外,治疗护理当否和意外因素等亦直接影响疾病的传变。正确的治疗,可及时阻断、中止疾病的发展和传变,或使疾病转危为安,以至痊愈。反之,若用药不当,或失治、误治,损伤了人体正气,则可致变证迭起,坏证丛生,甚至预后不良。如风寒表证当用汗法,若误下则伤肠胃,病邪即会迅速人里而现协热下利等;风温邪在肺卫,误用辛温发汗,则热邪极迫,窜入血络或内陷心包,发生斑疹、神昏。若护理不当,患者饮食失宜,情绪波动过大,劳倦房事等。都可造成新的气血失调,影响病变发展,突然而来的意外因素,能使正气暴虚,其病可不按规律传变,或改变疾病的传变次序,乃至难以预测其传变之序:故曰:“急虚身中卒至,五脏闭绝,脉道不通,气不往来,譬于堕溺,不可为期”(《素问·玉机真脏论》)。

第七节 疾病的转归

一、转归的概念

疾病有一个发生发展的过程,大多数疾病发生发展到一定阶段后终将结束,这就是疾病的转归。疾病的转归,是指疾病发展的最后阶段,即疾病的结局。一般而言,疾病的转归,可分为痊愈、死亡、缠绵、后遗等。

正胜邪退,疾病向愈:正胜邪退是在邪正消长盛衰发展过程中,疾病向好转和痊愈方面转归的一种结局,也是在许多疾病中最常见的一种转归。由于患者的正气比较充盛,抗御邪气的能力较强,或因及时地得到正确的治疗,邪气难以进一步发展,进而使病邪对机体的作用减轻或消失,人体的脏腑、经络等组织的病理性损害逐渐得到修复,精、气、血、津液等的耗伤也逐渐得到恢复,机体的阴阳在新的基础上获得了新的相对平衡,疾病即告痊愈。例如,由六淫所致的外感疾病,邪气从皮毛或口鼻侵人人体。若机体正气不虚,抗御病邪的能力较强,则不仅能延缓病情的进一步发展,使病变局限在肌表和经络,而且可在机体正气抗御病邪的作用下,驱邪外出,一经发汗解表,则邪去而营卫和调,疾病痊愈。

邪胜正衰,疾病恶化:邪胜正衰,是在邪正消长盛衰的发展过程中,疾病向恶化甚至死亡方面转归的一种结局。由于机体的正气虚弱,或由于邪气炽盛,机体抗御病邪的能力日趋低下,邪气的致病作用进一步发展,机体受到的病理性损害日趋严重,则病情因而趋向恶化:若正气衰竭,邪气独盛,气血、脏腑、经络等生理功能衰惫,阴阳离决,则机体的生命活动亦告终止而死亡。例如,在外感疾病过程中,“亡阴”、“亡阳”等证候的出现,即是正不敌邪,邪胜正衰的典型表现。

此外,在邪正消长盛衰的过程中,若邪正双方的力量对比势均力敌,出现邪正相持或正虚邪恋,邪去正气不复等情况,则常常是许多疾病由急性转为慢性,或留下某些后遗症,或慢性病持久不愈的主要原因之一。

二、转归的形式

疾病的转归是邪正交争趋势及其盛衰的表现:在疾病过程中,正气与邪气不断地进行着斗争.产生邪正盛衰的病理变化。种病理变化不仅关系到虚实证候,而且直接影响到疾病的转归:在一般情况下,正胜邪退,则疾病趋向于好转而痊愈;邪胜正衰,则疾病趋向恶化甚至死亡。病的转归除痊愈和死亡外,尚有缠绵、后遗、复发等形式,

(一)痊愈

痊愈,痊谓病除,愈谓病瘳:痊愈即病愈,是指疾病状态时的机体脏腑经络的阴阳气血紊乱消失,生理功能恢复正常,阴阳气血重新处于平衡状态。痊愈就是完全恢复健康,康复如初,即完全康复。痊愈是疾病转归中的最佳结局。疾病能否痊愈与痊愈的快慢,除依赖于病人的一般健康情况、抗病能力外,及时、正确、积极的治疗是十分重要的。例如外感风寒,邪气从皮毛或口鼻侵入人体,若机体正气比较充盛,抗御病邪的能力较强,则不仅能防止病情的进一步发展,使病变局限在肌表,而且正气可以驱邪外出,使疾病痊愈。若用发汗解表法治疗,使邪去而正气恢复,可对疾病的痊愈过程起促进作用,

在疾病痊愈过程中,包括病邪对人体作用的消除或终止,人体脏腑经络的病理变化完全消失,阴阳气血重新归于相对平衡状态。虽然暂时可能出现邪退正虚的局面,但最后终归恢复健康。

(二)死亡

生尽谓之死,“人身与志不相有曰死”(《素问·逆调论》)。亡,死也,死亡。死亡,是生命活动的断绝,是机体阴阳离决,整体生理功能永久终止的病理过程或结局。死亡,可分为生理性死亡和病理性死亡两类。生理性死亡,指享尽天年,无病而终,为自然衰老的结果。病理性死亡又分因病而亡和意外死亡。因病而亡,是各种疾病损伤,使机体气血竭绝,阴阳衰极而离决。意外死亡是指跌打、外伤、中毒、车祸等各种意外损伤所造成的死亡。病理性死亡是在邪正斗争及其盛衰变化的过程中,形成邪胜正衰,使疾病逐渐恶化而导致的一种不良的结局。

中医学根据形神合一的生命观,认为形存则神存,形盛则神明,形衰则神衰.形谢则神灭,神明则形安。得神者昌,失神则亡。死亡意味着形神分离,“五脏皆虚,神气皆去,形骸独居而终矣”(《素问·移精变气论》)。死亡,不仅是机体生命活动和物质生化的永久性终止,而且还要神气皆去。换言之,形谢而神灭,神去则机息,生命告终而亡,故中医学把亡神作为判断死亡的重要标志。传统认为,死亡是一个过程,包括频死期、临床死亡期和生物学死亡期。目前,一般认为,死亡是指机体作为一个整体的功能永久停止,但并不意味着各组织器官同时死亡。因此,根据脑死亡的概念,把脑死亡作为判断死亡的一个重要标志。一旦出现脑死亡,就意味着机体作为一个整体的功能永久停止。

(三)缠绵

缠绵,是指久病不愈的一种病理状态,邪正双方势均力敌,处于邪正相持或正虚邪恋的状态,是病理过程演变为慢性迁延性的表现。缠绵状态的基本病机为正虚邪恋。由于在邪正斗争过程中,正气虽未至溃败,但已因邪气的损伤而削弱;而邪气由于经过正气的奋力抗争,也趋于衰微。因此,邪正双方势均力敌,处于非激烈性抗争的一种相持不下的病理状态。

缠绵状态下,正气不能完全驱邪外出,邪气也不能深入传变,从而使病变局限并处于相对稳定状态,具有病变表现不甚剧烈,疾病持久不愈的特点。在缠绵状态下,病势有相对稳定和不稳定的病理过程。其一,虽有缠绵,但病势稳定,;经正确治疗和调护,可向治愈方向演变,可视作疾病的一种结局。其二,疾病缠绵而病势又不稳定,且有反复发作,或持续加重,或治疗和护理不当,则病势日趋恶化,乃至死亡。所以应积极进行治疗,设法打破缠绵状态的病理僵局,争取疾病的痊愈或好转。

(四)后遗

后遗,又称后遗症,是指疾病的病理过程结束,或在恢复期后症状体征消失,病因的致病作用基本终止,只遗留原有疾病所造成的形态或功能的异常。后遗与缠绵不同,后遗症是病因、病理演变的终结,是疾病的一种转归。而缠绵则是疾病的迁延或慢性过程,为疾病的自然延续。

后遗症所表现出来的形态或功能异常,如肢体震颤、身体畸形、失语、痴呆、偏瘫等。其功能异常,包括脏腑经络功能障碍和精神情志障碍。此外,还有一种伤残,主要指外伤所致的人体某种组织结构难以恢复的损伤或残缺。如枪弹、金刃、跌仆、虫兽等给形体、脏腑造成的变形、缺失等,就属伤残范围。总之,后遗和伤残都是涉及疾病半永久性结局的概念。

(五)复发

复发,又名复病、再发,是指即将痊愈或已经痊愈的疾病再度发作。

复发是疾病过程连续性的特殊表现形式,其特点是原有病变经过一段“静止期”后再度活跃,即机体内原有的病因尚未完全消除,在一定条件下重新发作。复发的病机是正气渐复但尚薄弱,邪气虽除而余邪未尽,邪正相争近乎停止,机体气血阴阳趋向正常。此时一旦出现损伤正气或助长邪气的条件,便易于打破邪正相安之势,于是邪势复盛而旧病复发。因此,积极彻底地治疗疾病和注意病后调养以培补正气,可以减少和防止疾病的复发。

引起疾病复发的常见诱因主要有以下四种:

1.食复:食复,又名食劳复,指疾病愈后,脾胃尚虚,因饮食失节而导致疾病复发者。“热病热退之后,胃气尚虚,余邪未尽。先进清粥汤,次进浓粥汤,次进糜粥,亦须少少与之,切勿过食也。若纳谷太骤,则运化不及,余邪假食滞而复作也,名日食复”(《重订通俗伤寒论》)。

疾病初愈之际,既要注意增进饮食营养以培补正气,但又不可恣意进食,当视疾病过程中脾胃受损的程度,选择相宜之晶,既要营养丰富,又要易于消化吸收,并掌握适当的进食量,方能受益而杜弊。“凡病新瘥,自宜先用陈仓米少许,煎汤少饮,俟其无恙,渐次增浓,胃气渐旺,谷食渐增,至胃气复旧,然后少进肉味,撙节爱养,自无复证”(《伤寒溯源集》)。食复,轻者损谷自愈,重者消导方瘥。

2.劳复:劳复,指疾病初愈,余邪未清,因过度劳累而致疾病复发者。劳复一般分为劳力复、劳神复和房劳复三种。

劳力与劳神是指体力和脑力的过度操劳。有时在正常人看来是微不足道的劳动,但对疾病初愈者来说,却不堪忍受,这也属过度操劳。如伤寒瘥后,元气未复,余邪未清,稍加劳动,其热复作,即多语、梳头、洗面、更衣之类,皆能致复。所以疾病初愈之际,应当充分休息,以促进正气早日恢复,虽需辅以合理活动?以促进气血畅行,但须量力而为。

房劳复是指在病后余邪未尽,正气亏虚,又行房事,甚至房事过度,徒伤正气,使邪无所制而疾病复发:此又称为“房复”、“色复”、“交接劳复”、“男(女)劳复”等。因房劳伤精,精亏则气血更虚,正气不支,可导致病势更为重笃,因而是劳复中之重证:所以中医学把节欲惜精,保养精气,作为病后调摄的一个重要原则。

3.情志复:情志复,指疾病初愈,由于情志过激而致旧病复发。精神情志活动对疾病的发展与转归有很大影响。精神恬静而愉快,有利于气机的调畅和精气血津液的正常代谢,使正气旺盛,则能促进康复和预防。减少疾病复发,如过度精神刺激,强烈或持久的情绪波动.则可引起气机紊乱和气血津液失常,脏腑功能失调使余邪再度致病,疾病易于复发。如伤寒瘥舌,因事触怒,相火暴发,因而余热复作者,称“怒复”,

4.重感复:重感复,是指疾病初愈,余邪未尽,又复感新邪,而致旧病复发;病后正虚.易被邪侵,重感新邪,易于引起旧病复发。

此外,还有一种叫“自复”的复发形式,是指疾病初愈后,不因饮食、操劳、情志、感邪所诱发,而是无明确的诱因而自行复发者。多由余邪未尽,正气尚虚,无力抑邪,致使邪气暗长,而导致旧病复发。

第九章 养生与防治

生、老、病、死是生命发展的必然规律。医学的任务就是认识疾病的发展规律,据此确立正确的养生与防治原则,消灭疾病,保障人们身体健康和长寿。中医学在长期的发展过程中,形成了一整套比较完整的养生及防治理论,至今仍有重要的指导意义。

中医养生学是在中医理论指导下,研究中国传统的颐养心身、增强体质、预防疾病、延年益寿的理论和方法的学问,它历史悠久,源远流长,为中华民族的繁衍昌盛作出了杰出的贡献。

中医学认为,预防和治疗疾病是人们同疾病作斗争的两种不同手段和方法,两者是辩证统一的关系。在未发病之前,防是矛盾的主要方面。故提出“不治已病治未病”(《素问·四气调神大论》)的光辉思想。但既病之后,倡导及早治疗,防止疾病的发展与传变,在具体方法上又要分清疾病的主要矛盾和次要矛盾,注意先后缓急,做到防治结合。

第一节 养生

养生,又名摄生、道生、保生等,保养身体之谓。换言之,养生是指根据生命发展的规律,采取保养身体,减少疾病,增进健康,延年益寿等措施而进行的一种健身益寿活动。中医养生流派有静神、动形、固精、调气、食养及药饵之分。养生内容广泛,方法众多,而以调饮食、慎起居、适寒温、和喜怒为其基本养生观点。

一、天年与衰老

(一)天年

“天年”,是我国古代对人之寿命提出的一个具有重要意义的命题。人的自然寿命谓之天年,亦即天赋之年寿。生命的年限,即机体从出生到死亡所经历的时间,称之为寿命。通常以年龄(指年代年龄,又称历法年龄)作为衡量寿命长短的尺度。人的生命是有一定限度的,个体寿命有长有短,但大都不会超过一个最长的限度,人类自然寿命的最高限度,称之为寿限。一般而言,人类的最高寿命不超过120岁。“上寿百二十,古今所同”(《养生论》)。千百年来,人类的寿限并无重大突破。

人生历程按年龄划分:初生曰婴,初语曰儿,初行曰孩,初学曰童,二十曰青年,三十曰壮年,四十曰强年,五十(亦称半百)曰中年,六十日耆,七十曰老,八十曰耋,九十曰耄,九十以上曰寿考。

(二)衰老

1.衰老的概念:衰,衰弱,衰退之谓。老,年纪大,与“少”相对。引申为衰,与“壮”相对。衰老,老而且衰之义,是指随着年龄的增长,机体各脏腑组织器官功能全面地逐渐降低的过程。

衰老与老年不能等同,衰老是生命的动态过程,而老年则是整个机体的一个年龄阶段。

老年未必均衰,衰亦未必均老,故有“老当益壮”、“未老先衰”之说。年满60为“花甲”,为“下寿”,在历代文献上对老年开始年龄界限说法不一,但一般视肋岁为老年期的开始年龄。按新的年龄划分标准,60—74岁为准老年或老年前期,75—89岁为老年,90岁以上为长寿。

2.衰老的发生机理

(1)阴阳失调:人生之本,本于阴阳。阴阳是人寿命的根本。“阴平阳秘,精神乃治”,“阴阳匀平,命日子人”,人体是一个阴阳运动协调平衡的统一体。人生历程就是人体内部以及人体与外界之间的阴阳运动平衡的过程。阴阳协调平衡与否,是决定寿命长短的关键。阴阳失调则机体即可招致各种致病因素的侵袭,从而疾病丛生,而现衰老。因此,掌握生命阴阳运动的规律,围绕燮理阴阳,进行养生,使其达到平衡协调,是推迟衰老,延年益寿的基本原则,是中医养生学理论的核心。中国的传统健身术和功法,都体现了这一思想,传统功法概括为虚实、刚柔、吸斥、动静、开合、起落、放收、进退八法。此八法完全符合阴阳对立统一,协调乎衡的规律。又如太极拳的虚中有实,实中有虚,刚柔相济,动静相兼,每个姿势和动作都体现了阴阳相反相成,协调平衡理论。总之,保持阴阳运动平衡状态是延年益寿的根本,调节阴阳,使人体内外阴阳平衡协调,则可抗衰防老。

(2)脏腑虚衰:人体是以五脏为中心的统一体。五脏阴阳是人体阴阳之根本,故五脏是人体生命的根本。五脏坚固,为长寿之根,而五脏皆虚,是衰老之本。

肾气虚衰:肾为先天之本,主藏精,真阴真阳寓于其中,为元气生生不息之地、阴阳化生之源泉、五脏六腑之本。肾气充盛,元气充足,阴平阳秘,生化不已,则精神健旺,形体强健,而肾气虚衰,元气不足,阴损阳耗,生化衰惫,人之衰老就会加速而来。

脾胃虚衰:脾胃为水谷之海,后天之本,气血生化之源,与肾同为五脏六腑之本。人以水谷为本,人体的生长发育,维持生命的一切物质,均赖脾胃以生。脾胃虚衰,化源不足,气血亏虚,元气不充,则体弱多病而早衰。故曰:脾胃为养生之本。调理脾胃为“养老之大要”。

心脏虚衰:心藏神而主血脉,为君主之官,五脏六腑之大主,生命活动的主宰。“主明则下安,以此养生则寿,……主不明则十二官危,以此养生则殃”(《素问·灵兰秘典论》)。心旷神悦。气血充足,体强神旺,寿延年增。反之,“心动则五脏六腑皆摇”,心脏虚衰,气亏血少,体弱神疲,早衰减寿。故历代养生学家尤其强调保养心神,认为调养心神乃养生之宗,治病之本。

肝脏衰惫:肝主疏泄,调畅气机,主藏血而为血海。调节气机升降出入,为天地之体用,为百病之纲领,生死之枢机。肝气条达,气机调畅,内而脏腑,外而肌肉,纵横往来,气血周流,并行不悖。肝为气化之本,脏腑经络之气化,皆赖肝之气化以鼓舞。肝为五脏之贼,随着年龄增长,肝气日衰,肝血日虚,疏泄不利,则性情变异,百脉不定,鬓发憔焦,筋萎为痨,而不能终其寿。

肺脏衰弱:肺主气,司呼吸,为百脉之宗。人生以气为本,“人受天地之气,以化生性命”(《素问病机气宜保命集,原道》)。气贵运行不息,升降有常,为人体生命活动的根本及寿夭的关键。肺气虚衰,治节不行,则多病早衰而夭亡。

(3)精气衰竭:人身“三宝”——精、气、神,是养生的关键。精为生命活动的基础,人的四肢、九窍和内脏的活动以及人的精神思维意识活动,均以精气为源泉与动力。精化气,气生神,神御形。精是气、形、神的基础,亦是健康和长寿的根本。故曰:“善养生者,必宝其精,精盈则气盛,气盛则神全.神全则身健,身健则病少,神气坚强,老而宜壮,皆本乎精也”(《类经·摄生类》)。精贵充盈固秘,而难成易亏,故保精存精为寿命之本。

二、养生的基本原则

(一)顺应自然

人以天地之气生,四时之法成。人生于天地之间,依赖于自然而生存,也就必须受自然规律的支配和制约,即人与天地相参,与日月相应。这种天人相应或称天人合一学说,是中医效法自然,顺时养生的理论依据。顺应自然养生包括顺应四时调摄和昼夜晨昏调养。昼夜变化,比之于四时,所谓朝则为春,日中为夏,日人为秋,夜半为冬。白昼阳气主事,入夜阴气主事。四时与昼夜的阴阳变化,人亦应之。所以,生活起居,要顺应四时昼夜的变化,动静和宜,衣着适当,饮食调配合理,体现春夏养阳、秋冬养阴的原则。

人不仅有自然属性,更重要的还有社会属性。人不能脱离社会而生存。人与外界环境是一个统一整体。外界环境包括自然环境和社会环境,因此,中医学认为“上知天文,下知地理,中知人事,可以长久。”社会环境一方面供给人类所需要的物质生活资料,满足人们的生理需要,另一方面又形成和制约着人的心理活动。随着医学模式的变化,社会医学、心身医学均取得了长足的进步,日益显示出重视社会因素与心理保健对人类健康长寿的重要性:社会因素可以通过对人的精神状态和身体素质的影响而影响人的健康。所以人必须适应四时昼夜和社会因素的变化而采取相应的摄生措施,才能健康长寿。故曰:“智者之养生也,必顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔,如是则僻邪不至,长生久视”(《灵枢·本神》)。

(二)形神共养

形神合一,又称形与神俱,形神相因,是中医学的生命观。形者神之质,神者形之用;形为神之基,神为形之主;无形则神无以生,无神则形不可活:形与神俱,方能尽终天年;因此,养生只有做到形神共养,才能保持生命的健康长寿:所谓形神共养,是指不仅要注意形体的保养,而且还要注意精神的摄生,使形体强健,精神充沛,身体和精神得到协调发展,才能保持生命的健康长寿。中医养生学的养生方法很多,但从本质上看,统而言之,不外“养神”与“养形”两端,即所谓“守神全形”和“保形全神”。形神共养,神为首务,神明则形安。神为生命的主宰,宜于清静内守,而不宜躁动妄耗。故中医养生观以调神为第一要义,守神以全形。通过清静养神、四气调神、积精养神、修性怡神、气功练神等,以保持神气的清静,增强心身健康,达到调神和强身的统一。

形体是人体生命的基础,神依附于形而存在,有了形体,才有生命,有了生命方能产生精神活动和具有生理功能。形盛则神旺,形衰则神衰,形谢则神灭。形体的动静盛衰,关系着精、气、神的衰旺存亡。中医养生学主张动以养形,以形劳而不倦为度,用劳动、舞蹈、散步,导引、按摩等,以运动形体,调和气血,疏通经络,通利九窍,防病健身。

静以养神,动以养形,动静结合,刚柔相济,以动静适宜为度。形神共养,动静互涵,才符合生命运动的客观规律,有益于强身防病。

(三)保精护肾

保精护肾是指利用各种手段和方法来调养肾精,使精气充足,体健神旺,从而达到延年益寿的目的。精是构成人体和促进人体生长发育的基本物质,精气神是人身“三宝”,精化气,气生神,神御形,精是气形神的基础,为健康长寿的根本。精禀于先天,养于水谷而藏于五脏。五脏安和,精自得养。五脏之中,肾为先天,主藏精,故保精重在保养肾精。中医养生学强调节欲以保精,使精盈充盛,有利于心身健康。若纵情泄欲,则精液枯竭,真气耗散而未老先衰。节欲并非绝欲,乃房事有节之谓。保养肾精之法甚多,除节欲保精外,尚有运动保健、导引补肾、按摩益肾、食疗补肾和药物调养等。

(四)调养脾胃,

脾胃为后天之本,气血生化之源,故脾胃强弱是决定人之寿天的重要因素,“土气为万物之源,胃气为养生之主。胃强则强,胃弱则弱,有胃则生,无胃则死,是以养生家当以脾胃为先”(《景岳全书·脾胃》)。脾胃健旺,水谷精微化源充盛,则精气充足,脏腑功能强盛,神自健旺。脾胃为气机升降之枢纽,脾胃协调,可促进和调节机体新陈代谢,保证生命活动的正常进行。因此,中医养生学十分重视调养脾胃,通过饮食调节、药物调节、精神调节、针灸按摩、气功调节、起居劳逸等调摄,以达到健运脾胃,调养后天,延年益寿的目的。

