名老中医的临床用药经验:中药的配伍,煎服方法和用法用量

中医学要发扬中医学特点,焦老认为使用中药也要继续发扬中医学特点。介绍几点他个人在临床上学习和使用中药的心得体会。

  1.要以辨证论治的理论指导用药

辨证论治是中医学独特医疗体系的具体体现。它的内容概括地说可包括理、法、方、药四个方面就是说在临床上诊治疾病要运用中医理论进行辨证论治,根据辨证论治的理论要求来确定治疗法则,按照治疗法则去选择或组织方剂,依据治法和方剂的要求结合具体病情来选用药物。所以说理、法、方、药四者是密切联系在一起的,并且“理”是始终贯穿在法、方、药之中的。故而在临床上要正确地运用辨证论治,应有精深的中医理论,要灵活地运用中药,须以辨证论治的理论作为指导:在临床用药方面,前人积累了丰富的经验,总结出不少深邃的理论。举例来说:同是热性药,附子、干姜、吴萸、川椒的热各有不同。附子辛热有毒,回阳救逆,逐寒燥湿,温补肾阳。干姜辛热无毒,温中散寒,回阳通脉,温健脾阳。吴萸温胃散寒,疏肝燥脾,暖肾治痛。川椒温中祛寒,下气杀虫。同是寒性药,石膏、黄连、生地的寒各有不同。石膏辛寒清火,止渴退热,主入气分。黄连苦寒,泻心凉肝,清热解毒,主入血分。生地甘寒,凉血清热,滋阴补肾。同是发散药,麻黄、桂枝、荆芥、防风的发散各有不同,麻黄辛温发汗,宣肺平喘。桂枝辛温散寒,和营解肌,助阳除饮。荆芥辛而微温,发汗解表,既可用于辛温解表(与苏叶、防风等相伍),又可用于辛凉解表(与银花、薄荷等相伍)。防风辛温,既能发汗解表,又能祛风解痉。同是滋补药,熟地、阿胶、麦冬、鳖甲的滋补各有不同。熟地甘温,滋肾养肝,补血生精。阿胶甘平,滋阴补血,润肺止血。麦冬甘寒,润肺生津,养阴清心。鳖甲咸寒,滋阴清热,软坚散结。同是一味柴胡,在柴胡汤中则取其和解疏散作用,在补中益气汤中则取其升举清阳的作用。同是一味大黄,在大承气汤中则有推荡泻下作用,在大黄甘草汤中则又具有止呕吐的作用,既能治上,又能治下,真是精妙。似此例子很多很多,兹不多举。我们必须学习和运用这些通过辨证论治而总结出来的宝贵经验和理论,以提高医疗效果。

目前,有的同志在使用中药时,不运用辨证论治的理论作指导,而是按照西医的病名用药:例如,治疗高血压病,只考虑哪个药能降血压,而不注意中医的辨证论治,结果疗效不理想。近些年来有人报道,对高血压病不要单从降血压去治疗,并且提出强调要使机体“实现自稳调节的正常化”去治疗高血压的理论和方法。中医的辨证论治就包含调整与加强人体自稳调节机能的精神和提高抗病防卫反应的内容,所以说,如只从降血压着眼去大量堆砌使用所谓的降压药,是不符合辨证论治精神的。再如有的人治疗传染性肝炎,只根据肝炎是由肝炎病毒引起的,不管病人是何种证候,只顾大量地使用板蓝根、败酱草、蒲公英、大青叶等清热解毒、抗病毒之品去治疗,则往往会出现肝炎症状未见好转,舌苔白厚、胃部不适、大便溏泄、食欲减退等症状又见增加。这是因为这些药物都是苦寒之品,大量应用或长期使用,则会造成苦寒害胃,寒中伤脾的不良后果。前几年还有的人单用五味子降转氨酶,结果疗效也不满意。另外,也有的人见到咳嗽,就只去想哪些药能止咳,而不去详细辨证。根据寒热虚实,表里阴阳各证去立法选药。以上这些例子说明,不用辨证论治的理论去指导用药,不但效果常不理想,而且还会走上废医存药的危险道路。

