小陷胸汤加减运用医案

医案一、急性黄疸型肝炎

李某,男,28岁。1964年3月因全身及巩膜发黄5天,住解放军某医院,当时笔者在该院协作诊治。诊见患者全身乏力,心下痞满,恶心厌油,口苦口黏,渴不思饮,大便秘结,小便赤涩。查体:皮肤黄染,巩膜黄染略带绿色,肝浊音界起自第六肋间,肝大,右肋弓下约2.0cm,剑突下约4.0cm,中等硬度,有压痛,肝区有叩击痛;脾不大,腹水征阴性。肝功检查:总胆红素218.03mmol/L,。麝浊7单位,麝絮(+),谷丙转氨酶5000单位以上(金氏法)。诊为病毒性肝炎,为急性黄疸型。中医辨证:脉弦滑,舌苔黄腻,身目悉黄,心下按痛,系脾胃湿热内蕴所致,乃结胸发黄之证。拟苦辛开泄,清化湿热,予小陷胸加枳实汤:

黄连、清半夏、枳实各10克,全瓜蒌30克。水煎服,每日一剂。服药两天后,恶心消失,痞满大减,能进饮食,大便通畅,精神转佳。一周后身目发黄大减。复查肝功能:总胆红素降至30.78mmol/L,谷丙转氨酶降至1500单位(金氏法)。自觉无明显不适,仍继续服用上方一周,身目发黄全消,复查总胆红素18.81/mmol/L,谷丙转氨酶降至200单位。仍按原方再服一周,谷丙转氨酶及总胆红素均降至正常范围以内而出院。

医案二、慢性胆囊炎

王某,女,40岁。1984年10月28日初诊。因上腹部阵发性疼痛1月余来诊,曾在北京某医院胆囊造影示“胆囊收缩功能不佳”,诊为慢性胆囊炎。来诊时上腹部阵发性绞痛,并有胀满、恶心、呕吐、纳差、厌油、疼痛剧烈时出汗,但身无寒热,口苦口黏,口干而不欲饮水,舌苔黄腻,舌质红有瘀点,脉象弦细。证属脾胃湿热,肝郁血瘀,拟辛开苦降,理气活血,兼以清肝。方用小陷胸加枳实汤合金铃子散、失笑散加味:

黄连、法半夏、枳实、五灵脂、焦山楂、神曲、制香附、川楝子各10克,延胡末(冲)3克,蒲黄6克,全瓜蒌、金钱草各30克,夏枯草、蒲公英各15克。水煎服,每日一剂。

六剂后恶心呕吐消失,上腹部仅觉隐痛,胀痛大减,精神好转,食量增加,舌苔黄腻消退大半。上方去川楝子、延胡末、蒲黄、五灵脂、制香附,继用小陷胸加枳实汤合清肝之剂,又服药一周,症状完全消失。以后改用丹桅逍遥散加减调理。随访一年余,病情未再发作。

医案三、冠心病

王某,女,53岁。1985年2月1日初诊。因胸闷气短两月余,曾有发作性上腹部剑突下及胸骨下1/3后闷痛三次来诊。发作时含服硝酸甘油可以缓解,心电图示轻度S-T段改变。诊为冠心病心绞痛。诊见上腹及胸痛时作,上腹痞网,口苦口黏,不欲饮水,纳食稍差,大便偏干,尿少色黄,舌苔黄腻,脉象弦滑。证属胸痹。因湿热内蕴,痹阻气机所致。拟苦辛开泄,佐以疏肝理气,方用小陷胸加枳实汤合四逆散加味:

黄连、法半夏、枳实、柴胡、郁金、制香附、陈皮各10克,全瓜蒌30克,赤芍15克,炙甘草6克。水煎服,每日一剂。

六天后复诊,疼痛未作,上腹痞满消失,亦无胸痛,纳食增加,大便不干,舌苔薄腻,脉仍弦滑。仍从疏肝理气调治,以柴胡疏肝散加瓜蒌治之。两周后三诊,自诉未再疼痛,但心电图检查同前,继按前法调治两周,未再疼痛,心电图正常。

医案四、急性胃炎

崔某,男,48岁。平素脾胃尚健,近日因聚餐饮食过量,以致吐泻。次日吐泻虽止,但纳食减退,上腹痞满,嗳气频作。服香砂养胃丸后反不思饮食,口苦黏腻,大便干结,舌苔黄腻,脉象弦滑,证属肝胃不和、湿热内壅。治当疏肝和胃、辛开苦降,拟小陷胸汤加味:

黄连、法半夏、枳实、青皮、陈皮、焦山楂、焦六曲、制香附各10克,全瓜蒌30克。服1剂后即觉痞塞开、大便畅、纳食增,三剂后苔净纳佳而愈。

按:以上几例,病名虽然不同,但中医病机却是一致的,都是湿热或痰热内阻,结于心下则心下痞满、闷胀、按痛。例一是急性黄疸型肝炎,由于肝左叶增大,故见心下(剑突下)
有压痛;例二是慢性胆囊炎,故见上腹部心下胀满、疼痛(莫非氏征阳性);例三是冠心病的不典型症状,也可出现心下闷痛;例四是急性胃炎,故胃脘痞满。以小陷胸汤之苦寒泄热,辛温散结,辛开苦降,可消除心下之痞满、闷胀、按痛,而使症状消失,病情得到缓解。

根据以上临床经验,可以得知小陷胸汤的适应证,不仅是“正在心下,按之则痛”,也可以是心下痞满而无压痛;也可以是心下闷胀而痛;或是心下按痛,不按则不痛。另外湿热或痰热内阻,必热势偏盛,如口苦口黏,大便干结,舌苔黄腻,脉象浮滑或弦滑等,凡符合以上适应证者,用之必效。

半夏泻心汤与小陷胸汤都是寒热并用、辛开苦降之剂,但前者是湿热各半,正虚邪实;后者则纯实无虚,热多湿少,以此为辨。

——本文摘自《 当代名家论经方用经方》

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作者:老中医
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来源:偏怪-中医偏方学习网
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