先天之本在肾,后天之本在脾,先天生后天,后天养先天,二者相互促进,相得益彰。凋补脾肾是培补正气之大旨,也是全身形而防早衰的重要途径。

第二节 预防

预防,就是采取一定的措施,防止疾病的发生和发展。《内经》称之为“治未病”。指出:“圣人下治已病治未病,不治已乱治未乱”(《素问·四气调神大论》)。可见古人早已认识到预防疾病,防患于未然的重要意义。

所谓治未病包括未病先防和既病防变两个方面的内容,

一、未病先防

(一)未病先防的概念

未病先防是指在人体未发生疾病之前,采取各种措施,做好预防工作,以防止疾病的发生。这是中医学预防疾病思想最突出的体现。“是故已病而后治,所以为医家之法;未病而充治,所以明摄生之理”(《丹溪心法》)。未病先防旨在提高抗病能力,防止病邪侵袭。

(二)未病先防的方法

1.调养身体,提高人体抗病能力

(1)调摄精神:精神情志活动是脏腑功能活动的体现。突然强烈的精神刺激,或反复的、持续的刺激,可以使人体气机紊乱,气血阴阳失调而发病,而在疾病的过程中,情志变动又能使疾病恶化。因此,调养精神就成为养生的第一要务了。

中医摄生十分重视精神调养,要求人们做到“恬淡虚无”。“恬”是安静;“淡”是愉快;“虚”是虚怀若谷,虚己以待物;“无”足没有妄想和贪求,即具有较为高尚的情操,无私寡欲,情舒畅,精神愉快,则人体的气机调畅,气血和平,正气旺盛,就可以减少疾病的发生。

(2)锻炼身体:“生命在于运动”.人体通过运动,可使气机调畅,气血流通,关节疏利,增强体质,提高抗病力.不仅可以减少疾病的发生,促进健康长寿,而且对某些慢性病也有一定的治疗作用。

(3)生活起居应有规律,要作到:

①饮食有节:中医摄生学要求人们饮食要有节制,不可过饱或过饥,否则“饮食自倍,肠胃乃伤”(《素问·痹论》)。此外,饮食五味不可偏嗜,并应控制肥甘厚味的摄人,以免伤人。

②起居有常:起居有常是指起居要有一定的规律。中医非常重视起居作息的规律性,并要求人们要适应四时时令的变化,安排适宜的作息时间,以达到预防疾病,增进健康和长寿的目的。此外,养生还要注意劳逸结合,适当的体力劳动,可以使气血流通,促进身体健康。否则,过劳以耗伤气血,过逸又可使气血阻滞,而发生各种疾病。

③适应自然规律:自然界的四时气候变化,必然影响人体,使之发生相应的生理和病理反应。只有掌握其规律,适应其变化,才能避免邪气的侵害,减少疾病的发生,中医学提出了“法于阴阳”、“和于术数”等摄生原则,以适应自然规律,保障人的健康。“法于阴阳”的“法”,即效法之意。“阴阳”,指自然界变化的规律。“和于术数”的“和”,为调和、协调之意。“术数,修身养性之法”(《类经,摄生类》)。即遵循自然界阴阳消长规律而采取适宜的摄生方法:如果不能适应自然界的变化,就会引起疾病的发生,甚至危及生命。

(4)药物预防及人工免疫:《素问·刺法论》中有:“小金丹……服十粒,无疫干也”的记载,可见我国很早就已开始用药物预防疾病了。我国在16世纪就发明了人痘接种法预防天花,是人工免疫的先驱,为后世预防接种免疫学的发展开辟了道路。近年来随着中医药的发展,试用中药预防多种疾病收到了很好的效果。如板蓝根、大青叶预防流感、腮腺炎,马齿苋预防菌痢等,都是简便易行,用之有效的方法。

2.防止病邪的侵袭:病邪是导致疾病发生的重要条件,故未病先防除了增强体质,提高正气的抗邪能力外,还要注意防止病邪的侵害。应讲究卫生,防止环境、水源和食物污染,对六淫、疫疠等应避其毒气。至于外伤和虫、兽伤,则要在日常生活和劳动中,留心防范。

二、既病防变

(一)既病防变的概念

所谓既病防变是指在疾病发生以后,应早期诊断、早期治疗,以防止疾病的发展与传变。

(二)既病防变的方法

1.早期诊断:“病之始生浅,则易治;久而深入,则难治”(《医学源流论·防微论》)。疾病初期,病情轻浅,正气未衰,所以比较易治。倘若不及时治疗,病邪就会由表人里,病情加重,正气受到严重耗损,以至病情危重。因此既病之后,就要争取时间及早诊治,防止疾病由小到大,由轻到重,由局部到整体,防微杜渐,这是防治疾病的重要原则。所谓“见微知著,弥患于未萌,是为上工”(《医学心悟》)。如头目眩晕,拇指和次指麻木,口眼和肌肉不自主地跳动为中风预兆,必须重视防治,以免酿成大患。

2.防止传变:传变,亦称传化,是指脏腑组织病变的转移变化。“善医者,知病势之盛而必传也,预为之防,无使结聚,无使泛滥,无使并合,此上工治未病之说也”(《医学源流论·表里上下论》)。

中医学关于疾病传变的理论是研究疾病发展的机转、趋向和转归的一种理论,不仅关系到临床治疗,而且对于早期治疗、控制疾病的进展、推测疾病的预后,均有着重要的指导意义。

在疾病防治工作中,只有掌握疾病发生发展规律及其传变途径,做到早期诊断,有效地治疗,才能防止疾病的传变。具体的传变规律,如外感热病的六经传变、卫气营血传变、三焦传变、内伤杂病的五行生克制化规律传变,以及经络传变、表里传变等。我们能够认识和掌握疾病的传变途径及其规律,就及时而适当地作出防治措施,从而制止疾病的发展或恶化。

如伤寒,是一类以感受风寒之邪为主的外感热病。其邪始自皮毛肌腠而人,其“循经传”的一般规律是由太阳而阳明,而少阳,而太阴,而少阴,而厥阴。此外尚有“越经传”、“表里传”、“随经人腑”等传变形式。虽形式不一,但多始于太阳,因误治而造成传变者亦以太阳病阶段为最多。因而,伤寒的早治必须把握住太阳病这一关键。“脉浮,头项强痛而恶寒”是太阳病的临床基本特征,太阳表证每以发散外邪为主要治法。太阳病阶段的正确而有效的治疗,是截断伤寒病势发展的最好措施:

3.先安未受邪之地:既病防变,不仅要截断病邪的传变途径,而且又“务必先安未受邪之地”。

由于人体“五脏相通,移皆有次,五脏有病,则各传其所胜”(《素问·玉机真脏论》)。因而,主张根据其传变规律,实施预见性治疗,以控制其病理传变。如《金匮要略》中所说“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”因此,临床上治疗肝病时常配合健脾和胃之法,就是要先补脾胃,使脾气旺盛而不受邪,以防止肝病传脾。五脏之伤,穷必及肾。如,在温热病发展过程中,由于热邪伤阴,胃阴受损的病人,病情进一步发展,则易耗伤肾阴。据此清代医家叶天士提出了“务在先安未受邪之地”的防治原则。在甘寒以养胃阴的方药中,加入“咸寒”以养肾阴的药物,从而防止肾阴耗伤。

第三节 治则

一、治则的概念

(一)治则的含义

治则是治疗疾病时所必须遵循的法则,又称“治之大则”。治则是在整体观念和辨证论治理论指导下,根据四诊(望、闻、问、切)所获得的客观资料,在对疾病进行全面地分析、综合与判断的基础上,而制订出来的对临床立法、处方、遣药具有普遍指导意义的治疗规律。

(二)治则与治法的关系

治则是用以指导治疗方法的总则,而治法是在治则指导下制定的治疗疾病的具体方法,它从属于一定治疗原则。例如,各种疾病从邪正关系来说,不外乎邪正斗争、消长、盛衰的变化。因此,在治疗上,扶正祛邪就成为治疗的基本原则。在这一总的原则指导下,根据具体情况所采取的益气、养血、滋阴、补阳等方法,就是扶正的具体方法,而发汗、吐下等方法,则是祛邪的具体方法。

(三)治疗原则

祖国医学认为:“治病必求于本”(《素问·阴阳应象大论》)。本,本质、本原、根本、根源之渭。治病求本,就是在治疗疾病时,必须寻找出疾病的根本原因,抓住疾病的本质,并针对疾病的根本原因进行治疗。它是中医辨证论治的一个根本原则,也是中医治疗中最基本的原则。

阴平阳秘,精神乃治,阴阳乖戾,疾病乃起。阴阳失调是人体失去生理状态而发生病理变化的根本原因,治疗疾病就是要解决阴阳失调——偏胜偏衰的矛盾,使之重归于新的动态平衡。所以,治病求本,本者本于阴阳之谓,即治病必须追究疾病的根本原因,审察疾病的阴阳逆从,而确定治疗方法。“故凡治病者,在必求于本,或本于阴,或本于阳,知病之所由生而直取之,乃为善治。若不知根本,则茫如望洋,无可问津矣”(《医门法律·申明内经法律》)。

阴阳失衡是疾病的根本矛盾。治本的基本原则就是调整阴阳,“谨察阴阳之所在而调之,以平为期”(《素问·至真要大论》)。解决人体阴阳两方面所发生的自身不能解决的矛盾,使机体重新恢复阴阳的协调平衡。

但应该知道,疾病的病理变化是极为复杂的,病变过程亦有轻重缓急,所以,临床治疗,尚须知常以达变,灵活运用治疗法则,切忌墨守一则,刻遵一律。如对于某些邪实之证,常根据病邪所在部位的不同,因其势而就近引导,使之排出体外,以达到避免伤正的目的。《金匮要略·水气病脉证并治》所言:“诸有水者,腰以下水肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”即为此意。

综上所述,中医学治疗疾病的总则,概而言之,就是治病求本,以平为期,知常达变,因势利导。

二、基本治则

(一)扶正祛邪

1.扶正祛邪的概念

(1)扶正:扶正培补正气以愈病的治疗原则,就是使用扶助正气的药物,或其他疗法,并配合适当的营养和功能锻炼等辅助方法,以增强体质,提高机体的抗病力,从而驱逐邪气,以达到战胜疾病,恢复健康的目的。

(2)祛邪:祛邪是消除病邪以愈病的治疗原则,就是利用驱除邪气的药物,或其他疗法,以祛除病邪,达到邪去正复,恢复健康的目的。所谓“实者泻之”就是这一原则的具体应用。

2.扶正祛邪的应用:扶正和祛邪是相互联系的两个方面,扶正是为了祛邪,通过增强正气的方法,驱邪外出,从而恢复健康,即所谓“正盛邪自祛”。祛邪是为了扶正,消除致病因素的损害而达到保护正气,恢复健康的目的,即所谓:“邪去正自安”。扶正与祛邪是相辅相成的两个方面。因此运用扶正祛邪的治则时,要认真仔细分析正邪力量的对比情况,分清主次,决定扶正或祛邪,或决定扶正祛邪的先后。一般情况下,扶正用于虚证;祛邪用于实证;若属虚实错杂证,则应扶正祛邪并用,但这种兼顾并不是扶正与祛邪各半,乃是要分清虚实的主次缓急,以决定扶正祛邪的主次、先后。总之,应以“扶正不致留邪,祛邪不致伤正”为度。具体情况如下:

(1)扶正:扶正适用于以正虚为主,而邪不盛实的虚证。如气虚、阳虚证,宜采取补气、壮阳法治疗;阴虚、血虚证,宜采取滋阴、养血法治疗。

(2)祛邪:适用于以邪实为主,而正未虚衰的实证。临床上常用的汗法、吐法、下法、清热、利湿、消导、行气、活血等法,都是在这一原则指导下,根据邪气的不同情况制定的。

(3)先攻后补:即先祛邪后扶正。适用于虽然邪盛、正虚,但正气尚可耐攻,以邪气盛为主要矛盾,若兼顾扶正反会助邪的病证。如瘀血所致的崩漏证,因瘀血不去,出血不止,故应先活血化瘀,然后再进行补血。

(4)先补后攻:即先扶正后祛邪。适用于正虚邪实的虚实错杂证而正气虚衰不耐攻的情况。此时先祛邪更伤正气,必须先用补法扶正,使正气渐渐恢复到能承受攻伐时再攻其邪。如臌胀病,当正气虚衰为主要矛盾,正气又不耐攻伐时,必须先扶正,待正气适当恢复,能耐受攻伐时再泻其邪,才不致发生意外事故。

(5)攻补兼施:即扶正与祛邪并用。适用于正虚邪实,但二者均不甚重的病证。具体运用时必须区别正虚邪实的主次关系,灵活运用。如以正虚为主要矛盾,单纯用补法又恋邪,单纯攻邪又易伤正,此时则应以扶正为主兼祛邪。如气虚感冒,则应以补气为主兼解表。若以邪实为主要矛盾,单攻邪又易伤正,单补正又易恋邪,此时治当以祛邪为主兼扶正。

(二)标本先后

1.标本先后的概念:标即枝末、树梢,非根本之谓;本即草木之根本,根基。一般而言,从医患关系来说,病人为本,医生为标,即病为本,人为标;从邪正关系来说,人体的正气为本,致病的邪气为标;从病因与症状的关系来说,病因为本,症状为标;从疾病先后来说,旧病为本,新病为标,先病为本,后病为标;从疾病的部位来说,病在内在下为本,病在外在上为标;从现象和本质来说,本质为本,现象为标。可见,标本不是绝对的,而是相对的,有条件的。针对临床病证中标本主次的不同,而采取“急则治标,缓则治本”的法则,以达到治病求本的目的,此即所谓标本先后的基本治则。标本理论对于正确分析病情,辨别病证的主次、本末、轻重、缓急,予以正确的治疗,具有重要的指导意义。

2.标本理论在治疗上的应用

(1)缓则治本:缓则治本的原则,一般适用于慢性疾病,或当病势向愈,正气已虚,邪尚未尽之际。如内伤病其来也渐,且脏腑之气血已衰,必待脏腑精气充足,人体正气才能逐渐恢复。因此,治宜缓图,不可速胜。故“治主以缓,治客以急”(《素问·标本病传论》)。

(2)急则治标:急则治标的原则,一般适用于卒病且病情非常严重,或疾病在发展过程中,出现危及生命的某些症候时。如治暴病不宜缓,初病邪未深入,当急治以去其邪,邪去则正气不伤,病人易于恢复。故曰:“夫病痼疾,加以卒病,首当治其痼疾也”(《金匮要略》)。又如大失血病变,出血为标,出血之因为本,但其势危急,故常以止血治标为首务,待血止后再治出血之因以图本。此外,“先病而后生中满者治其标”,“小大不利,治其标”(《素问·标本病传论》)。先病为本,后病为标,诸病皆先治本,惟独中满和小大不利两证先治其标。因中满之病,其邪在胃。胃为五脏六腑之大源,胃病中满,则药物和水谷之气,俱不能运行,而脏腑皆失其养,其病情更急,故当先治其标。名曰治标实则是治疗脏腑的大本,亦为治本。而大小不利者,因二便不通,病情危急,虽为标病,必先治之。但须注意,小大不利当是急证的大小便不通,如“关格”之类。若为一般病情,可酌情处理,不一定先治。

必须指出,所谓“急则治其标,缓则治其本”,不能绝对化。急的时候也未尝不须治本,如亡阳虚脱时,急用回阳救逆的方法,就是治本;大出血之后,气随血脱时,急用独参汤益气固脱也是治本。不论标本,急者先治是一条根本原则。

同时,缓的时候也不是不可治标,脾虚气滞病人,用理气药兼治其标更有别于单纯补脾。

(3)标本同治:也就是标本兼顾。标本同治适用于标病和本病俱急之时。如痢疾患者,饮食不进是正气虚(本),下痢不止是邪气盛(标)。此时标本俱急,须以扶正药与清化湿热药同时并用,这就是标本同治。又如脾虚气滞病人,脾虚为本,气滞为标,既用人参白术茯苓甘草等健脾益气以治本,又配伍木香砂仁陈皮等理气行滞以治标。标本兼治的原则,运用非常广泛,诸如补散并用之参苏饮,消补兼行之枳术丸,攻补兼施之增液承气汤等等。根据病情的需要,标本同治,不但并行不悖,更可相得益彰。

综上所述,一般来说,凡病势发展缓慢的,当从本治;发病急剧的,首先治标;标本俱急的,又当标本同治。总之,临床上必须以“动”的观点来处理疾病,善于抓住主要矛盾,借以确定治疗的先后缓急。故曰:“谨察间甚,以意调之。间者并行,甚则独行”(《素问·标本病传论》)。

(三)正治与反治

1.正治

(1)概念:所谓正治,就是逆其证候性质而治的一种治疗法则,故又称“逆治”。正治是临床最常用的一种治疗法则。

(2)应用:适用于疾病的本质和现象相一致的病证。由于疾病的性质有寒热虚实之别,所以正治法就有寒者热之,热者寒之,虚者补之,实者泻之之分。

①寒者热之:是指寒性病变出现寒象,用温热药治疗,即以热治寒。如表寒证用辛温解表法,里寒证用辛热温里法等,

3热者寒之:是指热证现热象,要用寒凉的药物治疗?如表热证用辛凉解表法,里热证用苦寒清热法。

③虚者补之:是指虚证见虚象,用补益的药物补其虚。如阳虚证用壮阳法,阴虚证用滋阴法。

④实者泻之:是指实证见实象,则用泻法,泻其邪。如食积之证用消导法,水饮停聚证用逐水法,血瘀证用活血化瘀法,虫积证用驱虫法等。

2.反治

(1)概念:所谓反治,是顺从疾病假象而治的一种治疗法则。即采用方药或措施的性质顺从疾病的假象,与疾病的假象相一致,故又称“从治”。究其实质,是在治病求本法则指导下,针对疾病的本质而进行治疗的方法,故仍然是“治病求本”。

(2)应用:适用于疾病的征象与本质不完全一致的病证。用于临床,一般具有以下几种:

①热因热用:指用热性药物治疗具有假热症状的病证之法。适用于真寒假热证,即阴寒内盛,格阳于外,形成里真寒外假热的症候。治疗时针对疾病的本质,用热性药物治其真寒,真寒一去,假热也就随之消失了。这种方法对其假象来说就是以热治热的“热因热用”。

如阴盛格阳证,由于阴寒内盛,阳气被格拒于外,临床既有下利清谷、四肢厥逆、脉微欲绝等真寒之征,又反见身热、面赤等假热之象。因其本质是寒,热象是假,所以就不能用“热

者寒之”的方法,而应用温热药治其真寒,里寒一散,阳气得复,而表现于外的假热,亦随之消失,这就是“以热治热”的具体运用。

②寒因寒用:是指用寒性药物治疗具有假寒症状的病证之法。适用于里热炽盛,阳盛格阴的真热假寒证。如热厥证,因阳盛于内,格阴于外,只现四肢厥冷的外假寒症状,但壮热、口渴、便燥、尿赤等热证是疾病的本质,故用寒凉药治其真热,假寒自然就消失了。这种治法,对其假寒的症状来说,就是“以寒治寒”的反治法。

③塞因塞用:是用补益的药物治疗具有闭塞不通症状的病证之法。适用于因虚而致闭塞不通的真虚假实证。如脾胃虚弱,气机升降失司所致的脘腹胀满等症,治疗时应采取补脾益胃的方法,恢复脾升胃降之职,气机升降正常,脘腹胀满自除。这种以补开塞之法,就是塞因塞用。

④通因通用:是用通利的药物治疗具有实性通泄症状的病证之法。适用于真实假虚之候,如食积腹泻,治以消导泻下;瘀血所致的崩漏,治以活血化瘀等,这种以通治通的方法,就是通因通用。

正治与反治,都是针对疾病的本质而治的,同属于治病求本的范畴。但是,正治与反治的概念有别,并且,就各自采用的方药的性质、效用与疾病的本质、现象间的关系而言,方法上有逆从之分。此外,它们的适用病证有别:病变本质与临床表现相符者,采用正治;病变本质与临床表现的属性不完全一致者,则适于用反治。由于在临床上,大多数疾病的本质与其征象的属性是相一致的,因而,正治是最常用的一种治疗法则。

(四)调整阴阳

1.概念:所谓调整阴阳,是针对机体阴阳偏盛偏衰的变化,采取损其有佘,补其不足的原则,使阴阳恢复于相对的平衡状态。从根本上讲,人体患病是阴阳间协调平衡遭到破坏,出现了偏盛偏衰的结果:故调整阴阳,“以平为期”是中医治疗疾病的根本法则。

2.应用

(1)损其有余:损其有余,又称损其偏盛,是指阴或阳的一方偏盛有余的病证,应当用“实则泻之”的方法来治疗。

①抑其阳盛:“阳盛则热”所致的实热证,应用清泻阳热,“治热以寒”的法则治疗。

②损其阴盛:对“阴盛则寒”所致的实寒证,应当温散阴寒,“治寒以热”,用“寒者热之”的法则治疗。

由于阴阳是互根的,“阴盛则阳病”,“阳盛则阴病”。在阴阳偏盛的病变中,如其相对一方有偏衰时,则当兼顾其不足,配以扶阳或滋阴之法。

(2)补其不足:补其不足,是指对于阴阳偏衰的病证,采用“虚则补之”的方法予以治疗的原则。病有阴虚、阳虚、阴阳两虚之分,其治则有滋阴、补阳、阴阳双补之别。

①阳病治阴,阴病治阳:阳病治阴适于阴虚之证,阴病治阳适用于阳虚之候。“阴虚则热”所出现的虚热证,采用“阳病治阴”的原则,滋阴以制阳亢。“阳虚则寒”所出现的虚寒证,采用“阴病治阳”的原则,阴虚者补阴,阳虚者补阳,以平为期。

②阳中求阴,阴中求阳:根据阴阳互根的理论,临床上治疗阴虚证时,在滋阴剂中适当佐以补阳药,即所谓“阳中求阴”。治疗阳虚证时,在助阳剂中,适当佐以滋阴药,即谓“阴中求阳”。因阳得阴助而生化无穷,阴得阳升而泉源不竭。故临床上治疗血虚证时,在补血剂中常佐以补气药;治疗气虚证时,在补气剂中也常佐以补血药。

③阴阳双补:由于阴阳是互根的,所以阴虚可累及阳,阳虚可累及阴,从而出现阴阳两虚的病证,治疗时当阴阳双补。由于阴阳是辨证的总纲,疾病的各种病理变化都可用阴阳失调加以概括。因此从广义来讲,解表攻里、升清降浊、补虚泻实、调理气血等治疗方法,都属于调整阴阳的范围。

(五)调和气血

1.概念:人之生以气血为本,人之病无不伤及气血。所以,“治病之要诀,在明气血”(《医林改错》)。所谓调和气血,是根据气和血的不足及其各自功能的异常,以及气血互用的功能失常等病理变化,采取“有余泻之,不足补之”的原则,使气顺血和,气血协调。它是中医治疗疾病的重要原则,适于气血失调之候。