  2.要注意药物配伍和用量大小的变化

中药的配伍变化很多,药方中药物配伍的恰当与否,直接影响着治疗效果。例如麻黄本为发汗药,但如配用适当量的生石膏,则可减少它的发汗作用而发挥其宣肺平喘,开肺利水等作用;荆芥为解表药,如配防风、苏叶则为辛温解表药。如配薄荷、菊花则为辛凉解表药;防风可以治头疼,如配白芷则偏于治前头疼,配羌活则偏于治后头痛,配川芎、蔓荆子则偏于治两侧头痛。再如黄连配肉桂可治心肾不交的失眠,半夏配秫米可治胃中不和的失眠,药方的组织,也常因一二味药的加减而增强治疗作用。例如四君子汤(参、术、苓、草)为健脾补气的方剂,但脾的运化功能差者容易产生胸闷胃满的副作用,宋代名医钱乙,在这个药方中,加人了一味陈皮,以理气和中,纠正了它的副作用,名“五味异功散”,而成为临床上常用的著名方剂有人用动物实验对茵陈蒿汤作了研究,发现把茵陈、栀子、大黄三药分开单味投药时完全没有利胆作用。把茵陈和栀子合用时,则有利胆作用,但是只有胆汁水样部分的排泄增加。只有把茵陈、栀子、大黄(茵陈蒿汤)三药合起来使用时,才见到胆汁排泄大量增加,并且是量与质的排泄同时增多。也有人把四逆汤,经动物实验,发现附子可以使蛙心收缩力增强,干姜、炙草无明显作用,附子加炙草比单用附子更能增强心收缩力,附子加干姜,只有短暂的心收缩力增强;三药合用,先产生心收缩力短暂降低,后即逐渐增大,比单用附子效果更好。日本著名汉方医学家矢数道明先生在把茵陈蒿汤做动物实验后说:“这也说明中医的复合方剂是多么合理和验证了组织配合成的处方能发挥新的综合力。”可见药物的配伍变化非常重要。

药物的用量对疗效也有很大关系。例如桂枝汤中,桂枝和白芍的用量相等,就有调和营卫、解肌发表的作用;桂枝加芍药汤中,白芍的用量比桂枝加重一倍,就成为治太阳病误下,转属太阴,里气不和,因而腹满时疼的方子;小建中汤中,白芍比桂枝的用量多一倍,又配用饴糖,就为温建中焦、止腹中疼的方剂了。厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤,三个药方都是厚朴、枳实、大黄三味药组成,因二药的用量,各方不同,就方名不同,治证不同。厚朴三物汤:厚朴八、枳实五、大黄四,功能行气泻满,主治腹部“痛而闭”。小承气汤;大黄四、厚朴二、枳实三,功能泻热除结,主治“潮热大便难”。厚朴大黄汤:厚朴一、大黄六、枳实四,功能调气泄饮,除胸满,主治“支饮胸满”。再如清瘟败毒饮原方中指出:“生石膏大剂180~240g,中剂60~120g,小剂24~36g;小生地大剂18~30g,中剂9~15g,小剂6~12g;川黄连大剂12~18g,中剂6~12g,小剂3~5g.”并指出:“六脉沉细,而数者即用大剂,沉而数者,即用中剂,浮大而数者用小剂”。

