芍药甘草汤加味治疗习惯性便秘

患者,女,38岁,1987年12月5日诊。便秘3年,腹胀,大便6-7日1行,粪块坚硬,便时肛疼甚剧。常服果导片、麻仁丸、番泻叶,外用开塞露,效差。

察其舌偏红欠润,苔薄黄少津,脉弦涩。

[学生甲]本例长期便秘似属虚秘,而中医教材上论述的虚秘只有两种证型:气虚和血虚。

气虚者气短乏力,解便不畅,但大便并不干硬,舌淡嫩脉虚弱,治宜益气润肠,可选《金匮翼》的黄芪汤(黄芪、陈皮、火麻仁、白蜜)化裁;血虚者面色少华,头眩心悸,舌淡白脉细涩,治宜养血润燥,可选《沈氏尊生书》的润肠丸(当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳)化裁。

本例是否属于这两种证型之一呢?

[老师]教材上论述的“血虚便秘”较少见,且这类患者就诊时,多不以便秘作为主诉。换言之,在血虚便秘者的一系列症状中,便秘很难成为主症,只不过在理论上可以成为主症罢了。

至于“气虚便秘”,尤有可商之处。何谓“气虚便秘"?据说是入厕努挣,汗出短气,排便困难而大便并不干硬,这明明是中气虚弱而推动乏力,不仅攻下当禁,就连《金匮翼》黄芪汤中的火麻仁、白蜜等润肠之药亦应慎用,乃因阴柔滋润药物可损中阳之气。

我治此等“便秘”习用大剂补中益气汤补脾升清,合平胃散和胃降浊、加杏仁、枇杷叶宣肃肺气。若此脾升胃降肺宣,便能斡旋升降之枢纽,使排便爽利。——而对于这种证型,我书写病历时从来不使用“便秘”病名,而代之以“大便不爽”、“大便不畅”或“排便困难”,还要加注:“不干燥”。这样实在啰嗦,但避免了“对号入座”,有利于审症求因,审因论治。

[学生乙]便秘一症,名称太多,现代中医出版物常将便秘分为热秘、实秘、气秘、虚秘四类,明代张景岳不胜其烦,提出将便秘归结为“阴结”与“阳结”两类,以执简驭繁,您在临床上治得最多的便秘是什么证型呢?

[老师]我在临床上治得最多的便秘证型是虚秘,其主要病机是脾阴不足,肠燥津乏。这种虚秘,西医学称之为“习惯性便秘”。

[学生甲]老师治疗虚秘,独重脾阴虚,为什么中医教材上不论述这种证型呢?

[老师]脾为阴中之至阴,至者大也,其阴液充满全身;至者到达也,而散精于全身。脾阴不足,则全身津液匮乏,胃肠首当其冲,何哉?《内经》言“脾主为胃行其津液”故也。

观脾阴不足之虚秘患者,饥不欲食,渴不欲饮,唇干、消瘦,倦怠乏力,舌淡欠润,苔薄少津,临床颇为常见,本例便是。

经方中滋养脾阴的名方,当首推芍药甘草汤,近代名医张锡纯盛赞芍药甘草汤酸甘化阴(甲己化土),味近人参,大能滋养脾阴。——我治疗脾阴不足、肠燥津乏的习惯性便秘,每投白芍30-50g,生、炙甘草各5-10g大滋脾阴为主,加生决明子、肉苁蓉各30g润肠通便,疗效一般较好。

但遇少数顽固性病例,其腹胀明显者,必暂加炒莱菔子30~50g降气通便取捷效,本例即属之。——为什么要重加炒莱菔子呢,据我临床验证,莱菔子降气除胀之功,类似枳实、厚朴,而其通便之力则胜之,故可广泛用于实秘、热秘及风秘;又因其质润,降气通便而不伤阴,亦可用于肠燥津乏的虚秘。若腹不胀,则改加杏仁15g,枇杷叶30g宣肃肺气,提壶揭盖,亦收捷效。

[学生甲]中医刊物上说滋养脾阴的药物应当甘淡平或甘凉濡润,而肉苁蓉是温补肾阳之药,老师为什么要选用呢?

[老师]脾阴不足固应滋脾,然则《内经》说“肾主五液”、“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”,是以肾阴充足,则脾阴易滋;滋脾不补肾,非其治也。

可惜滋补肾阴之药,多为阴柔之品,缺乏推动之力,后世医家亦津津乐道“增水行舟”者,何其难也。肉苁蓉归肾与膀胱经,传统用于温补肾阳,其温补之特点是:“温而不热,补而不峻,暖而不燥,滑而不泄,故有从容之名”(《本草汇言》)。虽为阳药,而质润液浓,具柔润之性,能滋肾填精;重用之,又具推动之力,能润肠通便,天生此物,集补阳、填精、润肠通便功能于一身者,实不多见。

再看我的习用方,大剂白芍、甘草、决明子均是阴柔之药,必得肉苁蓉这样的特异性阳药注入生阳之气,方能促进肠道的蠕动,以成滋润通便之功。可见肉苁蓉一药,实为方中不可替代之品。