2.应用:气属阳,血属阴。气血的生成与运行,又依赖于脏腑经络的正常生理活动,所以调和气血又须与燮理阴阳、调整脏腑密切结合起来。

(1)气病治则:祖国医学认为,气具有温煦、气化、推动、防御和固摄之功。气之为用,无所不至,一有不调,则无所不病。气有不调之处,即病本所在之处。故治疗时必以调气为要,而调气之法众多,如《读医随笔·升降出入论》所言:“气之亢于上者,抑而降之;陷于下者,升而举之;散于外者,敛而固之;结于内者,流而散之”。推而广之,则寒之、热之,乃至按摩、针灸、饮食等均属于调气之列。

气病之治则,概而言之,即:气虚则补,气滞则疏,气陷则升,气逆则降,气脱则固,气闭则开。

①气虚则补:气虚系指元气亏乏,脏腑功能衰退,抗病能力低下的病理变化。肺主一身之气,脾为后天之本,气血生化之源,故补气主要是补脾肺之气,而尤以培补中气为重:先天之精气,依赖于肾藏精气的生理功能,才能充分发挥先天之精气的生理效应。故气虚之极,又要从补肾人手。

气为血之帅,血为气之母,二者互根互用,故补气又常与补血相结合:气虚为阳虚之渐,阳虚为气虚之极,故在极度气虚时又当与补阳同用。

补气药易于壅滞,一般情况下,痰湿内盛者,不宜使用,但必要时可补气与化痰、祛湿兼施。又有气虚不运而生胀满者,用塞因塞用之法,亦应稍佐理气之品。

②气滞则疏:气滞即气机郁滞不畅。多因情志失调,或痰湿食积、瘀血等停聚于内,影响气的流通,导致局部或全身的气机不畅,从而引起某些脏腑,经络的功能障碍。故云:“气血冲和,百病不生,一有佛郁,诸病生焉。故人生诸病,多生于郁”(《丹溪心法》),因为人体的气机升降出入多与肝主疏泄、肺主宣降、脾主升清、胃主降浊,以及小肠大肠主泌别传导功能有关,故气滞多与肺、肝、脾、胃等脏腑功能失调有关。肝主疏泄,调畅气机,若肝失条达,气机郁结,郁则气滞。所以,气滞之病又以肝气郁滞为先。

治疗气滞,定当理气行气。所谓调气、舒气、理气、利气、行气,虽名称不同,轻重不一,但总以“疏气令调”为期。

因气滞有或在形躯,或在脏腑,或因寒,或因热,或因虚,或因实之异,故不可一味破气、行气,应根据脏腑经络之寒热虚实而调之。用苦寒泄热而不损胃,用辛温理气而不破气,用滑润濡燥涩而不滋腻气机,用宣通而不揠苗助长。

疏气药大多辛香而燥,大剂或久用能耗气、散气和消耗津液,对血虚、阴虚以及火旺等,均当慎用。

③气陷则升:气陷,即气虚升举无力,而反下陷,失于摄纳的一种病理变化。多因禀赋不足,或久病体虚,使脏器之维系、气液之统摄等受到损害,当升者不能升,当固者不能固,而导致各种气虚下陷之候。陷者举之,故气陷当用升气之法。升气之法主要用于中气下陷而见囟陷、胞睑下垂、脱肛、滑泄不止,以及冲任不固所至崩中漏下、带下、阴挺、胎动不安等。

④气逆则降:气逆是指气机升降失常,脏腑之气逆而上冲的病理变化。气逆多见于肺、胃、肝等脏腑。肺气逆则咳嗽胸闷;胃气逆则恶心嗳气;肝气逆则头痛而晕、胸胁胀满,甚则昏厥;肾气(冲气)逆则奔豚。气逆则降气,所谓“气逆于脏……当以顺气为先”(《景岳全书·血证》)。降气又称顺气,平气。气逆于上,以实为主,亦有虚者。降气法,适于实证,且宜暂用,不可久图。若因虚而逆者,补其虚而气自降,不得用降气之品。

⑤气脱则固:气脱是气的内守固摄作用过弱,而致气的外越散脱的一种病理变化。多因气虚至极而成。由于体内气血津液遭到严重损耗,以致脏腑的功能衰竭,阴阳失其相互为根之常,因而有脱绝危亡之险。脱有缓急,故临床上有虚脱和暴脱之分。凡汗出亡阳、精滑不禁、泄痢不止、大便不固、小便自遗、久嗽亡津者,属于气脱。虚者补之,涩可固脱。故气脱者每于补气固本之中加入收涩之品,以补而涩之。若属暴脱者,固涩无效,应当补阳助阴,使阴固阳潜?固涩法常与补法同用,又据证之寒热而与温法或清法同用。因气属阳,故气脱之治,多温补与固涩同用。

⑥气闭则开:气闭是由于浊邪外阻,或因气郁之极,甚至气的外出亦为所阻,从而出现突然闭厥的病理变化。临床上以突然昏倒,不省人事,或伴有四肢厥冷为主要特征。闭则宣开,因清窍闭塞而昏厥,故又称开窍。开窍有温开、凉开之分。气闭有虚实之分,实则邪未减而正末衰,治当开其闭:而虚则为内闭外脱之候,当予以补气养血,回阳固脱之晶。切勿但见气饥闭塞,不分虚实,一律用辛香走窜、通关开窍之药,以避免犯虚虚实实之弊。

(2)血病治则:血为水谷之精华,出于中焦,生于脾,宣于肺,统于心,藏于肝,化精于肾,功司濡养、滋润,调和五脏,洒陈六腑,维持着生命活动的正常进行,临床上,血之为病,证有血虚、血瘀、出血、血寒、血热之分。其治疗则有补、行、止、凉之异。

①血虚则补:血虚是指血液不足或血的濡养功能减退的一种病理变化。心主血,肝藏血,脾生血统血,肾精可化而为血,所以血虚多与心肝脾肾有密切关系。气为阳,血为阴,气能生血,血能载气,根据阳生阴长的理论,血虚之重证,于补血方内常配人补气药物,可收补气生血之效。血虚与阴虚常常互为因果,故对血虚而兼有阴虚者常配伍补阴之品,以加强其作用。

补血药多滋腻,可妨碍消化,故对湿滞中焦、脘腹胀满、食少便溏者慎用。如必须应用,则应:与健脾和胃药同用,以免助湿碍脾,影响脾胃之健运。

②血脱则固:下血不止,崩中漏下,诸大出血,皆属血脱,用涩以固脱。凡脱则散而不收,故用酸涩温平品,以敛其耗伤。凡治血脱者,于止涩药中加入气药。如,大失血又当用固脱益气之法。气能行血,血能载气,所以血脱必然导致气脱,即气随血脱,并非单纯的血脱,甚则阴竭阳脱,出现亡阳亡阴之危候。

③血瘀则行:血瘀是指血液运行迟缓和不流畅的病理状态。“血实者宜决之”(《素问·阴阳应象大论》):瘀者行之,总以祛瘀为要。祛瘀又称消瘀:在具体运用活血化瘀法时,应注意以下原则:

辨证精确:运用活血化瘀法,除正确地掌握瘀血的诊断指征外,还必须分清其病位之表里脏腑经络、病性之寒热、病势之或虚或实,方能收到预期效果。如活血化瘀虽是治瘀血证的总则,但瘀血有轻重缓急之分。故活血化瘀又有“和血行瘀”、“活血化瘀”、“破血逐瘀”之别。一般来说,应根据瘀血程度的轻重,分别按和血行瘀、活血化瘀、破血逐瘀三法之序,先轻后重。切勿不分轻重,动辄破瘀攻逐,虽能取快于一时,但瘀去而正伤。

掌握药性:活血化瘀疗法的作用是通过具有活血化瘀功效的药物和方剂来体现的。因.此,必须掌握药物的特性。其一,寒者热之,热者寒之,是中医治病的基本原则,血瘀之因有寒热之分。“血受寒则凝结成块”、“血受热则煎熬成块”(《医林改错》)。因此,要根据药物之寒热温凉分别选用。其二,活血化瘀药物除具有通行血脉、调畅血气、祛除瘀滞的共同功效外,每味药还可兼有行气、养血、凉血、止血、消症、通络、利水、疗伤、?肖痈等不同作用:其三,某些活血化瘀药物,对疾病或病变部位具有敏感性。如消症除痞之三棱莪术、阿魏,治疗肿块之黄药子、刘寄奴,瘀血在上部用川芎,下部用牛膝,瘀血人心用郁金,在肝用泽兰等等。掌握这些药性,选药组方可恰到好处。

熟悉配伍:血瘀往往是由多种原因而引起的,所以活血化瘀必须根据辨证的结果,视具体情况配合其他疗法,才能充分发挥它的功效。临床常用的配伍有:理气行气、补气益气,补血养血、止血消症、凉血温经、清热解毒等。

④血寒则温:血寒是指寒邪侵袭经络,气血流行不畅,或素体阳虚,虚寒内生,而致气血凝滞而言,以寒痛为其临床特征。以温经散寒药通经活络,和和血行血之品相配伍。

⑤血热则凉:血热是脏腑火热炽盛,热迫血分,或外感温热邪气侵入血分的一种病理变化,以出血和热象为临床特征。热者寒之,故血热多选用清热凉血和凉血止血之品治之:血得寒则凝,得温则行:所以应用凉血止血和清热凉血等寒凉药物,要中病即止,不可过剂。出血而有明显瘀滞者,不宜一味大剂寒凉止血.必要时配合活血行血药,旨在避免留瘀之患。热盛必伤阴,除配伍有养阴作用的清热凉血和凉血止血之品外,亦可加入养阴之药。

⑥出血则止:凡血液不循常道,上溢于口鼻,下出于二阴,或溢于肌肤者,统称为出血:出血宜止血。正确地运用止血法,必须注意以下几点:

分清出血的原因和性质:出血的原因大多与火和气有关。“血动之由,惟火惟气耳”(《景岳全书·血证》):气为血帅,血随气行,或火旺而气逆血溢,或寒凝而气滞血瘀,亦有气虚挟寒者,但出血以属热者为多。此外,内有瘀血,血脉阻滞,流行不畅,导致血不循经,亦可发生出血。出血之病机以气为主,贯通寒热虚实。

止血还必须分清出血的部位,因为咳血、衄血、吐血、便血、尿血、阴道出血,不仅有寒热虚实之异,而且所累脏腑也不尽一致。因此,止血必须辨证施治,切勿一味止血,即“见血休治血”之谓,忌用大剂寒凉或固涩:出血虽以属热者为多。但血证初起,应禁用大剂凉血止血,寒凉药亦不可久用,以防止瘀血内停,损伤脾阳,脾愈伤则血愈不归经。更忌单纯用收涩止血之品,对出血而兼血瘀证尤须如此,切勿“闭门留寇”,关于炭剂止血的应用:炭剂止血是中医治疗出血的重要措施。素有“红遇黑则止”之说,但不能凡见出血,不分病之虚实,药之寒热,皆炒炭投之。

使用炭剂止血的一般规律是:实热火证之出血,须苦寒之药以直折其火,热清则血自宁。虚热火旺之出血,宜滋阴清热降火,用甘寒、咸寒以滋阴清热,炭剂焦苦有伤津耗液之虞,故不宜使用炭剂。出血之虚寒者,当用温热之晶,而寒凉药则不相宜。若寒热错杂,虚实并见之失血,用药宜寒热兼顾,虚实并进,止血之剂不论寒药与热药,均可炒炭而用。临床用炭剂止血,须权衡利弊,正确使用才能体现炭剂止血之妙用。

(3)气血同病治则:气非血不和,血非气不运,气属阳,血属阴,一阴一阳,互相维系。由于气血之间的关系非常密切,生理上相互依存,病理上常相互影响,终致气血同病。气对血有温煦、化生、推动、统摄作用。气虚无以生化必致血虚,推动、温煦之功减弱必致血瘀,统摄无权必致出血,气滞则血因之而瘀,气机逆乱则血亦随之而上逆或下陷。此为气病及血。同样,血病亦可及气,如血虚无以载气,则血亦随之而少,血瘀则气亦随之而滞,血脱则气无所附,必随之脱逸,乃至亡阴、亡阳之危候。

气血关系失调,常常表现为气血同病,故治疗则应调整两者之间的关系,从而使气血关系恢复正常状态。

①气病治血:气血互相维附,气虚则血弱,气滞则血瘀,气陷则血下,气逆则血乱,气温而血滑,气寒而血凝。气病则血随之亦病。故曰:“气为血之帅,血为气之母,气即病矣,则血不得独行,故亦从而病焉。是以治气药中必兼理血之药”(《医家四要》)。这就是气病治血的理论依据。总之,治气不治血,非其治也。气虚宜“精中求气”,气郁宜兼顾其耗阴血滞,气逆宜求于气血冲和:这是治疗气病的重要原则。

②血病治气:气病血必病,血病气必伤,气血两者,和则俱和,病则同病,但“气为主,血为辅,气为重,血为轻”(《医学真传·气血》)。所以“气血俱要,而补气在补血之先,阴阳并需,而养阳在滋阴之上”(《医宗必读·水火阴阳论》)。此虽指治疗虚证而言,实为治。血之准则,一言以蔽之,治血必治气,气机调畅,血病始能痊愈。

血虚者,补其气而血自生。血虚补气之法,以健脾益气、温养心气、补益肾气为主。因为脾能健运,化源充足,血脉充盈:心生血,水谷精气赖心阳之温煦,才能变化而赤为血。

肾阳为一身诸阳之本,肾精赖真火之蒸化方能化而为血:血滞者,行其气而血自调。气有一息之不运,则血有一息之不行。气行则血行,气滞则血瘀,血瘀气亦滞。故治疗血瘀必须重视调气。因气虚、气滞均可致瘀,且血之运行与心、肺、肝、脾等有密切关系?所谓调气又有疏肝理气、宣畅肺气、温通心气,和补益元气之分,其中尤以调肝气为最。肝主疏泄,疏通气机,促进气血之运行。若肝郁气滞,疏泄失职,气滞则血瘀。所以必用疏肝理气之药物,疏通气机,气行则血亦行,不治瘀白化。

血溢者,调其气而血自止。血随气行,气和则血循经,气逆则血乱溢,气虚、气实、气寒、气热均属气失冲和之列。故治血必调气,气和则血宁。

综上所述,气之与血,两相维附,气为主,血为辅,气为橐龠,血如波澜,故“有因气病而及血者,先治其气;因血病而及气者,先治其血”(《医宗必读·辨治大法论》)。临证时,应综观全局,燮理阴阳,俾阴平阳秘,气调血和,则其病自愈。

(六)调整脏腑

1.概念:人体是一个有机的整体,脏与脏、脏与腑、腑与腑之间,生理上相互协调,相互为用,在病理上也相互影响。一脏有病可影响他脏,他脏有病也可影响本脏。因此,调整脏腑就是在治疗脏腑病变时,既要考虑一脏一腑之阴阳气血失调,更要注意调整各脏腑之间的关系,使之重新恢复平衡状态。这是调整脏腑的基本原则。

2.应用

(1)调整脏腑的阴阳气血:脏腑是人体生命活动的中心,脏腑阴阳气血是人体生命活动的根本,脏腑的阴阳气血失调是脏腑病理改变的基础。因此,调整脏腑阴阳气血是调整脏腑的基本原则。

脏腑的生理功能不一,其阴阳气血失调的病理变化也不尽一致。因此,应根据脏腑病理变化,或虚或实,或寒或热,予以虚则补之,实则泻之,寒者热之,热者寒之。如,肝主疏泄,藏血,以血为体,以气为用,性主升发,宜条达舒畅,其病理特点为肝气肝阳常有余,肝阴肝血常不足。肝用太强,气郁化火,血虚生热生风等,其病变主要有气和血两个方面,气有气郁、气逆,血有血虚、血瘀等。故治疗肝病重在调气、补血、和血,结合病因予以清肝、滋肝、镇肝等。

(2)顺应脏腑的生理特性:五脏藏精气而不泻,六腑传化物而不藏。脏腑的阴阳五行属性、气机升降出入规律、四时通应,以及喜恶在志等生理特性不同,故调整脏腑须顺应脏腑之特性而治。如脾胃属土,脾为阴土,阳气乃损;胃为阳土,阴气乃伤。脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥。脾气主升,以升为顺,胃气主降,以降为和。故治脾常宜甘温之剂以助其升运,而慎用阴寒之晶以免助湿伤阳。治胃常用甘寒之剂以通降,而慎用温燥之品以免伤其阴。

(3)协调脏腑之间的关系

①根据五行生克制化规律调节

根据五行相生规律调节:其治则主要有“补母”与“泻子”两个方面。滋水涵木、培土生金、益火补土、生金资水等从属于“虚则补其母”;肝实泻心、心实泻胃等从属于“实则泻其子”。

根据五行相克规律调节:其治则主要有抑强和扶弱两个方面。如木火刑金者,采用佐金平木法来泻肝清肺,此属抑强;肝虚影响脾胃,此为木不疏土,治以和肝健脾,以加强双方之功能,此为扶弱。至于抑木扶土、泻南补北等,属于二者兼施,而有主次之别。

根据五行制化规律调节:五行之间生中有克,克中有生,相互生化,相互制约,循环不息。因此,根据五行调节机制对脏腑功能进行调整,不仅要补母泻子,抑强扶弱,调整相关两脏的关系,而且更要将两者结合起来,调整相关三脏之间的关系,如木克土,土生金,金克木,既要抑木扶土,又要培土生金,佐金平木,使之亦制亦化,协调平衡。

②根据五脏互藏理论调节:五行互藏,五行配五脏,而五脏互藏。一脏统五脏,五脏统一脏。人体任何生理功能既受五脏共同调节,又有主从之分。就呼吸功能而言,肺主呼吸,但肺主出气,肾主纳气,肝调畅气机,使之升降相宜,脾主运化水谷精微,参与生成宗气;心主血脉而藏神,血为气母,心血给气以营养,心神又为呼吸调节之主宰。故五脏均参与呼吸的调节,其中尤以肺脾肾为要。所以,呼吸功能失调,常重在调治肺脾肾三脏。

③根据脏腑相合关系调节:人体脏与腑的配合,体现了阴阳、表里相输应的关系。脏行气于腑,腑输精于脏。生理上彼此协调,病理上又相互影响,互相传变。因此,治疗脏腑病变,除了直接治疗本脏本腑之外,还可以根据脏腑相合理论,或脏病治腑,或腑病治脏,或脏腑同治。

脏病治腑:如心合小肠,心火上炎之证,可以直泻心火,而通利小肠,导心经之热从下而出,则心火自降。它如肝实泻胆、脾实泻胃等,此即治脏先治腑之谓。

腑病治脏:如肾合膀胱,膀胱气化功能失常,水液代谢障碍,治肾即所以治膀胱。大便秘结,腑气不通,则肺气壅塞。而宜降病气,亦可使腑气得顺,大便自通。

脏腑同治:脏腑病变,虽可脏病治腑,腑病治脏,但临床上多脏腑同治。如脾与胃,纳运相得,燥湿相济,升降相因,故脾病必及胃,胃病必累脾。所以,临床上常脾胃同治。

实则泻腑,虚则补脏:六腑传化物而不藏,以通为用,以降为和,五脏藏精气而不泻,以藏为贵。五脏六腑皆可表现为实证,实则泻之。不仅六腑之实泻腑以逐邪,如阳明腑实证之胃肠热结,用承气以荡涤胃肠之实热。而五脏之实亦借泻腑以祛邪,如肝经湿热,可借清泄肠道,渗利小便,使湿热从二便而出。五脏之虚自当虚则补之,六腑虚亦可借补脏以扶正。如膀胱气化无权而小便频多,甚则遗溺,多从补肾固摄而治。小肠泌别清浊功能低下,多从脾肾治之等等。

(七)因时、因地、因人制宜

疾病的发生、发展与转归,受多方面因素的影响。如气候变化、地理环境、个体的体质差异等,均对疾病有一定的影响:因此治疗疾病时,必须把这些因素考虑进去,根据具体情况具体分析,区别对待,以采取适宜的治疗方法:

1.因时制宜

(1)概念:四时气候的变化,对人体的生理功能、病理变化均产生一定的影响:根据不同季节气候的特点,来考虑治疗用药的原则,就是因时制宜。

(2)应用:一年四季,有寒热温凉的变迁,所以治病时,要考虑当时的气候条件:例如:春夏季节,气候由温渐热,阳气升发,人体腠理疏松开泄,即使外感风寒,也应注意慎用麻黄桂枝等发汗力强的辛温发散之品,以免开泄太过,耗伤气阴;而秋冬季节,气候由凉变寒,明盛阳衰.人体腠理致密,阳气潜藏于内,此时若病热证,也当慎用石膏、薄荷等寒凉之品,以防苦寒伤阳:故曰:”用温远温,用热远热.用凉远凉,用寒远寒”({素问·六元正纪大论》):所谓“用温远温”。“远”,避之谓;前者之“温”。指药物之温,后者之“温”。指气候之温:就是说用温性药时,当避其气候之温:余者与此同义。

2.因地制宜

(1)溉念:根据不同地理环境特点,来考虑治疗用药的原则,就叫因地制宜。(2)应用:不同的地理环境,由于气候条件及生活习惯不同,人的生理活动和病变特点也有区别,所以治疗用药亦应有所差异:如我国西北地区,地势高而寒冷,其病多寒.治宜辛温;东南地区,地势低而温热,其病多热,治宜苦寒—说明地区不同。患病亦异,而治法亦当有别:即使相同的病证,治疗用药亦当考虑不同地区的特点,例如,用麻黄、挂枝治疗外感风寒证,在西北严寒地区,药量可以稍重,而在东南温热地区,药量就应稍轻、此外,某些地区还有地方病,治疗时也应加以注意。

3.因人制宜

(1)概念:根据病人年龄、性别、体质、生活习惯等不同特点,来考虑治疗用药的原则,叫做因人制宜。

(2)应用:在治疗时不能孤立地看待疾病,而要看到病人的整体情况.如:

①年龄:年龄不同,生理机能及病变特点亦不同,老年人气血衰少,上机减退,患病多虚证或正虚邪实,治疗时,虚证宜补,而邪实须攻者亦应注意配方用药,以免损伤正气:小儿生机旺盛,但气血末亢.脏腑娇嫩,且婴幼儿生活不能自理,多病饥饱不匀,寒温失调,故治疗小儿,当慎用峻剂和补剂。一般用药剂量,亦必须根据年龄加以区别。

②性别:男女性别不同,各有其生理特点,特别是对妇女有经期、怀孕、产后等情况,治疗用药尤须加以考虑。如妊娠期,禁用或慎用峻下、破血、滑利、走窜伤胎或有毒药物.产后又应考虑气血亏虚及恶露情况等。

③体质:在体质方面,由于每个人的先天禀赋和后天调养不同,个体素质不仅有强弱之分,而且还有偏寒偏热以及素有某种慢性疾病等不同情况,所以虽患同一疾病,治疗用药亦当有所区别。如,阳旺之躯慎用温热,阴盛之体慎用寒凉。其他如患者的职业、工作条件等也与某些疾病的发生有关,在诊治时也应该注意。