另外,药物的用量也与年龄的大小、体重的轻重、病邪的猖衰、身体的强弱、气候的冷暖等,都有着密切的关系。例如:白虎加人参汤对造成糖尿病的动物有降血塘作用,对正常动物的血糖则无影响。人参对不禁食(不饥饿)的实验动物,可增加脂肪的合成,促进肝糖原分解,但对饥饿的动物,则可促进肝糖原合成,脂质合成不增加。五苓散对没有水肿的人或实验动物,均无利尿作用,但对水代谢障碍者,则五苓散可以利尿消水肿。近些年来从实验动物中证实了气候冷暖确与药效作用有密切关系。例如:用附子浸出物给动物使其出现心传导障碍的毒性反应为指标,发现在5-9月天气温暖时,可引起心传导障碍;在11月一次年3月,天气寒冷时期给药,就不引起心的传导障碍,在同一时期,用同一药液做人工改变温度实验。当室温处于9~12°C时,出现强心作用,在18~20°C时引起传导障碍,这些实验都证明中医强调因人、因时、因地的不同而用药不同的方法是何等的正确。所以,临床用药如果不注意配伍变化和药量大小的变化,即使是立法和选方的大原则基本上是对的,也往往效果不理想,甚或无效。

  3.要熟悉药物炮制与生用的不同

中药的炮制约有两千年的历史,随着历史的发展,在方法上也不断改进,积累了丰富的炮制与使用经验。中药的炮制虽然已由专门技术人员进行加工,但是临床医生也必须掌握炮制对药效的影响,以便于处方时选择应用。例如:生姜发散风寒,和中止呕;干姜则暖脾胃,回阳救逆;炮姜则温经止血,祛肚脐小腹部寒邪;煨姜则主要用于和中止呕,比生姜而不散,比干姜而不燥。再如:当归用酒洗后适用于行血活血,炒炭后则适用于止血。还有石膏生用则清热泻火,熟用则敛疮止痒。地黄生用甘寒凉血、养阴清热,熟用则甘温补肾、滋阴填精。苡米生用偏于利湿,炒用则偏于健脾。大黄生用泻力最大,适于急下存阴;蒸熟则泻力缓,适于年老、体衰须用大黄者;大黄炭则泻力很小但却能止大便下血。荆芥生用为散风解表药,炒灰则成为治产后血晕及子宫出血的有效药物。牡蛎生用平肝潜阳,软坚散结、消瘰疬,煅用则敛汗、止白带。前人的药物炮制歌诀中还有“芫花本利水,非醋不能通……地榆止血药,连稍不住红”的记载,以及去心、去皮、去核、去节等,均须了然于胸中,这些都是有科学道理的。

  4.要考究中药的煎服方法

前人在煎药、服药的方法方面,也积累了不少经验,我们也要注意吸取这些宝贵经验。例如《伤寒论》中桂枝汤的服法、大承气汤的煎服法;再举《温病条辨》中银翘散的煎服法;还有的药方如“鸡鸣散气”则要求在清晨4点左右服用才有效果。

从以上例子中可以看出,煎药方法、服药方法,都对治疗效果有很大的影响。所以不但要注意药物的炮制、配伍,方药的组织等,还必须注意药物的煎服方法,才能取得良好的效果,概括起来说:解表药宜急火,煎的时间不要太长(15~20分钟),2~4小时,服药1次,病好了则停服。补益药宜慢火久煎(30~40分钟),每日早晚各服1次,可比较长期地服用。攻下药宜空腹服,治上焦病的药宜饭后服,治下焦病的药宜饭前服,治中焦病的药宜在两顿饭之间服。急救服药,以快速为主不必拘泥时间。这是仅就一般而言,具体的煎服方法,还应根据病证的具体情况而定。总之,临床医生必须仔细分析病情,根据自己处方中药物组织的要求,详细嘱告病人家属,怎样煎药,哪些先煎,哪些后下,饭前服还是饭后服,约几小时服1次,共服几次……决不可不根据病情及药方组织要求如何,而都死板地照常规服药,不管外感内伤都是早晚各服1次,这样常常发生药方开的虽然符合病情,但由于煎、服方法不对,而致无效,医生遇此情况,如不究其由,而另开一方,则将耽搁病程。