拟诊为脾阴不足、肠燥津乏。

  用大剂芍药甘草汤加味:

白芍30g,生甘草、炙甘草各5g,生决明子30g,肉苁蓉30g

服3剂,仍未能排便,腹胀难忍。

乃加炒莱菔子50g。

服1剂大便即通,腹胀大减;连服3剂,大便每日1次,腹胀除。

为巩固疗效,去莱菔子,续服12剂,随访3个月未复发。

1年后患者复来,言近来奔波劳累,眠食俱差,便秘复发,自服前方不效,且增少腹坠胀感。

刻诊:大便2-3日一行,不成形,便时虚坐努责,汗出短气,腹微胀而有下坠感;便后不久又有便意,复入厕,苦不堪言。

察其舌质嫩红,苔薄白,脉弦弱。

考虑为中气下陷,脾运乏力。

  予补中益气汤加减:

黄芪30g,党参30g,生白术60g,升麻6g,柴胡6g,桔梗6g,干姜10g,白芷10g,炙甘草6g。

连服8剂,排便较顺利,大便成形。汗出短气诸症亦减轻,舌脉如前。

因忙于做生意,不能坚持服汤药,乃嘱其常服补中益气丸合归脾丸缓图之。

「学生甲]治疗脾阴不足、肠燥津乏的名方是麻仁丸(汤),但老师却从来不用,这是为什么?

[老师]麻仁丸滋养脾阴之功有限,目前却被广泛施用于习惯性便秘之属脾阴不足者,方证不相应,识者远之。

目前各种外科及肛肠科手术后便秘者,儿乎一律服用中成药麻仁丸。初服时确能通便,但往往通而复秘;服的时间越长,通便效果越差,终至无效时,有的患者只好求助于番泻叶这样的急泻药-通为快。之所以这样,我认为主要是对麻仁丸的功效缺乏正确的认识。

麻仁丸证出在《伤寒论》阳明病篇:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。"

此证的主要病机是阳明胃热伤脾,脾被约束,不能为胃行其津液以濡润肠道,造成大便坚硬。仲景出一麻仁丸,实为泻热通便、消胀除满的小承气汤(大黄、厚朴、枳实)加麻仁、杏仁、芍药。

既用小承气汤,则其证当属阳明腑实证的范畴;加麻仁、杏仁、芍药者,因热结伤津致燥,取其润肠滋燥也。后世医家据此用麻仁丸(汤)治疗热秘,即便秘而伴见尿黄少、身热、腹胀或腹痛,口干喜饮,舌红苔黄,脉数等一派热象者,方证相应,疗效可靠。

至于脾阴不足、肠燥津乏的习惯性便秘,既称“习惯",则其来也渐。累月经年,又不伴有一派热象,怎能常服麻仁丸呢?

[学生丙]麻仁丸虽由小承气加味而成,但历代诠释此方者,多谓方名麻仁九,是取麻仁润肠滋燥通便为主药;配杏仁润肠通便,芍药和营缓急;大黄、厚朴、枳实泄热去实,行气导滞,其方后注:“上六味,蜜和丸,……日3服,渐加,以知为度”。说明是缓缓润下之方。当今普遍用麻仁丸治疗习惯性便秘者,是不是以此为宗呢?

[老师]“方名麻仁丸,麻仁是主药",果真如此简单吗?——麻仁丸中的大黄剂量达500g之多,而麻仁仅用2升,相当于现代36-60g,这明明是重用大黄为主泻热通便嘛。

因此证之热结较小承气汤证为轻,而津伤较明显,故在小承气汤泻热通便、消胀除满的基础上,配用麻仁、杏仁、芍药润肠滋燥;改汤药为蜜丸,“渐加,以知为度”,乃示人缓缓润下,大便通则停服。

不以主药大黄作方名,反以辅药麻仁作方名者,突出并放大津伤肠燥这一处于第二位的病机,以唤起医者的注意,慎勿与承气汤证混同施治也。

话又说回来,麻仁丸方证,不论如何突出与放大津伤肠燥这一局部,毕竟无法掩盖热结这一主要病机。——现代中医出版物将麻仁丸作为治疗热秘的首选方,是颇有见地的。

若移治虚秘,久用之,方中大黄、厚朴、枳实难免苦燥伤阴,俗谓麻仁丸能滋养脾阴,可以常服无碍者,去道远矣。

[学生甲]当代治疗顽固性便秘的独特经验是重用一味白术,老师为什么不借鉴呢?

[老师]对于这一独特经验,我是最早的借鉴者之,这是有案可稽的。大家知道,重用白术60g通大便的独特经验是北京名医魏龙骧老先生在70年代末介绍的,曾在全国中医界引起过不小的轰动,我们立即就开展了验证工作。中医传统用于健脾止泻的白术为什么又能通大便呢?我们在《白术通大便的启示》(载《中医杂志》1982年11期)的验证文章中提出了一种观点:白术轻用则健脾止泻,重用则运脾通便,具有“双相调节”作用。

我近年鲜有用之者,一是极少遇到诸方无效的顽固性便秘;二是必用生白术,我市现已难觅,巧妇难为无米之炊。

——本文摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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