因时、因地、因人制宜的治疗原则,充分体现了中医治疗疾病的整体观念和辨证论治在实际应用上的原则性和灵活性。必须全面地看问题,具体情况具体分析。

[附]五运六气

运气,是五运六气的简称。运气学说是中国古代研究气候变化及其与人体健康和疾病关系的学说,在中医学中占有比较重要的地位。运气学说的基本内容,是在中医整体观念的指导下,以阴阳五行学说为基础,运用天干地支等符号作为演绎工具,来推论气候变化规律及其对人体健康和疾病的影响的。在现存中医书籍中最先论述运气学说的见于《内经》的天元纪大论、五运行大论、六微旨大论、气交变大论、五常政大论、六元正纪大论、至真要大论等七篇。他如六节脏象论,《黄帝内经素问遗篇》的刺法论、本病论等也有论述。运气学说涉及到天文、地理、历法、医学等各方面的知识,现仅就运气学说的基本知识及其在医学上的应用作一概要介绍,为进一步研究运气学说打下初步的基础。

第一节 运气学说的基本内容

一、运气的概念

五运六气,主要是由“五运”和“六气”两部分组成的。什么是五运呢?五运,即木、火、土、金、水五行的运动。什么是六气呢?六气,即风、寒、暑、湿、燥、火六种气候的变化。因为暑和火性质相同,所以运气学说中的六气是指风、君火、相火、湿、燥、寒。五行临御五方,合应五时,就产生了寒、暑、燥、湿、风五时气候更迭的主气,反映出一年中气候寒、热、温、凉的变化。故曰:“天有五行御五位,以生寒暑燥湿风”(《素问·天元纪大论》)。五气和五行,分之则二,合之则一。化气为风、寒、湿、燥、火,成形为木、火、土、金、水。形气相感,形化气,气成形,形为阴,气为阳,阴阳的对立统一运动,推动着事物的发展,故曰:“神在天为风,在地为木,在天为热,在地为火,在天为湿,在地为土,在天为燥,在地为金,在天为寒,在地为水。故在天为气,在地成形,形气相感而化生万物矣”(《素问·天元纪大论》)。

五行与十天干相合而能运,六气与十二地支相合而能化。故曰:“运气者,以十干合,而为木火土金水之五运;以十二支对,而为风寒暑湿燥火之六气”(《运气易览》)。由此可见,欲研究五运六气,必须首先弄清楚天干地支的道理。

二、干支甲子

干支为十天干和十二地支的简称。甲居十干首位,子居十二支首位,干支依次相配,如甲子、乙丑、丙寅之类,统称甲子。干支甲子,是中国古代计算年、月、日、时的次序以及推算五运六气变化的代表符号。运气学说的主要推算法则均离不开天干地支。所以说:“文气始于甲干,地气始于子支者,乃圣人究乎阴阳重轻之用也。著名以彰其德,立号以表其事。由是甲子相合,然后成其纪。远可步于岁,而统六十年;近可推于日,而明十二时。岁运之盈虚,气令之早晏,万物生死,将今验古,咸得而知之”(《运气论奥谚解》)。

(一)天干地支

1.天干

天干是甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸十天于的简称,又称“十于”。“干”有个之意,如颜师古注《汉书·食货志》云:“干,犹个也。”古人用十干来纪天日的次第,故称“天干”。天干的次第先后,不仅仅是指一个数字符号,而是包含着万物由发生而少壮,而繁盛,而衰老,而死亡,而更始的涵义在内。兹将《史记·律书》和《汉书·律历志》的解释录之如下:

十干《史记·律书》《汉书·律历志》

甲万物剖符甲而出也出甲于甲

乙万物生轧轧奋轧于乙

丙阳道著明明炳于丙

丁万物丁壮大盛于丁

戊丰懋于戊

己理纪于己

庚阴气庚万物敛更于庚

辛万物之辛生悉新于辛

王阳气任养于下也怀妊于壬

癸万物可揆度陈揆于癸

2.地支

子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥,是为十二地支,简称十二支。古人将十二支分别以纪月,一岁十二个月,每月各建一支,即正月建寅,二月建卯,三月建辰,四月建巳,五月建午,六月建未,七月建申,八月建酉,九月建戌,十月建亥,十一月建子,十二月建丑。从阴阳属性上看,日为阳,月为阴,阳为天,阴为地,十二支以纪月成岁,故称十二地支。十二支的次第先后,与十干具有同一意义,主要仍在说明事物的发展由微而盛,由盛而衰,;反复变化的进展过程。兹将《史记·律书》和《汉书·律历志》的解释录之如下:

十二支《史记·律书》《汉书·律历志》

寅万物始生嫔然也引达于寅

卯言万物茂也冒茆于卯

辰万物之娠也振美于辰

巳阳气之已尽已盛于巳

午有阳交日午萼布于午

未万物皆成有滋味也味薆于未

申阴用事申贼万物申坚于申

酉万物之老也留执于酉

戌万物尽灭毕入于戌

亥该也阳气藏于下也该阂于亥

子万物滋—下孳萌于子

丑纽也,阳气在上未降,纽牙于丑;

万物厄纽未敢出

十二地支的顺序,子居首位,而分建于各月,却从寅始,这是因为“建子之月,阳气虽始于黄钟,然犹潜伏地下,未见发生之功,及其历丑转寅,三阳始备,于是和风至而万物生,萌芽动而蛰藏振,遍满寰区,无非生意,故阳虽始于子,而春必起于寅。是以寅卯辰为春,巳午未为夏,申酉戌为秋,亥子丑为冬,而各分其孟仲季焉”(《类经图翼,运气》)。

3.干支的阴阳属性

天干、地支各有阴阳属性。从干与支来看,则天干为阳,地支为阴。但从干支本身来说,则天干和地支都可再分阴阳:一般说来,天干中的甲、丙、戊、庚、王为阳千.乙、丁、己、辛、癸为阴干,地支中的子、寅、辰、午、申、戌为阳支,丑、卯、巳、未、酉、亥为阴支。其划分方法是按干支的排列顺序,单数为阳,双数为阴。

4.干支配五行

天干分成甲乙、丙丁、戊己、庚辛,王癸五对,然后分别配五行以测定每年的岁运;地支也可以分别配五行,用以纪月-天下地支各有两种五行配属方法:

①干支配属五行和方位:天干相配的结果是甲乙属木,应东方;丙丁属火,应南方:戊己属土,应中央;庚辛属金,应西方;壬癸属水,应北方。地支相配的结果是寅卯属木,巳午属火,辰未戌丑属土,申酉属金,亥子属水。

②下支化运与化气配属:天干化五运的结果是:甲己化上,乙庚化金,丙辛化水,丁乇化木,戈癸比火。

十二支化气的结果是:丑未主上,卯酉主金,辰戌宅水,巳亥主木,子午寅申主火。

5.地支配三阴三阳六气

所谓三阴是一阴(厥阴)、二阴(少阴)、三阴(太阴);所谓三阳是一阳(少阳)、二阳 (阳明)、三阳(太阳)。所谓六气就是风、寒、暑、湿、燥、火。六气之中火与暑基本属于一类,所以便不列火与暑,而只把火分为君火和相火两种。

支配三阴三阳六气的规律是:子午少阴君火,寅申少阳相火,丑未太阴湿土,卯酉阳

明燥金,巳亥厥阴风木,辰戌太阳寒水。

(二)甲子

天干和地支配合可以用来纪年、纪月、纪日。在医学上,主要是用干支来纪年。十天干和十二地支相互配合,谓之甲子:故曰:“天气始于甲,地气始于子。子甲相合,命曰岁立,谨候其时,气可与期,,(《素问·六微旨大论》)‘天干与地支的配合是天干在上,地支在卜,按干支的顺序向下排列。天干的第一位是甲,地支的第一位是子,两者配合起来便是甲子。从甲子始依次推算到癸亥,共得六十次,便称为一周或叫一个甲子:六十年后(癸亥止)又复从甲子纪年起,如此交替轮转:在六十年中,天干往复轮周六次(10干x6次=60年),地支往复轮周五次(12支X5次=60年):用以纪年,六十年就是一个周期:故曰:“天以六为节,地以五为制,周天气者,六期为一备,终地纪者,五岁为一周……五六相合而七百二十气,为一纪,凡三十岁,千四百四十气,凡六十岁,而为一周,不及太过,斯皆见矣”(《素问·天元纪大论》)。用以纪日,用纪天的十干反复六次,和纪月的十二支反复五次,排成甲子,再乘以六,便为一年三百六十五日的大概日数。“天有十日,日六竟而周甲,甲六复而终岁,三百六十五日法也”(《素问·六节脏象论》)。

天干地支,五六相合,构成六十年一个气候变化的大周期。前三十年,包括七百二十节气(以一年二十四节气计算),是为一纪,后三十年,亦七百二十节气,凡一千四百四十节气,共计六十年(也称六十甲子):甲子中的天干,主要是主五运的盛衰,甲子中的地支主要是司六气的变化,所以讲述五运六气,不能离开干支甲子。

三、五运

五运,即木运、火运、土运、金运、水运的统称。运者,轮转运动,循环不已之谓。故曰:“五运阴阳者,天地之道也,,(《素问·天元纪大论》)。五运又有大运(中运)、主运、客运之分,它们的变化都是以当年纪年的天干及其阴阳属性为准则的。

(一)大运

大运又称“中运”,是主管每年全年的岁运,又称岁运。大运可以用来说明全年的气候变化,同时它又是推算客运的基础。

1.大运推算法

天干化五运,每两干统一运。“土主甲己,金主乙庚,水主丙辛,木主丁壬,火主戊癸”(《素问·五运行大论》)。凡逢甲己之年为土运,乙庚之年为金运,丙辛之年为水运,丁壬之年为木运,戊癸之年为火运。故曰:“甲己之岁,土运统之;乙庚之岁,金运统之;丙辛之岁,水运统之;丁壬之岁,木运统之;戊癸之岁,火运统之”(《素问·天元纪大论》)。这种推算方法是以五年为一循环的。在五年中,每运值一年,按五行相生次序排列,即土一金—)水一木一火一土。三十年为一纪,每纪每运共值六年。六十年为一周,每运共值十二年。

前已述及,十干配五行是:甲乙为木,丙丁为火,戊己为土,庚辛为金,壬癸为水。为什么十天干在化五运上和配五行上其属性上不同呢?这是因为天干配五行是以五方、五季等关系而确定的,而天干化五运则是根据天象变化来确定的。对于十干所以化五运,历代有不同的解释。

其一,《内经》提出“五气经天化五运”之说。谓:“臣览太史天元册文,丹天之气,经于牛女戊分;龄天之气,经于心尾己分;苍天之气,经于危室柳鬼;素天之气,经于亢氏昴毕;玄天之气,经于张翼娄胃。所谓戊己分者,奎壁角轸,则天地之门户也”(《素问·五运行大论》)。丹天之气就是五行火气化见于天的赤色,龄天之气就是五行土气化见于天的黄色,苍天之气就是五行木气化见于天的青色,素天之气就是五行金气化见于天的白色,玄天之气就是五行水气化见于天的黑色。牛、女、心、尾、危、室、柳、鬼、亢、氐、昴、毕、张、翼、娄、胃、奎、壁、角、轸等,是天体上二十八宿的名称。二十八宿在天体上分布的位置是:东方苍龙七宿:角、亢、氐、房、心、尾、箕。角十二度,亢九度,氐十五度,房五度,心五度,尾十八度,箕十一度,计七十五度:北方玄武七宿:斗、牛、女、虚、危、室,壁。斗二十六度,牛八度,女十二度,虚十度,危十七度,室十六度,壁九度,计九十八度:西方白虎七宿:奎、娄、胃、昴、毕、觜、参。奎十六度,娄十二度,胃十四度,昴十一度,毕十六度,觜二度,参九度,凡八十度。南方朱雀七宿:井、鬼、柳、星、张、翼、轸。井三十三度,鬼四度,柳十五度,星七度,张十八度,翼十八度,轸十七度,凡一百一十二度。共周天三百六十五度。

所谓“丹天之气,经于牛女戊分”,即五行火气在天体上经于牛、女、奎、壁四宿时,在十干则适当戊癸的方位,因而逢戊癸年,则是火气的运化主事,是为戊癸化火。故曰:“丹天之气,经于牛、女、奎、壁四宿之上,下临戊、癸之位,立为火运”(《运气论奥谚解》)。

所谓“龄天之气,经于心尾己分”,即五行土气在天体上经于心、尾、角、轸四宿时,在十干适当甲己的方位,因而逢甲己年,便是土气的运化主事,是为甲已化土。故曰:“龄天之气,经于心、尾、角、轸四宿之上,下临甲、己之位,立为土运”(《运气论奥谚解》)。所谓“苍天之气,经于危、室、柳、鬼”,即五行木气在天体上经于危、室、柳、鬼四宿时,在十干则适当丁壬的方位,因而逢丁壬年,便是木气的运化主事,是为丁壬化木。故曰:“苍天之气,经于危、室、柳、鬼四宿之上,下临丁、壬之位,立为木运”(《运气论奥谚解》)。

所谓“素天之气,经于亢、氐、昴、毕”,即五行金气在天体上经于亢、氐、昴、毕四宿时,在十干则适当乙庚的方位,因而逢乙庚年,便是金气的运化主事,是为乙庚化金。故日:“素天之气,经于亢、氐、昴、毕四宿之上,下临乙、庚之位,立为金运”(《运气论奥谚解》)。

所谓“玄天之气,经于张、翼、娄、胃”,即五行水气在天体上经于张、翼、娄、胃四宿时,在十干则适当丙辛的方位,因而逢丙辛年,便是水气的运化主事,是为丙辛化水。故曰:“玄天之气,经于张、翼、娄、胃四宿之上,下临丙、辛之位,立为水运”(《运气论奥谚解》)。

所谓“戊己分者,奎壁角轸,则天地之门户也。”为什么奎、壁、角、轸四宿称为戊分、己分,又称天门、地户呢?因为“奎壁临乾,当戊土之位;角轸临巽,当己土之位。”“周天七政躔度,则春分二月中,日躔壁初,以次而南,三月入奎娄,四月人胃昴毕,五月人觜参,六月人井鬼,七月人柳星张;秋分八月中,日躔翼末,以交于轸,循次而北,九月人角亢,十月人氐房心,十一月人尾箕,十二月入斗牛,正月人女虚危,至二月复交于春分而人奎壁矣。是日之长也,时之暖也,万物之发生也,皆从奎壁始;日之短也,时之寒也,万物之收藏也,皆从角轸始。故曰:春分司启,秋分司闭。夫既司启闭,要非门户而何?然自奎壁而南,日就阳道,故曰天门;角轸而北,日就阴道,故曰地户”(《类经图翼·运气》)。

其二,张景岳提出“正月建干,五行相生而化”之说。“月建者,单举正月为法。如甲己之岁,正月首建丙寅,丙者火之阳,火生土,故甲己为土运。乙庚之岁,正月首建戊寅,戊者土之阳,土生金,故乙庚为金运。丙辛之岁,正月首建庚寅,庚者金之阳,金生水,故丙辛为水运。丁壬之岁,正月首建壬寅,王者水之阳,水生木,故丁王为木运。戊癸之岁,正月首建甲寅,甲者木之阳,木生火,故戊癸为火运。此五运生于正月之建者也”(《类经图翼·运气》)。

2.年运的太过不及太过为主岁的运气旺盛而有余。不及为主岁的运气衰少而不足。其规律是阳干为太过,阴干为不及。阳年(太过)为本气流行,阴年(不及)为克己之气流行。如戊年为火运太过,此年一般是热气偏胜;癸年为火运不及,火不及则水来克之,故此年气候反而偏寒。余可类推。五行之气,既非太过,又非不及,谓之平气。它和太过、不及,合称为“五行三纪”。五运十干,不属于阳,便属于阴。阳为太过,阴为不及,为什么又产生平气呢?因“运太过而被抑,运不及而得助也”(《类经图翼·运气》)。如戊辰阳年,火运太过,但辰年为太阳寒水司天,太过的火运被司天的寒水所抑,因而火太过的戊辰年,又一变而为平气年。余可类推。

(二)主运

主运就是指五运之气分主于一年五个运季的岁气。因为各运季的时间每年固定不变,在各运季中的气候变化,基本上年年相同,所以称为主运。

1.主运推算法

主运分五步,分司一年当中的五个运季。每步所主的时间,亦即每个运季的时间为七十三日零五刻。换句话说,七十三日零五刻便为一运(运季)。主运的推算,从每年大寒日始,按五行相生的次序推移,即:木为初运,火为二运,土为三运,金为四运,水为终运。年年如此,固定不变。

主运五步交司时间,从日而言也基本相同,即木运起于大寒日,火运起于春分后十三日,土运起于芒种后十日,金运起于处暑后七日,水运起于立冬后四日。

主运的交司时刻,就时而言,各年稍有出人。兹将各年主运交司时刻简介如下:

申、子、辰年

初运(木):大寒日寅初初刻‘起。

二运(火):春分后第十三日寅正一刻起。

三运(土):芒种后第十日卯初二刻起。

四运(金):处暑后第七日卯正三刻起。

五运(水):立冬后第四日辰初四刻起。

丑、巳、酉年

初运(木):大寒日巳初初刻起。

二运(火):春分后第十三日巳正一刻起。

三运(土):芒种后第十日午初二刻起。

四运(金):处暑后第七日午正三刻起。

五运(水):立冬后第四日未初四刻起。

寅、午、戌年

初运(木):大寒日申初初刻起。

二运(火):春分后第十三日申正一刻起。

三运(土):芒种后第十日酉初二刻起。

四运(金):处暑后第七日酉正三刻起。

五运(水):立冬后第四日戌初四刻起。

卯、未、亥年

初运(木)·:大寒日亥初初刻起。

二运(火):春分后第十三日亥正一刻起。

三运(土):芒种后第十日子初二刻起。

四运(金):处暑后第七日子正三刻起。

五运(水):立冬后第四日丑初四刻起。

十二支中,子、辰、申、寅、午、戌为六阳年。在五行上,子为阳水,申为阳金,辰、戌为阳土,牛为阳火,寅为阳木。丑、巳、酉、卯、未、亥为六阴年。在五行上,巳为朋火,酉为阴金,丑、未为阴土,亥为阴水,卯为阴木。凡阳年的初运,均起于阳时,所以申、子、辰三阳年都起于寅,寅、午、戌三阳年都起于申。阴年的初运,均起于阴时,所以,巳、酉、丑三阴年都起于巳,亥、卯、未三阴年都起于亥。

刻即时刻,古无钟表,用壶面刻有百格之壶漏水以计时,一昼夜壶水漏下歹刻而尽。古今之刻,名同而实异。水漏之初,起自寅初,相当于凌晨三点钟,寅初初刻,实为零刻,亦即凌晨三点军分。

主运的演绎,还须应用五音建运、太少相生、五步推运等法。

①五音建运:五音,即宫、商、角、徵、羽。五音分属于五行,则宫为土音,商为金音,角为木音,徵为火音,羽为水音。故曰:“在地为木……在音为角……在地为火……在音为徵……在地为土……在音为宫……在地为金……在音为商……在地为水……在音为羽”(《素问·阴阳应象大论》)。以角音属木,建于木运,徵音属火,建于火运,宫音属土,建于土运,商音属金,建于金运,羽音属水,建于水运,故称五音建运。

②太少相生:五运的十干各具阴阳,则阳干为太,阴干为少。如:甲己土宫音,阳土甲为太宫,阴土己为少宫;乙庚金商音,阳金庚为太商,阴金乙为少商;丙辛水羽音,阳水丙为太羽,阴水辛为少羽;丁壬木角音,阳木壬为太角,阴木丁为少角;戊癸火徵音,阳火戊为太徵,阴火癸为少徵。太为有余,少为不足。

十干分阴阳,五音分太少。太少相生,亦即阴阳相生之意。如以甲己年为例:甲为阳土,阳土生阴金乙,即太宫生少商;阴金生阳水丙,即少商生太羽;阳水生阴丁木,即太羽生少角;阴木生阳火戊,即少角生太徵;阳火生阴土己,即太徵生少宫。己为阴土,阴土生阳金庚,即少宫生太商;阳金生阴水辛,即太商生少羽;阴水生阳木壬,即少羽生太角;阳木生阴火癸,即太角生少徵;阴火生阳土甲,即少微生太宫。如此,太少反复相生,则阴生于阳,阳生于阴,而不断地发展变化。故曰:“太者属阳,少者属阴,阴以生阳,阳以生阴,一动一静,乃成易道。故甲以阳土,生乙之少商;乙以阴金,生丙之太羽;丙以阳水,生丁之少角;丁以阴木,生戊之太徵;戊以阳火,生己之少宫;己以阴土,生庚之太商;庚以阳金,生辛之少羽;辛以阴水,生壬之太角;壬以阳木,生癸之少徵;癸以阴火,复生甲之太宫”(《类经图翼·运气》)。

③五步推运:年干只能代表本年的中运,而不能代表本年的主运。主运虽始于木角音,终于水羽音,有一定的程序可循,但在五步推移之中,究竟是太生少,还是少生太?则应用五步推运法。

五步推运法:无论何年,总是从年干的属太属少,逐步上推至初运木角,便可得出。例如:甲年属阳土,运属太宫用事,即从太宫本身依次上推,生太宫的是少徵,生少徵的是太角,因而甲年的主运便起于太角,太少相生而终止于太羽。

己年为阴土,运属少宫用事,则从少宫本身向上推,生少宫的是太徵,生太徵的是少角,则己年的主运便起于少角,太少相生而终于少羽。

乙年为阴金,运属少商用事,即从少商本身上推,生少商的是太宫,生太宫的是少徵,生少徵的是太角,则乙年的主运便起于太角,太少相生而终于太羽。

庚年为阳金,运属太商用事,即从太商本身向上推,生太商的是少宫,生少宫的是太徵,生太徵的是少角,则庚年的主运起于少角,少太相生而终于少羽。

其他各年,均依此类推。惟丁壬两年是角运,便从本身起运,不必上推了。

如此逐步推算,本年的主运究竟在哪一步,便了如指掌。而主运必始于角,终于羽,则为一定不易之理。

2.主运的气候常规

主运说明一年之中五个运季的气候常规,是以六气的五行属性为基本规律,即初运属木主风,二运属火主暑热,三运属土主湿,四运属金主燥,终运属水主寒。各个运季所主的气候,每年是一样的。

(三)客运

客运是指每年五个运季中的特殊岁气变化。因其每岁有变更,各季有不同,如客之来去,故称为客运。

1.客运的推算方法

客运的推算是在每年值年大运的基础上进行的,即每年值年大运就是当年客运的初运。客运的初运按照当年大运确定后,便循着五行太少相生的次序,分作五步推运,每步约为七十三日零五刻,行于主气之上,与主运相对,逐岁变迁,十年一周。客运主管一年之内各个运季的气候异常变化。