  5.要注意方剂中药物的随证加减

最好是按照辨证、立法的要求,选好一张比较有效的处方,然后根据病人的具体情况,再把方中的药味加以分析,如有不符合目前病情要求的就把它减去,如需要再加入一二味药的,就选一二味符合辨证、立法要求,能在这个方剂中互相配合、相辅相成、增强治疗效果,不会影响本方总的治疗要求的药物,加进来以提高疗效。前人的经验认为这种情况叫作有方有药,意思是说你开的药方,既符合辨证、立法的要求,又有前人有效方剂的借鉴或是按照方剂组织的原则。根据立法的要求,组织成了方剂,选用了比较恰当的药物,药与药之间有着有机的联系,这样的药方就会达到满意的效果。例如辨证为少阳证,立法是和解少阳,选用方是小柴胡汤加减。在开方时要考虑到如病人口渴明显的,就去掉半夏,加入天花粉以生津液;如胸中烦热而不呕的,就去掉半夏、人参,加瓜蒌以荡郁热;如腹中痛的,就减黄芩,加白芍以益中祛痛;如口不渴,外有微热的去掉人参,加桂枝以解肌表。病情较重的,用量要稍大些;病情较轻的,用量可稍小些。夏季生姜可略少,冬季可略多等。但总的药方组织没有脱离和解少阳以退半表半里之邪的立法要求。理法方药统一,则能取得良好效果:如明代医李梃在论方剂变化时说:“外感内伤,当各依门类,加、减,穿、合、摘、变而通之……千方万方,凡药皆然,和此则药方有骨,正如东垣所谓善用方者,不执方,而未尝不本于方也。”清代徐灵胎也说过:“欲用古方,必先审病者所患之症悉与古方前所列之症皆合,更检方中所用之药,无不与所现之症相合,然后施用。否则必须加减。无可加减则另选一方,断不可道听途说,闻某方可以治某病,不论其因之异同,症之出人,而冒昧施治,虽所用悉本于古方,而害益大矣。”

  6.要结合中医理论吸收与运用现代科研成果

事物在发展,历史在前进,用现代科学方法对中药进行研究的丰硕成果,越来越多。我们要及时将这些成果运用于临床,促进中医现代化,提高医疗水平。例如:银花、连翘、鱼腥草、蒲公英、地丁、黄连、栀子、黄柏等,均有明显的抗菌作用;黄芪有强壮保肝等作用;鹿茸含有雄性激素,为全身强壮药;白芍、马齿苋对痢疾杆菌有较强的抗菌作用;北五加皮有类似毒毛旋花子素K的作用;人参、五味子具有“适应原”(Adaptgen)样作用(注:“适应原”样作用系增强机体非特异性的防御能力。这种作用是向着对机体有利的方向进行的)等。我们在组织药方时,可根据病情,结合这些科研成果而选择用药,同时还要注意,应尽量结合中医辨证论治的理论去选择应用,不可生搬硬套。例如人参可使血压高者降低,血压低者升高,但是这必须是对有病的机体才有此效果。所以要经过辨证论治去选择应用,决不能单纯认为某药有“适应原”样作用,就长期大量应用,这将会走向反面,所以中药的使用不能脱离开辨证论治,再如中医的虚寒痢,单用黄连、白芍、马齿苋等去抑制痢疾杆菌,往往效果不理想,如同时结合中医对“虚寒”证的治疗原则,加用干姜、吴萸、附子、白术、党参等温补脾肾的药则容易取得效果,所以我们既要积极运用现代科研成果,又要注意掌握中医辨证论治的方法,才能提高疗效,促进祖国医学的发展提高,有利于中医现代化的早日实现。 老中医 https://pianguai.com

名医简介:

焦树德(1922-2008),男,著名中医学家,中日友好医院中医主任医师。1990年被国家中医药管理局、卫生部、劳动人事部确定为配备继承人的全国500名老中医之一,享受国务院特殊津贴专家。1992年被北京市科学技术委员会评为“科技之星”,1994年被收录于英国《剑挢国际名人辞典》焦老在中医药治疗风湿性疾病上有较深的研究,特别是治疗类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等有丰富的临床经验。著有《焦树德用药经验十讲》等。

 

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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