例如:甲己年属土运,甲年为阳土,为太宫;己年为阴土,为少宫。逢甲年便以太宫阳土为初运;太生少,土生金,则少商为二运;少生太,金生水,则太羽为三运;太生少,水生木,则少角为四运;少生太,木生火,即太徵为终运。逢己年便以少宫阴土为初运;少生太,土生金,则太商为二运;太生少,金生水,则少羽为三运;少生太,水生本,则太角为四运;太生少,木生火,则少徵为终运。他如乙、庚、丙、辛、丁、壬、戊、癸诸年,均依此类推。

十年一司令,轮周十干,周而复始。由此可以看出主运和客运的异同:两者阴阳互干为起运,太少相生、五行顺序、五步推移等是相同的。但是,主运年年始于角,而终于羽,居恒不变,而客运则必以本年的大运为初运,循五行次序,太少相生,十年之内,年年不同,十年一周,轮遍十干,终而复始。这是客运与主运不同之处。

2.客运的太过不及

客运的太过不及,以及与气候的关系,和大运的规律相一致。综上所述,大运、主运、客运,都是利用天干配合五行进行推算的。其推算顺序均按五行相生规律进行,都是用以说明自然界气候变化的情况。但大运说明全年的气候变化,主运则是说明一年之中五个运季的正常气候变化,而客运则是推算每年五个运季中的异常气候变化。

四、六气

六气就是风、热(暑)、火、湿、燥、寒的简称。这六种气候变化要素,也就是在天的阴阳之气。故曰:“寒暑燥湿风火,天之阴阳也,三阴三阳上奉之”(《素问·天元纪大论》)。三阴三阳是阴阳之气多少的不同称谓。“阴阳之气各有多少,故曰三阴三阳也”(《素问·天元纪大论》)。三阴为厥阴、少阴、太阴;三阳为少阳、阳明、太阳。六气中热(暑)与火同气,故在运气学说中不言风、热(暑)、火、湿、燥、寒,而称风、寒、湿、燥、君火、相火等六气。六气是气候变化的本元,三阴三阳是六气的标象。标本相合,就是风化厥阴,热化少阴(君火),湿化太阴,火化少阳(相火),燥化阳明,寒化太阳。故曰:“厥阴之上,风气主之;少阴之上,热气主之;太阴之上,湿气主之;少阳之上,相火主之;阳明之上,燥气主之;太阳之上,寒气主之。所谓本也,是谓六元”(《素问·天元纪大论》)。六气,时至而至,便是天地间的六元正气,如非其时而至,就成为邪气了。所以说:“五气更立,各有所先,非其位则邪,当其位则正”(《素问,五运行大论》)。

六气以三阴三阳为主,结合地支,用以说明和推算每年气候的一般变化和特殊变化。每年的六气,一般分为主气、客气、客主加临三种情况。主气用以述其常,客气用以测其变。主气和客气相合,称为客主加临,可以用来进一步分析气候的复杂变化。

(一)十二支化气

十二支配六气是:“子午之上,少阴主之;丑未之上,太阴主之;寅申之上,少阳主之;卯酉之上,阳明主之;辰戌之上,太阳主之;巳亥之上,厥阴主之”(《素问·五运行大论》)。即逢子午年为少阴君火之气所主,逢丑未年为太阴湿土之气所主,逢寅申年为少阳相火之气所主,逢卯酉年为阳明燥金之气所主,逢辰戌年为太阳寒水之气所主,逢巳亥年为厥阴风木之气所主。

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│  地支  │ 子午 │ 丑未 │ 寅申 │ 卯酉 │ 辰戌 │ 巳亥 │

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│ 三阴三阳 │ 少阴 │ 太阴 │ 少阳 │ 阳明 │ 太阳 │ 厥阴 │

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│  六气  │ 君火 │ 湿土 │ 相火 │ 燥金 │ 寒水 │ 风木 │

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十二支之所以这样配六气,是因为三阴三阳六气有正化和对化之不同。正化、对化之说出自王冰的{玄珠密语》。所谓正化就是指生六气本气的一方。所谓对化就是指其对面受作用或相互影响的一方。换言之,“本位”是正化,与“本位”相对的就是对化。十二地支中的寅卯辰位于东方,巳未午在南方,申酉戌在西方,亥子丑在北方。午与子均为少阴君火,但午为南方火位,所以说午为君火的正化。子为北方的水位,虽然不是火位,但在南方午主君火的时候,则北方的子便与午相对,也成了君火之主,所以说子是君火的对化。未与丑均为太阴湿土,但未在西南方,未为六月月建,六月为长夏,土旺于长夏,所以说未为太阴湿土的正化。丑位东北方,在西南方未主太阴湿土的时候,则东北方的丑便与未相对,也成了太阴湿土之主,因此丑为太阴湿土的对化。寅与申均为少阳相火,火虽得南方的午位,但午已取君火之位,寅位东方,东方属木,木能生火,火生于寅,所以寅为少阳相火的正化。申与寅相对,故申为少阳相火的对化。酉与卯均为阳明燥金,但酉位正西方,西方属金,所以酉为阳明燥金的正化。卯与酉相对,故卯为阳明燥金的对化。戌与辰均为太阳寒水,但戌位西北方,西方属金,北方属水,因金能生水,为水之母,所以戌为太阳寒水的正化。辰与戌相对,故辰为太阳寒水的对化。亥与巳均为厥阴风木,但亥位北方,北方属水,水能生木,为木之母,所以亥为厥阴风木的正化。巳与亥相对,故巳为厥阴风木的对化。

这种六气正化对化之说为王冰所首倡,并为后世刘温舒、李梃、张景岳等医家所从。其中刘温舒对此有精辟的论述,谓:“六气分上下左右而行天令,十二支分节令时日而司地化。上下相召,而寒、暑(热)、燥、湿、风、火与四时之气不同者,盖相临不一而使然也。六气司于十二支者,有正对之化也。然厥阴所以司于巳亥者,何也?渭厥阴木也,木生于亥,故正化于亥,对化于巳也。虽有卯为正木之分,乃阳明金对化也,所以从生而顺于巳也。少阴所以司于子午者,何也?谓少阴为君火尊位,所以正得南方离位,故正化于午,对化于子也。太阴所以司于丑未者,何也?谓太阴为土,土属中宫,寄于坤位西南,居未分也,故正化于未,对化于丑也。少阳所以司于寅申者,何也?谓少阳相火,位卑于君火也,虽有午位,君火居之,火生于寅,故正化于寅,对化于申也。阳明所以司于卯酉者,何也?谓阳明为金,酉为西方,西方属金,故正化于酉,对化于卯也。太阳所以司辰戌者,何也?谓太阳为水,虽有子位,以居君火对化,水乃伏土中,即六戌天门戌是也,六己地户辰是也。故水虽土用,正化于戌,对化于辰也。……此天之阴阳合地气十二支,动而不息者也”(《运气论奥谚解》)。

六气以三阴三阳为主,结合地支,用以说明和推算每年气候的一般变化和特殊变化。每;年的六气,一般分为主气和客气两种,主气用以述常,客气用以测变:客气和主气相合,称为客主加临,可以用来进一步分析气候的复杂变化。

(二)主气

主气,即主时之六气,用以说明一年中气候变化的正常规律。因六气主时固定不变,年年如此,所以叫做主气。主气分为风木、君火、相火、湿土、燥金、寒水六气。

1.主气的推算方法

主气主时,分为六步,二十四节气分属于六步之中。六气六步主时的次序是与五行相生的顺序相一致的。即初之气为厥阴风木,二之气为少阴君火,三之气为少阳相火,四之气为太阴湿土,五之气为阳明燥金,终之气为太阳寒水。其六步推移顺序可概括为“厥少少,太阳太”六字。主气推算规律与主运基本相同,但主气中火分为二,君火属少阴,相火属少阳,这是因为气有六而运只有五之故。

主气的推算方法是:把一年二十四节气(即立春、雨水、惊蛰、春分、清明、谷雨、立夏、小满、芒种、夏至、小暑、大暑、立秋、处暑、白露、秋分、寒露、霜降、立冬、小雪、大雪、冬至、小寒、大寒)分属于六气六步之中。从每年大寒日开始计算,十五天多一点为一个节气,四个节气为一步,每一步为六十日又八十七刻半,始于厥阴风木,终于太阳寒水,六步为一年。厥阴风木为初之气,主由大寒后至春分前;相当于十二月中到二月中。少阴君火为二之气,主由春分后至小满前,相当于二月中到四月中。少阳相火为三之气,主由小满后至大暑前,相当于四月中到六月中。太阴湿土为四之气,主由大暑后至秋分前,相当于六月中到八月中。阳明燥金为五之气,主由秋分后至小雪前,相当于八月中到十月中。

太阳寒水为终之气,主由小雪后至大寒前,相当于十月中到十二月中。一年的主气,至此而一周。凡此六气之气,计三百六十五日又二十五刻,一岁周遍,年年无异。故日:“显明之右,君火之位也。君火之右,退行一步,相火治之;复行一步,土气治之;复行一步,金气治之;复行一步,水气治之;复行一步,木气治之;复行一步,君火治之”(《素问·六微旨大论》)。“日出谓之显明”(《素问,六微旨大论》王冰注)。在此,显明是指正东方卯位,自东而南迤,即为右行。

2.主气的气候常规

用主气说明一年之中气候的正常变化,与四时、主运的意义相同,但六气推步则更为细致。如四季气候一般是春温、夏热、长夏湿、秋凉、冬寒。而六气的风、暑、湿、火、燥、寒,分属于六步,则更较具体。

(三)客气

客气是各年气候上的异常变化:因其年年有转移,与主气之固定者不同,亦犹“客”之往来无常,故称客气。

客气也分为六步,即司天之气,在泉之气,左右四间气。推算客气必须了解三阴三阳和司天在泉四间气的含义。

1.三阴三阳

客气推移是以阴阳气之多少为先后次序的。即厥阴(一阴)—)少阴(二阴)一太阴(三阴)一少阳(一阳)呻阳明(二阳)—)太阳(三阳)。按着三阴三阳顺序再配以十二地支、六气和五行,来推算客气。推算各年的司令客气(司天之气),是以值年地支为基础的,“子午之岁,上见少阴;丑未之岁,上见太阴;寅申之岁,上见少阳;卯酉之岁,上见阳明;辰戌之岁,上见太阳;巳亥之岁,上见厥阴”(《素问·天元纪大论》。可见,每年的年支,凡逢子和午,不论天干是什么,客气均属少阴司天,丑和未年属太阴司天,其余类推。相配以后是子午少阴君火,丑未太阴湿土,寅申少阳相火,卯酉阳明燥金,辰戌太阳寒水,巳亥厥阴风木。依此次序逐年推移,六气六年一循环,地支十二年一循环,周而复始,六十年中地支轮用五周,六气循环十周。总之,客气六步的次第,是以阴阳为序,三阴在前,三阳在后。

其推移顺序是:一阴厥阴风木,二阴少阴君火,三阴太阴湿土;一阳少阳相火,二阳阳明燥金,三阳太阳寒水。可以概括为“厥少太,少阳太”六个字。

2.司天在泉,左右间气司天在泉是值年客气在这一年中主事的统称。主管每年上半年的客气称为司天之气,主管每年下半年的客气为在泉之气。

左右间气,就是在司天之气和在泉之气左右的气。六气分作六步来推移,司天之气占一步,司天之气的左边一步是司天左间,司天之气右边一步是司天右间;在泉之气占一步,在泉之气的左边一步是在泉左间,在泉之气的右边一步是在泉右间。司天之气的左间右间和在泉之气的左间右间加在一起,就是四间气。司天在泉加上左右间气,共为六气,是客气六步运动的方式。值年客气逐年推移,因此,司天在泉四间气也每年不同。

司天在泉左右间的推算方法:根据前述地支配三阴三阳的规律进行推算。即凡逢子逢午之年就是少阴君火司天,凡逢丑逢未之年就是太阴湿土司天,凡逢寅逢申之年就是少阳相火司天,凡逢卯逢酉之年就是阳明燥金司天,凡逢辰逢戌之年就是太阳寒水司天,凡逢巳逢亥之年就是厥阴风木司天。在六步中,每年司天之气总是在六步中的第三步上,即固定在主气的三之气上:司天之气确定了,在泉之气以及左右间也就知道了。因为司天之气的对面就是在泉之气,而司天和在泉的左右方,便是司天的左间右间和在泉的左间右间。如此每年有一次转换,六年中就有六个不同的司天在泉之气。

表10-7年支和司天在泉规律表

┌────┬──────┬──────┐

│ 年支 │  司天  │  在泉  │

├────┼──────┼──────┤

│ 子午 │ 少阴君火 │ 阳明燥金 │

│ 丑未 │ 太阴湿土 │ 太阳寒水 │

│ 寅申 │ 少阳相火 │ 厥阴风木 │

│ 卯酉 │ 阳明燥金 │ 少阴君火 │

│ 辰戌 │ 太阳寒水 │ 太阴湿土 │

│ 巳亥 │ 厥阴风木 │ 少阳相火 │

└────┴──────┴──────┘

司天之气和在泉之气,总是阴阳相对上下相交的。其规律是:如阳司天则阴在泉,阴司天则阳在泉。其中少阴与阳明、太阴与太阳、厥阴与少阳,又是相合而轮转的。如一阴(厥阴)司天,必定是一阳(少阳)在泉;二阴(少阴)司天,必定是二阳(阳明)在泉;三阴(太阴)司天,必定是三阳(太阳)在泉。一阳(少阳)司天,便是一阴(厥阴)在泉;二阳(阳明)司天,便是二阴(少阴)在泉;三阳(太阳)司天,便是三阴(太阴)在泉。司天在泉之气确定了,左右四间气自然也就确定了。如,以戊戌年为例,戌为太阳寒水司天,太阳是三阳。因此,本年在泉之气便是三阴(太阴),即太阴湿土在泉。司天太阳的左间是厥阴,右间是阳明;在泉太阴的左间是少阳,右间是少阴。其余各年依此类推。故曰:“厥阴在上,则少阳在下,左阳明,右太阴;少阴在上,则阳明在下,左太阳,右少阳;太阴在上,则太阳在下,左厥阴,右阳明;少阳在上,则厥阴在下,左少阴,右太阳;阳明在上,则少阴在下,左太阴,右厥阴;太阳在上,则太阴在下,左少阳,右少阴,所谓面南而命其位,言其见也”(《素问·五运行大论》)。

总之,司天之气既定,则在泉之气及左右间气亦随之而定。四间气是随着司天在泉之气的转移而转移的,并包含着阴阳升降之理。即阳升则阴降,阴升则阳降。司天之气在上,不断地右转,自上而右,以降于地;在泉之气在下,不断地左转,自下而左,以升于天。如辰戌年太阳司天,太阴在泉,转太阳于上方,则太阴必在下方。巳亥年厥阴司天,少阳在泉,转厥阴于上方,则少阳必在下方。由太阳司天转移为厥阴司天,则原来在泉右间少阴升到司天左间,而原来司天的右间阳明则下降到在泉左间,这就成为阴升阳降。余可类推。六气互为司天,互为在泉,互为间气,按十二支顺序迭为迁转,所谓“上下有位,左右有纪”《素问·六微旨大论》,“上者右行,下者左行,左右周天,余而复会也”(《素问·五运行大论》)。

3.客气的气化规律

客气气化,就是指气候变化。司天、在泉、左右四间气既定,则风、热、火、湿、燥、寒六气之化便随之而定。“厥阴司天,其化以风;少阴司天,其化以热;太阴司天,其化以湿;少阳司天,其化以火;阳明司天,其化以燥;太阳司天,其化以寒”(《素问·至真要大论》)。这是客气司天的气化规律。由于各年三阴三阳司天不同,因而化生。了各种不同的气候,在泉之气和四步间气的气化规律与司天之气是一致,户的。故曰:“地化奈何?……司天同候,间气皆然”(《素问·至真要大论》)。

虽然司天在泉和左右间的气化规律是一致的,但这六步所主气化在时间上有所不同。司天在泉主管一年(一岁)的气化,而一间气只管六十日又八十七刻半(一步)的气化。故曰:“主岁者纪岁,间气者纪步也”(《素问·至真要大论》)。司天和在泉虽各主半年气化,但司天通主上半年,在泉通主下半年。故曰:“岁半之前,天气主之,岁半之后,地气主之”(《素问·六元正纪大论》),“初气终三气,天气主之,胜之常也,四气尽终气,地气主之,复之常也”(《素问·至真要大论》)。

4.客气的异常变化

上述客气的气化规律是客气司天的一般规律,但在特殊情况下,也可出现异常的变化。客气司天气化的异常变化有如下两种:

(1)客气的胜复:胜是主动的,作强胜解;复是被动的,作报复解。“胜复之气”即上半年有超常胜气,下半年随之而发生相反的复气。如上半年热气偏胜,则下半年寒气来复等。

胜复之气在时序上具有一定的规律:初气到三气是上半年司天之气主政,发生了超常的气候叫胜气;四气到终气为下半年在泉之气主政,发生与上半年相反的气候叫复气。

胜复之气每年的有无,没有一定的规律,有胜气,才有复气,如无胜气,则无复气。若有胜气而无复气,便要产生灾害。

复后又胜,并不等于循环不变,因胜气非只一种,它是随气候变化的具体情况而定的。正如《内经》所说:“胜复之动,时有常乎?气有必乎?……时有常位,而气无必也……初气终三气,天气主之,胜之常也;四气尽终气,地气主之,复之常也。有胜则复,无胜则否……胜至则复,无常数也,衰乃止耳;复已而胜,不复则害,此伤也”(《素问·至真要大论》)。

(2)客气的不迁正、不退位:客气的司天在泉左右间气六年一循环,年年有转移,这是客气的一般规律。但亦有气候反常,不按一定规律转移的,即所谓“不迁正”,“不退位”,“升之不前”,“降之不下”(《素问·刺法论》)的问题。

所谓“不迁正”,就是应该转到的值年司天之气而没有转到,即应值司天之气不足,不能按时主值,也可以说是岁气司天或在泉的“至而不至”。所谓“不退位”,就是应该转位的司天之气仍然停留,即旧的司天之气太过,应让位而仍然在原位的意思,也可以说是岁气司天或在泉的“至而不去”。如去年是己亥年,己亥厥阴风木司天。今年应是庚子年,庚子少阴君火司天。若己亥年风木之气有余,复作布政,留而不去。到了庚子年,在气候变化及其他方面,仍然表现出去年己亥年所有的风木之气的特点,对己亥年的厥阴风木司天而言,这就是“不退位”。由于己亥年蹶阴风木司天之气“不退位”,必然使庚子年少阴君火司天之气不能应时而至,对庚子年的少阴君火司天而言,这就是“不迁正”。司天在泉之气“不退位”,“不迁正”,也必然影响左右间气的升降,使其应升不升,应降不降,即“升之不前”,“降之不下”,导致整个客气的规律失常。

(四)客主加临

所谓客主加临,就是将每年轮转的客气,加在固定的主气之上。换句话说,就是把主气和客气结合起来加以比较分析和推算,借以了解气候的常和变,即“以客加主,而推其变”(《普济方·五运六气图》)之意。

1.客主加临的推算方法

把值年司天的客气与主气的三之气相加。主气的初之气为厥阴风木,二之气为少阴君火,三之气为少阳相火,四之气为太阴湿土,五之气为阳明燥金,终之气为太阳寒水。值年司天客气固定地加临于主气三气之上,实际上就是固定地加临于少阳相火之上,相加之后,主气六步年年固定不变,而客气六步则每年按次推移,六年一循环。

如:子午年少阴君火司天。阳明燥金在泉:初气的主气为厥阴风木,客气则为太阳寒水:二气的主气为少阴君火,客气则为噘阴风木。三气的主气为少阳相火,客气则为少阴君火,四气的主气为太阴湿土,客气亦为太阴湿土。五气的主气为阳明燥金,客气则为少阳描火:六气的主气为太阳寒水,客气则为阳明燥金,其他丑未、寅申、卯酉、辰戌、巳亥诸年,亦可按此相加,其客主之气,便秩然可见。

2.主客相得与顺逆

客气主气六步分别加临以后,还要观察客主之气是否相得。“气相得则和,不相得则病”(《素问·五运行大论》)?根据五行生克原理,如客主之气相生,或客主同气,或客气克主气为相得。若主气克客气则为不相得:故曰:“主胜逆,客胜从”(《素问,至真要大论争》。除了相得与不相得之外,又有顺逆之别。客气生主气者为顺。如客气是少阴君火,而主气是少阳相火者为顺,反之为逆。故曰:“君位臣则顺,臣位君则逆”(《素问·六微旨大论》)。

总之,主客的顺逆总以客气为主,客气胜过主气为顺,如客克主、客生主、君位臣三者为顺。相反,如主气胜过客气为逆,如主克客、主生客、臣位君三者为逆。此外,还有“同气”,如客气少阳相火,加在主气少阳相火之上,或厥阴风木加在厥阴风木之上等,既无生克之分,又无君臣之异,两者性质相同,即称为同气,仍为相得之例。

3.主客顺逆与气候变化的关系

一般说来,“顺”代表本步(四个节气)所主气候异常而变化不太大。对人体来说,发病轻而缓。”逆”则代表本步所主气候异常而变化较大,对人体来说,发病重而急、“同气”则代表气候和平,对人体来说,多不为病。

五、运气相合

五运和六气在运用时是相互结合的:“天干取运,地支取气”,故天干与地支的配合,实际上是代表着运和气的结合。每年的年号,都是由一个天干和一个地支组成的,要推测某年的运气情况,必须把两者结合起来,进行全面的综合分析。

(一)运气相临的盛衰

运和气的盛衰,要根据运和气的五行生克关系来测定。

1.运盛气衰

运生气或者运克气叫做运盛气衰。如,辛亥年的年干是辛,丙辛化水,故辛亥年的大运是水运。辛亥年的年支是亥,巳亥厥阴风木,故辛亥年的值年司天之气便是风木。因水能生木,运是水运,司天之气是风木,故为运生气。因此,辛亥年这一年便是运盛气衰。

2.气盛运衰

气生运或者气克运谓之气盛运衰。如,己亥年的年于是己,甲己化土,所以己亥年的大运是土运。年支是亥。巳亥厥阴风木,故己亥年值年司天之气便是风木。木克土,在这里就是气克运。因此,己亥年这一年便是气盛运衰。

分析各年运和气的盛衰,其目的是:一、根据运气的盛衰可以推算出各年运气变化的主次,运盛气衰的年份,在分析当年变化时,便以运为主,以气为次。反之,气盛运衰的年份,在分析当年变化时,便以气为主,以运为次,二、根据运气盛衰可以进一步推算各年气候的复杂变化。根据五运六气、五行属性的生克关系,在六十年中可以分为五种不同类型的年份:即:气生运为“顺化”,气克运为“天刑”,运生气为“小逆”,运克气为“不和”,运气相同则为“天符”。顺化之年,变化较为和平;小逆及不和之年,变化较大;天刑之年,变化特别剧烈;天符之年,变化较一般年份为甚。顺化和天刑之年,属气盛运衰,故推算该年的气候变化时,以六气为主,五运作为参考。而小逆和不和之年,属运盛气衰,故以五运为主,六气作为参考。如逢天符年,是属运气相同,则两者结合使用。

(二)天符岁会

主运和客运,主气和客气,在六十年变化中,除互为生克,互有消长外,还有同化关系。运气同化,就是运与气属于同类而化合之意。如木同风化,火同暑化,土同湿化,金同燥化,水同寒化。由于运有太过不及,气有司天在泉的不同,因而便有天符、岁会、同天符、同岁会、太乙天符的分别。兹分述如下:

1.天符

凡是每年值年大运之气与同年司天之气在五行属性上相同者,便称作天符。如,以己丑年为例,己丑年的年干是己,甲己化土,己为土运,故己丑年的大运是土运。己丑年的年支为丑,丑未值太阴湿土司天,所以己丑年司天之气是太阴湿土。大运是土,值年司天之气也是土,土湿同化,大运与司天之气的五行属性相同,所以已丑年便是天符之年。在甲子一周的六十年中逢天符者,计有己丑、己未、戊寅、戊申、戊子、戊午、乙卯、乙酉、丁巳、丁亥、丙辰、丙戌十二年。故曰:“土运之岁,上见太阴;火运之岁,上见少阳、少阴;金运之岁,上见阳明;木运之岁,上见厥阴;水运之岁,上见太阳……天之与会也。故天元册曰天符”(《素问·六微旨大论》)。

2.岁会

凡是每年值年大运与同年年支之气的五行属性相同,便叫岁会。如,以丁卯年为例,丁卯年的年于是丁,丁壬化木,故丁卯年的大运是木运。其年支是卯,卯在五行属木。大运是木,年支五行属性也是木,所以丁卯年便是岁会之年。在甲子一周六十年中,逢岁会者,计有甲辰、甲戌、己丑、己未、乙丁卯、戊午、丙子八年。其中,己丑、已未、乙酉、戊午四年既属岁会,又属天符,所以单纯岁会的年份,实际上只有四年。故曰:“木运临卯,火运临午,土运临四季,金运临酉,水运临子,所谓岁会,气之平也”(《素问·六微旨大论》)。

3.太乙天符

既逢天符,又为岁会,便叫太乙天符。所以说:“天符岁会何如?曰:太乙天符之会也, (《素问·六微旨大论》)。如,以己丑年为例,己为土运,丑为太阴湿土司天,此为天符,同时年支丑的五行属性亦为土,与运的属性相同。因其三者(大运、司天之气、年支)同属土,即“三合而治”(《素问·天元纪大论》),故称太乙天符年。在六十年甲子中,逢太乙天符者,计有己丑、己未、乙酉、戊午四年:这四年,天符十二年中有之,岁、会八年中亦有之,都是大运、年支、司天之气三者相同,所以叫太乙天符。

4.同天符

凡年干与年支均属阳(阳年),同时值年大运又与同年在泉之气的五行属性相同,便叫做同天符。如,以庚子年为例,庚子年的年干是庚,庚属阳干,其年支是子;子为阳支,年支年干皆属阳,所以庚子年为阳年。庚子年的年干是庚,乙庚化金,故庚子年的大运是金运。其年支是子,子午少阴君火司天,阳明燥金在泉,所以庚子年的在泉之气是阳明燥金。年干和年支均属阳,大运属金,在泉之气也属金,故庚子年便是同天符之年。在六十年甲子中,逢同天符者,计有甲辰、甲戌、庚子、庚午、壬寅、壬申六年。

其中甲辰、甲戌两年,既属同天符,又属岁会。因此,单属同天符者,实际上只有四年。所以说:“太过而地化者三……加者何谓?岐伯曰:太过而昼·加,同天符”(《素问·六元正纪大论》)。

5.同岁会

凡是年干与年支都属阴(阴年),同时值年大运又与同年在泉之气的五行属性相同,称为同岁会。如,以辛丑年为例,辛丑年的年干是辛,辛为阴干,年支是丑,丑为阴支,年干年支皆属阴,所以辛丑年属阴年。辛丑年的年干是辛,丙辛化水,所以辛丑年的大运是水运。其年支是丑,丑未太阴湿土司天,太阳寒水在泉,所以卒丑年的在泉之气为太阳寒水。年干和年支均属阴,大运和在泉之气同属水,所以辛丑年便是同岁会之年。在六十年甲子中,逢同岁会者,计有辛未、辛丑、癸卯、癸酉、’癸巳、癸亥六年。故曰:“不及而同地化者亦三……不及而加,同岁会也”(《素问·六元正纪大沦》),

(三)太过不及与平气

太过不及。太过,即运气盛而有余;不及,即运气衰而不足。甲、丙、戊、庚、壬为五阳干。凡阳干之年,均属运气有余,为太过;乙、丁、己、辛、癸为五阴干。凡阴干之年,均属运气不足,为不及。

如,甲己同为土运,凡逢六甲年,即甲子、甲戌、甲申、甲午、甲辰、甲寅均为土运太过;凡逢六己年,即己巳、己卯、己丑、己亥、己酉、己未,均为土运不及,其他四运亦依此类推。

太过为本运气胜,则本气流行;不及为本运气衰,则克气大行。故闩:“岁木太过,风气流行”,“岁木不及,燥乃大行”,“岁火太过,炎暑流行”,“岁火不及,寒乃大行”,“岁土太过,雨湿流行”,“岁土不及,风巧大行”,“岁金太过,燥气流行”,“岁金不及,炎火乃行”,“岁水太过,寒气流行”,“岁水不及,湿乃大行”(《素问·气交变人沦》)。

五行的太过和不及,除了表现在气候的变化外,还表现在交运日期的早晚。凡属太过之运,约从大寒节前13日交接;不及之运,约在大寒节后十三日交接。故日:“运有余,其平。如丁亥年初交之月日时得壬者,则王与丁合之类是也,非初交之时日则不相济。所谓合者,甲与己合,乙与庚合,丙与辛合,丁与王合,戊与癸合也”(《类经图翼·运气》)。其他甲与己合、乙与庚合、丙与辛合、戊与癸合,与丁与壬合同理,均属平气,无庸赘述。平气之年,年候平和,疫疠较少。

第二节 标本中气

标本中气理论是运气学说的重要内容之一:它以阴阳六气的理论,研究天之六气与人体六经的关系,说明运气与人体发病的规律,通过分析六淫变化之所在而提示临证治疗的大法。

一、标本中气的概念

在运气学说中,标是从本所出的“标”,本是由标所出的“本”。风、热、湿、燥、寒、火,天之六气为本;人体少阳、太阳、阳明、少阴、太阴、厥阴,三阴三阳六经为标;在本气之下,标气之上,而界于标本之间者为中气。故曰:“所谓本也,本之下,中之见也;见之下,气之标也”(《素问·六微旨大论》)。风寒暑湿燥火为天之六气,三阴三阳六气所化,而风化厥阴,热化少阴,湿化太阴,火化少阳,燥化阳明,寒化太阳。所以说:“风寒暑湿热火,在天之六气也:三阴三阳合于地之十二支,而上奉天之六气,是以天气为本,而三阴三阳为标”(《黄帝内经素问集注》)。“六经之气,以风寒热湿火为本,三阴三阳为标,本标之中为中气”(《类经图翼·经络》)。

二、标本中气的分配规律

六气标本中气的分配规律是:少阳以火为本,以少阳为标,以厥阴为中见之气;阳明以燥为本,以阳明为标,以太阴为中见之气;太阳以寒为本,以太阳为标,以少阴为中见之气;厥阴以风为本,以厥阴为标,以少阳为中见之气;少阴以热为本,以少阴为标,以太阳为中见之气;太阴以湿为本,以太阴为标,以阳明为中见之气。故曰:“少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上,寒气治之,中见少阴;厥阴之上,风气治之,中见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阴;太阴之上,湿气治之,中见阳明”(《素问·六微旨大论》)。总之,上之六气为三阴三阳之本,下之三阴三阳为六气之标,而兼见于标本之间者,因阴阳表里相通,如少阳厥阴为表里,阳明太阴为表里,太阳少阴为表里,故彼此互为中见之气。

人生存在气交之中,六气的标本中气,其于人之应之者亦然。人体经络脏腑与天之六气标本中气的相应关系是:脏腑经络的标本,脏腑为本居里、十二经脉为标居表,表里相络者为中气居中。所谓相络,是指表里互相维络,如肾与膀胱之脉互相络,脾与胃之脉互相络,心与小肠之脉互相络,心包络与三焦之脉互相络,肝与胆之脉互相络,肺与大肠之脉互相络。故曰:“脏腑经络之标本,脏腑为本居里,十二经为标居表,表里相络者为中气居中。所谓相络者,乃表里互相维络,如足太阳膀胱经络于肾,足少阴肾亦络于膀胱也。余仿此”(《类经图翼·经络》)

三、标本中气的从化规律

标本中气的从化规律,是说明六气的正常化生在标本中气之间的相应关系。风、热、湿、火、燥、寒六气之间,标本不同,所以从化关系也不一致。其从化规律是:

(一)标本同气,皆从本化

少阳、太阴从乎本。因为少阳本火而标阳,太阴本湿而标阴,二者的本气和标气的阴阳属性一致,均属标本同气,故少阳、太阴皆从本化。少阳之中,厥阴风木,木火同气,木从火化;太阴之中,阳明燥金,土金相生,燥从湿化。故少阳、太阴之中气,也就从本气之化。

(二)标本异气,从本从标

少阴、太阳从本从标:因为少阴本热而标阴,太阳本寒而标阳,二者均为标本异气,故或从本化,或从标化。少阴君火,从本化则热,从标化则寒;太阳寒水,从本化则寒,从标化则热。少阴之中,太阳寒水;太阳之中,少阴君火。同于本则异于标,同于标则异于本,中气和标之气有水火阴阳之殊,故本标中气都不同化,所以少阴、太阳或从本或从标。

(三)阳明厥阴,从乎中气

阳明、厥阴不从标本,而从乎中气。因为阳明之中,太阴湿土,燥从湿化;厥阴之中,少阳相火,木从火化。故阳明、厥阴不从标本,而从乎中气。所谓“五行之气,以木遇火,则从火化,以金遇土,则从湿化,总不离于水流湿,火就燥,同气相求之义耳”(《类经图翼·经络》)。

总之,六气标本中气的从化规律为“少阳太阴从本,少阴太阳从本从标,阳明厥阴,不从标本从乎中也。故从本者,化生于本,从标本者有标本之化,从中者以中气为化也”(《素问·至真要大论》)。

四、标本中气与生理

“天之六气为本而上,人身三阴三阳为标而上奉之,所谓天有此六气,人亦有此六气也”(《伤寒集注》):天时有六气之变,人体与自然密切相关,脏腑外应六气,六气内应脏腑,有机地互相联系为统一的整体。标本中气理论,在阴阳五行学说指导下,把人体脏腑经络分为三阴三阳,并联系六气胜复,取象于天地,得出在天为本,在人为标,在标本之间为中见之气的基本概念,把六气六经及经气的表里确立了标本中气,建立起脏腑经络应于本标中气的相应关系。故曰:“内经所言,某经之上,某气治之,之上云者,盖脏腑为本,经脉为末,是脏腑居经脉之上,故称上焉。由脏腑本气,循经下行,其中络者,中之见也。中见之下,其经脉外走手足以成六经。又各有太少阳明三阴之不同,则系六气之末,故曰气之标也”(《伤寒浅注补正》)。天之六气能影响人体的三阴三阳,使之发生相应的变化,所以人体脏腑的机能活动在四季不同的气候中,又有着不同的差异,这就是标本中气的生理机制。六气标本中气的从化规律,在人体正常气化活动中占有重要的地位。故曰:“从其化者化之常,得其常者化生不息;逆其化者化之变,值其变则强弱为灾”(《类经图翼·经络》)。

五、标本中气与病理

人生活在自然界中,既受六气之益,又受六气之害,天之六气变化相移,如化非其时,不能与节气相应,就会有胜复太过不及之变。这种变化如果超过了人体调节机能的一定限度,或由于人体的调节机能失常,不能对外界变化作出适应性调节,便形成了六淫邪气,人感之则病。由于六淫有太过不及之异,人体脏腑经脉阴阳又有偏实偏虚之别,所以疾病的发生是变化多端的。其基本规律是:“百病之起,有生于本者,有生于标者,有生于中气者,有取本而得者,有取标而得者”(《素问·至真要大论》)。

六经气化论者,在天人相应的整体观念指导下,运用标本中气理论分析了六经病的阴阳、表里、寒热、虚实的病理机制,论述了六经病的证治规律,形成了中国古代研究《伤寒论》的一个重要学派——六经气化学派。这一学派认为六经之为病,即六经气化之病。如:太阴本湿而标阴,中气为阳明燥金。其标本同气,故邪伤太阴则病从本化而出现腹满而吐、食不下、自利、时腹自痛、脉缓弱等脾虚湿盛之征。其中见之阳明燥金亦被其所化,就出现吐泻等症的湿化之候,此为病生于本者。

少阴本火(热)而标阴,中气为太阳寒水。其标本异气,故邪人少阴则病有从本化热和从标化寒之别。从标化寒则形成少阴寒化证,出现四肢厥逆、下利清谷、无热恶寒、渴喜热饮、心烦、吐利、脉微细等兰派阳虚之象;从本化热则形成少阴热化证,出现下利、口渴、心烦不得卧、舌红、脉细数等一派阴虚之象。此为病生于本生于标者。

阳明本燥(阴)而标阳,中气为太阴湿土,其标本异气。因金遇土则从湿化,故其病不从标本而从乎中,出现胃中虚冷、水谷不别、食谷欲呕、大便初硬后溏等中见阴湿之候。但是,阳明病并不一定完全按标本中气的从化规律发展,因为太阴脾与阳明胃同居中州,脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥;脾宜升则健,胃宜降则和。脾胃之间燥湿相济,升降相因,以维持水谷消化吸收和输布的正常生理功能。胃喜润恶燥,胃气以下行为顺的生理特性决定了阳明病的病理特点:阳明病易从燥化,临床上以从本化燥的燥化证为主。故曰:“阳明之为病,胃家实也”(《伤寒论》)。此为病本应生于中气又非完全生于中气者。

上面我们以太阴、少阴、阳明为例,用标本中气的理论分析了它们的病理变化。其他各绎的气化为病,率皆如此,不一一赘述。总之,标本中气理论提示了六经为病的病理特性及其阴阳、表里、寒热、虚实的变化。一般说来,三阻中以太阳为表,阳明为里,少阳为半表半里。其病多属于热证、实证,概为阳证。病在三阳表示人体正气亢盛,抗病力强,邪气实,病情一般呈亢奋状态。三阴中以太阴人里尚浅,少阴人里已深,厥阴人里尤深。其病多属于寒证、虚证,概为阴证。病在三阴表示人体正气衰减,抗病力弱,病邪未除,病情一般呈虚衰状态。受邪相同而病证属性判然不别,这也是标本中气变化不同使然。

必须指出,脏腑经络是气化的物质基础,气化是脏腑经络生理功能的表现。因此,脏腑、经络、气化三者息息相关,密不可分。明乎此,方得六经气化学说之真谛,才不至于把标本中气理论当成刻板的公式,方能正确地运用标本中气理论去阐明生理病理现象。

六、标本中气与治疗

六气(淫)之邪感人虽同,但是由于人之禀赋各异,气有盛衰,脏有寒热,故所受之邪每从其人之脏气而化,或从虚化,或从实化,或从寒化,或从热化,而生病各异。所以,在临床上就要依据不同的情况而辨证施治。

(一)生子本者,求之于本

太阴湿土,本湿而标阴,标本同气,所以病人太阴,邪从本化,则出现中阳不振,寒湿内阻之候,故用理中丸(汤)温中散寒、健脾燥湿而治其本。如是脾阳得运,寒湿既除,中土有权,升降复常,诸症自愈。即病生于本,就求之于本。

(二)生子标者,求之子标

少阴君火,本热而标阴。病人少阴,其标本有水火阴阳之别。若病邪从本化热而为少阴热化证,属少阴阴虚火旺者用黄连阿胶汤滋阴降火,交通心肾;属少阴阴虚水热互结者用猪苓汤育阴清热利水。病从本化,故治之于本。如病邪从标化寒而为少阴寒化证,则治宜扶阳抑阴,以四逆汤回阳救逆,附子汤温经扶阳、除湿止痛,真武汤温阳化气行水等。病生于标,就求之于标。

(三)生于中气者,求之于中气

太阳中见之气为少阴。太阳病外邪久羁,或汗下失宜,均可导致病从中化之候。如下后复汗,阳气大伤,阴寒内盛,而致昼日烦躁不得卧,夜而安静,不呕,不渴,无表证,身无大热,脉沉微之阳虚烦躁证,是阳虚阴盛,阳为阴格,病势重急,阳气将脱之象。病在少阴,性属阳虚。故急用干姜附子汤急救回阳,姜、附辛热,急复其阳,附子生用,其力更锐。其方类似四逆,然而不用甘草,其势尤猛,浓煎顿服,则药力集中,较之四逆收效更速,单捷小剂,其力精专,有单刀直人之势。病生于中气,就求之于中气。

(四)生于标本,标本兼施

太阳本寒而标阳,其病从本化寒,从标化热,若病既生于本,又生于标,则标本同治。如太阳伤寒,兼有里热之候的大青龙汤证。太阳表寒证是病生于本,发热烦躁为病生于标,是标与本俱病,故大青龙汤用麻黄汤加石膏、姜、枣,发汗解表,清热除烦,而标本兼顾,表里双解。

总之,标本中气的治法,无论取标本或取中气,只要是病之所在,就是治之所施。不论是治标、治本还是治中气,不论是从治、反治、逆治、正治,都是针对着疾病的主要矛盾而采取的不同方法而已。要之,“知标与本,用之不殆”,“夫标本之道,要而博,小而大,可以言一而知百病之害,言标与本,易而勿损,察本与标,气可令调”(《素问,至真要大论》)。

第三节 运气学说在医学上的应用

在中医学上,运气学说主要是用来推测气候的变化对人体生理病理可能产生的影响,以作为临床诊断和防治疾病时的参考。

一、运气与生理

人与自然界是一个动态变化着的整体。中医学认为,一年四季的气候变化经历着春温、夏热、秋凉、冬寒的规律,它对人体的脏腑、经络、气血、阴阳均有一定的影响。运气运行所形成的正常气候是人类赖以生存的必备条件。人体各组织器官的生命活动,一刻也不能脱离自然条件。人们只有顺从自然的变化,及时地作出适应性的调节,才能保持健康。故曰:“阴阳四时者,万物之终始也,死生之本也,逆之则灾害生,从之则苛疾不起”(《素问·四气调神大论》)。“苍天之气……顺之则阳气固,虽有贼邪,弗能害也,此因时之序”(《素问·生气通天论》)。

人类长期生活在自然之中,形成了自身的生理节律,春夏阳气升发,秋冬阳气潜藏,顺应自然的变化,调节脏腑机能,保持机体内外的阴阳平衡,从而达到防病保健的目的。如人体的气血运行可因四时气候的不同而发生节律性的变化。“天温日明,则人血淖液而卫气浮,故血易泻,气易行;天寒日阴,则人血凝泣而卫气沉。月始生,则血气始精,卫气始行;月郭满,则血气实,肌肉坚;月郭空,则肌肉减,经络虚,卫气去,形独居。是以因天时而调气血也”(《素问·八正神明论》)。从人体水液代谢和调节上,可以看出运气与生理活动的密切关系,“天暑衣厚则腠理开,故汗出……天寒则腠理闭,气湿不行,水下流于膀胱,则为溺与气”(《灵枢·五癃津液别》)。这是人体为适应气候寒热变化而作出的生理反应。

自然界的气候变化,对生物的生长化收藏是必需的条件。但是,如果这些规律反常或变化超越常度,又必然不利于生物的生存、故曰:“风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆丹”、《金匮要略·脏腑经络先后病脉症》)。六气合于四时,在正常情况下.能促进力物的生长,若六气太过或不及,就成为六淫,则为致病因素了。当气候顺逆失常时,人们如果不注意摄生,就会引起疾病。所以说:“应则顺,否则逆,逆则变生,变则病”(《素问·六微旨大论》)。所以,人们必须经常保养精神,锻炼身体,增强体质,才能适应气候的变化,保持身体健康而尽终其天年。

二、运气与发病

运气对人体疾病发生的影响,主要包括六气的病因作用、疾病的季节倾向、不同地区气候及天气变化对疾病的影响等。从发病的规律看,由于五运变化,六气变化,运气相合的变化,各有不同的气候,所以对人体发病的影响也不尽相同。

每年气候变化的一般规律是:春风、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒。这种变化与发病的关系是:春季肝病较多,夏季心病较多,长夏脾病较多,秋季肺病较多,冬季肾病较多。

从五运来说,木为初运,相当于每年的春季。由于木在天为风,在脏为肝,故每年春季气候变化以风气变化较大,在人体以肝气变化为著,肝病较多为其特点。火为二运,相当于每年的夏季,由于火在天为热,在脏为心,故每年夏季在气候变化以火热变化较大,在人体以心气变化为著,心病较多为其特点。土为三运,相当于每年夏秋之季,由于土在天为湿,在脏为脾,故每年夏秋之间,在气候变化上雨水较多,湿气较重,在人体以脾气变化为著;脾病较多为其特点。金为四运,相当于每年的秋季,由于金在天为燥,在脏为肺,故每年秋季气候变化以燥气变化较大,在人体以肺气变化为著,肺病较多为其特点。水为五运,相当于每年的冬季,由于水在天为寒,在脏为肾,故每年冬季气候比较寒冷,在人体肾气变化为著,肾病、关节疾病较多为其特点。

从六气来说,与五运基本相似。主气的初之气为厥阴风木,·相当于每年的初春,气候变化多风,疾病流行以肝病居多。二之气为少阴君火,相当于每年的暮春初夏,气候逐渐转热,疾病流行以肝心病居多。三之气为少阳相火,相当于每年的夏季,气候炎热,疾病流行以心病、暑病居多。四之气为太阴湿土,相当于每年的暮夏初秋,气候变化以湿气为重,疾病流行以脾病居多。五之气为阳明燥金,相当于每年秋冬之间,气候变化以燥气较重,疾病发生以肺病居多。终之气为太阳寒水,相当于每年的严冬,气候严寒,疾病发生以关节病和感冒居多。

总之,我们可以根据运气中五运六气的变化规律来推测疾病发生的大致情况。

(一)五运与发病

大运有平气、太过和不及之分,其发病情况是:

1.平气之纪与发病:运气的变化既非大过,又非不及,谓之平气之纪。木之平气称敷和之化,其病里急,支满,因肝主筋,故其病宜在筋。火之平气称升明之纪,其病响动,痪疯,因心主血脉,故其病宜在脉。土之平气称备化之纪,其病痞满,因脾主肌肉,故其病宜在肉。金之平气称审平之纪,其病咳嗽,因肺合皮毛,故其病宜在皮毛。水之平气称静顺之纪,其病厥逆,因肾主骨,故其病宜在骨。如《内经》云:“敷和之纪……其病里急支满……升明之纪,其病困痪……备化之纪,其病痞……审平之纪,其病咳……静顺之纪,其病厥”(《素问·五常政大论》)。

2.岁运太过与发病:岁运太过是本运之气亢盛,因而主本气流行致病。

岁木太过:风气通于肝,木运太过,风气大来,脾土受邪,故人病则现泄泻食减、体重烦冤、肠鸣腹支满、吐甚等肝旺东伐中土之候。木运太过,肝气偏盛,故可现忽忽善怒、眩冒巅疾、胁痛等肝本脏受病的症状。

岁火太过:火运太过,火盛为邪,火灼肺金,肺伤则见呼吸少气、咳喘息鸣等症状。正气不足,感受疟邪及暑热之气,邪毒侵人人体而发病。所以火运太过,炎暑流迫,民病疟疾。火气上逆而致咽干,耳聋,两胁、两臂内、胸膺、背、肩胛之间疼痛,胁支满,身热,浸淫,全身骨节疼痛等。若火气独治,再逢少阴、少阳司天,其热尤甚,水源干涸,则谵妄狂越,咳喘息鸣,二便下血不止。

岁土太过:土运太过,脾土偏胜,土胜克水,肾脏受邪,故手足厥冷、忧郁不乐、体重烦冤、腹痛。土气亢盛,脾经自病,故现四肢不举、肌肉萎缩、足痿不行、抽掣拘挛、脚下痛、中满食减。若土胜水衰,木气来复,则现腹满、溏泄、肠鸣、泄泻不止等。

岁金太过:金运太过,肺金偏胜,金胜克木,肝脏受邪,故两胁少腹疼痛、目赤肿痛、眼角溃疡、耳聋等。若金胜木衰,火气来复,则现咳嗽喘促,呼吸困难,肩背痛,以及尻、阴、股、膝、髀、喘、箭、足等处均感疼痛之候。

岁水太过:水运太过,肾水偏胜,水胜克火,故心脏受邪,其病发热、心悸烦躁、四肢厥逆、全身发冷、谵妄、心痛。水邪泛溢,土不能制,则有腹水、足胫浮肿等。若逢太阳寒水之气司天,则病腹满泄泻、饮食不化、口渴、妄冒。

总之,岁运太过,是本运之气太过,因而本气流行。其发病除考虑岁运本身的影响外,还要根据五行生克关系考虑其所胜。

3.岁运不及与发病:岁运不及,则胜运之气流行,主克气大行致病。其发病规律是:

岁木不及:胜运的燥气大行,肺金发病,故见寒热、咳而鼽等。由于“己所不胜侮而乘之。所以本运相应的脏腑被抑!,肝气不足,则见胁、少腹等处疼痛。“己所胜轻而侮之”,木气不及,制土无权,故见中清(内寒)、肠鸣溏泄等病变。岁运不及发病规律还包含着胜气和复气的概念。所谓胜气,指偏胜之气。六气盛衰不常,有所胜则必有所复。所谓复气,指报复之气。如五运中某运偏胜,称为胜气,有所胜必有另一运以报复之,称为复气。胜复的一般规律是凡先有胜,后必有复,以报其胜。如木运不及,金气胜木,木郁生火,火能克金,称为复。木气受制,子气来复,炎暑流火,故现寒热、疮疡、痱疹、痈痤等暑热病。

岁火不及:寒水之气大行,水胜侮土,阴寒凝积,阳气不化,则见胸中痛,胁支满,两胁、膺背肩胛间及两臂内痛,气郁上冒,眼花眩晕,心痛,暴喑,胸腹肿大,胁下与腰背相引而痛,甚则四肢屈不能伸,髋骨与腿之间不能活动自如。若火被水抑,土气来复,则脾失健运,出现大便溏泄,腹中胀满,饮食不下,中寒,肠鸣下注,腹痛,两足拘挛、萎缩麻木不能行走等。

岁土不及:风乃大行,木乘湿土,脾土气衰则现飧泄、霍乱、体重、腹痛、肌肉困动而疼痛。土为木克,金气来复,则肝气不舒,胸胁暴痛波及少腹,呼吸少气而善太息。

岁金不及:火气流行,金衰不能制木,木气旺盛,则病见肩背闷重、鼻塞流涕、喷嚏、大便下血、泄泻急剧等病:金气被制,水气来复,寒气偏胜,阴气厥逆而格拒,则现脑户痛,延及头顶,身体发热,口疮,心痛等。

罗水不及:湿土之气大行,火气亦旺,则病腹胀闷满,身重溏泄,阴性疮疡,脓水稀薄,腰股疼痛,下肢关节运动不利,烦闷抑郁,足痿厥冷,脚下痛,甚至足跗浮肿。若逢太阴司天,寒水在泉,则患下部寒疾,甚则腹满浮肿。水被土抑,木气来复,肝木克土,见面色时变,筋骨拘急疼痛,运动不利,肌肉跳动痉挛,两眼昏花,视觉不明或失常,风疹,心腹痛等。

综上所述,五运太过和不及,由于有本气、胜气、复气的关系,其发病除影响到本脏外,根据五行生克制化的关系,又常关系到所胜和所不胜的脏腑,所谓“气有余,则制己所胜而侮所不胜;其不及,则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之,侮反受邪,侮而受邪,寡于畏也”(《素问·五常政大论》),甚至还可波及其所生的脏腑。因此,发病脏腑和病状也各不相同。

(二)六气与发病

六气有主气和客气之分,它对人体疾病的影响也各不相同:

1.主气与发病

主气为一年季节性气候变化的主时之气。在正常情况下,为天之六气,对生物及人本无害而有益。在反常情况下,谓之六淫邪气,是破坏自然气候环境,导致人体发病的重要因素。故曰:“至而至者和。至而不至,来气不及也;未至而至,来气有余也,(《素问·六微旨大论》)。

六气时至而至者谓和平之气,即正常的主时之气。时至而气不至者为该来之气不及,时未至而气至者为该来之气太过,均属于六气的失常。六气失常,如果人体能够适应,就为顺而不病。否则,超过了人体的适应能力,就为逆而生病。故曰:“应则顺,否则逆,逆则变生,变则病”(《素问·六微旨大论》)。“当期为应,愆时为否,天地之气生化不息,无止碍也。不应有而有,是造化之气失常,失常则气变,变常则气血纷挠而为病也。天地变而失常,则万物皆病”(《素问·六微旨大论》王冰注)。

六淫的性质和致病特点各异,·其发病的病变表现亦有不同的特征。

2.客气与发病

六气司天在泉与发病:客气有司天在泉的不同,对人体发病的影响也不一样。对于司天在泉胜气发病,主要是从值年司天在泉上下二气的不同,找出一般的发病规律。推测时,根据该年年支查表,便可知何气司天,何气在泉。司天之气主管上半年,在泉之气主管下半年。何气司天在泉就是何气淫胜发病。三阴三阳司天,六气下临,而人之脏气上应,由于三阴三阳司天在泉不同,自然界六气变化各异,因此引起人体不同的脏器发病。其中也贯穿着五行生克的理论。现将司天在泉之气与人体发病的关系分述如下:

子午之年:为少阴之气司天。少阴君火司上半年之令,热气偏胜,火行其政。因其制己所胜,火旺克金,故以其所胜的肺金病变为主。但是,由于侮反受邪,所以,可见到心本脏的病变,甚至可以影响到生我之脏的肝木,出现胸中烦热,咽干,右胁满,皮肤疼痛,寒热,咳喘,唾血、下血、鼽衄,喷嚏,呕吐,小便变色,甚至疮疡,跗肿,肩背、臂、缺盆等皆痛,心痛,肺部胀满,腹部臌胀而咳喘。其下半年,为阳明在泉之气偏胜,燥淫所胜。由于制其所胜,故以其所胜的肝病为主。但由于侮反受邪及侮所不胜,也可引起肺本脏和心脏发病,出现呕吐苦味、善太息、皮肤面部干枯不泽、足外反热等。

丑未之年:为太阴之气司天。太阴湿土之气主上半年之令。因其制己所胜,故以其所胜的肾水病变为主。但由于侮反受邪,所以还可以见到脾本脏病变,甚至影响到生我之脏的心火,出现跗肿,骨痛阴痹,腰脊头项痛,眩晕,大便难,阴气不用,饥不欲食,咳唾带血,心如悬等。其下半年,为太阳在泉之气所主,寒气偏胜。寒淫于下,肾膀胱自伤,且水旺克火,故还可现心与小肠等脏器的病变,出现少腹疾病,控引睾丸腰脊,上冲心痛,见血,嗌痛颔肿等。

寅申之年:为少阳之气司天。少阳相火之气主上半年之令,火气偏胜,湿热流行。相火淫胜,金受其制,客热内燔,水不能制,故现头痛,发热恶寒而疟,皮肤疼痛,其色黄赤,面身浮肿,腹满仰息,泄泻暴注,赤白痢疾,咳嗽,吐血,烦心,胸中热,鼻衄等。其下半年,为厥阴在泉之气所主。风淫于地,木气有余,脾土受伤,故春病除现心痛支满、两胁里急等肝胆本脏证候外,还可现洒洒振寒,善呻数欠,饮食不下,鬲咽不通,食后呕吐,腹胀噫气,大便疏利或矢气则快然如衰等:

卯酉之年:为阳明之气司天。阳明燥金之气主上半年之令。燥金淫胜,木受其克,故春病在肝胆和肺等,表现为左胁痛,疟,肠鸣注泄鹜溏,心胁暴痛,不可反侧,嗌干面尘,腰痛,男子癫疝,女子少腹痛,眼目昏昧不明,眼角疼痛,疮疡痈疽以及咳嗽痛等。其下半年,为少阴君火之气在泉。热气偏胜,火热内迫,逆乘于肺,侵及中下二焦,故现腹中常鸣,气上冲腹,喘不能立,寒热,皮肤痛,目瞑,齿痛,顺肿,寒热如疟,少腹痛,腹胀大等。

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│三阴三阳│六气下临│脏气上从│            发病规律             │

│司天  │    │    │                             │

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│    │    │    │咳嚏,鼽衄,鼻塞疮疡,寒热(谓疟疾)附肿,心痛,胃脘痛, │

│ 少阳 │ 火气 │ 肺气 │噘逆,鬲不通                       │

│    │    │    │                             │

├────┼────┼────┼─────────────────────────────┤

│    │    │    │胁痛,目赤,动摇,战栗,筋脉萎弱,不能久立,小便赤黄,寒 │

│ 阳明 │ 燥气 │ 肝气 │热如疟,心痛                       │

│    │    │    │                             │

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│    │    │    │心热烦闷,咽喉干,常口渴,流涕,喷嚏,容易悲哀,常打呵欠,│

│ 太阳 │ 寒气 │ 心气 │善忘,心痛,水饮内蓄,中满不食,皮肤麻痹,肌肉不仁,筋脉 │

│    │    │    │不利,浮肿,转身困难                   │

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│ 厥阴 │ 风气 │ 脾气 │身体发重,肌肉萎缩,食少,口不辨味,目转耳鸣,多病赤痢  │

├────┼────┼────┼─────────────────────────────┤

│    │    │    │哮喘,呕吐,寒热,喷嚏,鼻衄,鼻塞不通,疮疡,高烧,胁痛,│

│ 少阴 │ 热气 │ 肺气 │善太息                          │

│    │    │    │                             │

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│    │    │    │胸中不利,阴痿,腰臀疼痛,动转不便,厥逆,心下痞塞而痛, │

│ 太阴 │ 湿气 │ 肾气 │少腹痛,时碍饮食                     │

│    │    │    │                             │

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辰戌之年:为太阳之气司天。太阳寒水之气主上半年之令。寒气淫胜,如戊癸化火之运,则水火相激,寒水伤心化热,则现痈疡,厥逆心痛,呕血、下血、衄血,善恐,眩晕欲仆,胸腹满,手热,肘挛腋肿,心中儋儋大动,胸胁胃脘不适,面赤目黄,咽嗌干燥,甚至面黑如始,渴欲饮水等。其下半年,为太阴湿土之气在泉,土胜湿淫,土胜克水,故其病在脾、肾、三焦、膀胱等,表现为饮邪积聚、心痛、耳聋浑浑熔焊、嗌肿喉痹,阴病见血如便血、溺血,少腹肿痛、小便不痛等,头痛、目痛如脱、项部掣痛、腰痛不可回转、胭如结、喘如别等。

巳亥之年:为厥阴之气司天。厥阴风木之气主上半年之令,风气淫胜,木邪乘土,故其;病为风木克脾,土不胜木。表现为胃脘心部疼痛,连及两胁,鬲咽不通,饮食不下,舌本强,食人则呕,冷泄腹胀,便溏泄瘕,小便不通等。其下半年,为少阳相火之气在泉,相火;淫胜,热极生寒,寒热更至,热在下焦则注泄赤白,少腹痛,溺赤,甚则血便。其余诸病与,少阴在泉同候。

综上所述,司天在泉不同,六气变化各异,引起人体脏腑发病也不尽一致。但其发病规律都是用五行生克制化理论来加以说明的。如少阴君火司天,则火灼肺金,多见肺病;阳明燥金在泉,燥气太过,则金气克木,故肝病居多等。此外,六气有胜复之别,对人体脏腑发病的影响也不相同,其规律也是根据五行生克制化理论来制定的。六气盛衰不常,有所胜则必有所复。如,厥阴风木之气太过,木可胜土,土受其制,由于五行相制,金可克木,因此,土气被克过甚的情况下,;金气变成为复气而产生异常。所以,我们不但要考虑到肝病、脾胃病,同时也要考虑到肺病。故曰:“厥阴之胜,此言风木气胜而土受制也……厥阴之复,此言木气先金制而既乃复也”(《世补斋医书》)。

3.客主加临与发病

客主之气彼此是相生的,便相得而安和,气候正常不致为病。如果彼此是相克的,便不相得而为害,气候异常而致病。所谓 “气相得则和,不相得则病”(《素问·五运行大论》)。

由于客主加临的顺逆,也可使疾病有轻重缓急之不同。逆则病情深重,传变迅速,危害甚大;顺则病情轻浅,其势亦缓,其危亦微。故曰:“君位臣则顺,臣位君则逆,逆则其病近,其害速,顺则其病远,其害微”(《素问·六微旨大论》)。

4.运气同化与发病

运气同化,因邪气有轻重,故发病亦有轻重缓急之不同。天符和太乙天符之年,气候专一.易形成太过之气为病;岁会之年,气候多和平?听以天符之年容易发生危重的急性病;太乙天符之年容易出现死亡率极高的暴发性疾病;岁会之年罹病后,多病情轻而病势缓。所以说:“天符为执法,岁会为行令,太乙天符为贵人”。邪之中人奈何,……中执法者,其病速而危;中行令者,其病徐而持;中贵人者,其病暴而死”(《素问·六微旨大论》)。“执隐者位于上,犹执政也。行令者位乎下,犹诸司也。贵人者,统乎上下,犹君主也。……中执法者,犯司天之气也。天者生之本,故其病速而危。中行令者,犯地支之气也,害稍次之,故其病徐而持。持者,邪正相持而吉凶相半也。中贵人者,天地之气皆犯矣,故暴而死”(《类经。运气类》)。

综上所述,我们可以根据运气学说来推测每年气候变化和疾病发生的大致情况。其具体推算方法是:

其一,根据每年的主运主气变化的规律来推测气候变化和发病规律。每年气候变化的一般规律是春风、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒。其发病情况是:春季多肝病,夏季多心病,长夏多脾病,秋季多肺病,冬季多肾病。

其二,根据该年的天干确定中运之气,根据地支确定司天在泉之气和客主加临,再找出该年干支的制约关系来确定大运之太过不及和运气同化,最后对上述诸方面进行综合分析,并根据五运和六气的特点来推算出该年的大致发病规律。如庚申年,大运之气为金运太过。

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│ 司天在泉 │         司天        │         在泉        │

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│      │   客胜    │   主胜    │   客胜    │   主胜    │

│ 三阴三阳 │         │         │         │         │

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│      │耳鸣眩晕,振掉, │胸胁疼痛,舌强难言│大关节不利,痉挛,│筋骨摇动强直,腰 │

│  厥阴  │甚则咳      │         │强直抽搐     │腹疼痛      │

│      │         │         │         │         │

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│      │         │         │         │         │

│      │鼽嚏,颈项强,肩 │         │腰痛,尻股腰髀喘 │逆气上冲,心痛发 │

│      │背发热,头痛,少 │心热烦躁,胁痛支满│箭足痛,瞀热以酸,│热,膈部诸痹皆作,│

│  少阴  │气,发热,耳聋目 │         │驸肿不能久立,二 │发于胎胁,汗多不 │

│      │昏,跗肿,血溢, │         │便变色      │藏,四肢厥逆   │

│      │疮疡,咳喘    │         │         │         │

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│      │         │         │足痿下重,二便不 │寒气上逆,痞满, │

│  太阴  │头面浮肿,呼吸气喘│胸膛满,食已而瞀 │正常,濡泻,前阴 │食饮不下,疝痛  │

│      │         │         │病变,浮肿,隐曲 │         │

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│      │丹疹外发,丹毒疮 │         │         │         │

│      │疡,呕逆,喉痹, │胸满,咳嗽,仰息,│腰痛腹痛而反恶寒,│热反上行而客于心,│

│  少阳  │头痛,咽肿,耳聋,│咳血,手热    │二便色白     │心痛,发热,格拒 │

│      │血溢,手足抽搐  │         │         │于中雨呕吐    │

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│      │咳嗽,衄血,嗌咽 │注:阳明属金,金 │         │腰重腹痛,少腹生 │

│      │窒塞,心鬲中热, │属火位,金不胜火 │少腹坚满,屡次便泻│寒,大便溏泻,寒 │

│  阳明  │咳嗽不止,血出不 │,故不言客胜   │         │厥于肠,上冲胸中,│

│      │止        │         │         │甚则气喘不能久立 │

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│      │         │         │         │注:太阳在泉为水 │

│      │胸中不快,流清涕,│喉嗌中鸣响    │腰尻疼痛,屈伸不 │居水位,无主胜客 │

│  太阳  │感寒则咳     │         │利,股胫足腰中痛 │胜之分,故不复云 │

│      │         │         │         │主胜客胜而统以寒 │

│      │         │         │         │复内余概之    │

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少阳相火司天,厥阴风木在泉。六气的客主加临,一步为主气厥阴风木,客气少阴君火;二步为主气少阴君火,客气太阴湿土;四步为主气太阴湿土,客气阳明燥金;五步为主气阳明燥金,客气太阳寒水;六步为主气太阳寒水,客气厥阴风木。这五步均为客主相生为相得,但因主生客故为逆。第三步为主气少阳相火,客气少阳相火,是客主同气为顺。庚申年值年大运虽为金运太过,但司天之气少阳相火克大运之金气,故为平气之年。综合分析可知:庚申年为平气之年,气候正常或轻微变化,是年不致有大病流行。上半年虽为少阳相火司天,但三步客主加临是客生主,为相得为顺,故气候亦属正常不致为病。下半年为厥阴风木在泉,兼之五六步为主生客为逆,可能出现风淫为病,罹病之后病情较重,病势发展较快。但是,其年运为平气,所以不会造成疾病大流行。

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│ 量, │                      │                       │

│ /、 │         胜气发病         │          复气发病         │

│ 气  │                      │                       │

├────┼──────────────────────┼───────────────────────┤

│    │耳鸣头眩,馈愦欲吐,胃鬲如寒,肤胁气并,化而│少腹坚满,腹胁里急疼痛,厥心痛,汗出,呕吐, │

│ 厥  │为热,小便黄赤,胃脘当心而痛,上支两胁,肠鸣│饮食不入,食人则吐,筋骨振颤,目眩,手足逆冷,│

│ 阴  │飧泄,少腹痛,注下赤白,甚则呕吐,鬲咽不通 │食痹                     │

├────┼──────────────────────┼───────────────────────┤

│    │                      │烦闷发热,烦躁,鼻衄,喷嚏,少腹绞痛,身热如 │

│    │                      │焚,咽嗌干燥,大便时泄时止,气动于左,上行于 │

│ 少  │心下热,善饥,脐下疼痛,呕逆烦躁,腹胀满痛,│右,咳嗽,皮肤痛,暴喑心痛,昏不知人,洒浙恶 │

│ 阴  │溏泄,尿血                 │寒振傈,谵妄,寒已而热,渴而欲饮,少气,骨痿,│

│    │                      │隔肠不便,浮肿,哕噫,痨疹,痈疽,痤痔,咳而 │

│    │                      │鼻渊                     │

├────┼──────────────────────┼───────────────────────┤

│ 太  │疮疡,病在贴胁,心痛,头痛,喉痹,项强,囟顶│体重中满,食欲不化,阴气上厥,胸中不便,咳嗽,│

│ 阴  │痛,眉间牵痛,胃满,少腹满胀,腰雎沉重强直,│头顶痛重而掉瘿尤甚,呕吐面不愿动作,唾吐清液,│

│    │屈伸不利,泄泻,足下温,头重,足跗胫肿   │泄泻不止                   │

├────┼──────────────────────┼───────────────────────┤

│    │                      │惊瘿咳衄,心热烦躁,便数憎风,面如浮埃,目乃 │

│ 少  │心烦,心痛,目赤,欲呕,呕酸,常感饥饿,耳痛│困瘼,口糜呕逆,血溢便血,发为疟疾,恶寒鼓栗,│

│ 阳  │溺赤,善惊谵妄,少腹痛,下利赤白      │咽干欲饮,溺色黄赤,少气,脉萎弱,浮肿,咳而 │

│    │                      │出血                     │

├────┼──────────────────────┼───────────────────────┤

│ 阳  │左躯胁疼痛,泄泻,咽窒塞,阴囊肿大(癞疝) │病生肤胁.左胁不舒。善太息.心痛,痞满,腹胀 │

│ 明  │,胸中不便,嗌塞而咳            │泄泻,呕吐咳嗽,呃逆烦心,头痛,惊骇,筋挛  │

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│ 太  │疟疾痔疮,心痛阴疡,房事不利.痛引阴股,筋肉│心胃生寒,胸中不利,心痛痞满,多恐惧,眩仆, │

│ 阳  │拘苛,血脉凝泣,络满色变,便血,皮肤痞肿,腹│食减腰雎反痛,屈伸不变,少腹控睾引腰脊,唾出 │

│    │满食减,头项巅顶脑户痛,目痛如脱,泄泻   │清水,哕噫,善悲善忘             │

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三、运气与防病

人与自然有密切的关系,自然界春夏秋冬四季的变化,寒暑燥湿的气候直接影响着机体的生长发育与健康。运气学说预测气候的目的在于事先采取有效措施,借以防止因气候变化而发生疾病。对于疾病的预防,从根本上说来,不外两个方面:一是尽量避免或减轻外邪的侵袭,即“虚邪贼风,避之有时”;一是增强体质与抵抗力,以期达到“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”的目的。

中医学在“天人相应”理论的基础上,提出“法于阴阳,和于术数”的摄生保健之道,以适应四时气候的变化,这是预防疾病的根本措施之一。自然变化,四时分明,春温夏热,秋凉冬寒,人类要按照“法子阴阳,和于术数”之道,以适应四季气候的变化。春三月,“夜卧早起,广步于庭”;夏三月,“夜卧早起,无厌于日”;秋三月,“早卧早起,与鸡俱兴”;冬三月,“早卧晚起,必待日光”(《素问·四气调神大论》),从而达到“春夏养阳,秋冬养阴”的目的。人类长期生活在自然界之中,形成了自身的生理节律,只有适应自然的变化,调节脏腑机能,养精安神,益气补血,平衡阴阳,机体才能健康无病,而尽终其天年。否则,如果违反了自然规律,当春而收敛,当夏而伏匿,当秋而疏散,当冬而泄夺,必然损害健康而致发生疾病。因此,只有识运气,辨寒暑,和于阴阳,调于四时,才能保持健康,预防疾病。

四、运气与治疗

中医治疗疾病注意季节气候的变化,强调“必先岁气,无伐天和”(《素问·五常政大论》),“无失天信,无逆气宜,无翼其胜,无赞其复,是谓至治”(《素问·六元正纪大论》)。

所以,“凡治病不明岁气盛衰,人气虚实,而释邪攻正,实实虚虚,医之罪也”,“凡治病而逆四时,生长化收藏之气,所谓违天者不祥,医之罪也”(《医门法律·申明内经法律》)。

兹将根据运气学说治病用药的规律介绍如下:

(一)主气客气致病的治疗

厥阴风木主气所致之病,以酸泻之,以辛补之。木性升散,酸味收敛,逆于散发,故以酸泻木气之味。辛味散发,合于木性,助其发生之气,故为补。“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”(《素问·脏气法时论》)。厥阴风木客气所致之病,以辛补之,以酸泻之,以甘缓之。辛补酸泻之义同上。肝主木,“肝苦急,急食甘缓之”(《素问·脏气法时论》)。故以甘缓肝气之急迫。所以说,“木位之主,其泻以酸,其补以辛”,“厥阴之客,以辛补之,以酸泻之,以甘缓之”(《素问·至真要大论》)。

少阴君火主气所致之病,以甘泻之,以酸收之,以咸补之。火性急速猛烈,甘味则反其性而缓其急,故以甘为泻。君火之邪气属心,心欲软,咸可软坚,从心所欲,故以咸为补。“心欲软,急食咸以软之,用咸补之,甘泻之”(《素问·脏气法时论》)。少阴君火客气所致之病,以咸补之,以甘泻之,以酸收之,补泻之义同上。酸味使火气收敛,故以酸收之。少阳相火主气所致之病,少阳相火之补泻与君火同,虽心非少阳,而君相皆火,故其味同。所以说,“火位之主,其泻以甘,其补以咸”,“少阴之客,以咸补之,以甘泻之,以咸(咸:明抄本‘咸’作‘酸’。林校云:按《脏气法时论》云,‘心苦缓,急食酸以收之’。此云以咸收之者误也)收之”:少阳相火客气所致之病,以咸补之,以甘泻之,以咸软坚。故曰:“少阳之客,以咸补之,以甘泻之,以咸软之”(《素问·至真要大论》)。

太阴湿土主气所致之病,以苦泻之,以甘补之。土本性湿,苦性燥则反土性之湿,故以苦泻土之味。土性缓和,甘为缓和之味,则顺其气而缓之,故以甘为补。“脾欲缓,争食甘以缓之,用苦泻之,甘补之”(《素问·脏气法时论》)。太阴湿土客气所致之病,与太阴主气主治相同。所以说,“土位之主,其泻以苦,其补以甘”,“太阴之客以甘补之,以苦泻之,以甘缓之”(《素问·至真要大论》)。

阳明燥金主气所致之病,以辛泻之,以酸补之。金性收敛,辛性散发,则反于金性,故以之为泻。金欲收,酸则顺其气,故以之为补。“肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之”(《素问·脏气法时论》),阳明燥金客气所致之病,以酸补之,以辛泻之,以苦泻之。酸辛补泻之意同上。金主肺,肺苦于气之上逆,苦为沉降之味,故以苦泻其上逆而下之,“肺苦气上逆,急食苦以泻之”(《素问·脏气法时论》)之意:所以说,“金位之主,其泻以辛,其补以酸”,“阳明之客,以酸补之,以辛泻之.以苦泻之”(《素问·至真要大论》)。

太阳寒水主气所致之病,以咸泻之,以苦补之。水主肾,肾欲坚而恶泻,咸能软之泻之,苦则坚软而补水,故以咸为泻,以苦为补。“肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之”(《素问·脏气法时论》)。太阳寒水客气所致之病,苦补、咸泻、苦坚之义同上。辛气通达,气行则水行,水行则润,故以咸润之。“肾苦燥,急食辛以润之”(《素问·脏气法时论》)。所以说,“水位之主,其泻以咸,其补以苦,太阳之客,以苦补之,以咸泻之,以苦坚之,以辛润之,开发腠理,致津液通气也”(《素问·至真要大论》)。

(二)六气相胜的治疗

厥阴风气所胜之病,用甘清(凉)药主治,用苦辛药辅佐,用酸味药泻其胜气。木胜土败,甘为土味,清为金气,土金相生则木有制而土不受克,即甘能益土,清可平木,故以之为主。苦为火味以生土,辛为金昧以制木,苦辛之味以散风邪,故为佐。酸为木之正味,木性条达,反其性而敛之,故为泻。所以“厥阴之胜,治以甘清,佐以苦辛,以酸泻之”(《素问·至真要大论》)。故曰:“风邪所胜,平以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以酸泻之”(《素问·至真要大论》)。

少阴热气所胜之病,用辛寒药主治,用苦咸药为佐,用甘药泻其胜气。辛为金味,寒为水气,金水相生则火有制而金不伤。苦从火化以助其辛,咸从水化以助其寒。火性急速,火之正味,其泻以甘。故曰:“少阴之胜,治以辛寒,佐以苦咸,以甘泻之”(《素问·至真要大论》)。

太阴湿气所胜之病,用咸热药主治,用辛甘药辅助,用苦药泻其胜气。咸为水味,热为火气,湿热则以咸化之,寒湿则以热治之。湿胜则土寒,辛能温土,甘能补土。若湿胜而土实则以苦泻之,土之正味,其泻以苦。故曰:“太阴之胜,治以咸热,佐以辛甘,以苦泻之”(《素问·至真要大论》)。

少阳火气所胜之病,用辛寒药主治,用甘咸药辅佐,用甘药泻其胜气。少阳相火胜气之治与少阴君火胜气之治基本相同,仅辅佐药少有差异。以甘泻之者,甘能泻火之故。故曰:“少阳之胜,治以辛寒,佐以甘咸,以甘泻之”(《素问·至真要大论》)。

阳明燥气所胜之病,用酸温药主治,用辛甘药辅助,用苦药泻其胜气。酸为木味,温为火气,木火相生则金有制而木不伤。阳明有清金之气和燥金之气。燥气有余则以辛散之,清气不足则以甘滋之,苦从火化能泻燥邪之实。故曰:“阳明之胜,治以酸温,佐以辛甘,以苦泻之”(《素问·至真要大论》)。

太阳寒气所胜之病,用甘热药主治,用辛酸药辅助,用咸药泻其胜气。水胜则火衰,甘能益土而制水,热能扶阳以逐寒。辛散寒邪之实,酸收心气之伤,水之正味,其泻以咸。故曰:“太阳之胜,治以甘热,佐以辛酸,以咸泻之”(《素问·至真要大论》)。

(三)六气之复的治疗

厥阴复气所致之病,用酸寒药主治,用甘辛药辅助,用酸药泻其邪,用甘药缓其急。酸为木味,寒为水气。木之正味,其泻以酸。木火相生,宜清以寒。木胜土衰,以甘补土,辛从金化,以辛制木。泻肝之实,缓肝之急,酸泻甘缓,皆木之正味而为正治。故曰:“厥阴之复,治以酸寒,佐以甘辛,以酸泻之,以甘缓之”(《素问·至真要大论》)。

少阴复气所致之病,用咸寒药主治,用苦辛药辅助,用甘药泻其邪,用酸味收敛,用辛苦药发散,用咸药软坚。咸为水味,寒为水气,咸寒制以所不胜,苦辛发散其热,甘酸泻火而敛浮热,苦咸散火而解热结。故曰:“少阴之复,治以咸寒,佐以苦辛,以甘泻之,以酸收之,辛苦发之,以咸软之”(《素问·至真要大论》)。

太阴复气所致之病,用苦热药主治,用酸辛药辅助,用苦药泻其邪,燥其湿,或泄其湿邪。苦为火味,热为火气,苦能泻土,热能燥湿。酸能制土,辛能温寒。土位之主,其泻以苦,泻以夺其壅,燥以胜其湿,泄以利其水。故曰:“太阴之复,治以苦热,佐以酸辛,以苦泻之,燥之,泄之”(《素问·至真要大论》)。

少阳复气所致之病,用咸冷药主治,用苦辛药为佐,用咸药软坚,用酸药收敛,用苦辛药发汗,发汗之药不必忌热天,勿用温凉药。少阳相火之复与少阴君火之复,其治基本相同。“发不远热,无犯温凉”,乃重申用发汗药勿犯寒凉之意。少阴之治亦然。故曰:“少阳之复,治以咸冷,佐以苦辛,以咸软之,以酸收之,辛苦发之,发不远热,无犯温凉,少阴同法”(《素问·至真要大论》)。

阳明复气所致之病,用辛温药主治,以苦甘药为佐,用苦药泄之、下之,用酸药补虚。辛为金味,温为火气。金之正味,泻之以辛,金之清燥,胜清以温,苦从火化,以苦制金。木被金伤,以甘缓急。苦泄开燥结以通实邪,酸补敛津液以滋干涸。故曰:“阳明之复,治以辛温,佐以苦甘,以苦泄之,以苦下之,以酸补之”(《素问·至真要大论》)。

太阳复气所致之病,以咸热药主治,以甘辛药为佐,以苦药坚其气。咸为水味,热为火气,泻水以咸,治寒以热。甘从土化,用以制水,辛能散寒,寒水通于肾,肾不坚则寒易起,故“肾欲坚,急食苦以坚之”(《素问·脏气法时论》)。所以“太阳之复,治以咸热,佐以甘辛,以苦坚之”(《素问·至真要大论》)。

总之,凡治各种胜气复气所致之病,其基本原则是:“寒者热之,热者寒之,温者清之,清者温之,散者收之,抑者散之,燥者润之,急者缓之,脆者坚之,衰者补之,强者泻之,各安其气,必清必静,则病气衰去,归其所宗,此治之大体也”(《素问·至真要大沦》)。

(四)司天在泉淫胜的治疗

1.司天淫胜之治

厥阴司天风淫所胜之病,以辛凉之药平其胜气,佐以苦甘之药,以甘药缓其急,以酸药泻其邪。风为木气,金能胜之。辛从金化,凉为金气,故治以辛凉。而过于辛则反伤其气,苦以温金,甘以益气,故以苦甘为佐。木性急,则以甘缓之。风邪胜,则以辛散木之正味,其泻以酸。“肝苦急,急食甘以缓之,以酸泻之”《素问·脏气法时论》。故曰:“风淫所胜,平以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以酸泻之”(《素问·至真要大论》)。

少阴司天热淫所胜之病,以咸寒之药平其胜气,佐以苦甘之药,以酸药收敛阴气。热为火气,水能胜之,故治以咸寒。甘能泻火胜咸,苦能泄热,故以苦甘为佐。热盛于经而不敛,故以酸收之。“心苦缓,急食酸以收之”(《素问·脏气法时论》)。所以说:“热淫所胜,平以咸寒,佐以苦甘,以酸收之”(《素问·至真要大沦》)。

太阴司天湿淫所胜之病,以苦味热性之药平其胜气,以酸淡之药为佐,以苦味药燥湿,以淡味药渗湿。如湿甚于上而有热,则以苦温之药治之,佐以甘辛之品,以汗解法恢复其常态为止。湿为土气,燥能胜之。苦从火化,火能助燥。酸从木化,以制湿土。淡渗利窍以去其湿。“脾苦湿,急食苦以燥之”(《素问·脏气法时论》)。湿郁于上而成热,以苦温燥其湿,佐以甘辛者取其汗适复其故,即戒过汗之谓-故臼:“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之。……湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛,以汗为故而止”(《素问·至真要大论》)。

少阳司天火淫所胜之病,以酸冷之药平其胜气,用苦甘药为佐,以酸药收敛阴气,以苦药发泄火邪,以酸药恢复阴液。水能胜火,故平以酸冷。苦能泄火之实,甘能缓火之急,故以为佐。火郁则以苦发之,火盛而散越,则以酸收之,以发去火,未免伤气,故又以酸复之。所以说:“火淫所胜,平以酸冷,佐以苦甘,以酸收之,以苦发之,以酸复之,热淫同”(《素问·至真要大论》)。

阳明司天燥淫所胜之病,以苦温之药平其胜气,以酸辛之药为佐,以苦味药下其燥结。燥为金气,火能胜之,故平以苦温。以酸泻木而补金,以辛泻金而补火,故为之佐。苦则泻下燥结。故曰:“燥淫所胜,平以苦温,佐以酸辛,以苦下之”(《素问·至真要大论》)。

太阳司天寒淫所胜之病,以辛热药平其胜气,以甘苦药为佐,以咸味药泻之。热从火化,寒为水气,热能胜之。辛热以散寒,苦甘以胜水。水之正味,其泻以咸。“肾苦燥急,急食辛以润之”,“肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之”(《素问·脏气法时论》)。所以说:“寒淫所胜,平以辛热,佐以甘苦,以咸泻之”(《素问·至真要大论》)。

2.在泉淫胜之治

厥阴在泉风淫所胜之病,用辛凉药主治,以苦味为佐,以甘味缓和肝木,以辛味散其风邪。风为木气,金能胜之,辛从金化,故治以辛凉。苦胜辛,甘益气,过于辛,恐反伤其气,故佐以苦甘。木性急,故以甘缓之。风邪胜,故以辛散之。 “肝苦急,急食甘以缓之。肝欲散,急食辛以散之”(《素问·脏气法时论》)。所以说:“诸气在泉,风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以甘缓之,以辛散之”(《素问·至真要大论》)。

少阴在泉热淫所胜之病,用咸寒药主治,以甘苦为佐,以酸味收敛阴气,以苦药发散热邪。其义与少阴司天之治相同。又以苦发之者,乃热郁而不能散,故以苦发之。所以说:“热淫于内,治以咸寒,佐以苦,以酸收之,以苦发之”(《素问·至真要大论》)。

太阴在泉湿淫所胜之病,用苦热药主治,以酸淡为佐,以苦味燥湿,用淡味渗湿。此与太阴司天之治相同。但佐以酸淡,与彼之酸辛为佐不同。酸从木化所以制土,淡与甘同所以益土,且淡能渗湿,故以酸淡为佐。所以说:“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”(《素问·至真要大论》)。

┌─┬────┬────┬────────┬──────────┬──────────┬──────────┐

│ │ 主气 │ 客气 │   胜 气  │   复 气    │   司 天    │   在 泉    │

├─┼────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│厥│酸泻辛补│辛补、酸│治以甘凉,佐以辛│治以酸寒,佐以甘辛,│平以辛凉,佐以苦, │治以辛凉,佐以苦, │

│阴│    │泻、甘缓│苦,以酸泻之  │以酸泻之,以甘缓之 │以甘缓之,以酸泻之 │以甘缓之,以辛散之 │

├─┼────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│少│甘泻咸补│咸补甘泻│治以辛寒,佐以苦│治以咸寒,佐以苦辛,│平以咸寒,佐以苦甘,│治以咸寒,佐以甘苦,│

│阴│    │    │咸,以甘泻之  │以甘泻之,以酸收之,│以酸收之      │以酸收之,以苦发之 │

│ │    │    │        │以苦发之,以咸软之 │          │          │

├─┼────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│太│苦泻甘补│甘补苦泻│治以咸热,佐以辛│治以苦热,佐以酸辛,│平以苦热,佐以酸辛,│治以苦热,佐以酸淡,│

│阴│    │    │甘,以苦泻之  │以苦泻之、燥之、泄之│以苦燥之,以淡泄之 │以苦燥之,以淡泄之 │

├─┼────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│ │    │    │        │治以咸冷,佐以苦辛,│          │          │

│少│甘泻咸补│咸补甘泻│治以辛寒,佐以甘│以咸软之,以酸收之,│平以酸冷,佐以苦甘,│治以咸冷,佐以苦辛,│

│阳│    │    │咸,以甘泻之  │辛苦发之,发不远热,│以酸收之,以苦发之,│以酸收之,以苦发之 │

│ │    │    │        │无犯温凉      │以酸复之      │          │

├─┼────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│阳│辛泻酸补│酸补辛泻│治以酸温,佐以辛│治以辛温,佐以苦甘,│平以苦温,佐以酸辛,│治以苦温,佐以甘辛,│

│明│    │    │甘,以苦泻之  │以苦泻之、下之,以酸│以苦下之      │以苦下之      │

│ │    │    │        │补之        │          │          │

├─┼────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│太│咸泻苦补│苦补咸泻│治以甘热,佐以辛│治以咸热,佐以甘辛,│平以辛热,佐以甘苦,│治以甘热,佐以苦辛,│

│阳│    │    │酸,以咸泻之  │以苦坚之      │以咸泻之      │以咸泻之,以辛润之,│

│ │    │    │        │          │          │以苦坚之      │

└─┴────┴────┴────────┴──────────┴──────────┴──────────┘

少阳在泉火淫所胜之病,用咸冷药主治,以苦辛为佐,以酸味药收敛阴气,以苦昧药发散火邪。水能制火,故治以咸冷,与在泉热淫之治同。苦能泄火,辛能散火,故当佐以苦辛。酸收、苦发之义与在泉热淫之治相同。所以说:“火淫于内,治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦发之”(《素问·至真要大论》)。

阳明在泉燥淫所胜之病,用苦温药主治,以甘辛为佐,以苦寒泄下。燥为金气,火能胜之,苦从火化,故治以苦温。木受金伤,以甘缓之;金之正味,以辛泻之,故以甘辛为佐,燥结不通,邪实于内,故以苦寒下之。“肺苦气上逆,急食苦以泄之。……肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之”(《素问·脏气法时论》)。所以说:“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之”(《素问·至真要大论》)。

太阳在泉寒淫所胜之病,用甘热药主治,以苦辛为佐,以咸味药泻之,以辛药温润之,以苦药坚实之。寒为水气,土能胜水,热能胜寒,甘从土化;热从火化,故治以甘热。佐以苦辛等义,即“肾苦燥,急食辛以润之:肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之”(《素问·脏气法时论》)之谓。所以说:“寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以咸泻之,以辛润之,以苦坚之”(《素问·至真要大论》)。

表10-17 司天太过不及的治疗

┌──┬──────────────────┬──────────────┐

│  │       太 过        │       不 及    │

│司天├──┬──┬──┬─────────┼──┬──┬───┬────┤

│  │胜气│ 治│ 佐│  用药法则   │胜气│治 │佐  │用药法则│

├──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼───┼────┤

│厥阴│风 │辛凉│苦甘│以甘缓之,以酸泻之│清气│酸温│甘苦 │以辛平之│

├──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼───┼────┤

│少阴│热 │咸寒│苦甘│以酸收之     │寒气│  │苦酸辛│以咸平之│

├──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼───┼────┤

│太阴│湿 │苦热│酸辛│以苦燥之,以淡泄之│热气│苦寒│苦酸 │以苦平之│

├──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼───┼────┤

│  │  │  │  │以酸收之,以苦发之│  │  │   │    │

│少阳│火 │酸冷│苦甘│,以酸复之    │寒气│甘热│苦辛 │以咸平之│

├──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼───┼────┤

│阳明│燥 │苦温│酸辛│以苦下之     │热气│辛寒│苦甘 │以酸平芝│

├──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼───┼────┤

│太阳│寒 │辛热│甘苦│以咸泻之     │热气│成冷│苦辛 │以苦平之│

└────────────────────────────────────┘

┌──┬──────────────────┬──────────────────┐

│  │       太 过        │      不 及         │

│在泉├──┬──┬──┬─────────┼──┬──┬──┬─────────┤

│  │胜气│治 │佐 │ 用药一般法则  │胜气│治 │佐 │ 用药一般法则  │

├──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼─────────┤

│厥阴│风 │辛凉│ 苦│以甘缓之,以辛散之│清气│酸温│苦甘│以辛平之     │

├──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼─────────┤

│少阴│热 │咸寒│甘苦│以酸收之,以苦发之│寒气│甘热│苦辛│以咸平之     │

├──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼─────────┤

│太阴│湿 │苦热│酸淡│以苦燥之,以淡泄之│热气│苦冷│咸甘│以苦平之     │

├──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼─────────┤

│少阳│火 │咸冷│苦辛│以酸收之,以苦发之│寒气│甘热│苦辛│以咸平之     │

├──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼─────────┤

│阳明│燥 │苦温│甘辛│以苦下之     │热气│平寒│苦甘│以酸平之,以和为利│

├──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼─────────┤

│  │  │  │  │以咸泻之,以辛润之│  │  │  │         │

│太阳│寒 │甘热│苦辛│以苦坚之     │热气│咸冷│甘辛│以苦平之     │

└──┴──┴──┴──┴─────────┴──┴──┴──┴─────────┘

五、运气与预后

根据运气学说也可判断疾病的预后,预测死亡的日期和时刻;五脏病,凡真脏脉出现后。皆至其所不胜之日死。如“肝见庚辛死,心见壬癸死,脾见甲乙死,肺见丙丁死,肾见戊己死,是谓真脏脉见皆死”(《素问·平入气象论》)。庚辛属金,肝属木,金能克木,故“肝见庚辛死”。所以说:“庚辛者,金日也:肝之真脏脉见而全无胃气,则至庚辛日而死,以金克木也”(《黄帝内经素问注证发微》)。运气学说不仅能预测死亡的日期,还可以判断死亡的时刻。

将十二地支按五行分属,五行又与五脏相配,则一昼夜的时辰可分属五脏:然后将时支的属性与所患病的属性.按五行相克规律?就可推测出死亡的大体时间;故El:“一日一夜五分之,此所以占死生之早暮也”(《素问·玉机真脏论》):即病死于克己者之分位。总之,运气学说判断预后是根据受病脏腑的属性和病情,结合季节日时的干支属性,按五行生克规律推算,如属相生,则病情在相应的日期减轻或向愈;若属相克,则病情恶化或死亡。

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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